Малярия

1. Кафедра инфекционных болезней

Малярия
Лектор: д.м.н. В.А. Мартынов

2. Малярия (Шифр по МКБ10 – B50-54) -

протозойное антропонозное
трансмиссивное заболевание,
характеризующееся чередованием
лихорадочных приступов и периодов
апирексии, увеличением печени и
селезенки, анемией с возможным
развитием гемолитической желтухи.

3. Историческая справка

Древние времена – описание в трудах
древнеегипетских, китайских и индийских
источниках, трудах Гиппократа и Эмпедокла.
Варрон (116-28 гг. до н.э.) – указывал на
наличие невидимых глазу существ,
проникающих с «дурным воздухом»
(mal’aria) в организм.
Т. Мортон (1696) – выделил малярию в
самостоятельную форму.

4.

А. Лаверан (6.11.1880) – обнаружил
возбудителя в крови.
И.И. Мечников (1886) – установил
принадлежность возбудителя к споровикам.
К. Гольджи (1889) – изучил цикл развития
паразита
Р. Росс (1897) и Б. Грасси (1898) –
установили роль комаров как переносчиков.

5. Этиология

Возбудитель - простейшие рода Plasmodium:
Pl.vivax – встречается в субтропических и
умеренных широтах.
Pl.malaria – встречается только в
субтропических широтах.
Pl.falciparum – встречается в тропических
широтах.
Pl.ovale – обычно встречается в Африке.

6. Жизненный цикл возбудителя

В организме комара происходит половой
цикл развития плазмодия, в организме
человека - бесполое развитие плазмодия.
Инокуляция (внедрение).
Инфицирование человека спорозоитами
при кровососании самок москитов.
Экзоэритроцитарный цикл (тканевая шизогония)
Спорозоиты проникают в кровь и через 30
мин - 2 часа в печень,пенетрируя гепатоциты

7.

Через 6-14 дней спорозоит образует
трофозоит, созревающий и делящийся с
образованием мерозоитов (десятки тысяч),
формирующих кластеры или гроздья
(шизонты) внутри инфицированных
печеночных клеток.
При vivax и оvale малярии спорозоиты,
образуют в печени гипнозоиты,вызывающие
отдаленные рецидивы при инфицировании
брадиспорозоитами.

8.

Эритроцитарный цикл
(эритроцитарная шизогония)
Печеночные клетки разрушаются, освобождают
мерозоиты, проникающие в эритроциты.
Мерозоит погружается внутрь паразитарной вакуоли,
образованной инвагинацией мембраны эритроцита,
превращается в трофозоит и метаболизирует гемоглобин.
Юный (кольцевидный) трофозоит формирует
шизонт, содержащий 6-12 мерозоитов. (При
vivax инфекции 12-24 мерозоитов).

9.

Эритроцит разрушается и освобождает
мерозоиты. Эритроцитарный цикл
повторяется приблизительно каждые 48
часов (72 часа в случаях Pl.malariae –
инфекции).
Небольшое число зрелых трофозоитов
развивается в мужские и женские гаметоциты.
гаметоциты заглатываются москитами при
кровососании и начинается сексуальный
(половой ) цикл в подслизистой оболочке
желудка комара.

10.

После выхода из эритроцитов мужские
гаметоциты эксфлагиллируются (образуют
микрогаметы) и оплодотворяют женские
макрогаметы.
Образуется оокинета (подвижная зигота),
далее ооциста.
Ооциста растет с образованием тысяч
спорозоитов через 10-20 дней.
Освобождающиеся спорозоиты мигрируют
в слюнные железы комара, завершая цикл.

11.

12. Эпидемиология

Источник инфекции и резервуар:
человек (больной или паразитоноситель)
самки комаров рода Anopheles
Механизм передачи: трансмиссивный
Пути передачи:
При укусах комаров рода Anopheles
Парентеральный (переливание крови)
Трансплацентарный

13. Самка комара Anopheles

14.

Заболеваемость: Ежегодно малярией
заболевает более 250 миллионов человек и 1-2
миллиона умирает, преимущественно дети и
неиммунные взрослые.
Распространение: Приблизительно 100 стран в
тропиках и субтропиках эндемичны по малярии.
Ликвидация малярия в умеренных
климатических зонах, в 1940 -1950 годах, была
обусловлена применением инсектицидов (ДДТ)

15. Факторы устойчивости к малярии

Даффи-негативные лица имеют
естественную резистентность к рl.vivax. –
инфекции. Рl.vivax инвазируют эритроциты
взаимодействуя с Duffy Fy группой
антигенов, отсутствующих у многих
африканцев, большинства афроамериканцев.

16.

Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназный
дефицит
Трофозоиты не развиваются эффективно в
эритроцитах дефицитных лиц из-за
невозможности использовать как источник
энергии гексозомонофосфатный шунт.

17.

Гемоглобинопатии.
Аномальные гемоглобины не поддерживают
развитие паразитарного цикла: у выходцев
из Африки с серповидно-клеточной анемией.

18. Патогенез

P.vivax и P.ovale могут задерживаться в
гепатоцитах возникновение рецидивов в
последующем
Внедряясь в эритроциты паразит
метаболизирует гемоглобин и другие белки
клетки, выделяя токсичный пигмент
гемозоин.
P.vivax и P.ovale преимущественно
поражают ретикулоциты.

19.

Уровень метаболизма в 70 раз выше, чем
эритроцита, для метаболизма паразита
необходима исключительно глюкоза
внутриэритроцитарная гипогликемия,
молочнокислый ацидоз.
Лизис эритроцита выход продуктов
метаболизма паразита в сосудистое русло
лихорадка.

20.

Лихорадка
сопряжена как с лизисом
эритроцитов так и с освобождением
интерлейкина 1 и тумор-некротического
фактора макрофагами активирующимися в
процессе распада эритроцитов.
Периодичность: 48 ч при vivax, ovale и
falciparum – малярии и 72 ч при P.malariae –
инфекции. Закон Гольджи.

21.

Значительный интраваскулярный лизис
эритроцитов может быть результатом
реакции гиперчувствительности на хинин.
Комплекс хинин-антитело адсорбируется
поверхностью эритроцитов, приводит к
активации комплемента и гемолизу.

22.

Снижение гематопоэза, увеличение клиренса
эритроцитов в селезенке анемия
Развитие тромбоцитопении,
гепатоспленомегалии.
При массивной гемоглобинурии развивается
тубулярный некроз и ОПН.
Иммунитет - формируется постепенно, не
стойкий, возможны реинвазии и
перекрестные инвазии.

23. Гепатоспленомегалия

24. Классификация

По проявлениям:
Манифестная
Инаппарантная (бессимптомное
паразитоносительство)
По степени тяжести:
Легкая
Средней тяжести
Тяжелая
Крайне тяжелая

25. Классификация

По течению
Типичная
Рецидивная
Атипичная
Нерецидивная
Нозологические формы
Трехдневная малярия (Vivax-малярия)
Малярия типа трехдневной (Ovale-малярия)
Четырехдневная малярия
Тропическая малярия

26. Клиническая картина

Инкубационный период.
1-3 недели, при четырехдневной малярии
до 6 недель. В случаях трехдневной или
овале-малярии неактивное состояние
брадиспорозоитов в печени может
привести к удленению инкубационного
периода до 2 лет и более.

27.

Продромальный период.
У пациентов с трехдневной или овале-малярией:
Головная боль
Артралгии
Миалгии
Слабость
Снижение работоспособности
Продолжительностью от нескольких часов до 2-3 дней.
Для тропической и четырехдневной малярии развитие
продромального периода нехарактерно.

28.

Период инициальной лихорадки.
Характерен для первичного заражения
Повышение температуры тела
Озноб, сменяющийся чувством жара
Сухость во рту
Жажда
Снижение температуры утром.
Общее недомогание
Слабость

29.

Головная боль,
Миалгия
Артралгия
ломота в пояснице.
Продолжительность периода 3-5 дней, при
тропической малярии до 5-7 суток.
Для четырехдневной малярии этот период не
характерен.

30.

Период типичных малярийных пароксизмов с
развитием интермиттирующей лихорадки.
Характер и продолжительность приступов
зависят от вида возбудителя.
При трехдневной и четырехдневной малярии
приступы наступают в утренние или дневные
часы, при овале-малярии – в вечернее время,
при тропической малярии - в любое время
суток.

31.

Стадии лихорадочного приступа:
Стадия озноба
Озноб
Головная боль,
Сухость во рту,
Мышечные боли,
Боли в поясничной области, в области печени и
селезенки.
Тахикардия.
Длительность стадии от 1 до 3 часов.

32.

Стадия жара
Температура тела на уровне 39-40°С
озноб сменяется чувством жара
головокружение
Рвота
расстройства сознания, бред, галлюцинации,
судороги
Лицо гиперемировано, склеры инъецированы.

33.

Одышка
Тахикардия
Приглушенность тонов сердца
Артериальная гипотензия.
Снижение диуреза
При тропической малярии наряду с этим
возможны экзантема, бронхиспазм, боли в
животе, диарея.
Стадия жара продолжается от 1 до 12 часов.

34.

Стадия потоотделения
Температура тела критически снижается до
нормальных показателей
Потоотделение
Самочувствие больного улучшается
Исчезают боли
Общая продолжительность малярийного
пароксизма 6-12 часов; при тропической малярии
до суток и более.

35.

Типичные малярийные пароксизмы разделяются
промежутками нормальной температуры тела,
приступы повторяются через день, при
четырехдневной малярии – через 2 дня.
После нескольких приступов отчетливы:
Увеличение и болезненность печени и селезенки,
Гемолитическая анемия,
В результате чего появляется нарастающая бледность
кожи и слизистых оболочек, а иногда и желтуха.

36.

Ранние рецидивы:
Эритроцитарные
Экзоэритроцитарные
Через 2 недели - 3 месяца при окончании
первичных малярийных параксизмов.
Поздние рецидивы:
Развиваются через 6 месяцев и более

37. Клинические особенности различных форм малярии

Тропическая малярия:
Острое начало (короткий продромальный
период наблюдают лишь у иммунных лиц)
Инициальная лихорадка продолжается до 57 дней
Характерны диспепсические явления
Может развиться злокачественное течение
заболевания с тяжелыми осложнениями
и
нередко летальным исходом.

38.

Трехдневная малярия
Протекает доброкачественно.
Характерны продромальные явления,
возможен период инициальной лихорадки.
Типичные малярийные пароксизмы
отличает синхронность (наступают в одно и
то же время).
У не леченных больных чаще всего
наступает спонтанное выздоровление.

39.

Овале-малярия
По клиническим проявлениям напоминает
трехдневную малярию.
Относительная легкостью течения
Невысокая температура тела
Умеренная спленомегалия и анемия
Количество лихорадочных пароксизмов
небольшое.
Лихорадка, как правило, возникает в вечерние
часы.

40.

Четырехдневная малярия:
Продромальные явления и инициальная лихорадка
нехарактерны.
Четкие малярийные пароксизмы устанавливаются сразу,
их разделяют двухдневные промежутки апирексии.
Клинические проявления в нелеченых случаях через 8-14
приступов самостоятельно купируются.
Рецидивы возможны в течение нескольких и даже
десятков лет
Возможность развития нефротического синдрома.

41. Церебральная малярия

Полное развитие болезни – с периода
относительного благополучия до
смертельного исхода может длиться 1-2
суток (в среднем 4-5 суток).
Без специального лечения – прогноз
безнадежен.
Своевременное лечение приводит к
быстрому выздоровлению, позднее – не
всегда спасает жизнь больному.

42.

Выделяют три стадии:
I стадия. Наблюдают нарастающую
интенсивную головную боль,
головокружение, повторную рвоту,
вялость, заторможенность, сонливость.
Больные односложно отвечают на
вопросы.

43.

II стадия. Развивается после I стадии. Отмечают
оживление сухожильных рефлексов, появление
патологических рефлексов и судорог, спутанное
сознание, симптомы менингизма. Возможно
психомоторное возбуждение.
III стадия. Характерны бессознательное
состояние, мышечный гипертонус, арефлекия,
артериальная гипотензия, одышка, парез
сфинктеров.

44. Осложнения

Малярийная кома
Инфекционно-токсический шок
Гемоглобинурийная лихорадка
ОПН
Вторичная гипохромная анемия
Геморрагический синдром
Отек легких
Малярийный гепатит
Разрыв селезенки

45. Диагностика

Показания к обследованию на малярию:
Прибывшие в течение последних 3 лет из
эндемичных по малярии зон (включая страны
СНГ);
Больные получавшие переливание крови или
кровезаменителей в течение последних 3
месяцев;
Лица, перенесшие малярию в течение
последних 3 лет;

46.

Лихорадка неясного генеза, сопровождающаяся
развитием гепатолиенального синдрома,
анемии, желтухи;
Лихорадка неясного генеза, продолжающаяся
более 5 дней.

47.

Микроскопия мазков крови:
Банановидные внутриэритроцитарные
гаметоциты при P.Falciparum инфекции. На
периферии выявляются только юные
кольцевидные формы.
Увеличенные эритроциты с внутриклеточными,
грубыми кирпично-красными включениями
(тельца Шуффнера) при P.vivax инфекции
Тельца Шуффнера в эритроцитах овальной
формы типичны для Р.ovale инфекции.

48.

49.

50.

51.

52.

Серологические методы:
ИФА
РНИФ
ПЦР

53. Дифференциальная диагностика

Сепсис
Менингит
Лептоспироз
Бруцеллез
Висцеральный лейшманиоз
Пневмонии
Бактериальный эндокардит
Желтая лихорадка
Токсоплазмоз
Сальмонеллезные инфекции

54. Этиотропная терапия

55.

Группа препаратов
Тип эффекта
Препараты
I
Спорозоитоцидные
Причинная
химиопрофилактик
а
Радикальная
химиопрофилактик
а тропической
малярии, частично
радиикальная
трехдневной
Нет
Радикальное
излечение vivax- и
ovale- малярии;
радикальная
химиопрофилактик
а трехдневной
малярии с
длительной
инкубацией
Примахин
II Гистошизонтоцидные
III
Гипнозоитоцидные
Прогуанил
Пириметамин
Примахин
Тетрациклин

56.

Группа препаратов
Тип эффекта
Препараты
Купирующее
действие vivax- и
ovale- малярии;
полное излечение
тропической и
четырехдневной
малярии
Хинин
Хлорохин
Мефлохин
Артемизинин
Примахин
V Гаметоцидные
Предупреждение
заражения комаров
(обезвреживание
источника
инфекции)
Прогуанил
Пириметамин
VI Споронтоцидные
Подавление
оплодотворения и
размножения
паразита в
переносчике
IV Гемошизонтоцидные

57.

Хинин: 0,65 г 3 раза в день. Курс 7-10 дней.
Мефлохин (лариам): 750-1250 мг 1 раз
Халофантрин (халфан): 0,5 г 3 раза в день 1
день, повторить через 1 неделю
Хлорохин (делагил): перый день - 1 г, через 6-8
ч - 0,5 г. В последующие дни - 0,5 г 1 раз в
сутки. Курс 3-5 дней.

58.

Примахин: 0,25 мг/кг в день. Курс 14 дней.
Фансидар: 3 таблетки однократно.
Клиндамицин: 10 мг/кг 4 раза в день, курс
3-5 дней.
Доксициклин 100 мг 1 раз в день, курс 7
дней.
Артесунат: 4 мг/кг в день, курс 3 дня

59. Поддерживающая терапия

Включает назначение антипиретиков в
течение фебрильного криза, трансфузии при
тяжелой гемолитической анемии и диализ
при тяжелой почечной недостаточности.

60. Ведение больных при различных состояниях

При церебральной малярии:
Стерильный катетер в уретру, учет объема
введенной и выеденной жидкости.
Каждые 4-6 часов – термометрия,
измерение ЧСС, ЧДД, АД.
Однократно в/м фенобарбитал 10-15 мг /кг
для предупреждения судорог, при
судорогах – диазепам 0,15 мг/кг в/в или
паральдегид 0,1 мг/кг в/м.

61.

При анемии:
Гематокрит ниже 20% - переливание свежей одногрупной
крови, при нормальной функции почек – вместе с 20 мг
фуросемида.
При гипогликемии:
50 мл (1 мл/кг для детей) 50% глюкозы в/в, в последующем
5%, 10% глюкоза в/в.
При гиперпаразитемии:
Антималярийные препараты в/в
У тяжелых больных с паразитемией более 10% - частичная
гемотрансфузия между инциями хинина.

62.

При отеке легких:
Полусидячее положение
Оксигенация (ИВЛ)
Прекратить в/в введение жидкостей
Фуросемид 40 мг в/в (до 200 мг)
При гиперпирексии у детей:
Повторная термометрия в прямой кишке, при
повышении более 39° С – охлаждение влажным
полотенцем, вентилятором, льдом, парацетамол 15
мг/кг.

63. Неблагоприятные прогностические показатели

Гиперпаразитемия 250 000/мл или более 5 %
пораженных эритроцитов.
Шизонтемия периферической крови
Лейкоцитоз более 12000/мкл
Гематокрит менее 20%
Гемоглобин ниже 71 г/л
Глюкоза крови менее 40 мг/л
Мочевина крови более 60 мг/л
Креатинин более 3 мг/л

64. Профилактика

Профилактическая
химиотерапия:
Индивидуальная (прием специфических препаратов)
Сезонная (тиндурином)
Общественная (примахином)
При выезде в эндемичный район: делагил по 0,25 г 2
раза в неделю курсом на 1 неделю до выезда, во
время пребывания там и в течение 4-6 недель после
возвращения.
В очагах тропической малярии - мефлохин по 250 мг
1раз в неделю

65.

Вакцинация населения
Антиспорозоитная вакцина
Антимерозоитная вакцина(SPƒ-66)
Антигаметоцитная вакцина
Мероприятия в местах выплода комаров:
осушение болот, применение инсектицидов
Индивидуальная профилактика:
применение репеллентов, защитных масок,
костюмов, пологов

66.

Профилактика

67.

Спасибо
за
внимание !

68. Лечение неосложненной тропической малярии, чувствительной к хлорохину

Перорально хлорохин:
1-й и 2-й день по 10 мг/кг после еды, на
3-й день – 5 мг/кг
1-й день – 1 доза 10 мг/кг, затем через 6-8
часов – 5 мг/кг , на 2-й и 3-й день – 5 мг/кг

69. Лечение неосложненной тропической малярии, резистентной к хлорохину

Фансидар или метакельфин:
< 1 года - ¼ таблетки, 1-3 года - ½ таблетки, 48 лет – 1 таблетку, 9-14 лет 2 таблетки
однократно.

70. Лечение тропической малярии, резистентной к хлорохину, сульфаниламидам с пириметамином

Мефлохин 25 мг/кг однократно или в 2
приема с интервалом 8-24 ч
Хинина сульфат 25 мг/кг/сут в 3 приема
курсом 7 дней + доксициклин 2 мг/кг (не
более 100 мг/день) курсом 7 дней или
клиндамицин 20-40 мг/кг/сут в 3 приема
курсом 5 дней.

71. Лечение тропической полирезистентной малярии

Артемизин 10 мг/кг в 2 приема в первый
день и один прием в следующие 4 дня.
Артесунат 2 мг/кг по той же схеме
Артемер 2 мг/кг по той же схеме
Маларон – детям с весом 11-20 кг – 1
таблетка 3 дня; 21-30 кг – 2 таблетки 3 дня;
31-40 кг – 3 таблетки 3 дня
Клиндамицин 8 мг/кг 4 раза в день, 5-7 дней

72. Лечение тяжелой тропической малярии

Хлорохин 25 мг/кг в/в капельно в
физиологическом растворе в течение 30 часов
или 5 мг/кг в/в в течение 6 часов через 6 часов.
Хинина дигидрохлорид 10 мг/кг 3 раза в день, 7
дней или хинин 20 мг/кг в 10 мл
физиологического раствора в/в в течение 4
часов каждые 8-12 часов, далее при
возможности – перорально 10 мг/кг 3 раза в
день. Курс 7 дней.

73. Лечение трехдневной и ovale-малярии

Лечение трехдневной и ovaleмалярии
Такое же как и неосложненной хлорохинчувствительной тропической малярии.
Дополнительно: примахин – детям старше
8 лет – 0,3 мг/кг/сут (не более 15 мг/сут)
курсом 14 дней после лечения
хлорохином.
Мефлохин 25 мг/кг однократно (вес >45 кг)

74. Лечение четырехдневной малярии

Хлорохин 10 мг/кг 1-й и 2-й день, затем
3-4-5-й дни по 5 мг/кг перорально.