Малярия основные аспекты

1.

МАЛЯРИЯ
– острая инфекционная болезнь, вызываемая
малярийными плазмодиями, передающаяся
самками
комаров
рода
анофелес,
характеризующаяся циклическим течением со
сменой периодов острых лихорадочных
приступов и межприступных состояний,
спленогепатомегалией,
анемией,
иногда
тяжелыми поражениями нервной системы,
почек и других органов, а также - рецидивами.

2.

от «Mal aria» – дурной, испорченный
воздух, связанный с ядовитыми
испарениями болот.
460-377 гг. до н.э. - упоминается в древних
китайских и египетских рукописях,
трудах Гиппократа.
1640 г. - Хуана дель Вего применил настой
коры хинного дерева для лечения
1880 г. - Laveran в Алжире в году открыл
возбудителя малярии.
1897 г. - Ronald Ross доказал, что
переносчиком является комар.

3.

2,5 млрд. - риск заражения (свыше 40%
населения мира), более чем в 100
странах.
500 млн. - из них заражены малярийными
плазмодиями.
110-120 млн. - ежегодно клинических
случаев малярии, из которых 90 млн.
- на страны тропической Африки.
2-2,5 млн. - в мире умирает от малярии, что,
вероятно, занижено.
3000 - умирает в Африке ежедневно.

4.

5.

6.

1998 г. - принят проект ВОЗ «Обращение
вспять малярии», цель - уменьшение за 10 лет
вдвое экономических потерь от малярии.
Главные компоненты проекта:
1. Создание доступа населения в эндемичных
районах к ранней диагностике и лечению.
2. Способность национальных учреждений
быстро реагировать на возможность
возрождения малярии.
3. Организация мер среди населения для
уменьшения распространенности
заболевания.

7.

Сложности на данном этапе:
• Распространение устойчивости к
противомалярийным препаратам.
• Устойчивость переносчиков к
инсектицидам.
• Потепление климата.
• Рост миграции населения.
• Сокращение медицинской помощи в
условиях экономических реформ и
кризиса.
• Увеличение ирригационных систем.

8.

Для человека патогенны 4 вида
возбудителей:
P.vivax - вызывает 3-х дневную малярию,
(terziana).
P.malariae - вызывает 4-х дневную малярию,
(qartana).
P.falciparum - вызывает тропическую
малярию, tropica).
P.ovale - вызывает ovale-малярию типа
трехдневной.
Редко человек может заражаться малярией
обезьян – P.knowlesi, P.cynomolgi и др.

9.

Очень важно, что при малярии вивакс и
овале в организм человека проникают
спорозоиты двух видов:
- одни способны развиваться сразу же после
попадания в печень, так называемые
тахиспорозоиты;
- другие начинают свое развитие спустя
несколько месяцев и даже 1,5-2 года –
гипнозоиты, брадиспорозоиты или
дремлющие спорозоиты. Они являются
причиной поздних рецидивов.

10.

Пути передачи малярии:
- При укусе самки комара анофелес, в
определенных климатических условиях.
- от матери плоду (вертикальный путь),
часто – при повреждении плаценты.
- парентеральный путь. Часто P.malariae
ввиду длительного персистирования
паразитов в крови (15 и более лет).
В донорской крови - плазмодии выживают в
течение 2-х недель.
Описана «аэропортная» малярия – при завозе
зараженных комаров из тропиков.

11.

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ:
половой _- спорогония – в организме окончательного хозяина – самки комара
анофелес,
бесполый – шизогония – в организме промежуточного хозяина – человека.
СПОРОГОНИЯ: при кровососании больного или носителя малярии самка
комара получает половые формы плазмодиев – микрогаметоциты (мужские) и
макрогаметоциты (женские). В желудке комара мужской гамонт выбрасывает 4-8
жгутов (эксфлагелляция), после созревания гамонтов происходит оплодотворение
и образуется ЗИГОТА, затем ООКИНЕТА, которая проникает в подслизистый слой,
превращается в ООЦИСТУ, в которой в результате многократного деления
образуется до 10 тысяч СПОРОЗОИТОВ. Ооциста лопается, спорозоиты
разносятся гемолимфой в различные органы комара, скапливаясь в наибольшем
количестве в слюнных железах; с этого момента комар заразен для человека.
Спорогония зависит от температуры воздуха: минимальная температура, при
которой проходит спорогония, - 16о (для тропической – более 20о). Чем выше
температура, тем быстрее осуществляется спорогония. При 25°С спорозоиты 3-х
дневной и ovale – малярии созревают за 10 суток, тропической – за 12 и 4-х
дневной – за 16 суток. При низких температурах спорогония может длиться более
двух месяцев, при температуре ниже 16° и выше 37° она прекращается.
Каждый вид малярийных плазмодиев может проходить спорогонию в
определенном виде комаров анофелес, что определяет возможность
возникновения малярии в данной местности.

12.

13.

При 3-х дневной и овале – малярии в организм человека проникают
спорозоиты двух видов, одни способны развиваться сразу после
попадания в печень – ТАХИСПОРОЗОИТЫ, другие начинают развитие
спустя несколько месяцев и даже через 1,5 - 2 года – ГИПНОЗОИТЫ,
БРАДИСПОРОЗОИТЫ или дремлющие спорозоиты, они являются
причиной ПОЗДНИХ (или тканевых) рецидивов или обеспечивают
развитие болезни после продолжительной инкубации. Этот процесс
детерминирован генетически и контролируется соответствующими
локусами.
После разрушения гепатоцита тканевые мерозоиты попадают в кровь,
частично погибают под действием иммунитета, остальные проникают в
эритроциты, давая начало ЭРИТРОЦИТАРНОЙ ШИЗОГОНИИ, в ходе
которой проходят следующие стадии развития:
ТРОФОЗОИТЫ (растущие паразиты с одним ядром) (Рис.3)
подразделяются на:
• кольца
• юные
• полувзрослые
• взрослые
• трофозоиты, готовящиеся к делению

14.

15.

16.

Степень пораженности малярией в очагах характеризуется
двумя индексами:
СЕЛЕЗЕНОЧНЫЙ – процент обследованных детей от 2 до 9 лет
с увеличенной селезенкой,
ПАРАЗИТАРНЫЙ – процент детей до года с паразитами в крови.
Степени эндемии (по ВОЗ):
гипоэндемия – селезеночный индекс до 10%;
мезоэндемия – селезеночный индекс 11-50%;
гиперэндемия – селезеночный индекс более 50%;
голоэндемия – паразитарный индекс более 75%, селезеночный
индекс у взрослых низкий (африканский тип) или высокий
(новогвинейский тип). Риск заражения в голоэндемичных очагах
колоссальный (Африка, Индия, Индокитай, Новая Гвинея,
Центральная Америка), в очагах гипо- и мезоэндемичной малярии –
низкий.

17.

Малярия
–
циклический
процесс,
склонный
к
рецидивированию. При заражении человека спорозоитами
при всех формах малярии происходит развитие паразита в
клетках печени без клинических проявлений (инкубационный
период). После выхода мерозоитов в кровь и проникновения в
эритроциты начинается эритроцитарная шизогония, с которой
связаны все клинические симптомы, они возникают только
тогда, когда число бесполых паразитов в крови превышает
определенный уровень (пирогенный порог), он обычно
достигается
после
одного
или
нескольких
циклов
эритроцитарной шизогонии, поэтому инкубационный период
всегда
несколько
больше,
чем
длительность
экзоэритроцитарной шизогонии. Чем выше иммунитет, тем
выше пирогенный порог, у неиммунных он может составлять
всего несколько десятков паразитов в 1 мкл крови.

18.

Симптом
Озноб, жар
Лихорадка
Увеличение печени
Желтуха
Увеличение селезенки
Анемия
Тахикардия
Систолический шум
Снижение АД, коллапсы
Рвота
Диарея
Кашель
Влажные хрипы
Олигурия
Головная боль
Кома
Патогенез
Сначала сужение, а затем резкая дилятация периферических сосудов.
Действие различных пирогенов, выделяющихся при распаде инвазированных
эритроцитов (в том числе TNF).
Отек, сосудистые стазы, гиперплазия ретикулоэндотелия.
Главным образом гемолитическая. При тяжелом течении и значительном
повреждении гепатоцитов может умеренно повышаться и прямой билирубин.
Повышенное кровонаполнение, депонирование и последующее разрушение
инвазированных эритроцитов.
В начальный период главным образом за счет распада инвазированных
эритроцитов. В дальнейшем гемолиз может усугубляться за счет аутоиммунного
компонента. У нелеченных может поддерживаться за счет развития
гиперспленизма. Возможно угнетение кроветворения.
Компенсаторная реакция при развивающейся анемии и гиповолемии.
Анемия, гиповолемия.
Тотальная вазодилятация. Гиповолемия. При поражении надпочечников
возможно резкое снижение АД до критических цифр.
Центрального генеза (особенно при тропической малярии). Отек слизистой
оболочки желудка, нарушение всасывания.
Обычно на фоне отека слизистой оболочки кишечника, развития синдрома
мальабсорбции.
Микроциркуляторные расстройства в трахее, бронхах, а при тяжелом течении – и
в легочной ткани.
Вторичная инфекция. Могут свидетельствовать об избыточном введении
жидкости больному и начинающемся отеке легких.
В основном за счет гиповолемии. ОПН (преимущественно при тропической
малярии). ХПН (преимущественно при четырехдневной малярии).
Гемоглобинурия. ИТШ.
Нарушение микроциркуляции в сосудах головного мозга.
Резкое нарушение кровообращения ЦНС вследствие обтурации просвета сосудов
(бывает при тропической малярии).

19.

Причины особой злокачественности тропической
малярии:
Иммунитет к ней развивается медленнее.
Паразитемия нарастает в геометрической прогрессии и
может достигать очень высокого уровня (больше
образуется тканевых и эритроцитарных мерозоитов).
Поражаются эритроциты всех возрастов.
Эритроцитарная шизогония происходит в капиллярах
внутренних органов, сопровождается формированием
«паразитарных тромбов», что приводит к глубоким
расстройствам микроциркуляции в жизненно важных
органах (печень, почки, мозг, желудочно-кишечный тракт,
плацента и др.)
Паразит меняет элементы антигенной структуры и
препятствует развитию иммунитета.

20.

Патогенез тяжелой тропической малярии представляется в виде
каскада процессов:
паразит меняет оболочку пораженных эритроцитов с утратой ими
эластичности – образуются шишковидные выросты, эритроциты
прилипают к эндотелию капилляров, соединяются между собой,
образуя агрегаты в капиллярах головного мозга, печени, почек и др.;
освобождение гистамина, каллекреин-кининового комплекса
обусловливает повышение проницаемости капилляров и вязкости
крови, сдвиги в свертывающей системе, замедление кровотока, что
способствует образованию «сладжей», «паразитарных тромбов» и
закупорке терминальных сосудов;
нарушение органной микроциркуляции приводит к аноксии,
гипотензии, отеку мозга, тяжелым дистрофическим и некробиотическим
изменениям, что проявляется малярийной комой, острой почечной,
печеночно-почечной и сердечно-легочной недостаточностью, шоком;
возможно развитие ДВС-синдрома;
большую роль в генезе церебральных нарушений играет
гипогликемия;
цитотоксический фактор способен ингибировать в митохондриях
анаэробный гликолиз и фосфорилирование.

21.

Причины гемолиза при малярии:
Разрушение эритроцитов паразитами.
Повышенная кроворазрушительная функция РЭС, особенно
гиперплазированной селезенки, где разрушаются как инфицированные,
так и неинфицированные эритроциты.
Аутоиммунные механизмы, гемолиз неинфицированных эритроцитов
под действием комплекса антиген-антитело.
У больных с дефицитом Г-6-ФДГ при назначении хинина и других
препаратов нередко развивается массивный внутрисосудистый гемолиз,
приводящий к гемоглобинурии и острой почечной недостаточности.
По мере развития иммунитета возможно развитие РЕЦИДИВОВ.
По выраженности рецидивы могут быть клинические (с симптомами) и
паразитарные (без клиники).
По времени наступления – ранние (до 2 месяцев после окончания
первичных проявлений) и поздние (спустя несколько месяцев).
По происхождению рецидивы – эритроцитарные ( в результате
оживления подавленной иммунитетом эритроцитарной шизогонии, они
же ранние, возникают при всех видах малярии) и экзоэритроцитарные
или тканевые (связаны с активизацией гипнозоитов, они поздние,
бывают только при вивакс и овале малярии).

22.

КЛИНИКА СВЕЖЕЙ МАЛЯРИИ
Ведущая триада симптомов:
1) Малярийный пароксизм. 2) Анемия.
3) Гепатоспленомегалия.
Начало – м.б. общие приз интоксикации.
Затем ИНИЦИАЛЬНАЯ ЛИХОРАДКА –
ремиттирующая или ежедневная (2-3 дня).
Через 2-5 дней (иногда раньше) –
ПАРОКСИЗМЫ малярии со сменой фаз –
ОЗНОБ – ЖАР – ПОТ.
После приступа - период АПИРЕКСИИ –
48 или 72 часа (зависит от вида паразита).

23.

Число приступов при первичной атаке
– 10-14.
УВЕЛИЧЕНИЕ И БОЛЕЗНЕННОСТЬ
ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ выявляется
после нескольких приступов.
Нервная система поражается в основном
при тяжелых формах тропической
малярии в виде церебральной формы
или малярийной комы.

24.

3-х дневная малярия
1. Инкубационный период - 10-21 день.
2. Первичные проявления через длительный срок
возможны у получавших химиопрофилактику.
3. Характерна продрома.
4. Лихорадка вначале инициальная (неправильная).
5. К концу первой нед. - правильное чередование
приступов – ЧЕРЕЗ ДЕНЬ (обычно в полдень).
6. Все фазы приступа – до 12 часов.
7. Пароксизмы продолжаются 3-6 недель.
8. Гепатоспленомегалия - к концу 1-й недели болезни.
9. Анемия - на 2-3 неделе болезни.
10. Ранние и поздние рецидивы имеют острое начало с
правильно чередующейся температурой, гамонты в
крови появляются сразу.
11. Течение доброкачественное.

25.

26.

27.

Овале-малярия:
1. Инкубационный период 11-16 дней, склонность
в первичной латенции (ч/з неск. мес.– лет).
2. Пароксизмы возникают с начала – Ч/З ДЕНЬ.
3. Приступ развивается в вечерние часы.
4. Озноб менее выражен.
5. Течение более легкое, Тº ниже.
6. Селезенка увеличивается медленно.
7. Анемия развивается при значительной
длительности болезни.
8. Паразитемия невысокая (500-20000 в 1 мкл).
9. Низкий уровень гамонтов.
10.Ранние и поздние рецидивы как при 3-х
дневной малярии.

28.

29.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
4 –х дневная малярия
Инкубационный период - 25-40 дней. При
шизонтном заражении – от неск. дн.до
неск.мес.
Продрома - редко.
С первых пароксизмов – приступы ЧЕРЕЗ ДВА
ДНЯ (редко – сдвоенные приступы и еж/дн.).
Длительность первичной атаки несколько
месяцев.
Гепатоспрленомегалия - через 2 недели.
Анемия развивается медленно.
Уровень паразитемии невысокий.
Рецидивы возможны спустя много лет.
Прогноз благоприятный, тяжелое течение при
развитии нефротического синдрома.

30.

31.

32.

Тропическая малярия
1. Инкубационный период 8-16 дней. Продрома
2. Лихорадка НЕПРАВИЛЬНАЯ, непостоянная.
3. Пароксизмы длительные (24-36 часов).
4. Приступы - в любое время суток (чаще утром).
5. Озноб и пот мало выражены или отсутствуют.
6. В период жара состояние очень тяжелое.
7. При снижении Т сохраняются явления токсикоза.
8. Селезенка увеличивается к 10 дню болезни.
9. Функции печени могут быть значительно нарушены.
10. Уровень паразитемии прогрессивно нарастает.
11. На 2-й неделе - анемия.
12. Продолжительность острого периода – 2 недели.
13. Рецидивы только ранние, протекают легче.
14. Возможно злокачественное течение (у неиммунных).

33.

34.

МАЛЯРИЙНАЯ КОМА (церебральная малярия) – тяжелое
осложнение только тропической малярии. В эндемичных очагах
развивается у впервые заболевших нелеченных приезжих, не имеющих
иммунитета к Р.falciparum; в неэндемичных зонах – вскоре после приезда у
возвратившихся из эндемичных районов и не получавших качественную
химиопрофилактику.
Обычно кома развивается через 3-5 дней от начала заболевания,
иногда – через 2-3 часа после госпитализации на фоне начатой терапии;
очень редко кома возникает после 4-го дня болезни и даже спустя 1,5
месяца.
Предрасполагающие факторы:
Конституциональная неполноценность
Статус тимико-лимфатикус
Истощение
Переутомление
Недоедание
Беременность
Алкоголизм
Наркомания
Высокая температура внешней среды
Реакклиматизация у возвратившихся из тропиков
Аллергическая настроенность

35.

ДИАГНОСТИКА
Клинико – эпидемиологические данные и
результаты лабораторных исследований.
Ошибочная и поздняя диагностика - при
отсутствии эпид. настороженности у врачей,
недостаточным обследованием больного,
атипичным течением болезни.
Основным методом диагностики малярии
является исследование серии мазков и толстых
капель крови.
Низкая паразитемия может привести к
гиподиагностике малярии!

36.

Обследованию на малярию подлежат:
1. Прибывшие из эндемичных очагов при
повышении температуры выше 37°.
2. Лихорадящие 5 и более дней без диагноза.
3. Реципиенты крови при повышении Т в
течение 3-х месяцев после переливания.
4. Прибывшие из тропиков в течение
последних 3 лет при любом повышении
температуры
5. Больные с гепатоспленомегалией,
желтухой, анемией неясной этиологии.

37.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ (ВОЗ):
1.Глубокая кома (если нет других причин).
2.Тяжелая нормоцитарная анемия (Нв 50г\л при паразитемии
100000 в 1 мкл крови).
3.Почечная недостаточность (диурез 400 мл за 24 часа), мочевина
≥60 мг/л.
4.Отек легких.
5.Гипогликемия (сахар ниже 2,2 ммоль\л).
6.Сосудистый коллапс или шок (АД 70 мм рт.ст., холодная влажная
кожа).
7.Спонтанные кровотечения из десен, носа, ЖКТ или ДВС-синдром.
8.Желтуха (билирубин 50 мкмоль\л).
9.Гиперпирексия.
10.Генерализованные судороги.
11.Ацидемия (рН артериальной крови 7,2) или ацидоз (бикарбонат
плазмы 15 ммоль\л).
12.Макроскопически гемоглобинурия (если нет дефицита ГЛ-6-ФДГ).
13.Шизонтемия в периферической крови.
14.Лейкоцитоз ≥ 12.000/мкл.
15.Гематокрит ≤ 20%.
16.Посмертно – паразиты в сосудах серого вещества головного
мозга.

38.

Радикальное лечение
Купирование приступа и предупреждение
ранних рецидивов хлорохин (3-5 дней).
Предупреждение поздних рецидивов примахин, 14 дней.
Примахин – гаметоцидный эффект.
При 4-х дн. малярии - купирование
приступа (хлорохин - до 4-5 дней).
Гистошизотропные препараты не показаны.
При неосложненной тропич. малярии
Купирование приступа – хлорохин,
артемезинин, хинин.
Затем гаметоцидный - примахин (3-5 дней).

39.

Лечение хлорохинустойчивой
препаратов:
малярии
одним
из
следующих
• артемизинин – в 1-й день 20 мг\кг в 2 приема, на 2-й и 3-й день по 10 мг\кг\сут.
+ мефлохин 15 мг\кг однократно на 2-й день.
• артесунат (или артеметр) – 4 мг\кг один раз в день, 3 дня
+ мефлохин 15 мг\кг однократно на 2-й день.
• коартем – 1-й день – по 4 таб. 2 раза с интервалом 8 часов, 2-й и 3-й день – по 4 таб.
• эффективно применение комбинации хинина сульфата по 0,5 г 3-4 раза в сутки
(до клинического улучшения и исчезновения паразитов из крови) + тетрациклин по 0,5 г
4 раза, 7 дней (или доксициклин 0,2 г в 1-й день, затем по 0,1 г в день, 7 дней).
• хинин сульфат по 0,5 г 3-4 раза (до исчезновения плазмодиев из крови, затем
фансидар по 1 таб. 3 дня (при беременности – только хинин).
• При низкой эффективности хинина:
малярон (атоваквон + прогуанил) 4 таб. в день, 3 дня.
• мефлохин 1,5 г \сут (по 3 таб. 2 раза). Противопоказан лицам с психическими
нарушениями, эпилепсией, летчикам, водителям, детям до 3-х месяцев.
• фансидар - однократно 3 таблетки.
• метакельфин – 3 таблетки однократно.
• галофантрин (халфан) - по 2 таб. 3 раза в сутки 1 день (25 мг\кг). Противопоказан
беременным и при заболеваниях сердца. Дает быстрый эффект, но затем возможны
рецидивы.
• комбинацию хлорпрогуанила + дапсон (Lapdap) используют детям в Африке.

40.

Лечение осложненной тропической малярии
За рубежом часто используют производные артемизинина:
артесунат в\в 2,4 мг\кг, затем с перерывом 12 часов 1,2 мг\кг до общей
дозы 600 мг.
артеметр 3,2 мг\кг в\м, затем 1,6 мг\кг в\м ежедневно до общей
дозы 640 мг.
хинина дигидрохлорида в\в в разовой дозе 600 мг (10 мг\кг) в
изотоническом растворе хлорида натрия или 5% глюкозы со
скоростью 60 кап\мин (угроза коллапса) в течение 4 часов. Введение
повторяют через 8-12 часов (2-3 раза в сутки). Суточная доза 20-30
мг\кг, но не более 2 г\сут.
Имеются рекомендации по внутривенному введению хинина
дигидрохлорида в первой дозе 20 мг\кг (максимум 1,4 г. хинина) в
течение 4 - х часов, затем через 8 - 12 часов 10 мг\кг (максимум 700
мг). Введения повторяют через 8-12 часов, затем переходят на прием
хинина внутрь. Если больной в течение последних суток получал
хинин, хинидин или мефлохин, доза 20 мг\кг не назначается.
При поражении печени и почек оптимальная доза 10 мг\кг\сут.
Возможно использование хинидина глюконата в\в в первой дозе
15 мг\кг за 4 часа, затем с интервалом 8 часов в дозе 7,5 мг\кг.

41.

Химопрофилактика
Лицам, выезжающим в эндемичные районы,
назначается химиопрофилактика, которую
начинают за 1 нед до выезда, продолжают в
течение всего периода пребывания в этом регионе
и еще в течение 4 (иногда 6) недель после
возвращения.
В очагах хлорохинчувствительной тропической
малярии, vivax и ovale малярии - хлорохин
еженедельно 2 таб. (300 мг), но не более 5 лет
(вызывает ретинопатию), предотвращает только
первичные проявления болезни, но поздние
рецидивы могут возникнуть через несколько
месяцев.

42.

В регионах лекарственнорезистентной
тропической малярии (тропическая Африка)
еженедельно применяют один из следующих
препаратов: мефлохин, малоприм,
метакельфин, маларон, фансидар, дарахлор,
камоприм, "С-Р" (0,3 хлорохина основания +
0,045 г примахина основания).
Нарушение схемы (ранняя отмена) препарата
могут привести к заражению малярией, но при
этом возможно либо более легкое течение
заболевания, либо удлинение инкубационного
периода, либо изменение классической
клинической картины болезни.

43. Благодарю за внимание! Будьте здоровы!