Многоплодная беременность

1. Многоплодная беременность кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ зав. каф. проф. Ю.Э. Доброхотова

2. Определение многоплодной беременности

Многоплодной называется
беременность двумя или
большим количеством плодов.
При беременности двумя плодами
говорят о двойне, тремя –
тройне и т.д.

3. Частота встречаемости

двойни - 1 на 87 родов;
тройни (триплеты) - 1 на 6400 родов,
или 1 на 87 двоен;
четыре плода - 1 на 51200 родов
(873), или 1 на 87 троен.

4. Пятерня в возрасте 3 нед. и 20 лет

5.

6.

7. Многоплодная беременность является следствием:

Спонтанной овуляции – 1%
Использования стимуляторов овуляции
5-13%
Использования человеческого
менопаузального гонадотропина 20-40%
ЭКО, ПЭ - 30%

8. Факторы влияющие на частоту многоплодной беременности:

Принадлежность матери к двойне
Возраст матери от 35 до 39 лет
Количество родов (частота возрастает с
увеличением числа родов)
Аномалии развития матки
Принадлежность к черной расе
Использование репродуктивных
технологии (ЭКО, ПЭ)
Время зачатия после приема КОК

9. Типы двоен

I. По зиготности:
1. Дизиготные
(двуяйцевые,
неидентичные).
2. Монозиготные
(однояйцовые,
идентичные).
II. По хориальности (плацентации):
1.Бихориальная-биамниальная - 80%:
а). Разделённая плацента
б). Слившаяся плацента
2.Монохориальная - 20%:
а). Монохориальная-биамниальная
б) Монохориальная-моноамниальная

10. Результат раздваивания на различных стадиях эмбриогенеза

11.

ВРЕМЯ
Стадия развития
Тип
плацентации
%
0-72 часа
до стадии морулы перед
формированием
внутренней клеточной
массы и любого
дифференцирования
бихориальнаябиамниальная
25
4-8 день
ранняя стадия
монохориальнаябластоцисты после
биамниальная
формирования внутренней
клеточной массы, когда
уже произошла нидация и
образование хориона
70
9-13 день
после формирования
монохориальнаязародышевого диска, когда моноамниальная
хорион и амнион уже
сформированы
5
после 13
дня
После начала
формирования органов и
систем
0,00001
монохориальнаямоноамниальная;
сросшиеся
близнецы.

12. Бихориальная-биамниальная плацента

Вопрос о характере двоен
обычно решается после родов на
основании тщательного осмотра
последа.

13. Бихориальная-биамниальная - 80%: а). Разделённая плацента b).Слившаяся плацента 2.Монохориальная - 20%: с). Монохориальная-биамниальная

Ди- или монозиготная
двойня
Монозиготная
двойня

14. Монохориальная - 20%: а). Монохориальная-биамниальная б) Монохориальная-моноамниальная

15. Диагностика многоплодной беременности

Анамнез
Анализ крови на ХГЧ, плацентарный лактоген в 2
раза выше
УЗИ
Несоответствие размеров матки и срока
беременности (ОЖ, ВДМ)
Пальпация 2 и более крупных баллотирующих
частей (головки и тазовые концы)
Аускультация в разных отделах матки 2 и более
фокусов сердечных тонов плодов
Различие между сердечными тонами не менее 10
ударов
Наличие углубления в середине дна матки, которое
образуется вследствие выпячивания углов матки
крупными частями близнецов.

16. Кардиотокограмма при многоплодной беременности

17. Осложнения для матери

Анемия (около 50%)
Гипертензия индуцированная беременностью (1420%)
Ранние токсикозы беременных, Гестозы (20-40%)
Спонтанные аборты, вдвое выше, чем при
одноплодной беременности
Угроза прерывания беременности (50%)
Преждевременный разрыв плодных оболочек и
излитые околоплодных вод (25%)
Слабость родовой деятельности (21-24%)
Кровотечение в раннем послеродовом периоде (20%)
Послеродовые инфекционные осложнения (17-20%)
Расширения вен нижних конечностей и половых
органов (21-25%)
Развитие пиелонефрита (17%)
Утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания
и запоры

18. Осложнения для плода

Высокая частота преждевременных родов
(до 50%), и как следствие их: высокая
перинатальная заболеваемость и
смертность.
Патология плаценты.
Различные варианты нарушения развития
одного или обоих плодов-близнецов.
Внутриутробная задержка роста плода 70%.
Многоводие 5-8% при беременности
двойней.
Патология пуповины.

19. Типы пренатального развития плодов из двойни:

Физиологическое развитие обоих
плодов - 17,4%
Гипотрофия плодов при равномерном
развитии обоих - 30,9%
Неравномерное развитие близнецов 35,3%
Врожденная патология развития плодовблизнецов - 11,5%
Развитие плодов-близнецов с исходом в
антенатальную гибель одного из них 4,1%

20. Варианты предлежания и положения плодов:

Головное - головное 45-50%
Головное - тазовое 30-43%
Тазовое - тазовое 6-10%
Продольное - поперечное 5,5% (при
дизиготной беременности)
Оба плода в поперечном 0,5% (при дизиготной
беременности)

21. Принципы ведения антенатального периода при многоплодной беременности

Ранняя диагностика многоплодной беременности.
Предупреждение досрочного родоразрешения.
Наблюдение за состоянием и развитием плодов.
Наблюдение за состоянием беременной
(профилактика и коррекция возникших осложнений).
При
отклонений
от
нормального
течения
беременности
обязательная
госпитализация.
Дородовая госпитализация за 2-3 недели до срока
родов, при тройни – за 4 недели.
Правильный
выбор
метода
родоразрешения,
рациональное ведение послеродового периода.
Родоразрешение в 37-38 недели беременности.
Квалифицированная помощь неонатолога.

22. Показания к кесареву сечению

Экстрагенитальные заболевания (при которых
самопроизвольные роды противопоказаны)
Тяжелые формы гестозов
Чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды
6000г и более)
Поперечное положение первого плода из двойни
или обеих плодов
Тазовое предлежание первого плода
Гипоксия плода (плодов)
Неподготовленность родовых путей после 38
недели беременности
Наличие более 3 плодов
Соединенные близнецы.

23. Осложнения в родах

Несвоевременное излитие околоплодных вод
Выпадение петель пуповины мелких частей
(ручки, ножки)
Первичная и вторичная слабость родовых сил
Преждевременная отслойка плаценты как
родившегося так и неродившегося плода кровотечение
Сцепление плодов – коллизия
Гипотоническое кровотечение последовом и
раннем послеродовом периодах

24. Сцепление близнецов во время родов — коллизия. (Частота 1: 1000 двоен)

25. Соединенные близнецы

торакопаги - (25%),
торакоомфалопаги (30%),
омфалопаги - (20%),
краниопаги - (8%),
пигопаги - (5%),
ишиопаги - (2%),
Стереопаги - сращение
близнецов с полной
автономией внутренних
органов каждого из них
наблюдается в – (10%)
случаев.

26. Пигопаги

27. Ксифопаги – «сиамские близнецы»

Сиамские Близнецы - Чанг и
Энг (1811-74 гг.) родившиеся сращенными в
области грудины
(Ксифопаги).
Демонстрировали себя за
деньги в Европе и Америке.
С 1829 жили в США.
Были женаты, имели
многочисленное потомство.

28.

Однако во времена
Чанга и Энга
их разделение считалось
слишком рискованным.
Тем не менее, братья сумели приспособиться к
своему состоянию - они получили американское
гражданство и разбогатели.
В 44 года они женились на двух сестрах-эмигрантках
из Англии, которые были моложе их на 18 и 16 лет, и
родили двадцать одного ребенка.

29.

У сестер Кривошляповых,
родившихся в 1950 году,
также имелась третья нога,
которая была ампутирована,
когда девочкам исполнилось
16 лет.
В отличие от братьев Чанга и Энга, сестры
прожили тяжелую и несчастную жизнь.
Вторую половину жизни - с 1970 года – сестры
прожили в приюте для престарелых.
Причиной их смерти послужил инфаркт
миокарда, случившийся у Маши в 2003 году,
вслед за ней от интоксикации скончалась и
Даша.

30. Фето-фетальный трансфузионный синдром.

ФФТС является особой формой нарушения
плацентарной трансфузии, что обусловлено
наличием сосудистых анастомозов,
приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому
Патофизиология ФФТС.
Образование коммуникантных
сосудов между зародышами
зависит от того, через какое время
после оплодотворения произойдет
разделение зиготы, точнее от типа
плацентации монозиготных
близнецов

31.

Разделение
Тип
%
плацентации
Вероятность
образования
анастомозов
1—4-е сутки
бихориальный 25—37 Не больше,
-биамниочем у
тический
дизигот
4—8-е сутки
монохориальныйдиамниотический
8—13-е сутки моно-
хориальныймоноамниотический
63—74 3,7—20%
1—5
Не меняет
частоту
ФФТС

32. Патогенез ФФТС

ДОНОР
В результате
хронической
кровопотери:
-анемия,
-гипоксия,
-отставание
роста,
-снижение
почечного
кровотока,
-маловодие,
-олигоурия,
-компрессия
амниона.
РЕЦИПИЕНТ
В результате
хронического увеличения
ОЦК:
-гиперволемия,
-гипертензия,
-неиммунная водянка,
-кардиомегалия,
гипертрофия желудочков,
-полиурия,
-многоводие,
-порок сердца:
трикуспидальная
регургитация, стеноз
легочной артерии.
-эмболизация.

33. Внутриутробно погибшие плоды-доноры

чаще всего мацерированы, с
выраженной бледностью кожи,
отечностью.
На аутопсии отмечается
частичный аутолиз внутренних
органов;
малокровие всех внутренних
органов;
отек головного мозга;
эритробластоз печени, селезенки,
почек, легких;
гепатоспленомегалия;
акцидентальная инволюция тимуса.

34. Мертворожденные реципиенты

кожа от красного до бордового
цвета, также мацерирована.
отмечается гипертрофия миокарда,
почек – вследствие длительной
перегрузки повышенным объемом
циркулирующей крови.
полнокровие внутренних органов.
часто инфаркты головного мозга,
легких, печени из-за нарушения
реологических свойств крови.
гепатоспленомегалия вследствие
повышенного разрушения
эритроцитов и утилизации
билирубина.
при развитии сердечной
недостаточности и смерти
наблюдается картина отека легких.

35. Причины ранней неонатальной смертности

Реципиент
•Легочная гипертензия
(первые 1-2 часа жизни)
•Респираторный
дистресс-синдром
новорожденных
•Обструкция выходного
тракта правого желудочка
и почечная
недостаточность
Донор
Осложнения, связанные
с тяжелой формой
задержки внутриутробного
развития

36. Лечение ФФТС.

Консервативное
лечение
подразумевает
динамический
допплерометрию, эхокардиографию и
ультразвуковой контроль,
кардиотокографию.
Амниоредукция - терапевтический амниоцентез для аспирации
околоплодных вод у близнеца с гидрамнионом - наиболее
распространенный метод лечения.
Фетоскопическая лазерная коагуляция
анастомозов (ФЛКСА). Лазерным лучом,
сосудистых
подведённым
трансабдоминально через амниотическую полость, под контролем УЗИ
подвергают коагуляции все сосуды на плодовой поверхности плаценты
в проекции амниотической перегородки между близнецами.
Септостомия - пункция амниотической перегородки, позволяющая
околоплодным водам циркулировать между двумя амниотическими
полостями.
Селективная эвтаназия плода — достигается облитерацией
сосудов пуповины одного из близнецов путём их эмболизации,
коагуляции или перевязки.

37. При любом способе критериями успешного лечения являются:

накопление мочи в мочевых пузырях
обоих плодов, особенно плода-донора;
нормализация ИАЖ;
исчезновение признаков сердечной
недостаточности у плода-реципиента.

38. Классификация двоен, характеристики и вероятность возникновения у них осложнений.

Тип плацен-тации
Признак
БИ-БИ
БИ-БИ
МОНО-БИ
МОНОМОНО
Сросшиеся
моно-моно
Пол
РАЗНЫЙ
ОДИН
РАЗНЫЙ
ОДИН
ОДИН
ОДИН
ОДИН
Плацента
ДВЕ
ДВЕ
ОДНА
ОДНА
ОДНА
Амнион
ДВА
ДВА
ДВА
ОДИН
ОДИН
Частота
1 из 300
1 из 300
1 из 400
1 из 3000
1 из 50000
ДИ
ДИ / МОНО
МОНО
МОНО
МОНО
-
Дизиготы
или 0-72
часа
4-8 день
8-13 день
После 13 дня
Лечение бесплодия
ДА
ДА / НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
«Синдром косички»
НЕТ
НЕТ
НЕТ
ДА
-
ФФТС
НЕТ
НЕТ
ДА
ДА
-
Уродства
НИЗКИЙ
НИЗКИЙ
СРЕДНИЙ
СРЕДНИЙ
ВЫСОКИЙ
100%
Оболочечное прикрепление
пуповины
НИЗКИЙ
НИЗКИЙ
ВЫШЕ
ВЫШЕ
--
Предлежания плаценты
Высокий
Высокий
Высокий
Высокий
Высокий
Преждевременные роды
Высокий
Высокий
Высокий
Высокий
Высокий
Зиготность
Время разделения зиготы

39.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!