Дифференциальная диагностика кардиологий у детей и подростков

1. Дифференциальная диагностика кардиалгий у детей и подростков

Доцент кафедры поликлинической
педиатрии и педиатрии ФПК и ПП
к.м.н. Трунова Ю.А.

2. Эпидемиология

• по данным ряда авторов, около 10% детей
школьного возраста страдают кардиалгиями
• 15% всех амбулаторных посещений связаны с
болями в груди (Friedman & Alexander, 2013)
• в США с ними связано до 600 000 посещений
детьми различных медицинских учреждений
ежегодно (Joseph R. Cava, Pamela L. Sayger, 2004)
• боль в груди составляет 6 на 1000 обращений в
отделения детской неотложной помощи (Kocis K.C.,
1999)
• средний возраст детей с жалобами на боли в
сердце 12 - 13 лет
• соотношение по полу от 1:1 до 1,6:1, с
относительным преобладанием девушек в
пубертате

3. Причины болей в груди у детей

• Экстракардиальные (94 - 96%):
- идиопатическая (12% - 85%)
- заболевания опорно-двигательного
аппарата (15% - 31%)
- заболевания органов дыхания (12%-21%)
- психиатрическая (5% - 17%)
- желудочно-кишечные болезни (4% - 7%)
- другое (4% - 21%)
• Кардиальные (4% - 6%)
(Eslick G.D., Epidemiology and risk factors for
pediatric chest pain: a systematic review, 2010)

4.

Детализация жалоб
характеристика боли
локализация
время появления
постоянство или спорадичность
болезненных явлений
связь боли с физической или
психоэмоциональной нагрузкой
и другими факторами
интенсивность
распространение (иррадиация)
облегчающие боль факторы

5. Детализация жалоб

Типичная характеристика
кардиалгий у детей:
• в основном колющий характер (86,9%)
• локализованы в области верхушки
сердца (96,1%)
• провоцируются стрессовой ситуацией
(79,6%)
• не иррадиируют
• не связаны с физической нагрузкой
• уменьшаются или исчезают при
отвлечении внимания ребенка, а также
после приема седативных препаратов

6. Типичная характеристика кардиалгий у детей:

Кардиалгии у детей дошкольного и
раннего школьного возраста
• обычно являются проявлением, так
называемой болезни роста
• возникают чаще у астеничных,
эмоциональных, подвижных детей на фоне
физической нагрузки, быстрой ходьбы или
бега
• кардиалгии обычно колющего характера
• боли кратковременные, проходят после
отдыха
• могут повторяться не однократно, а
периодически на протяжении нескольких
месяцев
• прогноз благоприятный

7. Кардиалгии у детей дошкольного и раннего школьного возраста

Боли в сердце у
подростков
• обычно связаны с нарушением
вегетативной регуляции ССС
• при оценке вегетативного статуса у
детей с кардиалгиями:
• ИВТ - преобладает ваготония ~ 52%
• ВР гиперсимпатикотоническая ~ 62%
• боли при СВД чаще колющего характера
• локализация в левой половине грудной
клетки, в области верхушки сердца
• могут возникать в спокойном состоянии,
во время и после физических нагрузок

8. Боли в сердце у подростков

Симулирующие боли
• Боли в груди у больных с
нарушениями и повреждениями
скелета (нарушение осанки,
остеохондроз, травма позвоночника
и др.) – усиливаются при
поворотах, наклонах туловища
• Миофасциальные синдромы
(травма, растяжение, напряжение
большой и малой грудных, реже передней лестничной мышц и т.д.)
– усиливаются при пальпации
пораженных мышц
• Синдром Титце (реберный
хондрит) - болезненность при
пальпации реберно-хрящевых и
грудинно-хрящевых сочленений

9. Симулирующие боли

• Резкие боли при вдохе, кашле или других
дыхательных движениях обычно указывают на
плевру и околосердечную область или
средостение в качестве источника боли
(пневмония, плеврит, медиастенит)

10. Симулирующие боли

Заболевания ЖКТ:
• Эзофагит = боль за
грудиной + дисфагия,
одинофагия, изжога
• Грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы
= тупые ноющие
боли за грудиной, в
области сердца или в
эпигастрии
• сразу после еды, при
подъеме тяжестей
или на фоне стресса
• от нескольких минут
до нескольких суток.
• нередко дисфагия,
изжога

11. Симулирующие боли Заболевания ЖКТ:

• Панкреатит = боль в
области правого или
левого подреберья,
опоясывающего
характера, иррадирует
в спину, лопатку,
грудину + симптомы
диспепсии
• провоцируется
приемом жирной,
острой пищи, алкоголя
• Язвенная болезнь
желудка = боль в
эпигастрии, левой
половине грудной
клетки+нередко изжога
• имеет четкую
ритмичность (время
возникновения и связь
с приемом пищи),
периодичность и
сезонность обострений
(весна, осень)
• уменьшается или
исчезают после приема
пищи и антацидов

12. Симулирующие боли Заболевания ЖКТ:

Боль при неврозах
(психовегетативный синдром)
• феномен боли находится одновременно в структуре
и аффективных, и вегетативных нарушений
• сопровождается рядом эмоциональных проявлений,
двигательным беспокойством, усиленным вдохом,
гипервентиляцией
• может являться составной частью симпатоадреналового пароксизма
(панической атаки)
• обычно локализуется в
области самого сердца
(в области верхушки)
• колющего, ноющего
характера
• у взрослых составляет
37-43% (Beitman B., 1998)

13. Боль при неврозах (психовегетативный синдром)

Боли при нарушении
коронарного кровообращения
Поражение коронарных сосудов в детском
возрасте встречается редко!
аномалии развития коронарных сосудов, при
врожденных пороках сердца (тетрада Фалло,
стеноз аорты, ТМС)
аномальное отхождение левой коронарной
артерии от легочной артерии (синдром БландтаУайта-Гарленда) 0,25-0,5 % от всех ВПС
коронариты на фоне СКВ, неспецифического
артериита, узелкового периартериита, ЮРА,
ревматизма, при неревматических кардитах,
инфекционном эндокардите, болезни Кавасаки
моногенная семейная гиперхолестеринемия –
атеросклероз венечных артерий
коронарные нарушения при гипертрофии
миокарда вследствие относительного дефицита
сосудов (ВПС, ГКМП, др.)

14. Невропатическая гипервентиляция (синдром Да Коста)

Боли при аномальном
коронарном кровообращении
характеризуются типичной ангинозной
симптоматикой:
• возникают при повышении потребности в О2
(нагрузке)
• имеют сжимающий, сдавливающий характер
• локализуются за грудиной
• иррадиируют в левую половину плечевого
пояса, челюсть
• могут сохраняться в течение длительного
времени
• купируются или ослабевают после приема
нитратов

15. Боли при нарушении коронарного кровообращения

ЭКГ ребенка Г., 3 мес.,
с АОЛКА от ЛА и верхушечнобоковым инфарктом миокарда
характерные ЭКГ-изменения:
отклонение электрической оси
сердца влево из-за блокады
передней левой ветви пучка
Гиса
глубокий, уширенный зубец Q в
отведениях I, aVL, V5-6,
максимально в aVL
подъем сегмента S-Т выше
изолинии на 3—6 мм и
уменьшение амплитуды зубца R

16. Боли при аномальном коронарном кровообращении

ЗКГ больного С., 6 мес., с трансмуральным инфарктом
миокарда, причиной которого был коронарит на фоне
генерализованной сальмонеллезной инфекции

17.

Кардиалгии при поражении
миокарда
(кардиты, кардиомиопатии, гипертрофия
миокарда, врожденные пороки сердца,
миокардиодистрофии и др.)
Обусловлены
• нарушением коронарного кровотока в
субэндокардиальных отделах сердца
• раздражением нервных окончаний
вследствие различных причин:
- воспаление
- метаболические сдвиги
- ишемия

18.

Кардиалгии при миокардите
• Анамнестические указания на связь
кардиальных симптомов с
предшествующими (за 1-2 нед.) эпизодами
вирусных, бактериальных инфекций и
неясной лихорадки
• При осмотре изменения со стороны ССС:
*кардиомегалия (расширение границ)
*снижение звучности тонов
*НСР: тахи-, реже брадикардии, э/систолии
*признаки СН (одышка, отеки, ↑печени)
• Общевоспалительные симптомы
• Изменения на ЭКГ: нарушение
реполяризации, САБ, АВБ 1-2-3

19. Кардиалгии при поражении миокарда

Боли при перикардите
Два вида:
• 1) плевральная боль, связанная с дыхательными
движениями и усугубляемая кашлем и (или) глубоким
вдохом, обусловлена плевритным компонентом
инфекционного плевроперикардита
• 2) давящая загрудинная боль, имитирующая инфаркт
миокарда или стенокардию, обусловлена воспалением
чувствительной внутренней поверхности перикарда
• интенсивность боли варьирует от незначительной до
резкой
• боль сочетается с шумом трения, синхронным с ударами
сердца, видимым венозным застоем в венах шеи и
гепатомегалией
• при переходе сухого перикардита в экссудативный
болевые ощущения прекращаются, одновременно
появляются приглушенность тонов сердца, венозный
застой, треугольная тень сердца

20. Кардиалгии при миокардите

21. Боли при перикардите

Посткардиотомный синдром
• развивается через несколько недель после
операции, сопровождающейся вскрытием полости
сердца у 30% оперированных детей
• считается, что данный синдром является
проходящим проявлением аутоиммунной реакции
организма (аналогичен с-му Дресслера)
тупая боль за грудиной
лихорадка
артралгии
расширение границ сердца
увеличение СОЭ
повышение антител к кардиомиоцитам в крови
состояние больного улучшается на фоне
противовоспалительной терапии (НПВС, ГКС)

22.

Тактика врача при болях
в сердце у детей
• Успокоить ребенка, объяснить, что ничего страшного не
происходит
• Можно дать легкое седативное средство (таблетки
глицина или корвалола под язык, валериану, пустырник
в таблетках или настойках)
• Оценить общее состояние ребенка и состояние
гемодинамики: ЧСС, АД, ЧД, кожа (периферическое
кровообращение), наличие симптомов текущего
инфекционного процесса
• При наличии признаков нарушения кровообращения –
госпитализация cito для обследования, динамического
наблюдения и лечения
• Если боль в сердце возникает у внешне здорового
ребенка, но повторяется неоднократно, и ребенок
заостряет на ней внимание, есть необходимость
планового обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ по показаниям)
• Возможно, понадобятся консультации других
специалистов - невролога, ортопеда, гастроэнтеролога
для выявления экстракардиальных причин болей в груди