Острый коронарный синдром

1. Острый коронарный синдром

15.07.2022
1

2. 1. ОКС – определение, характеристика 2. Нестабильная стенокардия – клинические признаки, диагностика. 3. ИМ – клинические

Вопросы лекции:
1. ОКС – определение, характеристика
2. Нестабильная стенокардия – клинические
признаки, диагностика.
3. ИМ – клинические признаки, диагностика.
15.07.2022
2

3.

Причины загрудинных болей (данные
Michigan Research Network Primary Care
Practices)
Мышечно - скелетные (в т.ч. костохондрит)
36 %
Желудочно - кишечные
19 %
Кардиальные
16 %
- стабильная стенокардия
10,5 %
- нестабильная стенокардия / ИМ
1,5 %
- другие кардиальные
3,8 %
Психогенные
8%
Бронхо - легочные
5%
Другие / неясного генеза
16 %
Адаптировано из: Klinkman MS et al. J Fam Pract 1994;38:345.

4. Под термином “острый коронарный синдром” (ОКС) подразумевается наличие симптоматики, которая позволяет заподозрить развитие у

пациента
либо
нестабильной
стенокардии,
либо
инфаркта
миокарда

5. Патогенез ОКС

Формирование
бляшки
(липиды и
другие факторы
риска)

6. Патогенез ОКС

Формирование
бляшки
(липиды,
другие факторы
риска)
Разрыв бляшки
Тромбоз

7. Патогенез ОКС

8.

Клинические критерии
Ангинозная боль – выраженная
Локализация за грудиной, по всей передней
грудной стенке
Боль имеет давящий, душащий, жгущий или
раздирающий характер
Продолжительность (необычно длительный
приступ, сохраняющийся более 20 мин)
Иррадиация в плечи, шею, руки, спину
Неэффективность нитроглицерина

9.

Ангинозный статус
Гипергидроз
Резкая общая слабость
Бледность кожных покровов
Неравномерность пульса
Брадикардия, тахикардия
III тон сердца
Хрипы в базальных отделах

10.

Перечень вопросов, обязательных при
анализе болевого синдрома в случае
подозрения на ОИМ
1.Когда начался приступ? Желательно
определить как можно точнее
2. Сколько времени длится приступ?
< 20 или > 20 мин
3. Были ли попытки купировать приступ
нитроглицерином? Был ли хотя бы
кратковременный эффект?

11.

ОКС без подъема сегмента ST

12.

ОКС с подъемом сегмента ST

13.

Маркеры повреждения миокарда
Маркер
Начало
Длительность ЧувствиСпециповышения повышения тельность фичность
Миоглобин
через 1,5–2 ч
8–12 ч
+++
+
КФК-MB
через 2-3 ч
1–2 дня
+++
+++
Тропонин Т
через 4-6 ч
7–14 дней
++++
++++

14. Исходы ОКС

ОКС
Без подъема ST
Нестабильная
стенокардия
С подъемом ST
Инфаркт
миокарда
без зубца Q
Инфаркт
миокарда
с зубцом Q
Адаптировано из: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.

15.

Нестабильная
стенокардия

16. Нестабильная стенокардия

Это острый процесс ишемии миокарда, тяжесть
которого недостаточны для развития некроза
миокарда
Обычно на ЭКГ нет подъемов ST
Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров
некроза миокарда в количествах, достаточных для
диагноза инфаркта миокарда
15.07.2022
16

17.

Нестабильная стенокардия
• Рецидивирующие боли за грудиной с депрессией
сегмента ST , с глубокими отрицательными
зубцами рефрактерные к лечению
или
• Признаки сердечной недостаточности или
гемодинамическая нестабильность
или
• Желудочковые нарушения ритма
Экстренная коронарография
(в течение 2-х часов)

18.

Нестабильная стенокардия
До стентирования
После стентирования

19.

Инфаркт миокарда

20.

Инфаркт миокарда - омертвление
части сердечной мышцы, вызванное
нарушением доступа крови к ней по
коронарным артериям

21.

Клиническая классификация
По глубине поражения (на основе данных
ЭКГ):
а) крупноочаговый ИМ (с подъемом
сегмента ST и формированием зубца Q)
б) мелкоочаговый ИМ "не Q-инфаркт"
(с подъемом ST)
в) мелкоочаговый ИМ "не Q-инфаркт"
(без подъема сегмента ST)

22.

Клиническая классификация
По клиническому течению:
а) неосложненный ИМ
б) осложненный ИМ
По локализации:
а) инфаркт левого желудочка:
передний
задний (нижний)
перегородочный
боковой
верхушки
б) инфаркт правого желудочка

23. Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip T, Kimballe J, 1967)

Кла
сс
I
Характеристика
Нет сердечной недостаточности.
Леталь
ность
6–8%
Влажные хрипы <50% легочных полей,
II
III тон, легочная гипертензия.
30%
III Влажные хрипы >50% легочных полей.
40%
IV Шок.
>50%
15.07.2022
23

24. Признаки ИМ на ЭКГ

15.07.2022
24

25. Стадия I - до 6 ч (развивающийся ИМ)

• высокий остроконечный зубец Т
• подъем сегмента ST выше
изолинии
• зубец Q глубокий к концу
периода

26. Стадия II - острый период (от 6 часов до 7 суток)

• сегмент ST постепенно снижается к
изолинии
• начинает формироваться отрицательный
зубец T (зона ишемии)

27. Стадия III - стадия рубцевания (5-6 недель)

• нормализация зубца T
• сегмент ST на изолинии
• сохраняется патологический зубец Q

28. Локализация ИМ

Первичный, % Повторный, %
задний
27,7
18,1
передний
22,9
25,3
нижний
15,7
16,9
передне-боковой
12
10,8
задне-боковой
8,4
14,5
переднеперегородочный
7,2
10,8
передне-задний
3,6
1,2
боковой
2,4
1,2

29. Определение локализации и распространенности ИМ

Перегородочный
Верхушечный
Передний
Боковой
Задний
15.07.2022
V1-V3
V4
I, II, aVL
V5- V6
II, III, aVF
29

30. ОИМ перегор. обл. и верхушки

31.

Перегородочный ИМ
1.
Прямые признаки:
V1 — V3

32. Переднебоковой инфаркт миокарда

• Прямые
признаки:
I, aVL, V5, V6

33.

Распространенный инфаркт
миокарда
Прямые
признаки:
I, II, aVL, V1 — V6

34.

ЭКГ при заднедиафрагмальном
(нижнем) инфаркте миокарда
Прямые
признаки:
II, aVF, III

35.

ЭКГ при заднебоковом инфаркте
миокарда
Прямые признаки:
V5, V6, III, aVF

36. ОАК при ОИМ

Симптом ножниц – диспропорция между
лейкоцитами и СОЭ
- Лейкоцитоз – в 1 день появляется, затем к 5 дню
снижается
- СОЭ – через 5 дней повышается, сохраняется 34 недели
15.07.2022
36

37.

• Рецидивирующее течение ИМ:
(в срок до 1 мес., после стабилизации ST
– вновь подъем ST, (-)Т + клиника)

38.

Повторный ИМ: позднее 1 месяца
• 1. ОИМ в удалении от зоны рубца
• 2. ОИМ в зоне рубца

39. Атипичные формы ОИМ

• Астматическая
– ведущая жалобой является приступ одышки
- боли могут отсутствовать
- по сути - это острая левожелудочковая
недостаточность
- часто развивается при инфаркте сосочковых
мышц
15.07.2022
39

40. Атипичные формы ОИМ

• Гастралгическая
– характерно сочетание болей в верхних отделах
живота с диспепсическими расстройствами
(тошнота, рвота), вздутие живота
- брюшная стенка напряжена и нередко
болезненна при пальпации
- чаще возникает при диафрагмальном (нижнем)
инфаркте миокарда
15.07.2022
40

41. Атипичные формы ОИМ

• Аритмическая
– в клинической картине превалируют
нарушения ритма
- выраженная артериальная гипотония, вплоть
до аритмогенного шока
15.07.2022
41

42. Атипичные формы ОИМ

• Цереброваскулярная
– преобладают симптомы динамического
нарушения мозгового кровообращения
- чаще всего речь идет об обмороке
- возможна очаговая неврологическая
симптоматика
15.07.2022
42

43. Атипичные формы ОИМ

• Безболевая – только на основании ЭКГ,
клиники нет.
15.07.2022
43

44. Осложнения ИМ

Острая левожелудочковая недостаточность:
- резкое снижение сократительной способности
миокарда
- повышение давления в левом предсердии, а
затем в сосудах малого круга кровообращения
- в результате пропотевания плазмы в легочную
ткань развивается отек легких
15.07.2022
44

45. Осложнения ИМ

Острая левожелудочковая недостаточность:
Цианоз
Дыхание поверхностное, учащенное
Дыхание резко ослаблено
Влажные мелкопузырчатые хрипы по всей
поверхности
Тахикардия
15.07.2022
45

46. Осложнения ИМ

Кардиогенный шок
- состояние больного крайне тяжелое
- кожные покровы бледно-цианотичные, влажные,
холодные
- тоны сердца глухие, часто различные нарушения
ритма,
- систолическое давление < 80 мм рт. ст.,
- пульсовое давление < 20 мм рт. ст.,
- дистальный пульс практически не определяется или
нитевидный,
46
- 15.07.2022
олигурия.

47. Осложнения ИМ

Аневризма сердца (у 5-15% больных)
В аневризматическом мешке постоянно образуются
тромботические массы, что увеличивает опасность
развития тромбоэмболий
Появляются систолические шумы над верхушкой
Обширное
рубцовое
поле
способствует
возникновению нарушений ритма
15.07.2022
47

48. Осложнения при первичном ОИМ

23%
36%
8%
33%
ранняя постинфарктная стенокардия
аритмии
рецидив ОИМ
ОССН

49. Осложнения при первичном ОИМ

виды аритмий
100%
3,6
90%
80%
7,2
70%
60%
желудочковая
экстрасистолия
50%
наджелудочковая
экстрасистолия
40%
мерцательная аритмия
30%
8,4
20%
10%
0%
1