Дисплазия соединительной ткани в клинической практике

1. Дисплазия соединительной ткани в клинической практике

Мартынов Анатолий Иванович
Московский государственный медико – стоматологический университет
Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы
Челябинск, 16 декабря 2008 г.

2. Соединительная ткань – везде

• составляет около 50% массы тела – обеспечивая
структурную поддержку, своего рода «экзоскелет», для
всех тканей
Макроуровень
– связки, хрящи, скелет
Макроуровень
– кровь
Макроуровень
– межклеточный матрикс

3. Четыре основных типа коллагенов (I-IV)‏

Четыре основных типа коллагенов (I-IV)
• Коллагены различаются по их положению в ткани и по
своему функциональному значению.
• Коллаген I (гены COL1A1, COL1A2) - основной компонент
кости, который также присутствует в шрамах, сухожилиях и
хрящах.
• Коллаген II (ген COL2A1) - основной компонент хряща.
• Коллаген III (ген COL3A1) - формирует ретикулярные
волокна, которые держат вместе внеклеточную матрицу.
• Коллаген IV (гены COL4A1, COL4A2, COL4A3, COL4A4,
COL4A5, COL4A6) - формирует базальную ламину на
которой держится эпителий.

4.

Дисплазия соединительной
ткани
– группа генетически гетерогеннных и
клинически полиморфных
патологических состояний,
объединенных нарушением
формирования соединительной ткани
в эмбриональном и постнатальном
периодах.

5.

ФОРМЫ ДСТ
Дифференцированные
(синдромные или системные)
•синдром Марфана
•синдром Элерса-Данло
•поликистоз почек у
взрослых
•мукополисахаридоз и др.
Недифференцированные
( изолированные)
• пролапс одного или
нескольких клапанов
сердца
• изолированная
аортальная
регургитация
• аневризма легочной
артерии и др.

6. Некоторые проявления и осложнения недифференцированной ДСТ (1)

Орган,
система
Сердце
Сосуды
Проявления
Осложнения
Пролапс клапанов
сердца
Аномально
расположенная хорда
Аневризма/дефект
межпредсердной
перегородки
Аневризма аорты,
легочной артерии
Варикозное расширение
вен, геморрой,
Сердечная
недостаточность
Аритмии
Внезапная смерть
Разрыв
аневризмы
Тромбофлебит
Тромбоэмболии

7. Некоторые проявления и осложнения недифференцированной ДСТ (2)

Орган,
система
Легкие,
бронхи
Проявления
Поликистоз
Осложнения
легких Дыхательная
недостаточность
Первичная
эмфизема легких
Бронхиальная
обструкция
Трахеобронхиальная дискинезия

8. Некоторые проявления и осложнения недифференцированной ДСТ (3)

Орган,
система
Проявления
Половые
органы
Аномалии
Опорнодвигательный
аппарат
Астенический
половых
органов
Пролапс половых
органов
тип конституции
Антропометрические особенности
(высокий рост, гипотрофия,
относительное преобладание
длины конечностей)
Гипермобильность
Плоскостопие
Сколиоз
суставов
Осложнения
Бесплодие
Недержание
мочи
Привычные
вывихи
Вторичный
остеоартроз

9. Астеническое телосложение

Клеменов А.В. Недифференцированная дисплазия
соединительной ткани: клинические проявления,
возможности диагностики и патогенетического
лечения. – М., 2005. – 136 с.

10. Сколиоз

Клеменов А.В. Недифференцированная дисплазия
соединительной ткани: клинические проявления, возможности
диагностики и патогенетического лечения. – М., 2005. – 136 с.

11. Гиперкифоз грудного отдела позвоночника

Клеменов А.В. Недифференцированная
дисплазия соединительной ткани:
клинические проявления, возможности
диагностики и патогенетического
лечения. – М., 2005. – 136 с.

12. Гипермобильность локтевого сустава

Клеменов А.В. Недифференцированная дисплазия
соединительной ткани: клинические проявления, возможности
диагностики и патогенетического лечения. – М., 2005. – 136 с.

13. Воронкообразная деформация грудной клетки

Клеменов А.В. Недифференцированная дисплазия
соединительной ткани: клинические проявления, возможности
диагностики и патогенетического лечения. – М., 2005. – 136 с.

14. Килевидная деформация грудной клетки

Клеменов А.В. Недифференцированная дисплазия
соединительной ткани: клинические проявления, возможности
диагностики и патогенетического лечения. – М., 2005. – 136 с.

15. Крыловидные лопатки

Клеменов А.В. Недифференцированная дисплазия
соединительной ткани: клинические проявления, возможности
диагностики и патогенетического лечения. – М., 2005. – 136 с.

16. Ассиметрия грудных желез

Клеменов А.В. Недифференцированная дисплазия
соединительной ткани: клинические проявления, возможности
диагностики и патогенетического лечения. – М., 2005. – 136 с.

17. Умение свернуть язык в трубочку

Клеменов А.В. Недифференцированная дисплазия
соединительной ткани: клинические проявления, возможности
диагностики и патогенетического лечения. – М., 2005. – 136 с.

18. Недоразвитие нижней челюсти

Клеменов А.В. Недифференцированная дисплазия
соединительной ткани: клинические проявления, возможности
диагностики и патогенетического лечения. – М., 2005. – 136 с.

19. Варикозное расширение вен голеней

Клеменов А.В. Недифференцированная дисплазия
соединительной ткани: клинические проявления, возможности
диагностики и патогенетического лечения. – М., 2005. – 136 с.

20.

Фенотипические особенности
при дисплазии соединительной ткани
• Тип конституции (астенический)
• Антропометрические особенности (высокий рост, гипотрофия,
относительное преобладание длины конечностей)
• Повышенная растяжимость кожи (>3 см)
• Воронкообразная грудная клетка
• Сколиоз
• Плоскостопие
• Продольное плоскостопие
• Признак большого пальца
• Признак запястья
• Гипермобильность других суставов
Степени дисплазии соединительной ткани
• Минимальная (1-3 признака)
• Средняя (4-6 признаков)
• Максимальная (7-10 признаков)

21. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Распространенность ДСТ у лиц молодого
возраста по данным разных авторов
колеблется от 14 до 85,0% (Thomas I.T 1987, Boudoulas
H. 1989, Яковлев В.М. 1999)
ПМК – 2-30% в общей популяции
Гипермобильность суставов 10-20% (А.Г.Беленький,2002г)
Воронкообразная деформации грудной клетки –
0,3 - 2,6% (Урмонас В.К., 1983)
Сколиоз – 1,7%
(Soucacos et al,1997)
21

22. ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Распространенность признаков ДСТ
среди школьников - 53,3%
среди лиц среднего и пожилого возраста 42,0%.
Простое одномоментное эпидемиологическое
обследование, 950 учащихся школ г. Омска и 200 лиц
среднего и пожилого возраста.

23. Три составляющие диспластического сердца

Дефекты
соединительнотканного
каркаса сердца
Пространственное
несоответствие
размеров сердца и
грудной клетки
Нарушение
структуры и
функции СТ
сердца

24. Множественные аномально расположенные хорды

Анатомические изменения при АРХ: эктопия клеток проводящей
системы, механическое препятствие расслаблению миокарда,
повреждение аномалии с образованием микротромбов.

25. Осложнения малых аномалий сердца

Гигантский разрыв
(5,5 см) аневризмы
левого коронарного
синуса Вальсальвы
над устьем левой
коронарной артерии с
развитием некроза
миокарда правого
желудочка в проекции
синусового узла.

26.

Повреждение соединительной ткани
внутри интимы. Визуализируются осколки
или «раковины» из мертвых пенистых
клеток (оранжевой окраски) (SEM)

27. ДСТ - разрыв аневризмы дуги аорты(слева); множественные ложные хорды левых и правых отделов сердца(справа)

28. КЛАПАННЫЙ СИНДРОМ

80%
70,0%
N = 280;
Маловыраженная форма – 50 человек;
Выраженная форма – 180 человек
Синдромная форма – 50 человек
70%
60%
50%
40%
30%
22,8%
20%
10,0%
10%
8,6%
3,6%
0,7%
0%
ПМК
ПТК
ПАК
РКА
РЛС
АСВ
ПМК – пролапс митрального клапана; ПТК – пролапс трикуспидального клапана;
ПАК – пролапс аортального клапана;РКА – расширение корня аорты;
РЛС – расширение легочного ствола; АСВ – аневризма синусов Вальсальвы

29.

Пролапс и миксоматозная дегенерация створок митрального клапана
(картинка, 4 мм – I степень ПМК)
Из архива П.В. Крикунова и А.Б. Хадзеговой

30. НАРУШЕНИЯ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ МИОКАРДА

Увеличение Q-T
11%
25%
Синдром ранней реполяризации
Синдром WPW
Внутрижелудочковые блокады
АВ-блокады
Мерцание предсердий
Пароксизмальная тахикардия
9%
39%
9%
4
11%
Желудочковая экстрасистолия(ІІІ-ІV)10%
Желудочковая экстрасистолия (І-ІІ)
27%
Предсердная экстрасистолия
34%
Миграция водителя ритма
Синусовая аритмия
Синусовая тахикардия
14%
28%
81%

31. НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССОВ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ

%
50,0%
40,0%
39,3%
34,0%
30,0%
I степень: увеличение амплитуды
Т V2-V3, синдром Т V2 > ТV3
II степень: инверсия Т, смещение
ST V2-V3 вниз на 0,5-1,0 мм
39,3%
III степень: инверсия Т, косовосходящее
смещение ST до 2,0 мм
26,0%
20,0%
10,0%
0,0%
I степень II степень
III степень Синдром ранней
реполяризации

32.

Патогенетические подходы к коррекции ДСТ
Коррекция уровня микроэлементов (Mg, Zn, Fe, селен)
• Витамины (с нейротропным механизмом действия)
• Коррекция гиперсимпатикотонии
• Психокоррекция
• Вазоактивная терапия
• Антиоксидантная терапия
• Иммуномодулирующая терапия
• Хирургическое лечение

33. Магний

• У здорового человека концентрация магния в
сыворотке крови поддерживается в
достаточно узком диапазоне (норма 0.741.26 ммоль/л). Этот внеклеточный магний
находится в непрерывном обмене с
магниевыми запасами костей и мышечной
ткани.
• Сбалансированная диета должна содержать
~400 мг магния в сутки, из которого
адсорбируется, как правило, около 200 мг.

34. КАК СКОРО ВОЗНИКНЕТ КЛИНИКА?

• Хронический дефицит магния в
течение нескольких месяцев может
приводить - к общему снижению
тонуса мускулатуры, тахикардии,
судорогам в мышцах, резко
выраженной астенизации, вплоть до
формирования синдрома хронической
усталости и ДСТ.

35.

• Дефицит магния в
соединительной ткани приведет к
замедлению синтеза всех
структурных молекул включая
коллагены, протеогликаны,
глюкозаминогликаны и эластин

36. ЛЕЧЕНИЕ

Магнерот (оротат магния)
по 2 таблетки 3 раза в день первые 7
дней,
затем
по 1 таблетке 3 раза в день
на протяжении последующих 4
месяцев
36

37.

Клиническая группировка лиц с
пролапсом митрального клапана
• Практически здоровые люди, у которых определяется
изолированный пролапс митрального клапана без
других проявлений ДСТ – наблюдение 1 раз в год.
• Пациенты с ПМК имеющие дополнительно 1-3
фенотипических или органных проявлениями ДСТС –
препарат магния ( магнерот 1 г 3 раза в день в течение
недели, затем О,5 г 2 раза в день в течение 6 недель;
курсы повторять 3 раза в год).
• Больные, имеющие более 3 фенотипических
признаков ДСТ и выраженные клинические
симптомы поражения различных органов и систем –
коплексное лечение.

38.

Белковая дистрофия
и атрофия кардиомиоцитов
с дистрофическим
обызвествлением миокарда.
Окраска гематоксилин – эозином. х 220.
Аутопсия 8 погибших с с-мом Марфана
(гиповолемический шок при разрыве
аневризмы)

39.

Формирование рыхлой
соединительной ткани
вокруг
псевдогипертрофированных
кардиомиоцитов.
Окраска гематоксилин – эозином. х 220.
Аутопсия внезапно погибших
лиц с воронкообразными и
килевидными деформациями грудной
клетки

40. ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ МАГНИЯ В РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ (мкмоль/л)

1200
962*
1000
748*
800
600
572*
434*
до лечения
после лечения
400
200
0
мкмоль/л
ВДСТ
* - р < 0,05; ** - р < 0,01
МДСТ
40

41.

Морфологические изменения кожи у
пациентов с ПМК (n=11)
Выделен комплекс морфологических признаков
патологии кожи - дистрофия эпидермиса, деструкция и
дезорганизация коллагеновых и эластических волокон,
изменение биосинтетической активности
фибробластов и патология сосудов
микроциркуляторного русла.
Обнаружена взаимосвязь морфологических
изменений кожи с тяжестью клинической и
фенотипической картины.
После терапии магнеротом ( по 1,0 г 3 р/сут в
течение 1 недели, затем - по 0,5 г 2 р/сут в течение 23
недель) в 2 раза уменьшилась выраженность
морфологических изменений.

42. Динамика показателей АД на фоне терапии Магнеротом по данным суточного мониторирования

До терапии После
терапии
р
Индекс
измерения САД
13,9
5,2
0,03
Индекс
измерения САД
днём
Индекс времени
САД днём
13,2
5
0,02
10
3,4
0,05
Индекс времени
ДАД днем
3,7
0,8
0,008

43. ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА НАРУШЕНИЙ РИТМА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ Магнеротом (оротат магния)

0
VES
SVES
SB
-10
-13,1*
-20
-30
ST
-5,17*
ВДСТ
МДСТ
-25*
-33,3*
-40
-39,14*
-50
-50,4*
-48,3*
-45,8*
-60
VES- желудочковая экстрасистолия
SVES- суправентрикулярная экстрасистолия
ST – эпизоды синусовой тахикардии
SB – эпизоды синусовой брадикардии
* - р < 0,05; ** - р < 0,01
43

44. Влияние терапии Магнеротом на клиническую картину дисплазий соединительной ткани

Симптомы
До терапии
магнеротом
После терапии р
магнеротом
Пресинкопальные
состояния
Вегетативные
кризы
Кардиалгии
70,5%
58,8%
0,16
23,5%
17%
0,28
64,7%
35,2%
0,02
Сердцебиение
64,8%
52,9%
0,08
29%
23,5%
0,33
41,1%
11,7%
0,01
Одышка
Снижение
работоспособности

45. Витамин С

• За синтезом проколлагенов на
рибосоме следует гидроксилирование
специфических пролинов и лизинов.
Эти посттрансляционные
модификации зависят от
аскорбиновой кислоты и
необходимы для правильной сборки
полипептидных цепей коллагена в
коллагеновые фибрилы.

46. ВЫВОДЫ

-
Использование препарата Магнерот для
лечения пациентов с признаками ДСТ
приводит
к достоверному повышению содержания
магния в ротовой жидкости (p=0,0018),
к улучшению субъективного самочувствия у
92,0% пациентов,
устраняет вегетативную дисрегуляцию за счет
снижения симпатических и восстановления
парасимпатических влияний,
а также приводит к уменьшению на 55,0 %
количества экстрасистол (χ2=4,679, р=0,031) и
в 27,5 % случаев исчезновению желудочковых
аритмий (χ2=4,186, р=0,046).
46

47.

В феврале 2008 года в
Санкт-Петергурге состоялся
Всероссийский симпозиум по
проблеме диагностики и
лечения диспластического
сердца.
После завершения
симпозиума состоялось
заседание Совета экспертов
и Рабочей группы,
посвященное проблеме
дисплазии соединительной
ткани.
Основной задачей стала
подготовка
«Первых
национальных рекомендаций
по диагностике и тактике
ведения больных с ДСТ».