Болезни почек
Вопросы лекции
Эпидемиология
Мочевой синдром
Нефротический синдром
Нефротический синдром
Этиология нефротического синдрома
Патогенез нефротического синдрома
Патогенез нефротического синдрома
Синдром почечной артериальной гипертензии
Синдром почечной эклампсии
Диагностические критерии хронического пиелонефрита:
Острый гломерулонефрит
Этиопатогенез
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Программа обследования
Диагностические критерии:
Прогноз заболевания
Распространенность
Патогенез
Патогенез
Прогноз заболевания:
Хроническая почечная недостаточность
Можно ли распознать ХПН по клиническим симптомам?
Как распознать ХПН?
Этиология ХПН
Этиология ХПН
КЛАССИФИКАЦИЯ ХПН ( С.И.Рябов, 1982, 2000 )
Формула D.W. Coccroft и M.H. Gault для измерения СКФ
Признаки ХПН - I стадия
Признаки ХПН II-III стадия (нарастание признаков)
Признаки ХПН II-III стадия (нарастание признаков)
Клинические признаки уремии (IIБ ст.)
Клинические признаки уремии (IIБ ст.)
Клинические признаки уремии (IIБ ст.)
Уремическая кома
866.50K
Категория: МедицинаМедицина

Болезни почек

1. Болезни почек

2. Вопросы лекции


Синдромы при патологии почек
Хронический пиелонефрит
Острый и хронический гломерулонефрит
ХПН

3. Эпидемиология

• Ежегодно регистрируется около 1 млн.
заболеваний почек
• Гемодиализ – высотехнологичный и
дорогостоящий метод лечения ХПН

4.

Потребность в диализных методах –
500-600 мест на 1 млн. человек
США – 1
000 мест
Япония – 1 200 мест
Россия – 39 мест (1990 г. – 2-4 места)
93% американцев через 1 месяц после
начала гемодиализа возвращаются к работе

5. Мочевой синдром

Протеинурия
Гематурия
Лейкоцитурия
Цилиндрурия
ОАМ, исследования мочи по Нечипоренко,
определение суточной протеинурии
15.07.2022
5

6. Нефротический синдром

- один из "больших" нефрологических
синдромов, развитие которого всегда
свидетельствует о тяжести поражения
почек (приоритет в выделении НС
принадлежит Е.М.Тарееву)
15.07.2022
6

7. Нефротический синдром

- протеинурия свыше 3 г/л
- гипоальбуминемия (менее 30 г/л)
- диспротенемия (увеличение 2 и –
глобулинов, снижение -глобулина)
- отеки
- гиперлипидемия
15.07.2022
7

8. Этиология нефротического синдрома

-
Хронические гломерулонефриты
Сахарный диабет (диабетическая нефропатия)
Коллагенозы
Амилоидоз
Туберкулез
Миеломная болезнь
Лекарственные средства
Паранеопластический синдром
15.07.2022
8

9.

Патогенез НС
- Повреждение клубочков почек (нарушение
структуры базальной мембраны клубочков)
- Увеличение проницаемости клубочков
- Потеря белка с мочой (отеки, анасарка)
15.07.2022
9

10.

Патогенез НС
- Задержка жировых продуктов в сосудах
вследствие повышенного выделения с
мочой ферментов их расщепляющих
(лецитин-холестерин-ацилтрансфераза),
снижением активности
липопротеидлипазыускорение
(прогрессирование атеросклероза с
формированием сердечно-сосудистых
осложнений)
15.07.2022
10

11. Патогенез нефротического синдрома

- активация факторов коагуляции (снижается
уровень антитромбина III и других
естественных антикоагулянтов из-за потерь с
мочой )
- нарастающие нарушения фосфорнокальциевого обмена (гипокальциемия,
остеопороз)
15.07.2022
11

12. Патогенез нефротического синдрома

- иммунодепрессия (снижение IgG,
инфекционные осложнения в
доантибактериальную эру являлись одной из
основных причин смерти больных с НС)
15.07.2022
12

13.

Критерии оценки ОЦК (R.W.
Schrier, R.G. Fasset)
Показатель
Альбумин, г/л
Гиповолемический
вариант
Гиперволемический
вариант
<2
>2
Скорость
клубочковой
фильтрации
>50% от нормальной
величины
<50% от нормальной
величины
Артериальная
гипертония
Не характерна
Может
присутствовать
Ортостатическая
гипотензия
15.07.2022
Наблюдается
Нет
13

14.

Нефротический синдром
-
общая слабость
значительные и распространенные отеки
уменьшение диуреза до 400-500 мл в сутки
при осмотре - одутловатость лица и век,
распространенные отеки, бледность кожи и
слизистых оболочек, сужение глазных
щелей
15.07.2022
14

15.

Синдром почечной артериальной
гипертензии
Паренхиматозная (при остром и
хроническом гломерулонефрите,
хроническом пиелонефрите, нефропатии
беременных, диабетическом
гломерулосклерозе, диффузных
заболеваниях соединительной ткани)
Вазоренальная (врожденное и
атеросклеротическое сужение почечных
артерий)
15.07.2022
15

16. Синдром почечной артериальной гипертензии

Особенности почечной АГ:
• Более высокий уровень
диастолического АД (больше 110120 мм рт. ст.)
• Относительно частое (в 20-25%
случаев) злокачественное течение
АГ
• Быстрое развитие сосудистых
осложнений
• Прогрессирующая почечная
недостаточность
• Редко встречается кризовое
течение

17.

Синдром почечной артериальной
гипертензии
головная боль
головокружение
шум в ушах
сердцебиение, боли в области сердца
одышка при физической нагрузке и отеки
нижних конечностей указывают на
развитие сердечной недостаточности
снижение остроты зрения
15.07.2022
17

18.

Синдром почечной артериальной
гипертензии
пульс напряженный (pulsus durus)
усиленный и разлитой
верхушечный толчок
перкуторно - смещение границы
ОСТ влево
при аускультации выявляется
ослабление I тона, акцент II тона
на аорте
регистрируется значительное
повышение диастолического АД
15.07.2022
18

19. Синдром почечной эклампсии

Почечная эклампсия (от греч. eclampsis —
вспышка, судороги) представляет собой
внезапное развитие у больных с заболеваниями
почек тонических, а затем клонических
судорог с потерей сознания
15.07.2022
19

20.

Патогенез почечной эклампсии
- Отечный синдром
- Артериальная гипертензия
- Гиперволемический отек головного
мозга
- Повышение внутричерепного давления
15.07.2022
20

21.

Клиническая картина
- Приступ ПЭ возникает внезапно, в начале появляются
тонические, затем клонические судороги с потерей
сознания
- При осмотре лицо цианотичное и отечное, язык
прикушен, изо рта выделяется пена, зрачки расширены
и не реагируют на свет, высокое диастолическое
давление
- У больных могут отмечаться непроизвольные
мочеиспускание и дефекация
- Приступ ПЭ длится несколько минут
15.07.2022
21

22.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ неспецифический бактериальный
воспалительный процесс
почечной лоханки, чашек, паренхимы
с поражением интерстициальной
ткани

23.

Возбудители:
Klebsiella
6%
Enterococci
3%
прочие
5%
Proteus
8%
E. coli
78%

24.

Этиология
Нарушения
уродинамики

25.

Факторы, способствующие ХП
Экстраренальные инфекционные очаги
Иммуннодефицитные состояния
Дополнительные факторы у пожилых
Переохлаждения
Сахарный диабет

26.

Морфологические изменения
лимфоцитарные инфильтраты
участки расширения канальцев
экссудат в интерстиции, содержащий
полиморфноядерные лейкоциты
интерстициальный фиброз

27.

Клинические симптомы при ХП:
мочевой
дизурический
интоксикационный
гипертензивный
анемический

28.

Мочевой синдром
Лейкоцитурия
Лейкоциты из МВП и интерстиция
Количество коррелирует с
остротой процесса

29.

Гематурия
В активную фазу ХП гематурия
выявляется у 30-40% больных, в
латентную стадию - у 5-8%
Характерна микрогематурия, 3-8
эритроцитов в поле зрения

30.

Протеинурия
Нетипичный симптом ХП
Обычно не более 1,0 г в сутки
Цилиндры
Гиалиновые, зернистые, восковидные
Повышение незначительное
Снижение удельного веса мочи!
При обострении заболевания -
100%

31.

Интоксикационный синдром
Обычно выражен слабо, лихорадка
кратковременна, редко фебрильная
Типичны недомогание, утомляемость,
познабливание
При обострении лейкоцитоз и ускорение СОЭ

32.

Клиника
Симптоматика пиелонефрита может быть скудной у
больных пожилого возраста.
В то же время дизурические явления,
наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов
мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит),
возникают в случае вовлечения в процесс
нижележащих отделов.
Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у
30% больных пиелонефритом.

33.

Клиника
В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей
системы для пиелонефрита характерна выраженная
клиническая симптоматика:
лихорадка,
ознобы,
выраженная интоксикация,
боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации,
ходьбе, поколачивании;
Как правило, наблюдаются изменения в анализе крови:
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
повышение СРВ,
может отмечаться увеличение мочевины и
креатинина.

34. Диагностические критерии хронического пиелонефрита:

■ боль в поясничной области, познабливание,
дизурия
■ положительный симптом Пастернацкого
■ положительные результаты анализа на
бактериурию и лейкоцитурию
■ снижение канальциевой реабсорбции
■ асимметрия поражения почек

35. Острый гломерулонефрит

— острое иммунно-воспалительное
заболевание почек с
преимущественным поражением
клубочков

36. Этиопатогенез

Постстрептококковый гломерулонефрит
(β-гемолитический стрептококк группы А)
Отложение иммунных комплексов с антигенами
стрептококка в клубочках
Активация комплемента приводит к цитолизу
бактерий
Повреждение базальной мембраны
Пролиферация мезангиальных клеток
Поражение 80-90% клубочков

37. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

-
Боли в пояснице
Жажда
Олигурия
Отеки
Гипертония
Патологические изменения в моче

38. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

- Триадная классическая форма – отеки,
гипертензия и гематурия (развернутая)
- Нефротическая – нефротический синдром
- Моносимптомная – гематурическая,
гипертоническая

39. Программа обследования

- ОАК, ОАМ
- Ежедневное измерение суточного диуреза и
количества выпитой жидкости
- Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко
- Определение клубочковой фильтрации
- Мочевина, креатинин, общий белок, белковые
фракции, холестерин, липопротеины, фибриноген,
СРБ, титр антител к стрептолизину
-

40. Диагностические критерии:

Появление после перенесенной ангины или ОРЗ
Отеки, АГ
■ гематурия
■ протеинурия
■ повышение титра антител к стрептолизину-О

41. Прогноз заболевания

Продолжительность ОГЛ – 1-4 месяца
Полное и стойкое выздоровление отмечается в
50-70% случаев
Если в течение 12 месяцев не исчезают симптомы
ОГЛ, то он переходит в хроническую форму

42.

Хронический
гломерулонефрит

43.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) - это
генетически обусловленное иммунноопосредованное воспаление клубочков почек,
характеризующееся постепенной гибелью
клубочков, сморщиванием почки и развитием
хронической почечной недостаточности

44. Распространенность

• Является наиболее частой причиной
почечной недостаточности
• Заболевание встречается в любом
возрасте, но чаще его первые симптомы
появляются в возрасте 20–40 лет
• Отмечается наследственная
предрасположенность к развитию болезни

45.

Этиология
Инфекции: бактериальные (стрептококк,
стафилококк и др.); вирусные (гепатит В, гепатит С и
др.); паразитарные.
Токсические вещества (органические
растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства).
Экзогенные неинфекционные антигены,
действующие с вовлечением иммунных механизмов,
в том числе по типу атопии.
Эндогенные антигены (редко): ДНК, опухолевые.

46. Патогенез

иммуновоспалительная концепция
достоверно более часто, чем в популяции, у
больных ХГН выявляются антигены HLA AW19, B8, В14, В41

47. Патогенез

Образование иммунных
комплексов "антигенантитело" в присутствии
комплемента
Пассивный занос ИК в
клубочек и их осаждение
на ГБМ и в мезангии
Нарушение регенерации
базальной мембраны
Прогрессирующий фиброз

48.

В зависимости от клинических проявлений
и течения различают следующие варианты
хронического ГН:
латентный
гематурический
нефротический
гипертонический
смешанный

49.

Латентный ХГН
самая частая форма хронического ГН
проявляется лишь изменениями мочи
(протеинурия до 2—3 г в сутки, незначительная
эритроцитурия)
иногда мягкая артериальная гипертония
течение обычно медленно прогрессирующее

50.

Гипертонический ГН
ГН с более выраженной гипертонией и
минимальным мочевым синдромом
Гематурический ГН
проявляется постоянной микрогематурией,
нередко с эпизодами макрогематурии,
протеинурия не превышает 1 г в сутки

51.

Нефротический ГН
Нефротический синдром, имеющий
обычно рецидивирующий характер
Смешанный ГН
Сочетание нефротического ГН с гипертонией

52.

Показатели активности
гломерулонефрита:
нефротический синдром
нарастание протеинурии
нарастание гематурии
резкое повышение АД
падение почечных функций с нарастанием
азотемии за короткое время
увеличение СОЭ
гипер-a2-глобулинемия

53. Прогноз заболевания:

полное выздоровление возможно в
единичных случаях, чаще можно
добиться лишь полной либо частичной
ремиссии различной продолжительности

54.

РЕЗЮМЕ:
Таким образом, ГН — это иммуновоспалительное прогрессирующее
заболевание почек с высокой
вероятностью развития ХПН

55.

Хроническая почечная
недостаточность – синдром,
обусловленный значительным
(не менее 65-70%) и необратимым
уменьшением функционирующей
почечной ткани

56. Хроническая почечная недостаточность

• Все многообразие путей повреждения
почек сходится на одной улице под
названием нефросклероз
Saulo Klahr et al., 1988
• Нефросклероз – морфологический
субстрат ХПН
• Как морфологический феномен,
нефросклероз задолго опережает
другие проявления ХПН

57.

склероз клубочков
воспалительные инфильтраты
кисты

58. Можно ли распознать ХПН по клиническим симптомам?

• Клинические симптомы ХПН
– становятся явными только в далеко
зашедших стадиях почечной
недостаточности
– не коррелируют с оставшейся массой
функционирующих нефронов

59. Как распознать ХПН?

• Диагноз ХПН становится очевидным,
если
– функциональные показатели почек
снижены
– они стабильны при наблюдении
больного в течение нескольких
недель

60. Этиология ХПН

Гломерулонефриты
Тубулоинтерстициальные болезни почек (ХП,
ИН)
Диффузные болезни соединительной ткани с
поражением почек (СКВ, РА)
Болезни обмена веществ (СД, амилоидоз,
подагра)

61. Этиология ХПН

Первичные поражения сосудов
(злокачественная и эссенциальная
гипертония, стеноз почечных артерий,
ишемическая нефропатия)
Врожденные заболевания почек
(поликистоз)
Обструктивные нефропатии (МКБ,
гидронефроз, опухоли мочеполовой
системы)

62. КЛАССИФИКАЦИЯ ХПН ( С.И.Рябов, 1982, 2000 )

Ста
дия
Фаз Название
а
Лабораторные критерии
Креатинин,
ммоль/л
Скорость КФ
(мл/мин)
Форма
Груп
1
А
Б
Латентная
Норма
до 0,18
Норма
до 50% от
должной
Обратимая
0
0
2
А
Азотемическая
0,19-0,44
20-50% от
должной
10-20% от
должной
Стабильная
1
Прогрессирующ
ая
1
5-10% от
должной
ниже 5% от
должной
Терминальная
2
Б
3
А
Б
0,45-0,71
Уремическая
0,72-1,24
1,25 и выше
2,3

63. Формула D.W. Coccroft и M.H. Gault для измерения СКФ

СКФ = (140 – возраст) х вес в кг
814 х креатинин крови в ммоль/л
Для женщин полученный результат умножить на
0,85

64. Признаки ХПН - I стадия

Жажда
Сухость кожи
Нарушение сна
Общая слабость, быстрая утомляемость
Изменение диуреза – никтурия,
изостенурия

65.

Азотемия
МОЧЕВИНА (3,3-8,3 ммоль/л)
КРЕАТИНИН (до 0,088 ммоль/л)
МОЧЕВАЯ КИСЛОТА (0,1-0,3 ммоль/л)
ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ (14-28 ммоль/л)

66. Признаки ХПН II-III стадия (нарастание признаков)

Изменение диуреза – никтурия,
изостенурия (I стадия)
Изменение диуреза – полиурия, никтурия,
изогипостенурия (II стадия)
Изменение диуреза – олигурия, анурия,
никтурия, изогипостенурия (III стадия)

67. Признаки ХПН II-III стадия (нарастание признаков)

Астенический синдром
Артериальная гипертензия –
ренинзависимая
Энцефалопатия и периферическая
полинейропатия
Развитие иммунодефицитного состояния с
присоединением вторичной инфекции

68. Клинические признаки уремии (IIБ ст.)

Нервная система – утомляемость, нейропатия,
ступор, мышечные подергивания, судороги, кома
Сердечно-сосудистая система – сердечная
недостаточность, гипертензия, перикардит,
миокардит, аритмия
Дыхательная система – трахеиты, бронхиты,
пневмонии, плевриты, «уремическое легкое»,
дыхание Куссмауля
ЖКТ – тошнота, рвота, стоматит, гингивит,
гастриты, пептические язвы, панкреатит,
энтероколит, перитонит

69. Клинические признаки уремии (IIБ ст.)

Дерматологические – сухость кожи, зуд,
расчесы, гнойничковая сыпь, «уремический
иней», бледно-землистый цвет кожи
Мышечные (дистрофический) синдром –
атрофия мышц, кахексия

70. Клинические признаки уремии (IIБ ст.)

Гематологические – анемия (нормохромная,
нормоцитарная, лимфопения, нарушение
функции тромбоцитов и коагуляции
Иммунологические – снижение продукции
антител. Нарушения клеточного иммунитета

71.

Нарушение водно-электролитного обмена
Причины гиперкалиемии (3,8-4,6 ммоль)
снижение КФ менее 15 мл/мин
усиленный метаболизм (инфекция,
лихорадка, травма)
прием калийсберегающих диуретиков
ацидоз

72.

Причины гипокалиемии
недостаточное поступление калия с пищей
применение калийуретических мочегонных
выведение калия через желудочно-кишечный
тракт

73.

Синдромы ХПН - анемический
Повышение креатинина крови на 0,1 ммоль/л
приводит к снижению:
• эритроцитов на 0,3 х 1012/л
• гемоглобина на 8 г/л
(Шостка Г.Д., 1997 г.)

74.

ЭРИТРОПОЭТИН гликопротеиновый гормон, регулирует эритропоэз по
потребности в кислороде по принципу обратной связи
синтезируется в фибробластоподобных клетках
перитубулярного интерстиция

75.

ПРИЧИНЫ АНЕМИИ
Снижение выработки эритропоэтина
Меньше продолжительность жизни эритроцитов
(64 дня)
Гемолиз
Дефицит железа, аминокислот, белков

76.

Поражения костной системы
(обусловленные нарушением
фосфорно-кальциевого обмена)
остеомаляция (боли в костях)
субпериостальные эрозии фаланг
метастатические кальцификаты (артерии,
мягкие ткани)
остеопороз

77. Уремическая кома

Уремический запах изо рта – разложение
мочевины до аммиака под влиянием бактерий
ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ (более 70 ммоль/л)
Сознание утрачивается
Дыхание Куссмауля
Заторможенность с периодами возбуждения,
галлюцинаций
Мышечные подергивания
English     Русский Правила