Повышение температуры в амбулаторной практике

1. Повышение температуры в амбулаторной практике

ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ В
АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

2. Защитная роль гипертермии

Лихорадка – эволюционно выработанная реакция
организма, при которой повышение температуры тела
создает препятствие к размножению бактерий и
ускорению продукции антител («кризис» болезни)

3. Отрицательные стороны лихорадки

Ускоряет многие обменные процессы
Сопровождается ослаблением мышц и потерей массы тела
Усиливает сердечную деятельность, увеличиваетЧСС
Усиленное потоотделение приводит к повышению потери
воды и солей
Появляются
головная боль, светобоязнь, общее
недомогание и неприятные ощущения жара
У больных с эпилепсией при лихорадке могут участиться
судорожные припадки
Лихорадка наиболее опасна для людей пожилого возраста
с явной или скрытой кардио- или цереброваскулярной
патологией

4. По степени повышения выделяют следующие температуры:

субфебрильная ( 37,2-38,0 оС)
фебрильная (38,1-39,0 оС)
высокая фебрильная (39,1-41,0 оС)
гипертермическая (41,1 оС и выше)

5. Понятия

Хронический
(длительный)
субфебрилитет
«беспричинное
Лихорадка
генеза
неясного
стойкое или эпизодическое
повышение температуры
повышение» температуры
тела выше 38,3 °С (101 °F)
тела от 37°С до 38°С
длящееся
более
трех наблюдающееся свыше 3-х
недель
недель, нередко, годы
часто
являющийся диагноз остается неясен
после 3-х амбулаторных
единственной
жалобой
визитов или 3-х дней
больного
обследования
в
стационаре
ЕОК, 2004

6. Длительный субфебрилитет: причины

Нет воспалительных
изменений в крови
ВСД
Предменструальный
синдром
Тиреотоксикоз
Постинфекционный
термоневроз
Гипоталамический
синдром с нарушениями
терморегуляции
Неинфекционного
происхождения
при
заболеваниях (ЖДА, ЯБ,
БА)
Артифициальный
(симуляция, аггравация)
Есть воспалительные
изменения в крови
Асимптомные
очаги
хронической инфекции
Некоторые
формы
туберкулеза
Редкие специфические
инфекции
Иммунное воспаление
Паранеопластическая
реакция
Тиреоидит

7. Лихорадка неясного генеза: проблема

За лихорадкой неясного генеза часто скрываются
опасные
для
жизни
заболевания
(инфекции,
злокачественные опухоли, системные болезни).
Требует длительного, дорогостоящего и, зачастую
практически безрезультатного обследования
Невозможность разработки и внедрения реально
эффективных схем ведения

8. Причины лихорадки неясного генеза (n=71, 2001 –2004)

Инфекции
45,1%
Системные заболевания
28,6%
Злокачественные опухоли
14,1%
Другие (лекарственная болезнь,
паразитарные заболевания,
тромбоэмболическая болезнь)
5,6%
Не установлена
8,5%
• Системные заболевания –чаще у женщин (p=0,0047)
• Спленомегалия (р=0,017) и лимфаденопатия (р=0,017)
чаще при злокачественных опухолях
Сolpan A. et al., 2007

9. Инфекции с частым развитием ЛНГ

Туберкулез
особенно Рикетсии
внелегочный
Грибки
Абсцесс брюшной полости Малярия
Абсцесс таза
Брюшной тиф
Зубные абсцессы
Лейшманиоз
Эндокардит
Бруцеллез
Остеомиелит
Токсоплазмоз
Гайморит
Инфекционный
Простатит
мононуклеоз
Вирусы
ВИЧ
(цитомегаловирус, вирус Сифилис
Эпштейна-Барр, ВИЧ)
COVID-19

10.

11. Общая схема диагностического поиска

Обследование
пациента
Возврат к пункту
1
Формулировка
диагноза
Диагностическая
концепция
Подтверждение
диагноза

12. 1 этап – сбор анамнеза и осмотр

Доказательство повышения температуры
Анализ температурной кривой
Определение клинического варианта лихорадки

13. Доказательство достоверности повышения температуры

Рекомендуют измерение Т каждые 2 часа в течение 1-2
недель, с ночным перерывом
Измерение Т в трех точках – обе подмышечные впадины
и ректально
Иметь в виду случаи, подозрительные на симуляцию

14. Клинические варианты лихорадки неясного генеза

«Типичная» или классическая
Нозокомиальная
Нейтропеническая
ВИЧ-ассоциированная

15. «Типичная» или классическая ЛНГ

Т тела > 38,3 °С
Продолжительность > 3 недель
Диагноз неясен в течение 3-х дней несмотря на
рациональное амбулаторное или стационарное
обследование
Причины:
Инфекции (болезнь Лайма)
Воспалительные заболевания соединительной ткани
Онкопатология
Неизвестная причина
Привычная гипертермия
Классификация лихорадок неясного генеза (Roth A.R., Basello G.M., 2003)

16. Нозокомиальная ЛНГ

Госпитализированные больные
Т тела > 38,3 °С
Доказано, что инфекция отсутствует
Диагноз неясен в течение 3-х дней, несмотря на подробное
обследование (в том числе микробиологическое в течение 2-х
суток без результата)
Причины:
Внутрибольничные инфекции
Послеоперационные осложнения
Лекарственная лихорадка
Псевдомембранозный энтероколит (индуцированный Clostridium
difficile)
Синусит
тромбоз глубоких вен голеней
тромбоэмболия легочной артерии
септический тромбофлебит
Классификация лихорадок неясного генеза (Roth A.R., Basello G.M., 2003)

17. Нейтропеническая ЛНГ

Нейтрофилы <500 мм-3
Т тела > 38,3 °С
Диагноз неясен в течение 3-х дней, несмотря на
подробное
обследование
(в
том
числе
микробиологическое в течение 2-х суток без результата)
причины:
инфекции, но причина определяется только в 40-60%
случаев: оппортунистические инфекции, аспергиллез,
кандидоз, герпетическая инфекция
Классификация лихорадок неясного генеза (Roth A.R., Basello G.M., 2003)

18. ВИЧ-ассоциированная ЛНГ

Доказанная ВИЧ-инфекция
Т тела > 38,3°С
Длительность > 4 недель у амбулаторных, > 3 дней –у госпитализированных
Диагноз неясен в течение 3-х дней, несмотря на подробное обследование (в
том числе микробиологическое в течение 2-х суток без результата)
Причины:
ВИЧ первичная инфекция
типичные и нетипичные микобактерии
цитомегаловирус
лимфомы
токсоплазмоз
Криптококкоз
пневмоцистная пневмония
Саркома Капоши
неходжкинские лимфомы
лекарственная реакция
Классификация лихорадок неясного генеза (Roth A.R., Basello G.M., 2003)

19. Типы лихорадок по характеру колебаний суточной температуры (1)

Постоянная лихорадка (febris continua) — длительное
устойчивое повышение температуры тела, суточные колебания
не превышают 1 °C.
нелеченая пневмококковая пневмония
брюшной и сыпной тиф
паратиф
рожистое воспаление

20. Типы лихорадок по характеру колебаний суточной температуры (2)

Послабляющая лихорадка (febris remittens) — значительные
суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2°С. Но
при этом температура не снижается до нормальных цифр.
пневмония
вирусные заболевания
острая ревматическая лихорадка
ювенильный ревматоидный артрит
эндокардите
туберкулез
абсцесс

21. Типы лихорадок по характеру колебаний суточной температуры (3)

Перемежающаяся (интермитирующая) лихорадка (febris
intermittens) – суточные колебания максимальной и
минимальной температуры не менее 10С, нередко
чередуются периоды нормальной и повышенной
температуры; подобный тип лихорадки присущ малярии,
пиелонефриту, плевриту, сепсису.
Малярия
Туберкулез
Болезни печени
Пиелонефрит
Плеврит
Сепсис

22. Типы лихорадок по характеру колебаний суточной температуры (4)

Неправильная лихорадка (febris athypica) — для которой
характерны колебания температуры в течение суток без
определенной закономерности
сепсис

23. Типы лихорадок по характеру колебаний суточной температуры (5)

Гектическая, или изнуряющая лихорадка (febris hectica)
— суточные колебания достигают 3-5°С, при этом подъёмы
температуры с быстрым спадом могут повторяться
несколько раз в течение суток.
туберкулез
сепсис

24. Типы лихорадок по характеру колебаний суточной температуры (6)

Извращенная лихорадка (febris inversa) — для неё
характерно изменение суточного ритма с более высокими
подъёмами температуры по утрам.
туберкулез
сепсисом
опухоли
некоторые ревматические заболевания

25. Типы лихорадок по характеру колебаний суточной температуры (7)

Возвратная
лихорадка
(febris
recurrens)
—
характеризуется чередованием периодов повышения
температуры с периодами нормальной температуры,
которые длятся несколько суток
возвратный тиф
малярия

26. Дополнительные синдромы на 1 этапе

Ведущий дополнительный
синдром
Наиболее вероятный круг
заболеваний
1. Мышечно-суставной (миалгии,
миозиты, артралгии, артриты)
Ревматизм (ревматическая
лихорадка), ревматоидный
полиартрит, синдром Стилла
взрослых, реактивные артриты,
СКВ, дерматомиозит, узелковый
периартериит, ревматическая
полимиалгия, трихинеллез,
бруцеллез, туберкулез.

27. Исключение туберкулеза

патоморфоз заболевания:
учащение внелегочных форм туберкулеза:
Туберкулез
лимфатических
улов
(мезентериальных
и
периферических)
Туберкулез серозных оболочек – перитонит, плеврит, перикардит. –
Туберкулез урогенитального тракта
Туберкулез позвоночного столба
учащение первичного туберкулеза у взрослых (в т.ч. у пожилых)
и длительность его течения
лихорадка может быть основным или единственным
признаком заболевания
частота
и
многообразие
неспецифических
(“параспецифических”) реакций: лихорадка, суставной
синдром, узловая эритема и др.

28. Суставной синдром при ревматоиде Понсе

Постепенное развитие
Чаще – полиартрит (лучезапястные, голеностопные,
коленные, суставы кистей)
Выраженный артрит
Нарушение подвижности
Необратимые анкилозы, деформации, инвалидизация
больного

29. Диагностика туберкулеза

Рентгенография в динамике
Туберкулиновые пробы отражают состояние
клеточного
иммунитета
и
могут
быть
отрицательными или невыраженными, особенно
у больных с подавленным иммунитетом
(хронический алкоголизм, старческий возраст,
глюкокортикоидная терапия)
Диаскинтест
Тщательное
исследование
различных
биологических
материалов
(мокрота,
бронхоальвеолярная жидкость, промывание
воды желудка, полостные экссудаты и др.)

30. Диагностика туберкулеза

Одним из самых совершенных способов идентификации
микобактерий является полимеразная цепная реакция
(ПЦР).
Данный
метод,
обладающий
100%
специфичностью,
основан
на
ферментативной
амплификации
выбранных
участков
генома
микобактерий и их дальнейшей детекции и
идентификации
выявление
в
селезенке
кальцинатов,
свидетельствующее о перенесенном ТБК органов
брюшной полости

31. Остеомиелит

позвоночник, кости таза, стопы
гематогенный
лихорадочный синдром в дебюте
заболевания у
некоторых больных может быть единственным его
проявлением
клиника проявлений костного поражения – от
незначительного дискомфорта при нагрузках, движениях
до выраженного болевого синдрома, значительно
ограничивающего движения
местная симптоматика может изменяться даже на
протяжении
относительно
короткого
периода
наблюдения и обследования
наиболее частый диагноз – остеохондроз, спондилез с
вторичным корешковым синдромом, грыжа диска,
метастазы в кости

32. Диагностика остеомиелита

указания на травмы скелета
учитывать характер профессиональной деятельности
пациентов, которая может быть связана с повышенным
риском травм (занятия спортом, балетом и др.)
рентгенологическое исследование соответствующих
участков скелета
- отрицательный результат
рентгенологического исследования – не основание для
исключения диагноза
компьютерная томография
радиоизотопное сканирование костей с помощью Тс99 и
других изотопов (основной метод!!!)
в ряде случаев необходимо прибегнуть к биопсии кости

33. Дополнительные синдромы на 1 этапе

Ведущий дополнительный
синдром
Наиболее вероятный круг
заболеваний
2. Лимфаденопатия (увеличение
периферических и/или
медиастинальных л/у)
-
Инфекционный мононуклеоз
Острый лейкоз
Хронический лимфолейкоз
Лимфогранулематоз
Лимфосаркома
Саркоидоз
Туберкулезный лимфаденит
Системная красная волчанка
Ревматоидный полиартрит
Синдром Стилла у взрослых

34. Дополнительные синдромы на 1 этапе

Ведущий дополнительный
синдром
Наиболее вероятный круг
заболеваний
3. Спленомегалия
-
Сепсис
Абсцесс селезенки
Туберкулез селезенки
Сублейкемический миелоз
Метамалярийная
спленомегалия
Острый лейкоз
Хронический лимфолейкоз
Инфекционный мононуклеоз
Лимфогранулематоз
Лимфосаркома
Системная красная волчанка

35. Дополнительные синдромы на 1 этапе

Ведущий дополнительный
синдром
Наиболее вероятный круг
заболеваний
4. Гепатомегалия
-
Хронический активный гепатит
Холангит
Абсцесс печени
Первичный рак печени
Метастатическое поражение
печени

36. Дополнительные синдромы на 1 этапе

Ведущий дополнительный
синдром
Наиболее вероятный круг
заболеваний
5. Анемия
-
-
Апластическая анемия
Гемолитические анемии (в
основном - аутоиммунные)
В12-дефицитная анемия
Нагноительные процессы
(абсцессы, апостематозный
нефрит, эмпиема плевры,
флегмоны)
Сепсис
Острый лейкоз
Рак желудка или кишечника
Гипернефрома

37. Дополнительные синдромы на 1 этапе

Ведущий дополнительный
синдром
Наиболее вероятный круг
заболеваний
6. Лейкопения (нейтропения)
-
Иммунный агранулоцитоз
Миелотоксический
агранулоцитоз
Апластическая анемия
Острый лейкоз
Системная красная волчанка
Сепсис
В12-дефицитная анемия
Периодическая нейтропения

38. Дополнительные синдромы на 1 этапе

Ведущий дополнительный
синдром
Наиболее вероятный круг
заболеваний
7. Синдромы поражения легких,
плевры и средостения
-
-
Пневмонии, вызванные
микоплазмами,
легионеллами, риккетсиями,
иерсиниями
Туберкулез легких
Бронхогенный рак
Абсцесс легкого
Эмпиема плевры
Пневмомикозы
(бронхолегочный аспергиллез)
Периодическая болезнь
Лимфогранулематоз
Лимфосаркома
Саркоидоз легких

39. Дополнительные синдромы на 1 этапе

Ведущий дополнительный
синдром
Наиболее вероятный круг
заболеваний
8. Синдромы поражения
сердечно-сосудистой системы
-
-
Инфекционный эндокардит
Ревмокардит (первичный или
возвратный)
Миокардиты
Перикардиты
Синдром Дресслера
Миксома сердца (предсердий)
Рецидивирующая тромбоэмболия
ветвей легочной артерии
Неспецифический аорто-артериит
различной локализации
Височный артериит (болезнь
Хортона

40. Инфекционный эндокардит

Относится к группе трудного диагноза.
Его предполагают при
исходно измененных клапанах (ревматизм, атеросклероз)
Имеющем место нагноительном заболевании – панариций,
рожистое воспаление и т.д.
При снижении иммунитета
У пожилых пациентов
Отсутствие вегетаций на ЭхоКГ, роста миркоорганизмов
не является основой для отказа от диагноза «ИЭ».
Диагноз
ставиться
по
признакам
нарушения
гемодинамики:
Наличие застоя
Наличие эмболий
Основа правильного диагноза – критерии DUKE

41. Повышение вероятности ИЭ при ЛНГ (показана чреспищеводная ЭхоКГ и госпитализация)

Вновь
возникший шум или эхокардиографические
изменения на сердечном клапане
Эмболии неясного происхождения
Сепсис
Гематурия,
признаки
гломерулонефрита
или
предполагаемый инфаркт почки
Лихорадка плюс:
протез из искусственных тканей в сердце
положительная гемокультура
факторы риска ИЭ
вновь возникшие желудочковые аритмии или нарушения
проводимости
кожные (узелки Ослера) признаки
множественные или быстро появляющиеся легочные инфильтраты
периферические абсцессы (головной мозг, почка, селезенка)
явные причины бактериемии
The European Society of Cardiology, 2004

42. Дополнительные синдромы на 1 этапе

Ведущий дополнительный
синдром
Наиболее вероятный круг
заболеваний
9. Мочевой синдром
-
Пиелонефрит
Апостематозный нефрит
Туберкулез почек
Сепсис
Инфекционный эндокардит
Системная красная волчанка
Узелковый периартериит
Гипернефрома
Ревматоидный артрит
Саркоидоз

43. Дополнительные синдромы на 1 этапе

Ведущий дополнительный Наиболее вероятный круг заболеваний
синдром
10. Боли в животе
-
-
Нагноительные процессы в брюшной
полости (абсцессы)
Регионарный илеит (болезнь Крона)
Неспецифический язвенный колит
Опухоли различной локализации
(ЖКТ, печень, поджелудочная железа).
Туберкулез (мезентериальных л/у,
брюшины)
Периодическая болезнь
Узелковый периартериит
Лимфогранулематоз
Лимфосаркома с поражением
забрюшинных л/у

44. Абсцессы различной локализации

Поддиафрагмальный
Подпеченочный
Внутрипеченочный
Межкишечный
Внутрикишечный
Тубоовариальный
Паранефральный абсцесс
Предстательной железы
Холангиты
Апостематозный пиелонефрит
Остеомиелит

45. Трудности диагностики

Основным, а в ряде случаев единственным признаком
заболеваний при этом является лихорадка, в то время
как симптоматика со стороны пораженных органов
может быть невыраженной или вообще отсутствовать
Пожилой и старческий возраст – стертая клиника
Методы диагностики:
УЗИ
КТ
Диагностическая лапароскопия и лапаротомия

46. Факторы риска нагноительных заболеваний брюшной полости

травмы (ушибы) живота (гематома, нагноение)
наличие
некоторых
заболеваний
кишечника
(дивертикулез, неспецифический язвенный колит,
болезнь Крона, энтериты)
заболевания желчевыводящих путей (холелитиаз,
стриктуры протоков и др.)
"фоновые" заболевания (сахарный диабет, хроническая
алкогольная интоксикация, цирроз печени, лечение
глюкокортикоидами) с развитием иммунодефицитного
состояния
перенесенные незадолго до возникновения лихорадки
операции
на
органах
брюшной
полости
(холецистэктомия, аппендэктомия) или малого таза
(удаление яичника, матки, аденомэктомия)

47. Дополнительные синдромы на 1 этапе

Ведущий дополнительный Наиболее вероятный круг заболеваний
синдром
11. Кожные проявления
-
-
-
Лекарственная аллергическая реакция
Рожистое воспаление
Узловатая эритема (требует исключения
туберкулеза, саркоидоза, ревматизма и
онкологического заболевания у
пожилых)
Опухоли (паранеопластические кожные
синдромы - черный акантоз, кольцевая
эритема, пруриго, герпетиформныи
дерматит)
Панникулит (болезнь Вебер-Крисчена)
Дерматомиозит
Узелковый артериит
Системная красная волчанка
Ревматоидный артрит

48. болезнь Лайма пример

Пациент 30 лет с ЛНГ более
2х месяцев
Кольцевая эритема была
обнаружена
случайно
спустя
2
недели
обследований
Укус клеща имел место 6
месяцев назад

49. Проявления клещевого боррелиоза (Лаймской болезни)

КОЖА
Мигрирующая эритема
Боррелиозная
лимфоцитома
Хронический
атрофический дерматит
СЕРДЦЕ
Миоперикардит
ЦНС
Менингит
Неврит
Радикулонейропатия
ОБЩИЕ
Лихорадка
Артриты
Мышечная слабость

50. «Изолированная» лихорадка

Если у больного с ЛНГ не выявлено иных (кроме
лихорадки) диагностически значимых признаков
какого-либо
заболевания,
то
говорят
об
«изолированной» лихорадке.
В
этом
случае
целесообразно
построить
диагностический поиск на основе наличия или
отсутствия увеличения СОЭ и «воспалительных»
сдвигов в белковых фракциях сыворотки крови
(повышение фибриногена, ЦРБ, серомукоида, альфа-2глобулинов)

51. Вариант 1 - Имеются увеличение СОЭ, воспалительный сдвиг белковых фракций сыворотки

Исключаем:
1. Туберкулез (чаще - внелегочный)
2. Абсцессы брюшной полости различной локализации
3. Тиреоидит, Холангит, ТЭЛА
4. Лимфопролиферативные заболевания с нетипичной
или изолирванной локализацией

52. Вариант 2 - Имеются увеличение СОЭ, воспалительного сдвига белковых фракций сыворотки - нет

Исключаем:
1. Опухоли головного мозга
2. Лекарственная болезнь
3. Аггравация
4. Профессиональная лихорадка

53. 1 этап – сбор анамнеза и осмотр

Ошибки:
Недостаточный
осмотр
поверхностным осмотром
ограничение
пациента,
Невнимательный сбор анамнеза
Наличие признака могущего объяснить состояние
пациента , но не объясняющее!

54. Этап 2 – формулировка предварительной диагностической концепции (заболевание \ группу зб)

Ошибки:
Ошибка первого врача
Авторитетное мнение узкого специалиста
Не учет вариантов могущих привести к подобной
клинической картина

55. Этап 2 примеры

Пациентка
48 лет, лихорадка более 3 недель,
увеличение
подмышечной
группы
лимфоузлов,
слабость.
Незапланированно
осмотрена
авторитетным
ревматологом, выставлен диагноз лимфогранулематоз.
Потеряно время на серию консультаций, биопсию, в
результате обнаружен Cr молочной железы с ярким
паранеопластическим синдромом

56. Этап 3 Разработать и реализовать рациональный план обследования

Ошибки:
Вытекают из ошибок предыдущих этапов
Как
правило
диагностика
подтверждение ложного диагноза
направлена
на
пример упорные посевы крови
подозрении на сепсис, но при отсутствии его!
при
Типичный

57. Особенности диагностики при длительном субфибриллитете

Тщательный опрос, осмотр, общий анализ крови, мочи,
рентгенография легких, УЗИ
Дифференцировать прежде всего заболевания, входящие
в группу без воспалительных изменений крови
При подозрении на диэнцефальную природу консультация невропатолога, эндокринолога
Другие симптомы ВСД – лабильность АД, ЧСС,
эмоциональная неустойчивость, потливость
Колебания Т от 0,2 до 1,6 градусов, асимметричны в
подмышечных впадинах, парадоксальна при сравнении
ректальной и подмышечной
ДС как симптом предменструального синдрома (за 7-10
дней)
Другие симптомы тиреотоксикоза – глазные симптомы,
тахикардия, раздражительность, тремор пальцев рук,
похудание

58. Целенаправленный поиск хронической инфекции и воспаления

лабораторные тесты
осмотр специалистов
гинеколог, стоматолог, ЛОР, фтизиатр
холецистография
ФВД
повторные посевы мочи, исследование мочи по
Нечипоренко
консультация инфекциониста
консультация венеролога
Эх оКГ
обследование для исключения ДЗСТ - ревматоидного
артрита, васкулитов, болезни Бехтерева

59. Пиелонефрит и холангит

Бактериальная инфекция может
локализоваться
в
чашечнолоханочной системе, причем
трудности
диагностики
обусловлены
минимальными
изменениями
в
моче,
не
позволяющими ассоциировать
лихорадку с пиелонефритом
При холангите специфическим
признаком
может
быть
повышение щелочной фосфатазы
крови

60. Онкопоиск

рентгеноскопические
и
эндоскопические
исследования ЖКТ
Радиоизотопные методы (печени, костей, почек)
УЗИ щитовидной железы
Внутривенная урография
КТ
Исключение ЛГМ
методы

61. Новообразования с частым развитием ЛНГ

Локализованные опухоли
почки
легкого
печени
толстой кишки
поджелудочной железы
желудка
Болезнь Ходжкина
Миксома предсердия
Гемобластозы
Неходжкинские лимфомы

62. Паранеопластические проявления

Надолго
опережают
появление
специфических
признаков злокачественной опухоли
Влияют в ряде случав на тяжесть течения
онкологическогопроцесса
Иногда более прогностически неблагоприятны, чем
сама злокачественная опухоль
Исчезновение возможно только при успешном
хирургическом или химиотерапевтическом лечении
опухоли

63. Паранеопластические проявления

“Изолированные”(моносимптомные
или моносиндромные)
Лихорадка
Синдром “барабанных палочек”
Тромбофлебит Труссо
Узловатая эритема
Панникулит
Крапивница
Нефротический синдром
Синдром Рейно
Лейкемоидная реакция
Эозинофилия
Гемолитическая анемия
Тромбоцитопеническая пурпура
Гиперурикемия
Миалгии
«Системные»
Ревматоидный артрит
Дерматомиозит
Геморрагический васкулит
Склеродермия
Системная красная волчанка
Полисерозиты
Амилоидоз
Эндокринопатии
Тиреоидит Хашимото
Миопатии
Нейропатии

64. Диагностика онкопатологии

Ультразвуковые методы
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография
Радиоизотопное сканирование лимфатических узлов,
скелета, органов брюшной полости
Пункционные биопсии
Эндоскопические методы, в том числе лапароскопию, а
при необходимости и диагностическую лапаратомию
Иммунологические методы исследования для выявления
некоторых специфических опухолевых маркеров
альфа-фетопротеин (первичный рак печени),
СА 19–9 (рак поджелудочной железы)
СЕА (рак толстой кишки)
PSA (рак предстательной железы)

65. Этап 4 - Сформулировать развернутый клинический диагноз заболевания с учетом результатов проведенного обследования

66. Лекарственная лихорадка

3–5%
в структуре побочных реакций на
медикаменты
возникает через различные промежутки времени
(дни, недели, обычно 7-14 дней) после
назначения препарата
признак лекарственной природы лихорадки исчезновение после отмены подозреваемого
препарата
нормализация температуры происходит не
всегда в первые дни, а нередко через несколько
дней после отмены, особенно при нарушениях
лекарственного метаболизма, замедленной
экскреции препарата, а также при поражении
почек и печени

67. Препараты

антимикробные
препараты
(пенициллины,
цефалоспорины,
тетрациклины,
изониазид,
нитрофураны, сульфаниламиды, амфотерицин В)
цитостатические препараты (блеомицин, аспарагиназа,
прокарбазин)
сердечно-сосудистые
препараты
(альфаметилдопа,
хинидин, прокаинамид, гидралазин)
препараты, действующие на ЦНС (дифенилгидантоин,
карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин)
противовоспалительные
препараты
(аспирин,
ибупрофен)
другие - йодистые, антигистаминные, клофибрат,
аллопуринол, левамизол, метоклопрамид, циметидин,
нефракционированный геприн и т.д.

68. Методы обследования больного ЛНГ: лабораторные

Общий
анализ крови +
тромбоциты
Биохимический
анализ
крови (в т.ч. АСТ, АЛТ, ЩФ, g
ГТ, креатинин, ЛДГ, КФК)
Гемокультура (3-х кратная)
Иммунологический анализ
крови
(IgA,
IgG,
IgM,
комплемент)
Антинейтрофильные
цитоплазматические
антитела
AТ к ДНК
АТ к кардиолипину
Маркеры HBV, HCV
Маркеры ВИЧ
Маркеры EBV и CMV (IgM)
Общий анализ мочи с
микроскопией осадка
Трепанобиопсия
Кожный
туберкулиновый
тест
Назофарингеальный мазок
на COVID-19

69. Методы обследования больного ЛНГ: визуализирующие

Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях
УЗИ брюшной полости и малого таза
Эхокардиография (чреспищеводная)
Компьютерная томография
Радиоизтопная сцинтиграфия
Позитронно-эмиссионная томография

70. Методы обследования больного ЛНГ: эндоскопические и инвазивные

ЭГДС
Колоноскопия
Бронхоскопия
Торакоскопия
Лапароскопия
Лапаротомия

71.

72. Периодические лихорадки

периоды
повышения температуры
безлихорадочными промежутками
чередуются
ЭТИОЛОГИЯ:
Любое вышеуказанное заболевание
Периодическая болезнь
Периодическая лихорадка (болезнь Реймана)
Нейтропеническая лихорадка
с

73. Периодическая болезнь

(семейная
средиземноморская
лихорадка,
доброкачественный
полисерозит,
периодический
перитонит)
генетическое заболевание, поражающее определенные
национально-этнические группы (армяне, евреи) и
проявляющееся
признаками
инфекционновоспалительного поражения серозных оболочек
(брюшина, плевра, перикард).
может осложняться амилоидозом с развитием почечной
недостаточности

74. Периодическая лихорадка (болезнь Реймана)

не сопровождается полисерозитом и амилоидозом
основными клиническими признаками являются периодические
подъемы
температуры
в
течение
нескольких
дней,
сопровождающиеся
ознобами,
миалгиями,
транзиторным
увеличением СОЭ и повышением активности щелочной фосфатазы
длительность
безлихорадочного периода колеблется от
нескольких недель до нескольких месяцев, а общая
продолжительность лихорадочных эпизодов достигает нескольких
лет
протекает стереотипно, не меняя своего характера
осложнений и трансформации в злокачественные формы не
наблюдается
купируется
препаратами
нестероидными
противовоспалительными

75. Ошибки (1)

Неадекватность
методики
бактериологического
исследования (нарушения техники забора крови и
биологических жидкостей, неправильно выполненный
посев, несвоевременный забор материала) .
Переоценка
результатов
бактериологического
исследования: отрицательных (следует помнить, что
даже при сепсисе в 10-20% случаев возбудитель не
высевается) и положительных (при неадекватности
методики
забора
материала
возможен
рост
«посторонней» флоры), COVID-19 появился, но
остальные болезни остались!!!

76. Ошибки (2)

«Повальное»
назначение антибиотиков широкого
спектра всем больным с лихорадкой. Следует помнить,
что ЛНГ может быть связана не только с инфекционным
процессом, но и с другими причинами, при которых
антибиотики могут принести вред (например, при СКВ
назначение антибиотиков может вызвать ухудшение
состояния больного)
Назначение
глюкокортикостероидов
(ГКС).
ГКС
угнетают лихорадку любого происхождения (за счет
подавления
иммунного
ответа
и
выделения
интерлейкина-1), что затрудняет диагностику. Кроме
того ГКС могут способствовать генерализации
первичного очага инфекции

77. Ошибки (3)

Неадекватность
методики
результатов биопсии л/у:
и/или
переоценка
Для биопсии следует выбирать наиболее плотный л/у (а не
наиболее большой или доступный).
Наиболее точной методикой изучения л/у является его резекция
с последующим гистологическим изучением.
Переоценка
значения
мнения
консультантов
(инфекционистов, фтизиатров), которые, не наблюдая у
больного типичной клинической картины «своего»
заболевания, отвергают данную патологию, забывая о
том, что перед ними - пациент с ЛНГ, у которого
заболевание имеет атипичное течение.

78. Ошибки (4)

Переоценка
важности выраженности и стойкости
лихорадки.
Характер самой лихорадки зависит не от размеров
патологического очага, а от реакции на него клеточногуморального иммунитета и выработки лимфоцитами
лимфокинов.
Поэтому
снижение
лихорадки
отнюдь
не
свидетельствует об элиминации процесса, приведшего
к ее возникновению.

79. термин ЛНГ – не заболевание, а синдром, имеющий временное существование диагноз должен быть установлен!!!