Кафедра акушерства и гинекологии

1. Кафедра акушерства и гинекологии №2 доцент Даутова Лилиана Анасовна

L/O/G/O
Кафедра акушерства и гинекологии №2
доцент Даутова Лилиана Анасовна

2.

Почему вымерли динозавры?

3.

Физиология лактации.
Грудное вскармливание
новорожденных

4. Лактация – эволюционное преимущество млекопитающих, способность обеспечить питание своим детенышам независимо от времени года и

места рождения
живорож
дение
теплоре
гуляция
Text
Выхаживание и
вскармливание
детенышей
молоком

5.

6. Многогрудая Артемида богиня охоты и плодородия

У обладательниц большой
груди и узкой талии
индекс плодовитости
выше в 6 раз

7. Молочная железа glandula mammaria СТРОЕНИЕ

• 6 нед. внутриутробного развития – начало
формирования молочной железы
• 15 нед. – закладка 15 – 25 железистых
сегментов, желез Монтгомери, кровеносных
сосудов
• 40 нед – сформированы главные выводные
млечные протоки
• 10-12 лет – развитие молочной железы под
влиянием гонадотропных гормонов гипофиза

8. Молочная железа glandula mammaria СТРОЕНИЕ

• Паренхима- железистая ткань с
проходящими в ней протоками
различного калибра
• Строма – соединительная ткань,
разделяющая железу на доли и
дольки
• Жировая ткань – в неё погружены
паренхима и строма
• Альвеола (железистый пузырек) морфофункциональная единица
молочной железы, полость которой
покрыта эпителиальными клетками,
лактоцитами

9. Молочная железа glandula mammaria СТРОЕНИЕ

10. Типы долек молочной железы (J. Russo, Russo 1996)

• Дольки I типа (Д-I) наиболее не дифференцированные
(девственные) и имеют лишь от 6 до 11 протоков
• Дольки II типа (Д-II) эволюционируют из Д-1 , в них
представлена более комплексная морфологическая картина,
число протоков –47
• Дольки III типа (Д-III) эволюционируют из Д- II, имеют в
среднем 80 протоков или альвеол и находятся под
влиянием стимуляции во время беременности – истинная
дифференцировка молочной железы
• Дольки IV типа (Д- IV) обнаруживаются у женщин с лактацией
и не выявляются у не беременных женщин. Каждая долька
имеет около 120 протоков (после лактации Д-VI
регрессируют в Д-III).

11. Типы долек молочной железы (J. Russo, Russo 1996)

• Дольки I типа (Д-I) – возможны пренеопластические
изменения, сходные с атипической гиперплазией,
возможно прогрессирование в рак in situ,
инвазивный рак
• Дольки II типа (Д-II) - возможна дольчатая
атипическая гиперплазия и рак дольки in situ
• Дольки I и II типа - растут быстрее, чем дольки III
типа
• Регистрируется прямая зависимость между
кумулятивным количеством регулярных
овуляторных циклов и возникновением заболеваний
молочной железы

12. Онкопротекторное влияние ХГ на молочную железу:

• прямое воздействие на эпителий молочной железы
путем угнетения клеточной пролиферации
• паракринное влияние на синтез тканью молочной
железы ингибина, влияющего на клеточную
пролиферацию
• активация гена, контролирующего клеточный цикл и
апоптоз
• при попытке вызвать рак с помощью химических
канцерогенов выявлено тормозящее влияние ХГ
(Srivastava P., Russo I.H., 1992)
Беременность и лактация –
защита от рака молочной железы

13.

• Лактация – эволюционное
преимущество млекопитающих,
способность обеспечить питание своим
детенышам независимо от времени
года и места рождения

14. Изменения молочной железы при беременности

пролактин
эстрогены прогестерон
Интенсивное развитие долек
концевых альвеол
выводных протоков
Лактация может наступить с 16 недель

15. регуляция развития и функции молочной железы

Эстрогены
• Ответственны за рост и
развитие протоков и
соединительной ткани
• Увеличивают
кровоснабжение стромы
• Индуцируют развитие
млечных протоков,
способствуют их
ветвлению
Прогестерон
• Индуцирует рост и
развитие железистой
ткани
• Увеличивает число
альвеол, число долек
• Способствует
дифференциации
млечных протоков и
альвеол

16. Лактация – гормонально-обусловленный процесс

Пролактин
окситоцин
Инсулин,
соматотропин,ТТГ,
кортикотропин
гормоны
инициации
лактации
гормоны
пролонгирования
лактации

17. Пролактин

Секретируется клетками-лактофорами аденогипофиза
Период полураспада 15 – 50 мин
Виды секреции: базальный и пульсаторный
Индуцирует сигнальную и передающую РНК синтеза
лактоальбумина, казеина, жиров, лактозы в альвеолах
• Пик концентраций:
- в родах и первые 2 часа
- 3-4 или 5-6 сутки
- до 10 суток послеродового периода
- через 6-8 часов от начала сна
- через 30 мин от начала сосания, на 50400% независимо от базального уровня

18. Пролактин

• Уровень секреции возрастает в I триместре
беременности
• К концу беременности уровень повышается в10 раз, с
10-25 нг/мл до 200-400 нг/мл
• В родах – максимальный уровень за 2 часа до родов
• Во время сосания повышается на 5%
• Через 15 мин – на 28%
• Через 30 мин – на 38%
• Через 60 мин – на 20%

19.

20. Окситоцин

• Вызывает сокращение
миоэпителиальных клеток и выделение
молока
• Освобождение альвеол от накопленных
секреторных продуктов
• Увеличивает скорость кровотока в
молочной железе
• Вызывает сокращение миометрия

21.

22. Формирование рефлексов вскармливания

• 9 нед – формирование вкусовых сосочков
• 10 нед - активизация двигательной
активности
• 11–12 нед – регистрируется хватательный
рефлекс
• 13–14 нед – регистрируется глотательный
рефлекс
• Сосательный рефлекс максимально выражен
в первый час после рождения

23. Рефлексы новорожденного

24. Прикладывание к груди

• Подбородок касается груди
• Рот широко открыт
• Нижняя губа вывернута
наружу
• Ребенок захватывает
большую часть ареолы
• Млечный синус находится
в расположенной под
ареолой ткани
• Щеки округлены

25. Эффективное сосание

• Ребенок вытягивает грудь
в форме «соски» и
удерживает ее во рту
• Рефлекс окситоцина молоко поступает в
млечный синус
• Под давлением языка
молоко их млечного
синуса поступает в рот
• Когда рот наполняется
ребенок глотает молоко

26. Положение ребенка у груди

• Голова и туловище ребенка
находятся на одной прямой
линии
• Лицо ребенка обращено к
груди матери, нос на уровне
соска
• Туловище ребенка прижато к
телу матери
• Мать поддерживает все тело
ребенка

27. Неправильное прикладывание Бутылочное кормление

28. Сосательный рефлекс максимально выражен в 1 час после родов!!!

29. Неопровержимые доводы в пользу раннего начала грудного вскармливания

• Пролактин имеет высокий
уровень базальной
секреции в родах и первые
2 часа
• Сосательный рефлекс
максимально выражен в
первый час после рождения
• Пик концентрации
пролактина через 30мин от
начала сосания

30. Неопровержимые доводы в пользу раннего начала грудного вскармливания

«Пищевой центр и сосательный рефлекс
имеют максимальную активность в
течение первых 2 часов после родов.
Достаточно 4,3 и даже 2 дневной задержки
кормления грудью, чтобы даже
физиологически зрелые новорожденные
приобрели черты физиологической
незрелости»
Илья Аркадьевич Аршавский
1934г.

31.

• Грудное вскармливание – механизм
выживания, который нелегко
истребить, лишь мощнейшими
физиологическими силами или путем
вмешательства в самую основу
механизма - сосание

32.

«Грудное вскармливание представляет
собой одну из гениальных находок
естественной эволюции жизни.
Феномен питания младенцев
материнским молоком можно назвать
«золотым стандартом» биологии питания»
И.М.Воронцов, Е.М.Фатеева

33. В природе нет более ценного эликсира, чем грудное молоко

• Идеально сбалансированное питание
для младенца
• Легко усваивается и эффективно
используется детским организмом
• Защищает от инфекционных
заболеваний
• Создает оптимальные условия для
гармоничного физического, нервнопсихического и когнитивного
развития ребенка

34. Преимущества грудного вскармливания для матери

• Снижает развитие послеродовых
кровотечений в 2,5 раза
• Способствует быстрой
инволюции матки
• Предохраняет от новой
беременности на 98% в первые 6
месяцев
• Способствует формированию
тесного психо-эмоционального
контакта матери и ребенка
• Дешевле и доступнее
искусственной смеси

35. Преимущества грудного вскармливания для матери

• На 20-25% ↓ риск развития рака
яичников при каждом рождении и
вскармливании ребенка
• Риск рака груди ↓ на 7% с каждой
беременностью и на 4,5% с
каждым месяцем кормления
грудью
• Риск рака груди ↓ на 50%, если
женщина вскормила 3х детей
• У женщин, кормивших грудью в
течение 9 мес, риск развития
остеопороза ↓ на 25%

36. Грудное молоко – лучшее лекарство против рака

• В институте химической биологии и
фундаментальной медицины СО РАН на
основе белка грудного молока Лакаптина
разработан не имеющий аналогов препарат
против рака молочной железы RL2
• Доклинические исследования завершены,
клинические испытания планируются в
декабре 2015г.
• Лакаптин, фрагмент белка грудного молока
казеина, индуцирует апоптоз только
опухолевых клеток, повреждая их
митохондриальные мембраны.

37. Нутритивная эпигенетика

Эпигенетические эффекты
грудного молока
Получены свидетельства о влиянии
некоторых компонентов грудного молока
на экспрессию генов, оказывая тем самым
определенные последствия
на здоровье в зрелом возрасте.
Грудное молоко, влияя на экспрессию генов без изменения
нуклеотидной последовательности ДНК, может
положительно менять фенотип и исходы развития даже если
есть генетическая предрасположенность к тому или иному
заболеванию
Tammen, S.A., 2013, E.Verduci, et al 2014

38. А что отец?

• Десятиминутное созерцание
обнаженной женской груди
является столь же полезным, как
30 минут физической работы или
занятий спортом.
• Благодаря регулярному
созерцанию красивой женской
груди среднестатистический
мужчина может увеличить
продолжительность жизни на 4-5
лет.
The New England Journal of
Medicine, 2009

39.

«В искусстве составления
питательной смеси для младенца
пара материнских молочных желез
имеет неоспоримое превосходство
над двумя полушариями
головного мозга
самого ученого профессора»

40. Молозиво – модулятор развития ребенка

• Ранний продукт питания с небольшим объемом
и высокой плотностью
• Покрывает питательные потребности
новорожденного в условиях начинающегося
функционирования желудочно-кишечного
тракта и выделительной системы почек
• Содержит большее количество
иммуноглобулинов, факторов роста, ряда
витаминов и микроэлементов

41. Состав и качество грудного молока

Грудное молоко
Искусственная смесь
• Образуется в материнском • Искусственно синтезированный
набор ингредиентов из
организме
различных продуктов, включая
молоко животных, соевые
• Изменяется по количеству и бобы, растительные масла
составу в соответствии
возрасту ребенка и даже в
течение одного кормления • Постоянный количественный и
качественный состав
• Содержит более 400
• Не содержит факторы роста,
общеизвестных
ферменты, липазу,
компонентов, значение
простагландины и др.
более 40 компонентов еще
не выяснены
• «Живое лекарство»,
высокая биодоступность

42. Белки грудного молока

• Самое низкое содержание белка из всех
млекопитающих
• Содержание белка 1,15 – 1,3 г/ 100 мл
• Основной белок - -лактоальбумин
• Казеиновый коэффициент 80:20 (иск.смеси от
18:82 до 60:40, коровье молоко 20:80)
• В желудке образуется более мягкий творожок,
облегчающий пищеварение
• Высокий уровень свободных и незаменимых
аминокислот (цистеин, таурин и др.)

43.

44.

45. Жиры грудного молока

• Содержание жиров от 2,0 до 4,5 г/100 мл
• Являются главным источником энергии
• Максимальное содержание жиров поздним утром и
непосредственно после полудня
• Регулятор насыщения - концентрация в конце кормления
в 4-5 раз выше.
• Высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот
(0,4 г/100 мл), простагландинов, холестерина
• Усвоение жиров и витаминов обеспечивается наличием
язычной липазой и липазы грудного молока

46. Углеводы грудного молока

• Лактоза – основной углевод грудного молока (75%),
галактоза, фруктоза и др.олигосахариды (25%)
• Лактоза обеспечивает 40% энергетических
потребностей
• Способствует поглощению кальция и железа
• Стимулирует образование кишечных колоний
бифидо,лактобацилл, подавляющих рост
патогенных бактерий, грибков и паразитов
• Bifidus-фактор – олигосахарид, препятствующий
заселению кишечника микробами

47. Витамины грудного молока

• Содержание витаминов всегда соответствует
потребностям ребенка
• Количество жирорастворимых витаминов может
изменяться в зависимости от жирности молока
• Концентрация водорастворимых витаминов
может изменяться в зависимости от рациона
матери
• Высокое содержание витаминов А, К в молозиве
и раннем грудном молоке
• Высокое содержание никотиновой , фолиевой,
аскорбиновой кислот

48. Макро- и микроэлементы грудного молока

• Содержание минеральных веществ мало
зависит от рациона питания матери
• В грудном молоке высокое содержание железа,
цинка, кальция, фосфора, меди, селена,
кобальта и др.
• Высокая биологическая ценность
микроэлементов за счет связывания с
мелкодсиперсными белками обеспечивает
максимальную усвояемость
• Всасывается 70% железа грудного молока
(коровье – 30%, иск.смеси – 10%)

49. Всасывание железа

50. Гормоны и факторы роста грудного молока

Расшифровано более 80 пищевых факторов и биологически
активных веществ, определена функция более 130
олигосахаридов
GnRh
– гонадотропин-выделяющий гормон
GRF
– фактор, выделяющий гормон роста
TRH, TSH – факторы стимулирующие тиреотропные
гормоны
EGF
– фактор роста эпидермиса
IGF-I – инсулиноподобный фактор роста
HMGF I-III – факторы роста грудного молока
NGF
–
фактор роста нервной ткани
Бета-казоморфины – пептиды с опиоидной активностью,
влияющие на ЦНС новорожденного (2004)
Пищеварительные энзимы

51. Преимущества грудного вскармливания

Преимущества грудного
вскармливания• Оптимальные темпы физического
развития
• Полноценное нервно-психическое
развитие
• Благоприятное влияние на развитие
челюстно-лицевого скелета,
лицевого аппарата, прорезывание
зубов
• Снижается риск развития
атеросклероза, сахарного диабета,
гипертонической болезни, ожирения,
лейкоза, заболеваний кишечника

52. Преимущества длительного вскармливания

53. Преимущества грудного вскармливания

• Компенсация стрессового
состояния ребенка
• Эмоциональная активность
• Высокая социальная
адаптация
• Высокий коэффициент
интеллектуального
развития

54.

Психологический контакт
беременная – плод,
мать – дитя
и продолжительное грудное
вскармливание
оказывают положительное влияние
на умственное развитие и
интеллект ребенка

55. Эпидемиология грудного вскармливания

56.

«Всякая мать обязана кормить сама;
она должна помнить, что ее молоко
не заменит никакая кормилица и что
её даже непосредственное молоко –
будет лучше вскармливать её родного
ребенка, нежели самое лучшее молоко
чужой женщины»
Н.Ф.Миллер, 1888 г

57. Россия

• 1926 г. – уровень ГВ в России – 98%
Г.Н.Сперанский
• 1938 г. – до 1года получали молоко
матери 87%, до 14-15 мес. – 75%
детей
О.З.Мичник
• 1969 г. – в 12 мес получали молоко
матери 62% детей
Л.И.Плетнева

58. Россия

• 1973 г. – «к сожалению,
естественное вскармливание
у нас и за рубежом все
больше сокращается,
большинство детей …с 2-3
мес получают докорм, а
нередко переводятся на
искусственное
вскармливание»
А.Ф.Тур

59. Грудное вскармливание в России

1913
1927
1969
2009
1999
98%
95%
75%
27%
40%

60. Причины

• Широкое вовлечение женщин в общественный труд
• Существующая практика учреждений
родовспоможения и детства
• Успешная организация искусственного
вскармливания
• Агрессивная маркетинговая политика фирмпроизводителей грудного молока
• Недостаточная борьба врачей за длительное
естественное вскармливание

61. История проблемы

• 1867 г – Генри Нестле произвел первое
детское питание, смешав термически
обработанную муку со сгущенным
коровьем молоком
• Начало 1900-х г – компания Nestle
управляла своими заводами в США,
Англии,Германии и Испании
08.1814 г.
Франкфурт –
1890, Швейцария
• 1979 г – в 100 странах мира получили
распространение 50 торговых марок и 200
разновидностей детских смесей

62. История проблемы

• Расширение рынка «новейших технологий» в
развивающихся странах через систему
здравоохранения
• Успешная рекламная компания, деятельность
«молочных нянь» и «мед.сестер по уходу за детьми»
1950–1960 гг – распространенность грудного
вскармливания быстро сократилась
• 1975 г – Руководство по продаже детских смесей
компании Wyeth «Учреждения родовспоможения
должны в первую очередь получать бесплатные
образцы, что в перспективе позволит увеличить объемы
продаж»

63. История проблемы

Мексика
1960 г – до 6 мес 100% детей вскармливались
грудью
1970 г – 9%
Сингапур
• 1951 г – до 3 мес вскармливались грудью 80% детей
• 1971 г – 5%

64. «Молоко и убийство»

• 1939 г – Сесили Уильямс
первое выступление в защиту
ГВ и против пропаганды
детских смесей
«Дезориентирующая
пропаганда по вопросам
вскармливания младенцев
должна быть наказуема как
наиболее преступная форма
пропаганды, а смерть этих
младенцев должна
расцениваться как убийство»
Сесили Уильямс,
руководитель отдела охраны
материнства и детства ВОЗ с
1948 г

65. История проблемы

• Активная озабоченность
проблемой врачей-педиатров в
развивающихся странах
• «Нарушения питания,
обусловленные воздействием
коммерции» - воздействие
промышленного маркетинга на
здоровье детей грудного
возраста
• Порочный круг -диареи,
дегидратации и нарушений
питания, вызванных
искусственным вскармливанием
1974 г – Международное Агентство «Война с нищетой» выпустило доклад о
методах маркетинга молочных смесей в Африке «Убийца детей»
1974 г – вопрос рассмотрен на Всемирной Ассамблее здравоохранения

66.

Компании производители ежегодно
тратят в среднем 30 долларов на 1
ребенка на рекламу заменителей
грудного молока,
в то время как государство расходует в
среднем 21 цент на поддержку грудного
вскармливания

67. ВОЗ/ЮНИСЕФ

• 1981 г – принятие Международного свода
правил маркетинга заменителей грудного
молока
• 1989 г – Совместная декларация
«Охрана, поощрение и поддержка грудного
вскармливания:
особая роль родовспомогательных служб»
• 10 принципов успешного грудного
вскармливания

68. ВОЗ/ЮНИСЕФ

• 1989 г – Конвенция о правах ребенка
«Принять мера по информированности всех слоев
общества… о преимуществах грудного вскармливания, а
также их доступа к образованию и их поддержки в
использовании таких знаний»
• 1990 г – Декларация Инноченти об охране, поощрении и
поддержке грудного вскармливания
• 1991 г – Международной педиатрической ассоциацией
(ИПА) принята Инициатива ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница,
доброжелательного отношения к ребенку»
• 1996 г – Резолюция ВАЗ «государствам-членам
…обеспечить , чтобы маркетинг продуктов для прикорма
и их использование осуществлялись таким образом,
чтобы не наносить ущерба непрерывному
исключительно грудному вскармливанию

69. «10 принципов поддержки грудного вскармливания»

1. Иметь зафиксированную
политику в отношении
практики грудного
вскармливания и регулярно
доводить ее до сведения
всего медико-санитарного
персонала
2. Обучать весь медикосанитарный персонал
необходимым навыкам для
осуществления этой
политики

70.

3. Информировать
всех беременных
женщин о
преимуществах
грудного
вскармливания

71. 4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого часа после родов

72. Организация работы и санэпидрежим акушерского стационара

Индивидуальные
родильные залы
Совместное
пребывание матери
и ребенка
• Исключение перекрестного инфицирования
• Снижение гнойно-септической заболеваемости
родильниц и новорожденных
• Благоприятное течение пуэрперия

73. Клиника и ведение родов

• Индивидуальные
родильные залы
• Контакт «кожа к коже»
• Раннее
прикладывание к груди
• Комфортное пребывание роженицы
• Бактериальная обсемененность новорожденного
материнской микрофлорой
• Снижение частоты акушерских кровотечений
• Осваиваются механизмы лактации
• Овладение техникой правильного прикладывания к
груди и оценка эффективности кормления

74.

Индивидуальные родильные залы
Совместные роды
«Роды без страха»
Внедрение проводниковых методов
анестезии при кесаревом сечении,
снижение объема
интраоперационной кровопотери

75.

5. Показывать матерям, как
кормить грудью и как
сохранить лактацию,
даже если они должны
быть отделены от своих
детей

76.

• 6. Не давать
новорожденным
никакой иной пищи или
питья, кроме грудного
молока, за исключением
случаев медицинских
показаний

77. 7. Практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного 8. Поощрять грудное вскармливание по требованию

.

78. Ведение послеродового периода

Совместное
пребывание
матери и ребенка
Вскармливание
по требованию
• Меньшая физиологическая потеря массы тела
• Высокий уровень исключительно грудного
вскармливания при выписке

79.

• 2000 г. Институт питания РАМН
Е.М.Фатеева, И.Я.Конь
Исследовались две группы матерей:
• ГВ по часам
• ГВ по требованию
• «при одинаковом химическом составе
молока активность ферментов молока
альфа-антитрипсина и альфа-амилазы выше
при свободном вскармливании»

80. Ведение послеродового периода

• Ускоренная инволюция матки
• Благоприятное течение раннего неонатального
периода
• Ранняя выписка
• Резкое сокращение закупок молочных смесей,
лекарственных препаратов

81. Ведение послеродового периода

• Эпидемиологическая и
экономическая
эффективность технологии
• Экономическая
эффективность до 1,5
млн.руб в год

82. 9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств

83.

• 1995 г. Швеция
• Использование пустышек или сосок
сокращает продолжительность ГВ. 65%
детей прекратили брать грудь
несмотря на наличие грудного молока у
матери

84. «10 принципов, которые потрясли акушерские стационары»

10. Поощрять
создание групп
поддержки
грудного
вскармливания и
направлять матерей
в эти группы после
выписки из
стационара

85. ВОЗ/ЮНИСЕФ

• 1996 г в мире насчитывалось
8319 «Больниц,
доброжелательного отношения
к ребенку»
• 2001 г показатели
исключительно грудного
вскармливания в течение 4 мес
возросли с 39 до 46%
2005 г – ежегодно грудное
вскармливание спасает жизни 5
миллионов детей

86. «Больница, доброжелательная к ребенку»

• В мире более 19 000»Больниц,
доброжелательного
отношения к ребенку»
• Малазия, Намибия, Оман,
Швеция – все учреждения
родовспоможения
соответствуют Инициативе
• Швеция – лидер продвижения
Инициативы

87. Инициатива ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» вошла в число наиболее успешных Инициатив десятилетия

88. продолжим!

L/O/G/O
продолжим!