Основы анестезиологии + гомеостаз

1. Л Е К Ц И Я

ЛЕКЦИЯ
Основы
современной анестезиологии

2. Хирургия сегодня

3. Хирургия сегодня

4. Робототехника в хирургии

5.

29 января
(10 февраля) 1837 г в
возрасте 37 лет умер
поэт А.С. Пушкин
Можно ли было спасти
А.С. Пушкина?
Через сто лет после смерти поэта, в
1937 г. , академик
Н.Н. Бурденко
сообщил Академии наук, что меры,
принятые врачами Пушкина, были
бесполезны, а в наши дни даже хирург
средней руки вылечил бы его.

6. Историки медицины полагают, что …..

Историки
…..
медицины полагают,
впервые термин
«анестезия» применил
греческий философ
Диоскорид в I веке
до н.э. для описания
наркотикоподобного
действия мандрагоры.
что

7. Что такое мандрагора ?

В древности корень мандрагоры
использовался в качестве
сильнодействующего
Галлюциногена
основной необратимый
урон мозгу наносит
содержащийся в ней
СКОПОЛАМИН

8. Методы обезболивания в эпоху Средневековья

В XI — XIII вв. применяли с целью обезболивания сложные
средства, включающие опий, белену, цикуту, семена латука,
сок смоковницы и некоторые другие компоненты.
Смоковница,
инжир,
фиговое дерево,
винная ягода
Цикута
самое ядовитое
растение Средней
полосы России
Белена
Opium
poppi

9. Анестезиология – наука об обезболивании

раздел медицины, занимающийся изучением средств и
методов обеспечения анестезии (то есть потери
чувствительности, в том числе болевой) при различных
острых болевых синдромах, шоковых состояниях, травмах,
хирургических вмешательствах и т.д.

10. Анестезиолог-реаниматолог – это врач, обеспечивающий безболезненность хирургических вмешательств, а также безопасность пациента

во
время и после операции

11. Направления клинического применения анестезиологии

Многофункциональная
клиника
Амбулаторные
ЛПУ
• анестезиологическое
• хирургия;
• урология;
обеспечение
• травматология;
оперативных вмешательств
различного уровня• стоматология;
• гинекология и др. ;
травматичности и
продолжительности
;
• мониторинг
систем
жизнеобеспеения при проведе
• контроль за состоянием
диагностических ман
системы кровообращения
и исследований;
и дыхания при выполнении
• кабинеты лечения ХБС ;
диагностических манипуляций.

12. От госпитализации ….. до выписки

Периоперационный период

13. Периоперационный период ( с точки зрения анестезиолога )

Предоперационный
период
Интраоперационный
период
Послеоперационный
период

14. Предоперационный период

• период времени от момента поступления хирургического
больного в клинику до выполнения ему оперативного
вмешательства;
При плановых операциях предоперационный период
составляет от 1 дня и более;
• При экстренных операциях предоперационный период
сокращен до минимума ;

15. Госпитализация в хирургическую клинику

1 ЭТАП
Госпитализация в хирургическую клинику
Для выполнения плановой
операции
Осмотр
Сбор
анамнеза
Для выполнения экстренной
операции
Инструментальное
обследование
Лабораторные
показатели
Оценка тяжести состояния пациента
Оценка степени ОАР и выбор метода
анестезиологического обеспечения

16. Анестезиолог всегда должен осмотреть больного перед операцией !!!

17. Цель и задачи анестезиолога в предоперационном периоде:

подготовить больного к операции с учетом,
выявленных у него системных и органных
расстройств, сопутствующих заболеваний, а
также планируемого объема оперативного
вмешательства и метода анестезии

18. Предоперационный осмотр анестезиолога

НЕОБХОДИМО:
• выявить сопутствующие заболевания со
стороны органов и систем ;
• оценить
степень
и
выраженность
функциональных расстройств, связанных с
основным
заболеванием
и
сопутствующей
патологией пациента;
1

19. Предоперационный осмотр анестезиолога

2
Предоперационный осмотр
анестезиолога
НЕОБХОДИМО:
• выявить применение пациентом лекарственных
средств,
наркотических
препаратов,
злоупотребление алкоголем и др. ;
• Оценить психический статус пациента;
• Оценить
результаты
лабораторных
специальных методов обследования;
и

20. Предоперационный осмотр анестезиолога

3
Предоперационный осмотр
анестезиолога
НЕОБХОДИМО:
• Оценить аллергологический и
гемотрансфузионный анамнез;
• Оценить
риск
профилактики;
ТЭЛА,
решить
вопрос
• Решить вопросы профилактики аспирационного
пневмонита и санации ЖКТ;

21. Предоперационный осмотр анестезиолога

НЕОБХОДИМО:
решить вопрос о дополнительной консультации
пациента врачами других специальностей:
эндокринолог, невролог, офтальмолог, терапевткардиолог, нефролог и др. ;
4

22. Госпитализация в хирургическую клинику

1 ЭТАП
Госпитализация в хирургическую клинику
Для выполнения плановой
операции
Осмотр
Сбор
анамнеза
Для выполнения экстренной
операции
Инструментальное
обследование
Лабораторные
показатели
Оценка тяжести состояния пациента
Оценка степени ОАР
выбор метода анестезиологического обеспечения

23.

Операционно –
анестезиологический
риск

24. Операционно-анестезиологический риск ….

….
вероятность осложнений в процессе оперативного лечения,
вызываемых различными факторами и способных неблагоприятно
повлиять на здоровье пациента.
…. вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели
пациента, возникающих в результате анестезиологического пособия.

25. Критерии операционно-анестезиологического риска

Критерии
операционноанестезиологического
риска
• Тяжесть состояния больного;
• Травматичность и объем операции;
• Вид и метод анестезии;

26. Классификация ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ по Американскому обществу анестезиологов (Saklad, 1940)

АSA
1 (I)
здоровые пациенты;
2 (II) системные заболевания средней степени тяжести,
не вызывающие ограничения функций;
3 (III) умеренно тяжелые системные заболевания,
ограничивающие функции;
4 (IV) очень тяжелые системные заболевания, которые
представляют постоянную угрозу жизни;
5 (V) умирающие пациенты, которые без операции
проживут не более 24 ч;
Экстренные: либо индекс Е (Emergent), либо 1 и 2 6, 3–5 7

27. ASA и периоперационная летальность

1 степень
2 степень
3 степень
4 степень
5 степень
-
0,05%
0,4%
4,5%
25 %
50%

28. КЛАССИФИКАЦИЯ ОАР по МНОАР (1989) _____________________________________________________________ 1. Оценка общего состояния

больных:
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
Крайне тяжелое
Терминальное
0,5
1
2
4
6
2. Оценка объема и характера операции:
Малые полостные или небольшие поверхностные
Более сложные и длительные
Обширные или продолжительные
Сердечно-сосудистые без ИК, расширенные и реконструктивные
Операции с ИК или пересадки внутренних органов
Экстренность операции добавляет
0,5
1
1,5
2
2,5
1
3. Оценка характера анестезии:
Потенцированная местная
Регионарная или общая с самостоятельным дыханием
Комбинированная эндотрахеальная + регионарная или + ИТ
Комбинированная эндотрахеальная + спец. методы (ИК, ГБО)
0,5
1
2
2,5
Степени риска:
I (незначительная) - 1,5 балла;
II (умеренная) - 2–3 балла;
III (значительная) - 3,5–5 баллов; IV (высокая) - 5,5–8 баллов;
V (крайне высокая)- 8,5–12 баллов;

29.

30. Ограничение приема жидкости и твердой пищи до операции

• Прием твердой пищи ограничивают за 6 ч до операции;
• Прием жидкости (воды) за 2 ч до операции;

31. ПРЕМЕДИКАЦИЯ

—
специальная
фармакологическая
подготовка
пациента к хирургическому вмешательству с целью
обеспечения
психоэмоционального
комфорта,
потенцирования действия общих анестетиков, снижения
рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности,
секреции слюнных и бронхиальных желез

32. Компоненты премедикации :

• Анксиолитический (противотревожный) эффект
--- феназепам, сибазон (диазепам), нозепам (оксазепам).
• Подавление секреции слюнных желез;
• Анальгезия
--- наркотические анальгетики
--- НПВС ( кеторол, ксефокам и др.)
• Подавление желудочной секреции
--- ингибиторы протонной помпы – Омепразол – 40 мг за 3-4 ч до
операции;
• Предотвращение нежелательных эффектов со стороны
блуждающего нерва;
• Предотвращение болезненных проявлений при катетеризации
вен
--- крем EMLA (смесь прилокаина и лидокаина по 25 мг)

33. Примерная схема премедикации перед плановым оперативным вмешательством

В течение 3-5 дней предоперационной подготовки назначается один
из дневных транквилизаторов для снятия тревоги и психологического
напряжения;
На ночь целесообразно назначать снотворные препараты;
Накануне операции прекращается прием твердой пищи за 6 ч до
операции, прием жидкости – за 2-3 ч;
Наночь перед операцией – в/м седуксен или реланиум – 10 мг;
В день операции:
---- утром, за 2 ч до операции в/м седуксен или реланиум – 10 мг;
---- за 40 мин до операции в/м: атропин 0,1% - 0,01 мг/кг;
кеторол – 30 мг
реланиум – 10 мг

34. Интраоперационный период

35. Интраоперационный период

2 ЭТАП
Интраоперационный
Регулируемое
применение
анестетиков, гипнотиков,
анальгетиков и др.
компонентов анестезии
проведение
инфузионной
терапии
период
Мониторинг и
поддержание
систем
жизнеобеспечения
Окончание анестезии:
• пробуждение;
•сохранение седации и ИВЛ и др.
Перевод пациента из
операционной:
в ОРИТ;
в палату пробуждения;
в палату х/о;

36. Основные задачи анестезиолога во время операции

• Обеспечение достаточного
уровня глубины седации и
анальгезии;
• Поддержание самостоятельного
дыхания или проведение ИВЛ
во время операции для
обеспечения адекватного
газообмена;
• Проведение управляемой
миоплегии и миорелаксации

37. Основные задачи анестезиолога во время операции

• Обеспечение нормальной работы
сердечно-сосудистой системы;
• Обеспечение терморегуляции;
• Поддержание обменных процессов;
• Инфузионно-трансфузионная терапия;
• Своевременное пробуждение
пациента;

38. Риск анестезии не должен превышать риск операции

Риск
операции
Риск
анестезии

39. Выбор оптимального метода обезболивания - важнейшее решение анестезиолога

Выбор оптимального метода
обезболивания важнейшее решение анестезиолога

40. Классификация видов обезболивания

41. Классификация методов обезболивания

• Седация
--- применение внутривенных анестетиков
--- применение ингаляционных анестетиков
• Регионарная анестезия;
• Комбинация седации и регионарной анестезии;
• Общая анестезия
• Комбинация регионарной и общей анестезии

42.

43. Какие группы препаратов применяются в современной анестезиологии ?

Внутривенные анестетики;
Ингаляционные анестетики;
Наркотические и ненаркотические анальгетики;
Бензодиазепины;
Нейролептики;
Мышечные релаксанты;
Местные анестетики;

44. Внутривенные анестетики

45. Внутривенные анестетики

Барбитураты (тиопентал-натрия, гексенал );
Пропофол;
Кетамин;
Оксибутират натрия (ГОМК);
Этомидат;
в/в

46. Барбитураты в современной анестезиологии

47. Барбитураты

• Важнейший фармакологический эффект –
ультракороткое действие;
• Быстрый гипнотический эффект;
• Перераспределение в организме пропорционально
кровоснабжению тканей т.е. мозг → ткани → жир;

48. Механизм действия барбитуратов

Действие барбитуратов направлено на GABA - рецепторы
GABA
GABA -рецептор
Область воздействия барбитуратов

49. Барбитураты

• Во время индукции часто развивается кашель, чихание,
ларингоспазм;
• Гипотензия; быстро проходит, если нет шока;
• Растворы барбитуратов очень щелочные ;
Высокий риск развития тромбофлебитов;
• При развитии депрессии дыхания проводится ИВЛ;
• Противопоказания: порфирия, астматический статус;

50. БАРБИТУРАТЫ

Тиопентал – 5-7 мг кг-1.
Метогекситал – 1-1,5 мг кг-1.
50

51. КЕТАМИН

Калипсол, Кетажест, Кеталар, Кетавет, Kalipsol, Ketaject,
Ketalar, Ketamine, Ketanest, Ketolar, Vetalar, Narcomon, Kalipsovet

52. Исторические вехи клинического применения кетамина

1962 г - кетамин впервые синтезировал американский
исследователь Кэлвин Стивенс (K. Stevens), первоначальное
название препарата – «CI-581»;
1965 г – первое применение у человека после серий
экспериментов на животных;
В 1965 году профессор Эдвард Домино дает кетамину
описание, как мощному наркотическому средству;

53. Механизм действия

• Не конкурентный ингибитор NMDA глутамат-рецепторов
(функциональные
и
электро-физиологическая
диссоциация между талямусом и лимбической системой);
• Антагонист ацетилхолиновых рецепторов ;
• Незначительный аффинитет к опиодным рецепторам и
GABA-рецепторам ;
53

54. Дозы и пути введения кетамина

54

55. КЕТАМИН

Доза индукции – в/в 1,5-2 мг кг-1.
При внутримышечном введении – 4-8 мг кг-1.
Анальгезия – 0,5 мг кг-1.
Поддержание – 4-6 мг кг-1 ч-1.
55

56. КЕТАМИН

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
Повышенное ВЧД и эписиндром;
Интеллектуально-мнестические и
психические расстройства;
Гипертоническая болезнь;
ИБС;
Тахиаритмии (МА и др.) ;
56

57. Пропофол

«Молочная анестезия»

58. ПРОПОФОЛ

Механизм действия, вероятно, связан
с активацией GABAА-рецепторов;
Ингибирование NMDA ;
58

59. Пропофол

• Быстрое начало действия и короткий период
действия;
• Миокардиальная депрессия и периферическая
вазодилатация;
• У 50% возникает боль при в/в введении;
• Минимальная тошнота и рвота;

60. ПРОПОФОЛ

Индукция – в/в 2-2,5 мг кг-1.
12 мг кг-1 час-1 – первые 15 мин
9 мг кг-1 час-1 – следующие 15 мин
6 мг кг-1 час-1 – до конца операции.
60

61. ГИПОТЕНЗИЯ

Тиопентал
+
Метогекситал
+
Пропофол
++
Этомидат
Кетамин
61

62. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Тиопентал
Метогекситал
Пропофол
Этомидат
Кетамин
+++
62

63. Среднее АД

Тиопентал
Метогекситал
Пропофол
Этомидат
Кетамин
Диазепам
63

64.

Ингаляционные
анестетики

65. История ингаляционных анестетиков

Всего: 18
Года внедрения в клинику

66.

Требования, предъявляемые к создаваемым
ингаляционным анестетикам
• Физическая стабильность
• Огне- и взрывобезопасность
• Быстрое начало действия
• Способность к мышечной релаксации
• Устойчивость к биотрансформации
• Отсутствие токсичности

67. Общие положения

• Анестетик, вдыхаемый в легкие,
растворяется в крови, переносится
ко всем частям тела, чтобы
раствориться в тканях организма;
• Препарат, попавший в головной
мозг, вызывает состояние
анестезии. Мозг, являющийся
жировой тканью, поглощает
большое количество анестетика;

68. Ингаляционный наркоз

Ингаляционный
Через маску
наркоз
Через интубационную
трубку

69.

Ингаляционные
анестетики
Газ
Жидкость
(быстроиспаряющаяся)
Закись азота
Эфир
кислород
Галотан
Ксенон
Метоксифлуран
Этран
Изофлуран
Десфлюран
Севофлюран

70. Газовые анестетики

• Закись азота
• Ксенон
• Кислород

71. Закись азота

72. Закись азота (N2O)

Синтезировал закись азота в 1772 г.
Joseph Priestley
(1733-1804)
Веселящие эффекты вдыхания
закиси азота впервые были отмечены
английским химиком, Хэмфри Дэйви
(1800). "
Humphry Davy
(1778-1829)

73. H.Davy демонстрирует веселящие свойства закиси азота

74.

Большая демонстрация эффекта, вызываемого
ингаляцией закиси азота, веселящего или
смехотворного газа, будет дана в Юнион Холл
сегодня (вторник) вечером, 10 декабря 1844 г.
Сорок галлонов газа будут приготовлены и
отпущены всем желающим вдыхать его в
аудитории. Двенадцать молодых людей уже
высказали желание быть добровольцами для
ингаляции газа в начале представления.
Восемь крепких мужчин приглашены занять
передние места, чтобы защитить находящихся
под действием газа от повреждений самих
себя или других. Эти меры предпринимаются,
дабы не возникло никакой опасности.
Вероятно, никто не сделает попыток драки.
Газ вызывает у тех, кто вдыхает его, либо
смех, пение, танцы, разговорчивость или
буйство и т.д. и т.п. в соответствии с главной
чертой характера. Но, кажется, что все
сохраняют сознание настолько, чтобы не
высказать или не сделать того, о чём они
после пожалели бы.
Газ будет отпускаться только джентльменам
из лучшего общества. Задача развлечения сделать его занятием, приятным во всех
отношениях.
Представление начнется в 7 часов.
Билеты по 25 центов продаются в Главном
книжном магазине и у входа 10 декабря».

75. Хорас Уэллс Horace Wells (1815-1848)

Хорас Уэллс, изобретатель анестезии, декабрь, 1844

76. Закись азота

в металлических баллонах
вместимостью 10 л под давлением 50
атм в сгущенном (жидком) состоянии.
Веселящий газ популярен в клубах и на вечеринках в
цивилизованных странах. В последние годы мода на веселящий
газ набирает обороты и у нас – совсем недавно он появился на
КаZантипе, а теперь и в Москве.
Веселящий газ это безопасно,
легально и весело! ?????????

77. Закись азота

Прозрачный, бесцветный газ, без запаха;
В баллонах;
Элиминация через легкие;
Не подвергается биотрансформации ;
Низкий коэффициент кровь / газ (0.47);

78. Закись азота

ФАРМАКОЛОГИЯ
• Хороший анальгетик;
• Слабый анестетик;
• Не может быть применена в
качестве единственного средства
анестезии ;

79. Закись азота

Не может быть применена в качестве единственного
средства анестезии (MAК 104%);
Обладает отрицательным инотропным действием;
Умеренно возбуждает симпатическую нервную систему;
Возрастает давление в легочной артерии и
сопротивление в легочной артерии;
Умеренно угнетает дыхание;
Расширение сосудов головного мозга приводит к ↑
внутричерепного давления;
↑ потребление мозгом кислорода --- CMRO2

80. Хорас Уэлс – изобретатель анестезии

81. КСЕНОН

82. КСЕНОН

Инертный газ с
анестезирующими свойствами;
Получают путем дистилляции
воздуха;
Дорогой при изготовлении;
Минимальные нежелательные
гемодинамические проявления;
Не метаболизируется в
организме;
Положительный экологический
эффект;

83. Газо-жидкостные анестетики

Галотан, фторотан, наркотан
изофлуран
Севофлуран

84. Газо-жидкостные анестетики

85. Эфир

86.

Профессор
Charles Jackson (1805 - 1880)
William Morton
(1819 - 1868)

87.

W. Morton

88. Первая операция под наркозом эфиром

«Да, господа, это не обман. То, чему мы были свидетелями,
вскоре поразит изумлением весь мир». Д.К. Уоррен, 16 октября 1846

89. 16 октября

90.

Памятник Мортону на
бостонском кладбище
«Mount Auburn Cemetery».
Памятник эфиру, 1868, г. Бостон
«Вильям Т. Г. Мортон, изобретатель и создатель анестезирующих
ингаляций, кем боль в хирургии была предупреждена и
уничтожена, до которого во все времена хирургия была ужасом,
после которого наука получила управление над болью».

91. Н.И.Пирогов Ф.И.Иноземцев

Врачи-хирурги – основатели наркоза в России

92. Ф.И.Иноземцев (1802 - 1868 )

• 7 февраля 1847 года
профессор Иноземцев Ф.И.
впервые в России применил
эфирный ингаляционный
наркоз у больной,
прооперированной по
поводу рака молочной
железы;
• Со своим однокашником
профессором физиологии
А. М. Филомафитским
изучал действие наркоза,
участвовал в работе
комитетов по исследованию
"вновь открытого способа
проведения без боли
хирургических операций... ".

93. Н.И.Пирогов (1810 - 1881)

Первую
свою
операцию
с
применением обезболивания Н.И.
Пирогов сделал 14 февраля 1847 г.
• К маю 1847г он получил результаты
пятидесяти операций;
• На Кавказе, в ауле Салты, он
впервые в истории медицины начал
оперировать раненых с эфирным
обезболиванием;
Портерт работы
И.Е.Репина (1881)
Всего великий хирург провел около
10 000 операций под эфирным
наркозом.

94. Н.И. Пирогов

Прямокишечный эфирный наркоз
является полностью открытием
Н.И.Пирогова. Об операциях под этим
видом обезболивания автор сделал
доклад 2 апреля 1847 г. в Российской
академии наук. Это сообщение было
также опубликовано в 24-м томе
отчётов Парижской академии наук (N
18, январь-июнь 1847 г.).

95. Миорелаксанты

• группа препаратов, в основном производные яда кураре, широко
применяются
в
анестезиологической
большинство
хирургических,
практике,
акушерских,
так
как
гинекологических
операций проводятся с применением мышечной релаксации;
вызывают
расслабление
скелетных
мышц,
в
том
дыхательных, что диктует необходимость проведения ИВЛ;
• не обладают обезболивающим и седативным действием;
числе

96. Индейцы на охоте на птиц выдувают отравленные кураре стрелы из бамбуковых трубок

смертоносный яд
готовили старейшие
женщины племени. На
костре в большом котле
варились корни ядовитых
растений вместе со
смолянистыми соками,
змеиным ядом, головами
муравьев, хвостами
скорпионов и др. Яд
признавали годным для
применения только тогда,
когда одна из варивших
этот состав старух теряла
сознание и погибала

97. Миорелаксанты

• В 1935 г. Кинг выделил из кураре его основной
естественный алкалоид – тубокурарин;
• Впервые тубокурарина хлорид был использован в клинике
23 января 1942 г. в Монреальском гомеопатическом
госпитале доктором Гарольдом Гриффитом и его
резидентом Энидом Джонсоном при операции
аппендэктомии 20-летнему водопроводчику.

98. Классификация миорелаксантов

Миорелаксанты разделяются в зависимости от
длительности нейромышечного блока на :
--- ультракороткого действия - менее 5-7 мин;
--- короткого действия - менее 20 мин ;
--- средней длительности - менее 40 мин;
--- длительного действия - более 40 мин ;

99. Классификация миорелаксантов

100. Наркотические анальгетики

101. Бензодиазепины

• широко применяются для премедикации или как
седативные средства;
• являются
эффективными
центрального типа действия;
анксиолитиками
• обладают свойством вызывать амнезию;
Диазепам, седуксен, дормикум, флормидал,
мидазолам, рогипнол, реланиум, валиум, сибазон

102. Возможны различные комбинации анестетиков, анальгетиков, бензодиазепинов и мышечных релаксантов

Нейролептанальгезия;
Атаралгезия;
Многокомпонентная
тотальная
анестезия и др.
внутривенная

103.

перцепция
модуляция
трансмиссия
трансдукция
Возникновение и проведение болевых импульсов

104. Регионарные методы обезболивания в современной анестезиологии

105. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Блокада
нервных
стволов и
сплетений
Эпидуральная
анестезия
Спинальная
анестезия
Местные анестетики или
местные анестетики + адъюванты

106.

Самостоятельный
метод
обезболивания
+ седативная
терапия
(устранение дискомфорта)
Регионарная
анестезия
Компонент анестезии/
анальгезии

107. Блокада периферических нервов

• Введение раствора местного анестетика по ходу нерва;
• Применяется при различных хирургических операциях
в зоне иннервации данного нерва;
• Не требуется большого объема местного анестетика;
• Быстрое начало действия обезболивания;
• Не всегда просто выполнить технически,
• Возможно развитие невропатии;

108. Блокада нервных сплетений

• Введение раствора местного анестетика в область НС;
• Применяется при различных хирургических операциях
и для послеоперационного обезболивания;
• Большая область обезболивания при введении небольшого
объема местного анестетика;
• Не всегда просто выполнить технически;
• Возможно развитие невропатии и токсических проявлений;

109. Ультразвук при блокаде периферических нервов и сплетений

110. Методика проводниковой анестезии плечевого сплетения в сочетании с блокадой надключичных нервов

111.

Эпидуральная анальгезия
Эпидуральная анестезия - метод обезболивания путем введения раствора
местного анестетика в эпидуральное пространство.

112.

Эпидуральная анальгезия
1
3
2
4

113.

Сегментарный блок при эпидуральной
анестезии
L3/4/5

114. Лекарственные средства для эпидуральной анальгезии

Местные анестетики:
Lignocaine (лидокаин)
Bupivicaine (маркаин)
Levo-bupivicaine
Ropivicaine (наропин)
Наркотические анальгетики/ Опиаты:
фентанил
морфина гидрохлорид

115. Василий Константинович Анреп

1852–1927
Кокаиновый куст
Русский ученый, профессор медицины и фармакологии. Окончил кypc
Петербургской медико-хирургической академии, затем изучал
физиологию и фармакологию в Лейпциге. Основоположник местной
анестезии кокаином. Описал анестезирующее действие кокаина и
рекомендовал его для применения в медицинской практике (1879 г).

116.

Спинальная анестезия
Метод спинальной анестезии
заключается в проведении пункции
субарахноидального пространства
на поясничном уровне с введением
туда небольшого количества
гипербарического
раствора местного анестетика.

117.

Иглы для пункции эпидурального и спинального
пространства

118.

Дефект ТМО (игла с режущим кончиком)

119.

Дефект ТМО (игла «pencil-point»)

120. Общие осложнения при выполнении СА

• гипотензия
- 33%;
• Тошнота
- 18 %;
• Брадикардия - 13%;
• Рвота
7%;
• Аритмии
2 %;
• Постуральные головные боли - ≤ 1%;

121. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

122.

Что такое « Общая анестезия»
… обратимый уровень бессознательного состояния, при котором
сердечная и легочная функция остается неповрежденной, но
угнетение ЦНС таково, что пациент не ощущает боль, а расслабление
мускулатуры
достаточно
для
выполнения
оперативного
вмешательства.
Фармакологическое воздействие анестетиков
предусматривает развитие:
1. Мышечной релаксации;
2. Амнезии – потерю памяти в бессознательном
состоянии;
3. Анальгезии;
4. Седации / анксиолизиса;

123. Стадии анестезии

I стадия - аналгезия;
II стадия – возбуждение;
III стадия - хирургическая
• III1 , III2, III3, III4
Arthur E. Guedel
1883-1956
IV стадия – пробуждение;
В 1920 г А. Гведел выделил и описал 4 стадии эфирного наркоза

124. Стадии эфирного наркоза

Stages
Asfixia
Analgesia
Excitation
Tolerance
smooth m.
abdomen
reflexes
limb
vomiting
swallowing
light
secretion
coughing
Resp.
cornea
conjunctiva
eye closing
pupil size
eye motion
thorax
diaphragm
consciousness
Planes
Стадии эфирного наркоза
Muscle tone

125. Дополнительные компоненты анестезиологического обеспечения

• подавление вегетативных реакций;
• обеспечение адекватного
газообмена;
• поддержание обменных процессов;
• мониторинг;

126. Мониторинг во время операции

127. Компоненты мониторинга

измерение артериального
давления ( инвазивное / неинвазивное) ;
измерение ЧСС;
измерение ЧДД ;
регистрация ЭКГ;
пульсоксиметрия;
капнометрия;
оценка параметров центральной
гемодинамики;
измерение венозного давления;
оценка ЭЭГ или BIS-индекса;
Измерение температуры тела;
оценка диуреза;
оценка нервно-мышечной
проводимости;
контроль клинико-биохимических

128. Поддержание терморегуляции пациента во время операции

Уменьшение
Уменьшение
теплоизоляция
еплопродукции
теплоотдачи
Предупреждение развития расстройств гомеостаза
( нарушение КОС, ишемия миокарда, снижение
сократительной способности миокарда и др. ).

129. Поддержание температуры тела пациента во время операции

Подогрев операционных столов
1

130. Поддержание температуры тела пациента во время операции

согревающее устройство
конвекционного типа,
предназначеное для
предупреждения и
лечения гипотермии
и уменьшения дискомфорта
хирургических пациентов
во время
операции и в послеоперационном
периоде.
2

131. Прибор для согревания крови и инфузионных растворов.

Рекомендуемая скорость инфузии
от 50 до 5 000 мл/час.

132. Пульсоксиметрия

• Частота сердечных сокращений
• Насыщение крови кислородом

133. Пульсоксиметрия - определение насыщения крови кислородом

Насыщение
крови
кислородом
отношение оксигемоглобина
количеству Нв.
к
–
общему
SaO2 = 96-98%
Пульсоксиметрия
входит в стандарт
обязательного интра - и
послеоперационного мониторинга.
1972 г Такуо
Аояги инженер
корпорации
NIHON KOHDEN
На палец накладывается датчик, в котором
имеется источник света, который проходит
через
фалангу
пальца,
кровеносные
капилляры и воспринимается фотодатчиком,
который регистрирует изменение цвета Нв в
зависимости от насыщения его О2. Показатели
преобразуются в цифры
насыщения Hb
кислородом.
Снижение SaO2 < 95% указывает на развитие дыхательной
недостаточности и гипоксии тканей

134. BIS - мониторинг

135. BIS - мониторинг

136. Экстренная анестезия = интенсивная терапия + анестезия!

Противошоковые
мероприятия
Устранение гиповолемии и дегидратации
Респираторная терапия
Инотропная поддержка
Устранение нарушений гемостаза и анемии
Нормализация электролитов плазмы
Лабораторный мониторинг
136

137. Послеоперационный период

138. Послеоперационный период

3 ЭТАП
Послеоперационный
период
Обеспечение комплексной интенсивной терапией
Лабораторный контроль показателей крови,
мочи и др. биологических сред ( в динамике)
Инструментпальные методы исследования и лечения
Консультация профильных специалистов (терапевт,
эндокринолог, кардиолог, физиотерапевт и др.)
Перевод пациента из ОРИТ

139. Компоненты интенсивной терапии в послеоперационном периоде

Обезболивание;
Респираторная поддержка;
Инотропная поддержка;
Инфузионная терапия;
Поддержание адекватного диуреза;
Антибактериальная терапия;
Нутритивная поддержка;
Коррекция реологии крови и гемостаза;
Иммунокоррекция ;

140. А.П. Зильбер. «Люди не созданы по ГОСТу….»

141. Ведущие анестезиологи – реаниматологи 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова - РГМУ – РНИМУ им. Н.И.Пирогова

142.

Академик РАМН, профессор
Виктор Аркадьевич Михельсон

143.

Чл-корр. РАМН, профессор
Гологорский
Виктор Адольфович

144.

Академик РАМН, профессор
Гельфанд
Борис Романович

145.

Д.м.н., профессор
Ципин
Леонид Ефимович

146.

Д.м.н., профессор
Малышев
Всеволод Дмитриевич

147.

Д.м.н., профессор
Степаненко
Сергей Михайлович

148.

Д.м.н., профессор
Лазарев
Владимир Викторович

149.

150. Вопросы ?

151.

152.

ГОМЕОСТАЗ
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КИСЛОТНООСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ и ВОДНОЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА
(часть 1)

153. Анализ рН и газов крови дает оценку:

- кислотно-основного состояния
- состояния водно-электролитного
баланса
- уровня оксигенации тканей
- адекватности альвеолярной
вентиляции

154.

155. С.Сёренсен, 1909 год

• Шкала рН, предложенная датским
биохимиком С.Сёренсеном , отражает
количество ионов Н (водорода) за одну
минуту, что определяется как
отрицательный логарифм концентрации
водородных ионов.
• Количество ионов водорода в крови
колеблется от 20 до 120 наномоль/л Н
или 6,8-7,7 единиц по шкале РН.

156. Л.Хендерсон, 1908 год

• Годом ранее, американец Л.Хендерсон
опубликовал важную работу о балансе
между кислотами и основаниями как
основе нейтральности крови. В
соответствие с законом движения массы
он вывел понятие о буферах по
уравнению, включающему двуокись
углерода, углекислоту, бикарбонат и
константу диссоциации.

157. К.Хассельбах, 1917 год

• Датчанин К.Хассельбах, используя шкалу
рН, осуществил логарифмическую
обработку уравнения Хендерсона и на
свет появилось хорошо известное
уравнение Хендерсона-Хассельбаха/
• В уравнении были представлены
изменения рН также, как и изменения рК
( коэффициент диссоциации), что сделало
расчеты более простыми. Уравнение было
создано с целью возможности подсчета рН
из легко измеряемого общего CO2.

158. Уравнение Henderson-Hasselbalch

Уравнение HendersonHasselbalch
pH = pK + lg
[HCO3- ]
a ´ pCO2
• Пример:
– pK = 6.1
– [HCO3 ] = 24.0 mmol/L
– a = 0.03
– pCO2 = 40 mmHg
pH = 7.4

159. П.Аструп, 1952 год

• Следующий шаг был сделан 35 лет
спустя, когда П.Аструп представил
возможность оценки pCO2,
основанную на измерениях рН для
различных, но известных рСО2. Эта
методика получила название
сбалансированной.

160.

• В 1958 году Дж.Северингхаус предложил
прямое измерение рСО2 с помощью
специального электрода, который
получил название электрода
Северингхауса. При прямом измерении
рН , как и при измерении рСО2
уравнение Хендерсона-Хассельбаха
может быть использовано для расчета
концентрации бикарбоната в качестве
показателя метаболического компонента
кислотно-основного равновесия.

161. У.Сиггаард-Андерсен, 1961 год

• Современная концепция о кислотноосновном состоянии сформировалась в
1961 году и почти не изменилась с тех пор
. Почти через 50 лет после публикации
Хендерсона У.Сиггаард-Андерсен
предложил понятие избытка оснований
(ВЕ) как наиболее точного отражения
метаболического компонента. В течение
последующих 20 лет были опубликованы
многочисленные данные о кислотноосновном статусе и новые кислотноосновные номограммы.

162.

Газовый состав крови и КОС –
играют ключевую роль в оценке больного, находящегося
вкритическом состоянии.
“Анализ газов крови и
рН
оказывает наиболее прямое и
важное воздействие на лечение больного по сравнению с
любым другимлабораторным
исследованием. При анализе
газов крови и рН неправильный результат может быть
хуже для больного, чем вообще его отсутствие”.
(В документах Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам
(США); NCCLS Document C27-A. Approved Guideline, April 1993).
“Некорректные результаты газового состава и кислотноосновного состояния крови могут негативно повлиять на
здоровье больного в большей степени, чем отсутствие их
вообще.
(Справочник по газам крови. 1998 Radiometer Medical, Denmark.)

163.

• Нормальное рН
внутри клеток составляет 6,8
• в экстрацеллюлярной жидкости 7,4.

164.

• При рН=7,4 концентрация ионов
водорода составляет лишь 40
наномоль/л, а ОН-ионов в 20 раз
меньше, чем при рН=6,8.
• Кровь находится в состоянии
относительного алкалоза (рН=7,4),
что составляет 0,6 рН единиц
избытка оснований.

165.

• Нормальная внутриклеточная
концентрация ионов водорода в
четыре раза больше внеклеточной.
Это указывает, что кровь и
внеклеточная жидкость служат
резервуаром для метаболического
СО2 (летучая кислота) и для других
кислотных продуктов метаболизма
ОН (фиксированные кислоты).

166.

Таким образом, каждую секунду в
организме человека вырабатывается
ионов водорода немного больше их
общего количества во всей
внеклеточной жидкости.

167.

• Если учесть, что превышение нормальной
концентрации Н более, чем в 3 раза,
несовместимо с жизнью, то мы, образно
говоря, вырабатываем столько ионов
водорода, что можем убивать себя каждые 3
секунды. Однако, благодаря буферной
емкости крови концентрация ионов водорода
сохраняется в узком пределе около 40 нэкв/л.
Почки забирают ионы водорода из буферов
крови и экскретируют их с мочой, что
составляет метаболический путь коррекции
рН.

168.

• Продукция ионов водорода в виде
углеродной кислоты, т.е. "летучей
кислоты", составляет приблизительно
13000 мэкв/сутки (в 20 раз больше
продукции "фиксированных кислот"), но
лишь малая часть становится
углекислотой. Избыток Н буферируется
гемоглобином и выводится через легкие,
что составляет респираторный путь
коррекции рН.

169. Основные показатели КОС

170. Нормальные значения основных показателей КОС артериальной крови

171. Кислотно-основное состояние (закон поддержания постоянства рН)

В норме кислотно-основное
состояние поддерживается тремя
механизмами:
• Буферирование
• Респираторный контроль CO2
• Почечная компенсация

172. В крови различают четыре буферные системы

1. Бикарбонатную 2. Фосфатную
3. Белковую
4. Гемоглобиновую
Буферные возможности крови распределены почти поровну между
плазмой и эритроцитами.
В клетках наибольшее значение имеют буферные свойства белка, на
втором месте стоит бикарбонат.
В плазме, наоборот – бикарбонат стоит на первом месте, а белки на
втором.
В интерстициальной жидкости, которая функционально связана с
кровью, содержится бикарбонатный буфер (его концентрация
примернр в 2 раза меньше, чем в плазме, но поскольку межклеточной
жидкости примерно в 2 раза больше, чем крови, их суммарные
буферные возможности оказываются одинаковыми).

173.

• При компенсации нарушений КОС
буферные системы эритроцитов,
плазмы и межклеточной жидкости
реагируют как единое целое.

174. Механизмы поддержания КОС

Сдвигу рН препятствуют:
- Буферные системы (внутриклеточные и внеклеточные);
- Физиологические системы организма (прежде всего легкие и почки).
Время действия механизмов поддержания КОС:
Внеклеточное буферирование
10-15 минут
Внутриклеточное буферирование
2-4 часа
Респираторная компенсация (легкие)
3-5 часов, максимум 12-24 часа
Метаболическая компенсация (почки)
6-18 часов, максимум 5-7 дней

175. Каждая буферная система обладает определенной емкостью. Все системы можно расположить в порядке снижения емкости буферных

свойств, в процентном отношении от всей емкости
крови, следующим образом:
• Эритроциты
- 57
В том числе:
гемоглобин
бикарбонаты
фосфорорганические кислоты
неорганический фосфор
- 35
- 18
- 3
- 1
• Плазма
- 43
В том числе:
бикарбонаты
белки плазмы
неорганический фосфор
- 35
- 7
- 1

176. Буферные системы организма (1) Карбонатная буферная система

177. Буферные системы организма (2) Фосфатная буферная система

178. Буферные системы организма (3) Белковая буферная система

179. Буферные системы организма (4) Гемоглобиновая буферная система

180. Транспорт углекислого газа , образование бикарбонатов, связывание ионов водорода

181.

Связь механизмов поддержания КОС

182.

Национальный Комитет по
Клиническим Лабораторным
Стандартам (NCCLS)
“Срочность выполнения анализа газов
крови, электролитов и рН более важна для
лечения больного, чем любое другое
лабораторное исследование…
Неправильный результат анализа
часто может быть хуже для больного,
чем отсутствие результата вообще”!

183.

Классификация КОС
НАРУШЕНИЯ КОС
АЦИДОЗЫ
Газовый
Негазовые
Экзогенный
Выделительный
Метаболический
АЛКАЛОЗЫ
Газовый
Негазовые
Экзогенный
Э
з
Выделительный
о
гМетаболический
еМетаболический
н

184. Классификация нарушений КОС.

• Различают два типа нарушений: ацидоз или
алкалоз
• По основной причине возникновения ацидоз
или алкалоз бывает: метаболический или
дыхательный.
• Значительно реже встречаются смешанные
нарушения (разнонаправленные или
однонаправленные).
• По степени компенсации следует различать:
компенсированный или
декомпенсированный алкалоз или ацидоз.

185. Алкалоз

• Дыхательный (газовый):
- усиленное выведение СО2 при нарушениях внешнего дыхания
гипервентиляционного характера;
- гипервентиляционное управляемоедыхание
• Метаболический:
1) Выделительный:
- задержка щелочей (щелочных анионов) почками;
- потеря кислот (рвота при пилоростенозе, кишечной непроходимости,
токсикозе беременности;
- электролитный дисбаланс: гипокалиемия, гипернатриемия и
гипохлоремия (препятствующие почесной компенсации) приводят к
суб- и декомпенсированным формам алкалоза (в 60-65% случаев)
2) Гипоксический:
3) Экзогенный:
- при хронической анемии (в 20-30% случаев)
- длительный прием щелочной пищи;
- введение лекарств (бикарбоната и др. щелочных веществ);
- интенсивное лечение кортикостероидами и диуретиками
• Смешанный (метаболический +дыхательный) - при травмах головного мозга,
хронической анемии, заболеваниях почек

186. Основные методы лечения

Устранение причины
Коррекция медикаментозного лечения
Компенсация утраченных хлоридов
Введение кислот (?)

187. Терапия метаболического алкалоза:

• коррекция основного заболевания.
• восстановить объем экстрацеллюлярной
жидкости.
• восстановить нормальное содержание общего
калия.
• Компенсация утраченных хлоридов
(изотонический раствор натрия хлорида)
• при необходимости быстрого снижения рН
крови вводят 10 % раствор соляной кислоты
(НСI) или 0,9 % раствор хлористого аммония
(NH4CI).

188. Необходимо помнить:

• при метаболическом алкалозе рС02
артериальной крови компенсаторно
увеличивается и поэтому искусственно снижать
его не рекомендуется; если используется ИВЛ,
то в условиях метаболического алкалоза
целесообразно поддерживать режим умеренной
гиповентиляции;
• растворы хлористого аммония можно вводить
при условии нормальной функции печени.
• в условиях гипоксии метаболический алкалоз
протекает на фоне внутриклеточного ацидоза,
что значительно затрудняет его диагностику и
коррекцию.

189. Ацидоз

• Дыхательный (газовый):
- затруднение выведения СО2 при нарушениях дыхания;
- высокая концентрация СО2 в окружающей среде
• Метаболический:
- кетоацидоз при сахарном диабете, голодании, нарушениях функции печени,
лихородке, алкоголизме, гипоксии и др.
- лактат-ацидоз (молочнокислый ацидоз) при кардиогенном или септическом шоке,
полиорганной недостаточности, кислородном голодании, заболеваниях печени
- ацидоз при накоплении прочих органических и неорганических кислот (обширные
воспалительные процессы, ожоги, травмы)
- в следствии задержки кислот при почечной недостаточности (уремии, диффузном
нефрите)
- при длительном употреблении кислой пищи, приеме лекарств
• Смешанный (метаболический + дыхательный)
- при асфиксии, сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательной
недостаточности

190. Препараты для лечения метаболического ацидоза:

• Натрия бикарбонат
• Трисамин (ТНАМ) – нет продукции СО2, по
эффективности соответствует соде
• Карбикарб (смесь бикарбоната и карбоната
натрия)
• Растворы лактата или ацетата натрия

191. Расчет объема :

Дефицит НСО3 (ммоль) =
0,3 х масса тела (кг) х ВЕ изм. Х 2
4,2% бикарбоната
3,6%ТНАМ (мл) = масса тела (кг) х ВЕ изм.
трометамол

192. Основные недостатки бикарбоната:

• Передозировка (несмотря на проведенные
расчеты)
• Растворы бикарбоната гиперосмолярны и
могут увеличивать осмолярьность плазмы.
• Нарушение электролитного баланса
(гипокалиемия)
• Гипотензия (нарушение обмена кальция)
• Снижение инотропной функции миокарда

193.

• Дыхательный компонент КОС – рСО2
• Метаболический компонент КОС – все факторы
влияющие на рН за исключением рСО2
• Дыхательный алкалоз – первичная альвеолярная гипервентиляция с
рСО2 меньше 40 мм.рт.ст., ведущая к повышению рН (рН больше 7.40)
• Дыхательный ацидоз – первичная альвеолярная гиповентиляция с
рСО2 больше 40 мм.рт.ст., ведущая к снижению рН (рН менльше 7.40)
• Метаболический алкалоз – первичный избыток оснований (ВЕ)
приводящий к снижению рН
• Метаболический ацидоз – первичный дефицит оснований (ВЕ)
приводящий к повышению рН

194. Компенсация нарушений КОС

• Дыхательная компенсация
при первичных метаболических сдвигах может быть:
А) компенсацией при метаболическом ацидозе, когда рСО2 падает;
Б) компенсацией при метаболическом алкалозе, когда рСО2 возрастает;
• Метаболическая компенсация
при первичных дыхательных сдвигах может быть:
А) компенсацией при дыхательном ацидозе, когда ВЕ повышается;
Б) компенсацией при дыхательном алкалозе, когда ВЕ падает;

195. Метаболическая компенсация дыхательных нарушений КОС. Дана общая компенсационная линия дыхательного ацидоза и алкалоза. Область

покрытая
штриховкой, соответствует 95% доверительному интервалу.
О – зона нормы
1 – метаболический ацидоз
2 – метаболический алкалоз
3 – дыхательный ацидоз
4 – дыхательный алкалоз
5 – смешанный мет. и дых.
алкалоз
6 – смешанный мет. и дых.
ацидоз

196. Дыхательная компенсация метаболических нарушений КОС. Дана общая компенсационная линия метаболического ацидоза и алкалоза.

Область покрытая штриховкой, соответствует 95% доверительному интервалу.
О – зона нормы
1 – метаболический ацидоз
2 – метаболический алкалоз
3 – дыхательный ацидоз
4 – дыхательный алкалоз
5 – смешанный мет. и дых.
алкалоз
6 – смешанный мет. и дых.
ацидоз

197. Номограмма для расчета показателей КОС

198. Связь между электролитным балансом и КОС

Вопросы водного, электролитного баланса и КОС
нельзя рассматривать изолированно, так как они
тесно связаны друг с другом !
Объединяют их два общих физико-химических
закона и третий физиологический:
1.
2.
3.
Закон электронейтральности
Закон изоосмолярности
Стремление организма к постоянству рН

199.

• Первый закон гласит, что сумма
отрицательных анионов должна быть равна
сумме положительных катионов (154
ммоль.л)
• Второй закон гласит, что во всех жидкостных
системах организма, между которыми
существует свободный обмен водой,
устанавливается одно и тоже осмотическое
давление (285 мОсм/л)
• Третий закон управляющий КОС выражает
стремление постоянно поддерживать рН на
нормальном уровне (7,35-7,45)

200. Графическое изображение закона электронейтральности в плазме: сумма анионов равна сумме катионов (диаграмма Гэмбла)

201. Осмолярность — число осмолей растворённого вещества, содержащегося в 1 л раствора. Осмоляльность — число осмолей растворённого

вещества, содержащегося в 1 кг
растворителя.
У биологических жидкостей разница между
осмоляльностью и осмолярностью
незначительна, поэтому указанные термины
могут иметь одинаковое смысловое значение
в клинической медицине.

202.

Осмоляльность плазмы =
2 х Na + глюкоза (ммоль/л) +
мочевина (ммоль/л)

203. Кривые насыщения гемоглобина кислородом в норме и при основных типах гипоксии (1)

204. Кривые насыщения гемоглобина кислородом в норме и при основных типах гипоксии (2)

205. Кривые насыщения гемоглобина кислородом в норме и при основных типах гипоксии (3)

206. Кривые насыщения гемоглобина кислородом в норме и при основных типах гипоксии (4)

207. Освобождение кислорода и КДО

• Различные факторы оказывают влияние на положение КДО, p50 отражает положение
КДО
• Нормальные значения p50 25-29 mmHg (2.9-3.6 kPa)
2.3-DPG
Temp.
pCO2
pH
FHbF
FCOHb
FMetHb
sO2
2.3-DPG
Temp.
pCO2
pH
FSHb
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
p50
0.2
0.1
pO2
20
60
40
80
mmHg
0
0
2
4
6
8
10
12 kPa

208. Показатели газового состояния крови при различных видах гипоксии

Hb г%
HbO2 % (артерия)
Доно
ры
13-15
92-98
HbO2 % (вена)
А-В HbO2 %
75-77
23-27
Дыхательна
я
Н
гипокс
С
ия
С
Н или П
РО2 мм.рт.ст.(артерия)
78-98
С
Н
Н или П
Н
РО2 мм.рт.ст.(вена)
А-В РО2 мм.рт.ст.
40-60
28-38
С
Н или П
С
Н или П
С
П
П
С
Содержание О2 об.% в
арт.
Содержание О2 об.% в
вене
А-В по содержанию О2
об.%
20-21
14-16
5
С
С
Н или П
С
С
Н или П
Н
С
П
Н
П
С
Показатель
Н – норма, С – снижение, П – повышение
Гемиче
с-кая
гипокс
С
ия
Н
Ткане
-вая
гипок
Н
сия
Н
С
П
Гемоди
намическ
Н
ая
Н
гипокс
ия
С
П
П
С

209. Диагностика нарушений водно-солевого обмена