Глаукома

1. ГЛАУКОМА

Лисочкина Алла Борисовна
Доцент кафедры офтальмологии
Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

2.

«...Кто не предпочел бы скорее потерять слух и
осязание, чем зрение? Ведь потерявший зрение
подобен тому, кто изгнан из мира, ибо он больше
не видит ни его, ни какой-либо из вещей, и такая
жизнь – сестра смерти!»
Леонардо да Винчи.

3.

Глаукома –
большая группа заболеваний
глаза, характеризующаяся
повышением внутриглазного
давления за пределы
толерантного для зрительного
нерва уровня, глаукомной
оптической нейропатией и
типичным снижением зрительных
функций.
А.П. Нестеров, 2003

4.

ГЛАУКОМА
1. В мире 15 млн больных, из них слепых на оба глаза
9,1 млн
2. Слепота - от 6,7% (Дания) до 20% (Швеция)
3. Затраты на лечение и реабилитацию 1 больного в
странах Европы - от 12 до 19 тысяч € в год
4. В России больны 800 тысяч. Прогноз на 10 лет –
1 миллион 450 тысяч.
5. В Санкт-Петербурге около 52 тысяч больных,
состоящих на диспансерном учете
6. Знает о своем заболевании не более 50 % больных

5.

ГЛАУКОМА основная причина неизлечимой слепоты и
инвалидности в Санкт-Петербурге
Больные с далекозашедшей и терминальной
глаукомой составляют 40-45% от всех
госпитализированных с этим заболеванием
Каждый 5-ый больной имеет единственный
зрячий глаз (парный глаз – слепой от
глаукомы)
Особенности: позднее выявление
заболевания, сочетание глаукомы с другими
заболеваниями глаз и с тяжелой соматической
патологией, поздняя госпитализация больных
для хирургического лечения

6. Факторы риска

1. Уровень внутриглазного давления и его
колебания в течение суток
2. Возраст
3. Наследственность (?)
4. Раса
5. Гемодинамические нарушения (?)
6. Диабет (?)
7. Миопия свыше 4 диоптрий
8. Дисбаланс между внутриглазным и
ликворным давлением (?)

7. Ожидается, что число больных глаукомой к 2030 году возрастет в 2 раза

8.

Глаукома –
большая группа заболеваний глаза,
характеризующаяся повышением
внутриглазного давления за пределы
толерантного для зрительного нерва
уровня, глаукомной оптической
нейропатией и типичным снижением
зрительных функций.
А.П. Нестеров, 2003

9. Формы первичной глаукомы

• Открытоугольная
• Закрытоугольная
• Смешанная

10. Строение глазного яблока

11. Циркуляция внутриглазной жидкости

12. Строение дренажной системы угла передней камеры глаза (= радужно-роговичного угла)

13. Гониоскоп

14. Гониоскоп (схема)

15. Гониоскоп

16. Угол передней камеры (гониоскопическая картина)

17. Схема путей оттока внутриглазной жидкости

Отток через
трабекулярную
систему
Увеосклеральный
отток

18. Открытоугольная глаукома

19. Патогенез открытоугольной глаукомы Традиционный взгляд:

• Нарушения в трабекулярной системе
• Повышение ВГД
• Сдавление аксонов ганглиозных клеток в
области решетчатой пластинки
• Глаукомная атрофия (нейрооптикопатия)
зрительного нерва
• Нарушение зрительных функций

20. Уровень ВГД

• Нормальное – a – до 27 мм рт.
ст. включительно
• Умеренно повышенное – b –
от 28 до 32 мм рт. ст.
включительно
• Высокое – c – выше 32 мм рт. ст.

21. Измерение ВГД по Маклакову

22. Измерение ВГД по Гольдманну

23. ВГД Зона высокой нормы 23-26 мм рт.ст. – у 6,5% Зона средней нормы 19-22 мм рт.ст. – 72,2% Зона низкой нормы 16-18 мм рт.ст. –

21,3%

24.

Глаукома –
большая группа заболеваний глаза,
характеризующаяся повышением
внутриглазного давления за пределы
толерантного для зрительного нерва
уровня, глаукомной оптической
нейропатией и типичным снижением
зрительных функций.
А.П. Нестеров, 2003

25.

26. Решетчатая пластинка (lamina cribrosa)

27. Экскавация зрительного нерва при повышенном ВГД (глаукома)

28. Глаукома Экскавация ДЗН

29. ДЗН у больного глаукомой

30. Глаукомная экскавация диска зрительного нерва

31. Глаукомная экскавация, сдвиг сосудистого пучка, кровоизлияние на ДЗН

32.

Глаукома –
большая группа заболеваний глаза,
характеризующаяся повышением
внутриглазного давления за пределы
толерантного для зрительного нерва
уровня, глаукомной оптической
нейропатией и типичным снижением
зрительных функций.
А.П. Нестеров, 2003

33. Стадии глаукомного процесса

• Начальная
• Развитая
• Далекозашедшая
• Терминальная

34. Периметры

35.

ГЛАУКОМА
Прогрессирующее сужение поля зрения при глаукоме

36. Поле зрения «пациента» с далекозашедшей глаукомой

37.

38. Компьютерные периметры

39. Компьютерная периметрия преимущества

• Определение индивидуальных порогов
световой чувствительности
• Стандартность процедуры
исследования (фоновая освещенность,
длительность предъявления тестобъектов)

40. Компьютерная периметрия преимущества

• Статистический анализ
• Контроль фиксации взора и
достоверности ответов
• Архивирование данных
• Автоматическая калибровка прибора
• Возможность программирования
• Распечатка результатов исследования
• Серийное производство прибора

41.

42. Поле зрения больного с далеко- зашедшей глаукомой

Поле зрения
больного с
далекозашедшей
глаукомой

43.

44. Глаукома Оценка Э/Д

45. Гейдельбергский ретинальный томограф (HRT II). Оценка ДЗН

46. Гейдельбергский ретинальный томограф (HRT II)

• Программа оценки
состояния диска
зрительного нерва:
- 22 параметра
- оценка диска в
целом и по 6 секторам

47. Оптический когерентный томограф (OCT). Оценка ДЗН

48. Целью лечения глаукомы является сохранение зрительных функций в течение всего ожидаемого периода жизни больного, без снижения

качества жизни, при отсутствии или
минимальных побочных эффектах от
лечения, которое пациент может
постоянно оплачивать

49. Задачи медикаментозного лечения глаукомы

• эффективное снижение ВГД с
минимальным количеством препаратов
• контролируемый уровень ВГД в течение
24 часов, отсутствие привыкания к
препаратам с течением времени
• отсутствие системного воздействия
препаратов
• отсутствие местных побочных эффектов
• выполнение больным назначений врача

50.

Медикаментозное лечение глаукомы

51. Препараты первого ряда:

• Тимолол
• Пилокарпин
• Латанопрост (ксалатан), травопрост (траватан)
Препараты второго выбора:
Дипивефрин
Клонидин (клофелин)
Проксодолол
Бетаксолол (бетоптик)
Дорзоламид (трусопт)
Бринзоламид (азопт)

52. Медикаментозное лечение глаукомы

• I этап Миотики
• Ludvig Laqueur (1876 г.) предложил
физостигмин (из калабарских бобов)
• Adolf Weber (1877 г.) – пилокарпин
(из листьев южноамериканского
Pilocarpus microphyllis)
Вспомогательные препараты:
• Адреналин (1950 г.)
• Ингибиторы карбоангидразы
(общие)

53. Миоз при применении пилокарпина

54. Местные побочные эффекты Пилокарпина

• Миоз, ухудшение зрения в условиях пониженного
освещения
• Спазм цилиарной мышцы, индуцированная миопия
• Боли в глазу и голове
• Повышение проницаемости сосудов, образование
задних синехий
• Образование кист пигментного эпителия радужки
• Формирование разрывов сетчатки (крайне редко)
• Развитие катаракты при длительном применение
(данные противоречивы)

55. Лечение глаукомы (продолжение)

• II этап β-блокаторы
• Тимолол малеат (1978 г.)
Вспомогательные препараты:
• Клофелин (1969 г.)
• Трусопт (1995 г.)
• III этап Простагландины
• Латанопрост (Ксалатан) (1996 г.)
• IV этап Нейропротекторы !?

56. Местные побочные эффекты Тимолола

Снижение чувствительности роговицы
Синдром "сухого глаза"
Аллергический блефароконъюнктивит
Чувство жжения, временный
дискомфорт

57. Системные побочные эффекты Тимолола

• Брадикардия, аритмия, снижение АД,
сердечно-сосудистая недостаточность
• Сужение бронхов, астма
• Тошнота, рвота, диарея
• Общая слабость, проявления депрессии,
нарушение вкуса
• Половые расстройства

58.

Бетаксолол
(Бетоптик)
Относительно селективный β1блокатор
Бетоптик 0,5% раствор
Бетоптик S 0,25% суспензия
Частота закапывания 2 раза в день
Эффект меньший, чем от Тимолола

59. Средства, усиливающие увеосклеральный отток

Отток через
трабекулярную
систему
Увеосклеральный
отток

60. Ксалатан 0,005% Траватан 0,004%

1. Дают более выраженное снижение ВГД, чем
пилокарпин, тимолол и др.
2. Действуют несколько эффективнее, чем
сочетание тимолола с пилокарпином и
примерно так же, как комбинация тимолола с
трусоптом (или с азоптом)
3. Наиболее эффективно снижают ВГД
фиксированные комбинации ксалатана
(или траватана) и тимолола 0,5%
4. Ксалатан и траватан действуют 24 часа
(применяются 1 раз в сутки)

61. Изменение цвета радужки при лечении Ксалатаном

62.

Усиление роста и
потемнение ресниц
после лечения Ксалатаном
Исходный уровень
Через 20 месяцев лечения

63.

Усиление роста и
потемнение ресниц
после лечения препаратом
Латисс (биматопрост)

64.

Ингибиторы
карбоангидразы
(Азопт, Трусопт )
Ингибиторы карбоангидразы для местного
применения
Снижают продукцию внутриглазной
жидкости
Частота закапывания 2-3 раза в день

65. Основные положения

Если препарат I-ого ряда недостаточно
эффективен, офтальмолог должен принять
решение и заменить неэффективный препарат, а
не добавлять новый.
Более чем 2 препарата одновременно
использовать не следует (за исключением
комбинированных препаратов).
Препараты с одинаковым фармакологическим
действием не должны использоваться в
комбинации.

66. 42% больных глаукомой получают комбинированное лечение Через 1 год – 1/3 больных, получавших тимолол, нуждаются в

дополнительных препаратах, а через
2 года – половине необходимо
заменять препарат или назначать
комбинированную терапию

67. Фиксированные комбинации

1. Сочетание тимолола с пилокарпином
2. Комбинация тимолола с производными
простагландинов (ксалаком, дуотрав)
3. Комбинация тимолола с ингибиторами
карбоангидразы (косопт, азарга)

68. 59% больных глаукомой не соблюдают режим закапывания

Причины:
"слишком часто",
"забываю",
"некогда",
"неудобно",
"не всегда капли под
рукой".

69. Поиски нейропротекторов для лечения глаукомы обусловлены отчаянием врача и больного, связанным с продолжающимся распадом

Лечение глаукомы
(перспективы)
Поиски нейропротекторов для лечения
глаукомы обусловлены отчаянием
врача и больного, связанным с
продолжающимся распадом
зрительных функций, несмотря на
снижение ВГД до низких цифр

70. Лазерная трабекулопластика при открытоугольной глаукоме

71. Лазерная трабекулопластика при открытоугольной глаукоме

72. Показания к хирургическому лечению глаукомы

Проводится только после индивидуальной
оценки больного (стадия заболевания,
выполнение режима закапывания капель,
возраст, ожидаемая продолжительность
жизни и т.д.)
Невозможность снизить ВГД другими
способами
Невозможность достичь намеченного
(толерантного) уровня ВГД с помощью
препаратов или лазерных вмешательств

73.

74. Хирургическое лечение глаукомы

75. Хирургическое лечение глаукомы

76. Хирургическое лечение глаукомы

77. Хирургическое лечение глаукомы

78. Новое в хирургии глаукомы

• Лазерные операции: на дренажной
системе глаза, на радужке, на
цилиарном теле
• Снижение травматичности оперативного
вмешательства
• Непроникающие операции
• Применение антиметаболитов
• Операции на склеральном синусе
(синусотомия, вискоканалостомия)

79.

80. Антиметаболиты и цитостатики

Применяются при антиглаукомных
операциях для предотвращения
избыточного рубцевания тканей:
• 5-фторурацил (5-FU), аналог
фторированного пиримидина
• Митомицин С (ММС),
противоопухолевый антибиотик
(выделен из гриба Streptomyces
caespitosus)

81. Пример клинического диагноза

OD о/у II b п/β-блок. глаукома нестабил.
OS о/у III a п/опер. глаукома стабил.

82. Закрытоугольная глаукома

83. Закрытоугольная глаукома (механизм блокады угла передней камеры)

84. Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Жалобы больного:
• Боль в глазу и соответствующей
половине головы, может иррадиировать
• Затуманивание зрения, радужные круги
вокруг источников света
• Тошнота, рвота
• Повышение артериального давления

85. Острый приступ закрытоугольной глаукомы

86. Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Объективные данные:
• Глаз красный (застойная инъекция)
• Отек роговицы
• Мелкая передняя камера
• Зрачок расширен, часто в форме косого
овала, на свет не реагирует
• При пальпации глаз твердый, «как
камень» (Т +з)

87. Острый приступ закрытоугольной глаукомы

88. Острый приступ закрытоугольной глаукомы Тактика

Консервативное лечение ≤ 24 часов
• Внутрь – диакарб 0,25
• В каплях – пилокарпин 1% каждые 30 мин в теч. 2
ч, затем через каждые 3 часа; тимолол 0,5% однократно; трусопт (азопт) 2% 3 раза в день
• Под конъюнктиву дексазон 0,5 мл (или
дексаметазон в каплях 4 раза в день)

89. Острый приступ закрытоугольной глаукомы Тактика (продолжение)

• Дополнительно:
- Осмотерапия - глицерин внутрь (1,5 г/кг веса) с лимонным
соком или маннитол в/в (1,5 г/кг веса) [500 мл 20% р-ра =
100 г маннитола]
- Лазикс 2 мл в/в
- Солевое слабительное
- Горячая ножная ванна
- При неэффективности – литическая смесь в/в (опасность
коллапса!)

90. Острый приступ закрытоугольной глаукомы Тактика (продолжение)

При неэффективности – оперативное лечение
(иридэктомия).
Лазерная иридэктомия возможна в более
ранние сроки (NB! Прозрачность роговицы)
Узкий угол на парном глазу →
профилактическая лазерная иридэктомия

91. Острый приступ закрытоугольной глаукомы. Состояние после операции

92. Иридэктомия при помощи YAG-лазера

93. Лазерная иридэктомия

94. Лазерная иридэктомия (иридотомия)

95. Эффект лазерной иридэктомии

96. Острый приступ глаукомы в анамнезе, иридэктомия, зоны атрофии радужки

97. Вторичная глаукома. Возможные причины

1. Неоваскулярная
2. Увеальная
3. Факогенная (факотопическая,
факолитическая, факоморфическая)
4. Травматическая (NB! Ожоги)
5. Действие лекарственных средств
6. При внутриглазных новообразованиях

98. Вторичная неоваскулярная глаукома

99. Вторичная неоваскулярная глаукома (гониоскопическая картина)

100. Вторичная увеальная глаукома (бомбаж радужки)

101. Вторичная факотопическая глаукома

102. Вторичная факоморфическая глаукома

103. Вторичная глаукома при внутриглазных новообразованиях

104. Диод-лазерная транссклеральная коагуляция цилиарного тела

105. Клапанные устройства (импланты)

106. Ex-PRESS™ Mini Glaucoma Shunt

107.

Благодарю за
внимание!