Многоводие. Маловодие. Многоплодная беременность

1. Многоводие. Маловодие. Многоплодная беременность.

ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ В. И. ВЕРНАДСКОГО»
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ
С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО
Многоводие. Маловодие.
Многоплодная беременность.
Презентация Матвеева Дмитрия
Студента группы Л1-СО-173А
Симферополь
2020 г.

2.

Околоплодные воды
– представляют собой жидкую среду, которая окружает
плод и является промежуточной между ним и
организмом матери.
В ранние сроки беременности вся поверхность
амниона выполняет секреторную функцию, позже
обмен осуществляется через амниотическую
поверхность плаценты.
Околоплодные воды защищают плод от давления, дают
возможность двигаться, способствуют формированию
правильного положения и предлежания.

3. Многоводие

Многоводие - это патологическое состояние,
характеризующееся избыточным накоплением
околоплодных вод. Объем околоплодных вод
зависит от срока беременности. В 10 недель объем
вод при нормальной беременности составляет 30
мл, в 14 недель - 100 мл, к 37-38 неделям
беременности - 1-1,5 л. Если он достигает 1,5-2 л и
более, то говорят о многоводии. Встречается оно в
0,3-0,6% всех родов.

4.

Острое и хроническое многоводие
При остром многоводии количество околоплодных
вод нарастает быстро. В итоге беременность, как
правило, прерывается досрочно, плод гибнет
(фетоплацентарная недостаточность,
преждевременная отслойка плаценты) или рождается
с пороками развития, возможен разрыв матки.
При хроническом многоводии количество
околоплодных вод увеличивается постепенно, прогноз
беременности зависит от степени выраженности
многоводия и скорости его нарастания.

5.

Как правило, хроническое
многоводие возникает
(становится заметно, и
диагностируется) в третьем
триместре, при сроке около
30-ти недель.
Однако и хроническая, и
острая форма многоводия
может возникать
практически на любом сроке.

6.

Причины возникновения многоводия
Возникновение многоводия НЕ зависит от того, сколько
беременная пьет жидкости.
Полностью эти причины так и не изучены. Около 30% случаев многоводия
остаются «неясного происхождения».
Сахарный диабет у беременной.
При инфекционных заболеваниях беременной (краснуха,
цитомегаловирус, токсоплазмоз, микоплазмоз, уреаплазмоз,
хламидиоз, ОРВИ и тд). Это по статистике причина 60%
случаев многоводия.
При нарушении функции плодных
оболочек.

7.

При сердечно-сосудистых заболеваниях у беременной.
При заболеваниях почек у беременной.
При наличии резус-конфликта у матери и ребенка.
При многоплодной беременности (особенно при
однояйцевых близнецах).
Если плод слишком крупный.
При нарушении выделительной функции самого плода.
При нарушении глотательной функции самого плода.
При пороках развития плода (проблемы с ЦНС,
сердцем или почками).

8. Как проявляется многоводие, симптомы

Женщина слышит и ощущает бульканье в животе при
движениях ребенка.
Тяжесть ощущают практически все беременные. Но при
многоводии эта тяжесть чувствуется еще сильнее.
Мучает отдышка, тяжело дышать. Нарушение сердечного
ритма (из-за поднятия диафрагмы)
Сильная непроходящая изжога. Запор.
Варикозное расширение вен.
Увеличение или резкое появление растяжек на животе.
При смене положения тела чувствуется перекатывание воды
внутри.
Окружность живота на уровне пупка 100-120 см или выше.

9.

При надавливании и отпускании
живота с одной стороны,
чувствуются вибрации с другой
стороны (как в наполненном
водой воздушном шарике).
Боли внизу живота, спине.
Отек (видимый даже визуально) передней брюшной
стенки.
При контрольных замерах высоты дна матки и
окружности живота, видно, что размеры превышают
норму для этого срока.
Врачу сложно услышать сердцебиение плода, его
«глушит» слой жидкости.

10.

Если врач наблюдает подобные проявления, он направляет
женщину на проверку на УЗИ. Специалист УЗИ, измеряет
количество жидкости в четырех областях вокруг ребенка
(наибольшие свободные участки между стенкой матки и
плодом), чтобы определить Ваш индекс амниотической
жидкости (ИАЖ). Если показатель ИАЖ составляет более 24
см или более 8 см, согласно другого метода расчета при
многоводии.
Кроме УЗИ, врач
гинеколог может
провести влагалищное
исследование.
Делается это
исследование для
определения
напряжения плодного
пузыря.

11. Лечение

Если нет ярко выраженных
изменений в кровообращении и в
дыхании женщины, то врачи
(учитывая результаты УЗИ), будут
стремиться продолжить
(сохранить) беременность до
нормальных сроков родов.
Если состояние беременной
представляет угрозу для ее жизни,
то возникает необходимость
досрочного родоразрешения
(ускоренных родов, прерывания
беременности).

12.

Если принято решение беременность сохранять, то
выполняется поиск причины многоводия (чтобы выбрать
правильный путь его лечения). Не лечить многоводие
нельзя, так как это состояние приводит к осложнениям, и,
практически всегда приводит к кислородному голоданию
плода. Для определения причины, беременную женщину
могут направить на УЗИ с допплером, КТГ,
анализ крови и
мазок на инфекции,
при резус-конфликте
- тест на антитела.

13.

Если проблема в резус-конфликте, то назначают
препараты иммуноглобулина.
Если состояние спровоцировано самим плодом, то
несколько вариантов. По результатам УЗИ врачи
смотрят, какого рода пороки в развитии плода. При
пороках ЦНС врачи будут советовать прервать
беременность. При пороках пищеварительной системы
раньше советовали тоже прерывать беременность,
сейчас нет, так как новорожденным с этой патологией
оказывают помощь прямо при рождении, и они
способны совершенно нормально развиваться дальше.

14.

Если многоводие диагностировано, а причина не
выявлена, то врач может назначить препараты,
улучшающие микроциркуляцию крови, маточно –
плацентарный кровоток, реологические свойства крови
(реополиглюкин, трентал, курантил)
Обменные процессы (рибоксин, цитохром С);
Антиоксиданты (токоферол, унитиол)
Как вариант, для уменьшения
количества околоплодной
жидкости могут применить
процедуру амниоцентеза
- удаления определенного
объема околоплодных вод
путем прокалывания
плодного пузыря.

15.

Чтобы избежать угрозы жизни матери, при выраженном
многоводии, нарушении функции дыхания и
кровообращения возникает необходимость досрочного
родоразрешения.
Амниотомия - вскытие плодного пузыря . Рекомендуется
проводить в I периоде раскрытие 3-4 см). Воды выпускать
медленно, для предупреждения выпадения пуповины или
руки.

16.

Чем опасно многоводие?
При многоводии чаще наблюдают различные осложнения
беременности. Рвота бывает у 36%, преждевременное
прерывание беременности – у 28,4% беременных.
Неправильные положения и предлежания плода
диагностируют у 6,5%, кровотечения – у 38,4% (при остром
многоводии - 41,3%, при хроническом - 6,2%), поздние гестозы –
у 5-20% беременных с многоводием. Кроме того, многоводие
может прогрессировать и способствовать развитию
фетоплацентарной недостаточности и, следовательно,
хронической гипоксии и гибели плода.

17. Маловодие (oligohydramnion)

Маловодие - уменьшение
объема амниотической
жидкости (околоплодных
вод) менее 500 мл при
доношенной
беременности.
Понятие маловодие –
динамическое, то есть,
оно может периодически
возникать или исчезать
на протяжении
беременности.

18.

Подавляющее большинство случаев маловодия –
это именно преходящие, функциональные
расстройства, не опасные для роста и развития
плода и не нарушающие нормального течения
беременности и родов. Если же маловодие
является стойким, то есть, не проходит и
фиксируется в разные сроки беременности, то речь
идет уже о патологии.
частота развития патологического маловодия
составляет только 0,2 – 0,3% случаев

19.

Формы многоводия:
Раннее - диагностируют с помощью УЗИ в сроки от 16 до
20 недель беременности, оно обусловлено
функциональной несостоятельностью плодных
оболочек.
Позднее - выявляют после 26 недель беременности,
когда маловодие наступает вследствие гидрорреи из-за
частичного дородового разрыва плодных оболочек,
встречается в 24% наблюдений.
Пролонгированная ранняя форма при благоприятных
регенеративных процессах в амнионе, которые
способствуют прекращению истечения околоплодных
вод, может перейти в позднюю.

20.

Ятрогенное маловодие, вызванное длительным
применением лекарственных препаратов из группы
ингибиторов простагландинсинтетазы (например,
Индометацин, Напроксен, Фенопрофен, флуфенамовая
кислота и т.д.). Данные препараты обычно используются
для остановки преждевременных родов.
Большая часть причин маловодия вполне успешно
лечится современными методами.
Единственной группой причин маловодия, не
подвергающейся лечению, являются врожденные
пороки развития плода, которые, однако, всегда
выявляются на контрольных УЗИ.

21. Причины маловодия

Причины, связанные с врожденными пороками
развития у плода;
Причины, связанные с патологией плода;
Причины, связанные с нарушением обмена
веществ у беременной женщины вследствие
тяжелых хронических заболеваний;
Причины, связанные с патологией плаценты;
Другие (перенашивание беременности более
42 недель; преждевременный разрыв плодных
оболочек )

22.

23.

24.

Диагностика маловодия осуществляется на
основании данных, полученных в ходе
динамического наблюдения за беременной
женщиной:
Отставание высоты стояния дна матки и
окружности живота от нормальных для данного
срока гестации;
Низкая двигательная активность плода (женщина
ощущает менее 10 шевелений в сутки);
Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) по данным
УЗИ ниже нормы для данного срока гестации.

25.

Для определения ИАЖ врач-сонографист мысленно делит
живот женщины на четыре больших квадрата двумя
перпендикулярными друг к другу линиями, проходящими
через пупок. Затем в каждом квадрате измеряется
максимальный вертикальный карман. Для получения
итогового значения ИАЖ все измеренные значения
вертикальных карманов в четырех квадратах
складываются. И именно эта сумма длин свободных
карманов жидкости в четырех квадратах и есть индекс
амниотической жидкости (ИАЖ).
40 недель – 63 – 240 мм (в среднем 123 мм);

26.

Если у женщины было выявлено
малое количество околоплодных
вод на однократном УЗИисследовании, то рекомендуется
сделать КТГ плода или
допплерометрию сосудов
плаценты. Если результаты КТГ и
допплерометрии нормальные, то
это означает, что плод не
страдает, а нормально растет и
развивается. В таком случае
можно пропить курс витаминов и
Курантила, и через месяц снова
сделать УЗИ.

27. Чем опасно маловодие?

Маловодие при длительном
существовании может
спровоцировать развитие сращений
кожного покрова плода и амниона.
Из-за сдавления различных частей
тела сформировавшимися тяжами
могут развиваться
обезображивающие уродства,
ампутироваться конечности,
искривляться ноги и руки и т.д.
Беременность иногда
сопровождается болями в животе,
особенно при шевелении плода.

28.

Кожа плода становится сухой
и морщинистой, он отстает в
росте и массе тела, возможны
искривление позвоночника,
косолапость.
Маловодие снижает
возможность подвижности
плода и может быть причиной
хронической внутриутробной
гипоксии.

29.

Лечение
Тактика ведения беременности и исход родов зависят от
времени возникновения и степени выраженности
маловодия. Наиболее плохим прогностическим
признаком для плода является развитие маловодия во II
триместре беременности, в связи с чем, необходимо
своевременно решить вопрос о целесообразности
пролонгирования беременности.
При маловодии, развившемся в III триместре
беременности, без нарушения роста плода возможен
благоприятный исход родов, оправданно
родоразрешение в 37-38 недель беременности.
В большинстве случаев маловодие развивается при
перенашивании беременности.

30.

Терапия включает лечение основного заболевания,
вызвавшего маловодие, в сочетании с лекарственной
терапией, направленной на улучшение маточноплацентарного кровотока, метаболизма в плаценте,
восстановление газообмена в системе мать-плацентаплод. Подбор конкретных лекарственных препаратов
осуществляет врач. Необходимо регулярно оценивать
состояние плода при помощи УЗИ, кардимониторинга
и допплерометрии.
При ухудшении состояния плода по данным КТГ и
показателям плодово-плацентарного кровотока
проводится родоразрешение путем операции
кесарево сечение в экстренном порядке.

31.

Роды при маловодии
При доношенной беременности наиболее частым
осложнением родов при маловодии бывает слабость
родовой деятельности (до 80% родов).
При маловодии в 2 раза чаще происходят преждевременные
роды, чем при обычном течении беременности. В 20%
случаев наступает острая гипоксия плода. При тяжелых
изменениях возможна внутриутробная гибель плода,
поэтому высок процент родоразрешения путем операции
кесарева сечения (до 40 - 50%).
При умеренном маловодии довольно часто (около 20%) дети
рождаются с гипотрофией различной степени
выраженности. Но при этом исход беременности бывает
благоприятным у преобладающего большинства женщин дети рождаются в удовлетворительном состоянии.

32. Многоплодная беременность

– это беременность, при которой в матке
женщины одновременно развивается не
один, а несколько (два, три или более)
плодов.
Частота многоплодной беременности в
большинстве европейских стран
колеблется от 0,7 до 1,5%.

33.

В зависимости от механизма появления двойни
различают дизиготную (двуяйцевую) и
монозиготную (однояйцевую) многоплодные
беременности. Дети двуяйцевой двойни называются
двойняшками, а однояйцевой –близнецами.
Среди всех многоплодных беременностей частота
двуяйцевой двойни составляет около 70%.

34.

Двуяйцевая беременность развивается вследствие
оплодотворения одновременно двух яйцеклеток,
которые имплантируются в различные участки матки.
Довольно часто формирование двуяйцевых близнецов
происходит в результате двух разных половых актов,
проведенных с небольшим промежутком между друг
другом – не более недели.
Однако двуяйцевые
близнецы могут быть
зачаты и в ходе одного
полового акта, но при
условии, что произошло
одновременное
созревание и выход
двух яйцеклеток из
одного или разных
яичников.

35.

При двуяйцевой двойне
каждый плод обязательно
имеет собственную
плаценту и собственный
плодный пузырь.

36.

Положение плодов, когда каждый из них имеет
собственные плаценту и плодный пузырь, называется
бихориальной биамниотической двойней. То есть, в
матке находятся одновременно и две плаценты
(бихориальная двойня), и два плодных пузыря
(биамниотическая двойня), в каждом из которых растет
и развивается ребенок.
Это происходит если
разделение произойдет в
течение первых трех
суток после
оплодотворения, пока
плодное яйцо находится в
маточной трубе и не
прикрепилось к стенке
матки.

37.

Если плодное яйцо разделится на 3 – 8 сутки после
оплодотворения, то есть, на стадии прикрепления к
стенке матки, то образуются два плода, два плодных
пузыря, но одна на двоих плацента. В таком случае
каждый близнец будет находиться в своем плодном
пузыре, но питаться они
будут от одной плаценты,
от которой будут
отходить две пуповины.
Такой вариант двойни
называется
монохориальной (одна
плацента)
биамниотической (два
плодных пузыря)

38.

Если плодное яйцо
разделяется на 8 – 13 день
после оплодотворения, то
сформируются два плода, но
одна плацента и один плодный
пузырь. В таком случае оба
плода будут находиться в
одном на двоих плодном
пузыре, и питаться от одной
плаценты. Такую двойню
называют монохориальной
(одна плацента)
моноамниотической (один
плодный пузырь).

39.

Если плодное яйцо делится позднее 13 дня после
оплодотворения, то в результате этого развиваются сиамские
близнецы, которые сращиваются различными частями тела.
Сросшиеся близнецы. (А - краниопаги, Б - ишиопаги,В торакопаги)

40.

Как правило, многоплодная беременность вне
зависимости от способа ее развития (ЭКО или
естественное зачатие) заканчивается раньше
срока в 40 недель, поскольку у женщины
начинаются преждевременные роды,
обусловленные чрезмерно сильным растяжением
матки. В результате дети рождаются
недоношенными. Причем чем больше количество
плодов, тем раньше и чаще развиваются
преждевременные роды. При двойне, как правило,
роды начинаются в сроке 36 – 37 недель, при
тройне – в 33 – 34 недели.

41. Причины

Генетическая предрасположенность.
Возраст женщины. У женщин старше 35 лет под влиянием
гормональной предклимактерической перестройки в каждом
менструальном цикле может созревать не одна, а несколько
яйцеклеток.
Эффекты лекарственных препаратов. Любые гормональные
средства, используемые для лечения бесплодия, стимуляции
овуляции или нарушений менструального цикла (например,
оральные контрацептивы, Кломифен и т.д.).
Большое количество родов в прошлом. Доказано, что
многоплодная беременность в основном развивается у
повторно беременных, причем ее вероятность тем выше, чем
больше родов было у женщины в прошлом;
Экстракорпоральное оплодотворение. Аномалии развития
матки (удвоение).

42. Признаки многоплодной беременности

Слишком большой размер матки, не соответствующий
сроку;
Низкое расположение головки или таза плода над входом
в таз в сочетании с высоким стоянием дна матки, не
соответствующим сроку;
Несоответствие размеров головки плода и объема
живота;
Чрезмерная прибавка веса;
Выслушивание двух сердцебиений;
Концентрация ХГЧ и лактогена в два раза выше нормы;
Ранний и сильный токсикоз или гестоз;

43.

При выявлении совокупности нескольких указанных
признаков врач может заподозрить многоплодную
беременность, однако для подтверждения данного
предположения необходимо произвести УЗИ.
Бихориальная двойня, 7-8 недель беременности

44. Ультразвуковые критерии хориальности (А - l-признак, Б - Т-признак)

Выявление l-признака при УЗИ на любом сроке
беременности свидетельствует о бихориальном
типе плацентации, Т-признак указывает на
монохориальность.
Ультразвуковые критерии хориальности (А - l-признак, Б - Т-признак)

45.

Чаще всего оба плода
находятся в продольном
положении (80%): головноеголовное, тазовое-тазовое,
головное-тазовое, тазовоеголовное. Реже бывает
один плод в продольном
положении, второй - в
поперечном или оба - в
поперечном положении.
Варианты положения плодов при
двойне (А - головное-головное, Б головное-тазовое, В - поперечноепоперечное, Г - тазовое-тазовое)

46.

Осложнения:
Выкидыш на раннем сроке беременности;
Преждевременные роды;
Внутриутробная гибель одного или обоих плодов;
Тяжелый гестоз;
Кровотечения в послеродовом периоде;
Гипоксия одного или обоих плодов;
Врожденные пороки развития одного из плодов;
Задержка развития одного из плодов;
Сращение плодов с формированием сиамских близнецов.

47.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) –
возникающий у монохориальной двойне - нарушение
кровотока в плаценте, в результате которого кровь от одного
плода перераспределяется к другому;
Основным пусковым фактором развития СФФГ служит
патология развития плаценты одного из плодов, который
становится донором. Повышение периферической
резистентности плацентарного кровотока приводит к
шунтированию крови к плоду-реципиенту.
Патогномоничными эхографическими признаками тяжелого
СФФГ являются большой мочевой пузырь у плода-реципиента с
полиурией на фоне выраженного многоводия и "отсутствие"
мочевого пузыря у плода-донора с анурией. Его двигательная
активность снижена при выраженном маловодии.
лечении тяжелой СФФГ является эндоскопическая лазерная
коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под
эхографическим контролем .

48.

Альтернативной тактикой ведения беременных с
выраженным СФФГ при отсутствии возможности
лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов
плаценты является дренирование избыточного
количества амниотической жидкости из
амниотической полости плода-реципиента. Этот
паллиативный метод лечения, который может
применяться неоднократно в процессе
беременности, не устраняет причину СФФГ, но
способствует снижению внутриамниотического
давления и тем самым компрессии, как правило,
оболочечно прикрепленной пуповины и
поверхностных сосудов плаценты. Это в
определенной мере улучшает состояние как плодадонора, так и плода-реципиента.

49.

Лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты
при СФФГ (А - до коагуляции, Б - после коагуляции)
Кровоток в артерии пуповины до и после
амниодренирования.А - плод-донор; Б - плод-реципиент

50.

Редким (1 на 800 беременностей двойней), но тяжелым
интранатальным осложнением является коллизия плодов при
тазовом предлежании первого плода и головном
предлежании второго. При этом головка второго одного
плода цепляется за головку второго, и они одновременно
вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов
методом выбора является экстренное кесарево сечение.

51.

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной
беременности возможна на любом сроке гестации.
Результатом этого может быть "отмирание" одного
плодного яйца в I триместре, что отмечается в 20%
наблюдений, и "бумажный плод" во II триместре
беременности.
Основными причинами поздней внутриутробной гибели при
монохориальной плацентации является СФФГ, а при
бихориальной - задержка роста плода/плодов и оболочечное
прикрепление пуповины.
При гибели одного из плодов во II-III триместрах
беременности возможно преждевременное прерывание
беременности вследствие выделения "мертвой" плацентой
цитокинов и простагландинов. У оставшегося в живых плода
имеется высокий риск повреждения головного мозга, что
обусловлено выраженной гипотензией вследствие
перераспределения крови ("кровотечения") от живого плода
в фетоплацентарный комплекс погибшего.

52.

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую
консультацию два раза в месяц до 28 нед (когда выдается
листок нетрудоспособности по беременности и родам) и
один раз в 7-10 дней после 28 нед.
Для прогнозирования преждевременных родов
необходимо исследовать состояние шейки матки.
Методом выбора является трансвагинальная
цервикография, которая позволяет, помимо оценки длины
шейки матки, определить состояние внутреннего зева, что
невозможно при мануальном исследовании.
Беременную инструктируют о необходимости
полноценного сбалансированного питания. При
многоплодии масса тела увеличивается на 20-22 кг.

53.

Беременным с многоплодием с 16-20 нед
назначают противоанемическую терапию
(железосодержащие препараты 60-100 мг/сут и
фолиевую кислоту 1 мг/сут в течение 3 мес).
Для профилактики преждевременных родов
беременным с многоплодием рекомендуют
ограничение физической активности, увеличение
продолжительности дневного отдыха (трижды по
1-2 ч).

54.

Общепринятой тактикой родоразрешения :
Если беременность протекала с осложнениями, один
из плодов находится в поперечном положении или
оба в тазовом предлежании, у женщины имеется
рубец на матке, то производят плановое кесарево
сечение.
Если женщина подошла к родам в
удовлетворительном состоянии, плоды находятся в
продольном положении, то рекомендуется вести
роды через естественные пути. При развитии
осложнений производится экстренное кесарево
сечение.