Наследственные нарушения соединительной ткани

1.

Омский государственный медицинский университет
Наследственные нарушения
(структуры и функции)
соединительной ткани
Дисплазия соединительной ткани
Викторова Инна Анатольевна
Заведующая кафедрой поликлинической терапии и
внутренних болезней, д.м.н., профессор

2. План лекции

1. Дисплазия соединительной ткани и наследственные
нарушения соединительной ткани. Терминология
2. Классификация, этиология, патогенез, эпидемиология
3. Историческая справка
4. Успехи современной медицинской генетики
5. Наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ)
Дифференцированные (синдромные) формы
6. Синдром Элерса-Данло – самый распространенный из
синдромных форм
7. Недифференцированные (несиндромные) формы ДСТ
8. Классификация ДСТ.
9. Синдромологический подход к диагностике ДСТ.
Клинические проявления ДСТ и ННСТ
10. Лечение пациентов с ДСТ (немедикаментозное и
медикаментозное)

3. Терминология Актуальные Российские рекомендации РНМОТ и РКО

Наследственные нарушения (структуры и функции)
соединительной ткани
Heritable disorders of connective tissue
(не включает недифференцированные формы)
=
Дисплазия соединительной ткани (Россия)
(включает недифференцированные формы)
Диагноз «первого контакта»

4. Наследственные нарушения соединительной ткани (для большинства есть согласительные критерии)

Моногенные,
«менделирующие»
• синдром Марфана
• синдром Элерса-Данло
• синдром Стиклера
• несовершенный
остеогенез
• синдром дряблой кожи
• синдром ШпринтзенаГольберга
• Синдром Лойса-Дитца
Полигенные,
мультифакториальные
• Синдром
гипермобильности
суставов
• Первичный ПМК
• MASS-подобный фенотип
Российские рекомендации ВНОК «ННСТ»

5. Этиологический фактор

• мутации в генах, ответственных за синтез, либо
катаболизм белков соединительной ткани (коллаген,
эластин, фибриллин, тенаскин и другие белки)
• В результате мутации цепи коллагена или эластина
формируются неправильно. То они короче
(делеция), то длиннее (инсерция), то в них
включилась не та аминокислота (точечная мутация).
Из цепей синтезируются тримеры коллагена,
которые не выдерживают должных механических
нагрузок

6. Патогенез

• Дефектный коллаген в развивающемся организме
играет роль несостоятельного каркаса на основе
беспорядочно
ориентированных,
механически
ненадежных волокнистых структур. Этот дефект
приводит к поражению всех органов и тканей,
содержащих коллагеновые волокна (связки, суставы,
сухожилия, наружные покровы, стенки полых органов
и сосудов). Следствием является сниженная
прочность соединительнотканных структур, что
приводит, как правило, к хронической боли

7. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность ННСТ
• синдром Марфана в популяции 1:10000 – 1:15000
• синдром Элерса-Данло 1:5000 (считается достаточно
распространенным наследственным нарушением)
Недифференцированная
ДСТ
очень
широко
распространена в популяции– 26 – 54 % по данным
разных авторов

8. Историческая справка

А.Н. Черногубов (1892) впервые описал синдром
повышенной
растяжимости
кожи,
назвав
его
генерализованным нарушением соединительной ткани.
Позже этот синдром был описан дерматологами Э.
Элерсом (1901) и Х.А. Данло (1908)
1896 год – французский педиатр Антонио Марфан представил
клиническое наблюдение 5-летней девочки Габриель с
необычными, непрерывно прогрессирующими аномалиями
скелета. Внешний габитус подобных пациентов с тех пор стали
именовать синдромом Марфана
А.А. Богомолец (1929) установил, что соединительная ткань
выполняет
не только опорную, но и
трофическую,
пластическую и защитную функции

9. Виктор Алмон Маккьюсик (1921-2008) – автор каталога Mendelian Inheritance in Man

• 1955 год – американский профессор-генетик
МсKusick резюмирует спектр
кардиоваскулярных поражений и впервые
выделяет группу заболеваний соединительной
ткани, основным представителем которой
является синдром Марфана
• 1956 год – первое издание книги МсKusick
«Наследственные заболевания соединительной
ткани»
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
• OMIM — это постоянно обновляемый каталог генов человека, а
также генетических нарушений и признаков, в котором особое
внимание уделяется молекулярным взаимосвязям между
генетической изменчивостью и фенотипической экспрессией

10. Современные успехи медицинской генетики

• Сегодня известно более 200 моногенных наследственных
заболеваний соединительной ткани (НЗСТ).
• С 1981 года синдром Марфана изучается с использованием
международного банка данных, более тысячи пациентов
(Faevre L. et al., 2008).
• Установлена роль генов трансформирующего ростового
фактора-β (TGF-β) в развитии синдрома Марфана и
родственных НЗСТ(Neptune E. et al.,2003).
• Выявлен ген, кодирующий гликопротеид внеклеточного
матрикса – тенаскин-Х (Schalkwijk J. et al., 2001).
• За последние 40 лет средняя продолжительность жизни
больных с синдромом Mарфана возросла на одну треть
(Keane M, Pyeritz R., 2008).

11. Спектр наследственных нарушений соединительной ткани и патология фибиллярных белков соединительной ткани Online Mendelian

Спектр наследственных нарушений соединительной ткани
и патология фибиллярных белков соединительной ткани
Online Mendelian Inheritance in Man, http://www.omim.org/)
Код по
МКБ 10
Наследственное заболевание Патология
с ГМС
фибриллярного белка
Q 79.6
Синдром Элерса-Данло
(классический тип)
Классически-подобный тип
СЭД – II тип
коллаген
Q 87.4
Синдром Марфана
Фибриллин
Q 78.0
Несовершенный остеогенез
коллаген 1 типа
М 35.7
Синдром гипермобильности
суставов (V тип СЭД)
ген, белок неизвестны
Q 79.6
тенаскин Х
Сегодня известно более 200 моногенных
наследственных заболеваний соединительной ткани

12. Российские рекомендации РКО и РНМОТ

Изложены общепринятые диагностические критерии ННСТ в
медицинской практике
• Синдром Марфана (Ghent criteria, 1996)
• Синдром Элерса-Данло (Villefrance criteria, 1998)
• Синдром гипермобильности суставов (Brighton
criteria, 1998)
• Пролапс митрального клапана (ACC/AHA 2006
Guidelines for the Management of Patients With
Valvular Heart Disease)
• Выделены «большие» и «малые» признаки ДСТ (Grahame R. И.,
другие авторы).

13. Эпидемиология СЭД и гипермобильного синдрома

• Гипермобильный синдром варьирует от 7 до 30%, и
зависит от возраста, пола и этнической
принадлежности
• Часть пациентов с гипермобильным синдромом
страдают СЭД, который плохо диагностируется
из-за отсутствия четких границ в диагностических
критериях между этими двумя состояниями
• СЭД на сегодняшний день – это уже не такое
«редкое заболевание», каким считалось еще
десятилетие назад (Т.А. Кадурина)

14. Синдром Элерса-Данло

• клинически и генетически гетерогенная группа
наследственных нарушений соединительной
ткани, характеризующийся гипермобильностью
суставов, гиперрастяжимостью кожи и легкой
ранимостью внешних покровов, так называемой
хрупкостью тканей
• Согласно классификации, существует 13 типов
данного заболевания, среди которых наиболее
распространенным вариантом является
гипермобильный тип синдрома Элерса-Данло

15. СЭД – наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и характеризуется нарушением в кодировании

СЭД – наследственное заболевание с аутосомнодоминантным типом наследования и
характеризуется нарушением в кодировании
коллагена
• Коллаген I типа (в связках, суставной капсуле, коже и
нервных рецепторах) Mалфейт разбработал гипотезу о
нарушении процессинга N-пропептида α-цепи коллагена I
типа, которая лежит в основе таких изменений как
гиперрастяжимость кожи, подвывихи и вывихи суставов
• Коллаген II типа (хрящевая ткань)
• Коллаген III типа (стенка кишки, кровеносных сосудов)
• Коллаген V типа (фибриллогенез, причина синдрома
гипермобильности суставов)

16. Клиническая классификация синдрома Элерса-Данло 2017 года

1.
Классический тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 130000
2.
3.
Классически-подобный тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM 600985
Клапанно-сердечный тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM 225320
4.
Сосудистый тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 130050
5.
6.
Гипермобильный тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 130020
Артрохалазийный тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 130060
7.
Дерматоспараксисный тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM 225410
8.
9.
Кифосколиотический тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM 225400
Синдром хрупкой роговицы, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM
229200
10. Спондилодиспластический тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM
612350
11. Мышечно-контрактурный тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM
615539
12. Миопатический тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 616471
13. Периодонтальный (зубной) тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM
130080

17. Гипермобильный тип синдрома Элерса-Данло (V тип), аутосомно-доминантное наследование OMIM 130020 Большие критерии

1. Генерализованная гипермобильность суставов.
2. Пять признаков системного вовлечения
соединительной ткани либо один или более признаков в
сочетании с отягощенным семейным анамнезом.
3. Мышечно-скелетные осложнения
• Ген, белок неизвестны

18. Признаки системного вовлечения соединительной ткани для диагностики гипермобильного типа

1)
мягкая или бархатистая кожа
2)
легкая гиперрастяжимость кожи
стрии в паху, на бедрах, груди и/или животе без предыдущего значительного
увеличения или потери массы тела
4) двусторонние пьезогенные папулы
5) повторные или множественные абдоминальные грыжа/грыжи
6) атрофические рубцы как минимум в двух регионах без формирования рубцов
по типу папиросной бумаги
7) тазовый, ректальный и/или маточный пролапс у детей
8) скученность роста зубов и высокое или узкое нёбо
9) арахнодактилия, положительный признак запястья (Штейнберга) с обеих
сторон; положительный признак большого пальца (Уолкера) с обеих сторон
10) соотношение размаха рук к длине тела > 1,05
11) пролапс митрального клапана, основанный на строгих
эхокардиографических критериях
12) дилатация корня аорты более 2STD по Z-критерию
3)

19. Гиперэластичная кожа

20. Признаки системного вовлечения соединительной ткани для диагностики гипермобильного типа

1)
2)
3)
мягкая или бархатистая кожа
легкая гиперрастяжимость кожи
стрии в паху, на бедрах, груди и/или животе без предыдущего значительного
увеличения или потери массы тела
4)
двусторонние пьезогенные папулы
повторные или множественные абдоминальные грыжа/грыжи
атрофические рубцы как минимум в двух регионах без формирования рубцов
по типу папиросной бумаги
7) тазовый, ректальный и/или маточный пролапс у детей
8) скученность роста зубов и высокое или узкое нёбо
9) арахнодактилия, положительный признак запястья (Штейнберга) с обеих
сторон; положительный признак большого пальца (Уолкера) с обеих сторон
10) соотношение размаха рук к длине тела > 1,05
11) пролапс митрального клапана, основанный на строгих
эхокардиографических критериях
12) дилатация корня аорты более 2STD по Z-критерию
5)
6)

21. Пьезогенные папулы

Это папулы пяток – грыжи жировой ткани пяток
(доброкачественные образования)

22. Дисплазия соединительной ткани (нет четких согласованных диагностических критериев)

• Это соединительнотканная патология
мультифакториальной природы, диагностируемая
после исключения всех известных моногенных
наследственных нарушений соединительной ткани
(Т.И. Кадурина)
• Возникает у лиц с определённой генетической
предрасположенностью в периоде раннего
эмбриогенеза или постнатально под действием
факторов внешней среды.

23. ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

•генетически детерминированное состояние,
характеризующееся дефектами волокнистых
структур и основного вещества
соединительной ткани, приводящее к
нарушению формообразования органов и
систем, имеющее прогредиентное течение,
определяющее особенности ассоциированной
патологии, а также фармакокинетики и
фармакодинамики лекарств
Омская школа диспластологов

24. Классификация дисплазий соединительной ткани

1. Дифференцированные (синдромные) - есть
согласительные критерии (Гентские, Вильфраншские,
Брайтоновские…)
2. Недифференцированные (несиндромные)
- нет согласительных критериев
• Дифференцированные ДСТ (ННСТ) характеризуются определенным
типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в
ряде случаев – установленными и достаточно хорошо изученными
генными или биохимическими дефектами (синдром Марфана,
синдром Элерса-Данло, несовершенный остеогенез и синдром вялой
кожи).
• Недифференцированные ДСТ диагностируют тогда, когда у пациента
набор фенотипических признаков не укладывается ни в один из
известных синдромов

25. Диагностика ДСТ – не определены клинические подходы

• Сколько должно быть клинико-инструментальных
признаков соединительнотканной дисплазии – 2-3
или 6-8 и более?
• Полиорганность и полисистемность поражения
(вовлечённость не менее 2 или 3 органов или систем).
• Обязательны ли биохимические маркеры патологии
обмена соединительной ткани?
• Сегрегации в семье признаков соединительнотканной
дисплазии

26. Синдромологический подход к диагностике ДСТ на основании выделения клинических синдромов

• сохраняет свою актуальность для клинициста, так как
необходимо вооружить врача-интерниста пониманием
патогенетической сути развития симптомов и
объединения их в синдромы, технологией
последовательной диагностики от физикального
исследования к инструментальному и биохимическому
• Это диагноз врача «первого контакта» (участковый
терапевт, педиатр, врач общей практики, семейный врач)
подобно диагнозу ОКС

27. Этапы формирования клинических синдромов дисплазии соединительной ткани

Клинические синдромы
13-45 лет
психо-социальная
дезадаптация
5-20 лет
скелетопатии
3-19 лет
клапанный синдром
6-17 лет
кардиомиопатия
15-25 лет
сосудистый синдром
1-19 лет
синдром вегетососудистой дистонии
0
5
10
15
20
Годы жизни
25
30
35
40
45
50

28. Основные клинические проявления: вегето-сосудистая дистония и суставные

• кардиалгии (свойственны ВСД или невротическим
состояниям)
• дыхательные расстройства (чувство «нехватки вдоха»,
тоскливые вздохи, тахипноэ, снижение максимальной
легочной вентиляции)
• лабильность пульса и артериального давления,
проявляющаяся спонтанно или на эмоции, физическую
нагрузку, в ортостазе или при форсированном дыхании
• суставные проблемы (артралгия, дорсалгия,
подвывихи/вывихи суставов, растяжение связок,
тендинит, синовиит, эпикондилит)

29. Частые клинические проявления (магний зависимые симптомы)

•кардиальные жалобы и симптомы:
тахикардия, гиперкинетическое
состояние кровообращения,
брадикардия, экстрасистолическая
аритмия
•вегетативно-сосудистые симптомы:
вегетативно-сосудистые кризы,
головокружение, головные боли,
субфебрилитет, температурные
асимметрии, миалгии,
гипералгезии

30. Психоэмоциональные расстройства

•тревожность, беспокойство, чувство
внутренней дрожи, раздражительность,
нарушение сна, кардиофобия.
•Астенический синдром – слабость
утомляемость, плохая переносимость
физических нагрузок, низкое максимальное
потребление кислорода и снижение
толерантности к физическим нагрузкам.

31. Вегетативные кризы (панические атаки)

1. полисистемные вегетативные симптомы
(затруднение дыхания, одышка, ощущение нехватки
воздуха; дискомфорт и боль в левой половине
грудной клетки, сердцебиение, пульсация,
ощущения перебоев, замирания сердца; тошнота,
отрыжка, дискомфорт в эпигастральной области,
рвота; головокружение, потливость,
ознобоподобный гиперкинез, волны жара и холода,
парастезии и похолодание кистей и стоп, полиурия,
частый жидкий стул)
2. эмоционально-аффективные расстройства
3. пароксизмальность

32. Анамнез

• Наблюдение у ортопеда по поводу кифосколиоза,
вывихов суставов, у ортодонта по поводу
неправильного прикуса и роста зубов, у кардиолога
по поводу болей в сердце; оперированые грыжи,
варикоцеле; слабость, плохая переносимость
нагрузок, снижение аппетита, мышечная гипотония

33. Общий осмотр пациента

• Пациенты совершают
суетливые движения,
беспокойны
• Характерны крайние точки
амплитуды движения,
например, сплетая (обвивая)
ноги между собой, сидят
скрутившись на крае
сидения
• Пациент сидя на стуле без
спинки сутулится, и
отдыхает в положении с
наклоном таза

34. Осмотр

• Астеническое телосложение и дефицит массы тела по ИМТ или
индексу Варги.
Скелетные изменения
дизморфии челюстно-лицевой области (аномалии прикуса,
готическое нёбо, гипотелоризм, асимметрия)
долихостеномелия – непропорционально длинные конечности
арахнодактилия – длинные тонкие пальцы
деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная,
плосковороночная)
патология позвоночника (сколиоз, гиперлордоз, гиперкифоз,
синдром «прямой спины»)
гипермобильность суставов
искривление конечностей (варусное и вальгусное)
плоскостопие, полая стопа

35. Патология позвоночника – сколиоз

36. Признаки ДСТ

Готическое небо
Признаки ДСТ
Девиация суставов
Кожные стрии
Плоскостопие
Сколиоз, деформация грудной
клетки 1 ст, О-образные ноги

37. Прогрессирующая воронкообразная деформация грудной клетки от II к III степени в подростковом возрасте

38. Воронкообразная III степени (фото 1 и 2), плосковороночная (фото 3) деформации грудной клетки

фото 1
фото 2
фото 3

39. Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника

40. Арахнодактилия, контрактурная арахнодактилия, тест большого пальца

41. Моногенные (менделирующие) синдромы

Синдром Элерса-Данло,
IV тип
Синдром Марфана:
килевидная деформация
корпорокостального типа
Синдром Марфана,
килевидная деформация
грудной клетки, микрогнатия

42.

Синдром Марфана: долихостеномелия, долихоцефалия,
корпорокостальный тип деформации грудной клетки,
контрактурная арахнодактилия, hallux valgus

43. Марфаноидная внешность

• Высокий рост
• Астенический тип
телосложения
• Арахнодактилия –
положительный тест
запястья и тест большого
пальца
• Долихостеномелия – размах
рук превышает рост на 5-7
см

44. Гипермобильность суставов

45. Гипермобильность суставов – тест Бейтона (max – 9 баллов)

Пассивное сгибание мизинца к
тылу кисти более чем на 900
Пассивное приведение 1-го пальца с
полным касанием предплечья

46.

Наклон вперёд при
фиксированных коленных
суставах – предплечья пациентки
полностью касаются пола
Переразгибание обоих
локтевых суставов более чем
на 10 градусов

47.

Переразгибание обоих коленных
суставов более чем на 10 градусов

48.

49.

50.

51.

52.

53. Разница между признаками ДСТ и малыми аномалиями развития: с малыми аномалиями человек рождается, а признаки ДСТ формируются с

возрастом при наличии мутаций в генах компонентов
соединительной ткани, вызывающих прогрессирование деградации
коллагена, эластина и других компонентов СТ
Halus valgus – признак
ДСТ, появляется с
возрастом
Сандалевидная щель и второй
палец стопы больше первого –
малые аномалии развития

54. Аномалия развития – отсутствие дистальных фаланг пальцев ног

55. Изменения кожи при ДСТ и ННСТ

Гиперэластичность
(безболезненно оттягивается
на 2-3 см в области тыла
кистей, лба)
«Тонкая просвечивающая
кожа» ( при наличии видимой
сосудистой сети)
Вялая кожа
Симптом «папиросной
бумажки» - рубцы и шрамы в
виде тоненькой бумажки

56. Тонкая просвечивающая кожа

57. Атрофические стрии и шов «папиросная бумажка»

58. Патология органов зрения

Миопия различной степени выраженности
Дислокация хрусталика
Увеличение длины глазного яблока
Плоская роговица
Синдром голубых склер
Гипоплазия радужной оболочки или гипоплазия
цилиарной мышцы, ведущие к ухудшению миоза и
аккомодации

59. Поражение сердечно-сосудистой системы при ДСТ и ННСТ

Клапанный синдром
Сосудистый синдром
Торакодиафрагмальный синдром

60. Клапанный синдром

•Пролапсы и структурные аномалии
клапанов: асимметрия, фенестрация,
расщепление, удлинение створки,
аномально расположенные хорды
•Миксоматозная дегенерация клапанов,
ранний склероз, кальциноз створок
• Инфекционный эндокардит
Локальные нарушения
метаболизма миокарда
Метаболическая
кардиомиопатия
• Отрывы хорд с клапанной
недостаточностью
• Тромбоэмболии
Фатальные нарушения ритма

61. Пролапс митрального клапана

Систолический прогиб
одной или обеих
створок митрального
клапана в левое
предсердие в
парастернальной
продольной позиции
более чем на 2 мм
с митральной
регургитацией или
без нее
с миксоматозом
створок или без него.
ACC/AHA 2006
Guidelines for the of
Patients With Valvular
Heart Disease
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ – «ЗОЛОТОЙ
СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ ПМК»

62. ПМК: стратификация риска

• Главные риск-факторы – митральная регургитация 2 степени и более,
миксоматозная дегенерация 5 мм и более, фракция выброса < 50%
• Второстепенные риск-факторы – митральная регургитация 1 степени,
миксоматозная дегенерация < 5 мм, левое предсердие до 40 мм и более,
«молотящая створка», возраст > 50 лет
• Группа низкого риска – миксоматозная дегенерация – 0
(толщина створки < 5 мм, митральная регургитация 0 – 1 ст)
• Группа среднего риска – наличие одного из главных или двух
второстепенных факторов риска
• Группа высокого риска – миксоматозная дегенерация II–III степени,
митральная регургитация II–III степени, возраст старше 50 лет, фибрилляция
предсердий, АГ
• Группа очень высокого риска – миксоматозная дегенерация III степени,
митральная регургитация III степени, разрыв хорд, кардиомегалия, ХСН III–
IV ФК

63.

Сосудистый синдром
Расширение, сужение корня
аорты, легочного ствола
Аневризма аорты или
синусов Вальсальвы
Структурные дефекты
артерий: мозговых,
вертебральных, почечных
Венозная недостаточность
с варикозом вен
•Разрывы, расслоения сосудов
•Артериальная гипертензия
•Дисциркуляторные нарушения
•Тромбоэмболии

64. Варикозное расширение вен рук у пациента 50 лет с дилатационной кардиомиопатией

65.

Патология брахеоцефальных сосудов при
дисплазии соединительной ткани
S-образная высокая
извитость
Кинкинг
Койлинг

66. Торакодиафрагмальный синдром

Сдавление сердца в
грудной клетке и его
«уход» от сдавления
Деформации грудной
клетки и позвоночника
Ротация, перекрут
крупных сосудов с
нарушениями оттока и
притока крови к сердцу
Редукция
диафрагмальной
порции дыхания
Уменьшение объема
легких (при КТ) и
сосудистого ложа
Гипоксия
Гиперсимпатикотония
Повышение
функционирования
кардиоструктур
Метаболические
(дистрофические)
нарушения в миокарде
Повышение давления
в малом круге
кровообращения
Торакодиафрагмальный
вариант легочного
сердца

67. Фатальные осложнения при синдроме Марфана и марфаноподобных фенотипах

разрыв аневризмы аорты (грудной или брюшной) B.F. Waller, R.L. Reis,
McIntosh et al. // Chest. – 1980. – V. 77. – P. 533–540
2. расслоение аорты, разрыв (отрыв) аорты
3. тромбоэмболия легочной артерии R.K. Sharma, B. Talukdar, R. Kaboor.
Thorax. – 1989. – V. 44. – N. 11. – P. 978–979
4. инфекционный эндокардит S.W. McMahon, J.K. Roberts, R. Kramer-Fox et al.
Am. Heart J. – 1987. – V. 113. – N. 5. – P. 1216–1220
5. отрывы хорд S. Ohtsubo, J. Sakurae, H. Suda et al. Nippon–Kyobu–Geka–
Gakkai–Zasshi. – 1991. – V. 39. – N. 11. – P. 2096–2101
6. разрывы клапанов
7. фатальные нарушения ритма сердца (внезапная смерть)
8. ишемический инсульт Ph.A. Wolf, C.A. Sila. Am. Heart J. – 1987. – V. 113. – P.
1292–96
9. острая сердечная недостаточность
10. спонтанный пневмоторакс L.T. Tanoue. J. Thorac. Imaging. – 1992. – V. 7. – N.
2. – P. 62–77
1.

68. Внезапная смерть лиц с дисплазией соединительной ткани в Омской области за 5 лет

ежегодно
≈ 570
человек
с ДСТ
2 849
Внезапно
умершие с
признаками
ДСТ
15 827
Общее количество внезапно
умерших лиц

69. Морфологические изменения сердечно-сосудистой системы у внезапно умерших с ДСТ

Морфологические изменения сердечнососудистой системы у внезапно умерших с ДСТ
• Гипоплазия сердца, «капельное сердце»
• Извитость и аномальный ход
венечных артерий сердца
• Расширение или сужение
магистральных сосудов, их перекрут
• Дефект эластического каркаса аорты
• Избыточная трабекулярность желудочков
• Кровоизлияния или склероз в области
проводящих путей сердца
• Псевдогипертрофия миокарда

70. Бронхо-легочные нарушения при ДСТ

генетически обусловленные нарушения архитектоники
легочной ткани в виде деструкции межальвеолярных
перегородок и недоразвития эластических и мышечных
волокон в мелких бронхах и бронхиолах, повышенная
растяжимость и сниженная эластичность легочной ткани
обусловливают формирование прогрессирующей
диффузной и буллезной эмфиземы, поликистоза
легких, спонтанного пневмоторакса, бронхоэктазов,
гипоплазии легких и дыхательной недостаточности
Могут встречаться трахеобронхомегалия,
трахеобронхомаляция, трахеобронхиальная
дискинезия

71. Пневмоторакс

72. Долихосигма

73.

Диагностика и прогнозирование ДСТ в семьях
на основе генеалогического анамнеза
1,5
2,2
Накопление признаков
дисплазии
соединительной ткани
в 4 поколениях семьи ─
более чем в 2 раза
2,7
3,2
Средняя частота признаков дисплазии соединительной ткани у
пробандов ─ 3,5, при синдромных формах ─ 4,3.

74.

Прогнозирование в семье признаков ДСТ
основано на генеалогическом анамнезе
Легенда
миопия,
сколиоз,
плоскостопие,
вентральная
грыжа
У пробанда произошло «накопление»
признаков «миопия», «сколиоз», «плоскостопие»,
«вентральная грыжа»

75. Биохимические и молекулярно-генетические методы диагностики

Биохимические и молекулярногенетические методы диагностики
• определение оксипролина и гликозаминогликанов
в суточной моче – маркеры распада коллагена
• Исследование ламинина и фибронектина в крови.
Для подтверждения диагноза их используют редко, а
для контроля в ходе реабилитационной терапии они
информативны
• Молекулярно-генетические методики типирования
коллагена, определения дефектов генов методом ПЦР
(дорогие, не используются в рутинной практике)

76. Зависимость прогноза от фенотипа

Элерсоподобный фенотип
Поражаются суставы, кожа, скелет,
сосуды среднего и мелкого калибра,
клапаны
Марфаноподобный фенотип
Поражаются скелет (долихостеномелия), дилатация
крупных сосудов, дислокация хрусталика, миопия,
dura mater

77. Лечение пациентов с ДСТ

Лечение
пациентов
Лечение
пациентов
с ДСТ с
ДСТ

78. Терапевтическое обучение пациентов и их родственников

Правила
физической
активности, диета
Профориентация
Антибиотикопрофилактика
инфекционного
эндокардита при ПМК
с регургитацией или
миксоматозной
дегенерации
митрального клапана
Выбор супруга по
предпочтениям
Интериоризация
пациентов
Пожизненная
физическая
реабилитация
Возможность
беременности
и родов
Медикаментоз
ная поддержка

79. Какие ограничения в профессиональном выборе?

• Ограничить тяжёлые физические нагрузки:
подъём и перенос тяжестей, длительная
статическая нагрузка (при плоскостопии,
сколиозе, варикозном расширении вен)
• Не рекомендована работа за компьютером при
миопии, астигматизме и других проблемах со
зрением

80. Влияние хирургического лечения на функцию кардио-респираторной системы: результаты мета-анализов

M.H. Malek [et al.] // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 2006 – Vol.
30, № 4. – P. 637-643.
J. N. Johnson [et al.] // J. of
Pediatrics. – 2008. – Vol. 153. – P.
359-364.

81. Диета пациентов с ДСТ

Достаточное количество магния – быстрое восстановление дефектов
аорты [Dietz H.C., Hennekam R.C.M., Pyeritz R. E. The Marfan syndrome. Am
J Med Genetics 1998, 215-231], медикаментозная коррекция
гиперкатехоламинемии и конституционального магниевого дефицита при
ПМК [Lichodziejewska B., Klos J., Rezler J. et al. Symptoms of mitral valve
prolapse are alleviated by correction of low serum magnesium. Placebo
controlled, double - blind, crossover study. Europ Heart J 1994; 15 (Suppl.): 12
– 14. Simoes - Fernandes J., Pereira T., Carvalcho J. et al. Therapeutic effect
of a magnesium salf in patients suffering from mitral valvular prolapse and
latent tetany. Magnesium 1995; 2: 283 - 290].
Достаточные дозы аскорбиновой кислоты (поперечные сшивки в
макромолекуле коллагена) во фруктах.
Продукты с большим содержанием компонентов СТ (гиалуронан,
хондроитинсульфат, глюкозаминсульфат) – наваристые бульоны из мяса
на косточке, холодец, заливные блюда, мармелад, зефир и другие
«желированные» продукты

82. Содержание Mg мг/100 г. (Murray M.T., 2004)

Бу
Пш рая
ен во
ич до
Пр
Ха ны рос
лв е о л ь
ор
т
а
ос
та руб
ш
хи и
ие
нн
зе
М
рн и ая
а нд
пш ал
ен ь
Пи
иц
вн
ы
ы
е
О
С
д р оя
вс
ян
ож
ы Гр
жи
е
хл е цк Ар
оп ие бу
з
ья о
Г е рех
рк и
ул
Ф ес
ас
ол
ь
Хл
Р
ис
Со еб
я с о Гор
Ри обр тру ох
с, а б бя
не от ми
оч ан
Ур
ю М ищ на
к,
о
е я
аб рс нн
ри ка я ый
ко р
сы ыб
Се
,и а
зю
ме
Ф
на
м
ин
по
д Кр ики
со ев
лн ет
е ч ки
ни
к
Че а
с
Ба нок
на
ны
Сы
ры
М
я
М со
ол
ок
о
Содержание Mg мг/100 г. (Murray M.T., 2004)
800
700
2 кг мяса = СПMg
600
5 л молока = СПMg
500
200
Экзотика
400
300
Традиции
100
0

83. Законы усвоения 1, 2, 3…

1. Избыток Са
Законы усвоения
1, 2, 3…
нарушает
усвоение Mg
2. Дефицит В6
↓ усвояемость в
ЖКТ и
проникновение в
клетку вместе с В6
3. Оротовая кислота
Ca:Mg
2:3 3:2
повышает
всасывание в
кишечнике

84. Повседневная активность

•Ежедневно выполнять упражнения в
комфортном темпе и ритме с напряжением и
укреплением мышц, окружающих суставы
•Регулярный отдых комбинировать с мягкими
движениями и растяжками
•Равномерное распределение физических
нагрузок в течение дня

85. Изометрические упражнения

• Для укрепления четырехглавой
мышцы бедра (при артралгии
коленного сустава)
• Для укрепления паравертебральных
мышц (экстензоров) позвоночника

86. Укрепление мышц живота и прямых мышц спины

• Напряжение мышц
тазового дна
• Исходное положение
сидя или лежа на
животе
• Исключить
сокращение
ягодичных,
бедренных мышц и
движения тазом

87. Не рекомендуются

•Контактные виды спорта (футбол,
хоккей, боевые искусства)
•Тяжелая атлетика
•Художественная, спортивная
гимнастика
•Балет
•Спортивные танцы

88. Рекомендуются

•Плавание
•Пилатес
•Тай чи
•Ци гун
•Йога
•Лыжные прогулки
•Гимнастика с танцевальными
движениями

89. Тренировка кардио-респираторной системы

Тренировка кардиореспираторной системы
•Ходьба
•Велотренировки
•Лыжные прогулки
Подходящая интенсивность упражнений определяется по
ЧСС. Рекомендуется субмаксимальная ЧСС,
рассчитанная по формуле:
ЧСС= 60% от максимальной ЧСС (220 - возраст)
Например, для 40 лет субмаксимальная ЧСС= (220-40) х
0,6 = 108 уд/минуту

90. Патогенетическая терапия у пациентов с дисплазией соединительной ткани

• Магний как корректор высших вегетативных функций и
регулятор синтеза коллагена – магнерот
• Макро- и микронутриентная обеспеченность белком,
витаминами С (при отсутствии оксалатурии), Д, В,
элементами Са, Сu, Zn, Se и др.
• Метаболиты, биостимуляторы
• Венотонические и лимфодренажные препараты
• Микроциркуляторные препараты
• Поддержание микроэкологии кишечника как фактора
иммунитета, всасывания микронутриентов, синтеза
витаминов
• Анксиолитики с вегетотоническим эффектом

91. β-адреноблокаторы

1. Показаны при расширении корня аорты и при наличии
регургитации (уменьшают выброс в аорту и нагрузку на
стенки восходящего отдела, корригируют сопутствующую
гемодинамическую артериальную гипертензию)
Дозу у детей и взрослых увеличивают до тех пор, пока
отношение период предвыброса к периоду выброса не
увеличится на 20%
2. Регургитация при пролапсе митрального клапана
3. Аритмии
4. Симптомы гиперкатехоламинемии
Предотвращают риск внезапной смерти у данной
категории пациентов

92. Лосартан укрепляет соединительную ткань

•Экспериментальные данные 2006 года
показали, что у мышей с моделью синдрома
Марфана применение лозартана приводило
к укреплению стенки аорты, предотвращало
ее расширение и разрыв.
•Способность лозартана блокировать
трансформирующий фактор роста – бета –
мощный стимулятор выработки коллагена.
Habashi JP, Judge DP, Holm TM, Cohn RD, Loeys BL, Cooper TK, Myers L, Klein EC, Liu G, Calvi C, Podowski M, Neptune
ER, Halushka MK, Bedja D, Gabrielson K, Rifkin DB, Carta L, Ramirez F, Huso DL, Dietz HC. Losartan, an AT1 antagonist,
prevents aortic aneurysm in a mouse model of Marfan syndrome. Science. 2006 Apr 7;312(5770):117-21.

93. Профилактика аневризмы аорты с помощью лосартана!

• В настоящее время проводится клиническое испытание
MaNeLo (Nebivolol Versus Losartan Versus
Nebivolol+Losartan Against Aortic Root Dilation in
Genotyped Marfan Patients)
• лозартан против небиволола и вместе с ним у
пациентов с синдромом Марфана, изучалась активность
по предупреждению аневризмы аорты и ее осложнений
(результаты опубликованы в 2010 г).
Gambarin FI, Favalli V, Serio A, Regazzi M, Pasotti M, Klersy C, Dore R, Mannarino S, Viganò M, Odero A, Amato S, Tavazzi L,
Arbustini E. Rationale and design of a trial evaluating the effects of losartan vs. nebivolol vs. the association of both on the
progression of aortic root dilation in Marfan syndrome with FBN1 gene mutations. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2009
Apr;10(4):354-62.

94. Профилактика ремоделирования сердца – ингибиторы АПФ или БРА

При всех разновидностях диспластического и
торако-диафрагмального сердца
(ложностенотический, псевдодилатационный,
псевдоконстриктивный варианты, легочное
сердце)
для предотвращения ремоделирования торакодиафрагмального сердца – ингибиторы АПФ
(эналаприл, рамиприл) или блокаторы
рецепторов ангиотензина (лосартан,
вальсартан)

95. Основные направления терапии (Российские рекомендации РКО и РНМОТ)

Лечение и
профилактика
ННСТ
Воздействие на
метаболизм
соединительной
ткани
Пролапс МК
4.
1. БАБ
2. Салицилаты
3. Антибиотики
Своевременная хир.
коррекция
ЛЕЧЕНИЕ КОНКРЕТНЫХ
СИНДРОМОВ И
ПРОФИЛАКТИКА
ОСЛОЖНЕНИЙ
Марфаноидный фенотип
1. Замедление ЧСС
2.
Динамический контроль
за шириной аорты
Синдром ГМС
1. Укрепление
«мышечного корсета»
2.Профориентация
3.Лечение и профилактика
плоскостопия

96. Этапы реабилитационной программы в восстановительном центре ДСТ

Сбор анамнеза, физикальных данных
Нарушение ритма
сердца
Вегетососудистая
дистония
Астенический
синдром
Артериальная
гипотензия
Вертеброгенный
Кардиалгический
синдром
синдром
Суставной
синдром
Психотестирование и коррекция
Ручной массаж
электросон
Магнитотерапия,
амплипульс
Толерантность к
физическим нагрузкам по
ВЕМ
Оценка основных клинических симптомов
физиотерапия
статдуш
Электрофорез на
суставы с медью,
цинком или
хондроксидом
Магнитотерапия
амплипульс
озокеритолечение
Физические
тренировки
Д’арсонвализация,
гальванизация,
ультразвук
Светолечение
(УФО,
Лазеротерапия)