Болезни почек

1. Болезни почек

2. Методы исследования анализов мочи

3.

Исследование мочи
Нормой концентрации белка в утренней
моче обычно считают <0,033 г/л.
В норме - экскреция белка с мочой у взрослых
составляет до 30 мг/сут белка
Микроальбуминурия – увеличение экскреции
альбумина (30-300 мг/сут)
Протеинурия (выделение белка с мочой)
До 1 г/сутки – умеренная
1 – 3 г/сутки - средняя
Более 3 г/сутки - массивная
15.07.2022
3

4.

Исследование мочи
15.07.2022
Глюкозурия - почечный порог
глюкозы составляет 9,9
ммоль/л
Микрогематурия – до 100 в
поле зрения
Макрогематурия – более 100 в
поле зрения
(в норме 0-1 в поле зрения)
- Опухоль
- МКБ
- Гломерулонефрит
4

5.

Исследование мочи
15.07.2022
Лейкоциты – в норме 0-6 в
п/зр
- увеличение числа
лейкоцитов свидетельствует
о воспалительном процессе
в чашечно-лоханочной
системе почек или
мочевыводящих путях
- сочетание с небольшой
протеинурией и
бактериурией
5

6.

Клетки эпителия
Плоский эпителий - из
уретры и небольшого
участка в мочевом пузыре
у самого входа в уретру
(единичные клетки в
норме)
15.07.2022
6

7.

Клетки эпителия
Переходный эпителий мочевой пузырь,
мочеточники и лоханки
(единичные клетки в норме)
15.07.2022
7

8.

Клетки эпителия
Клетки почечного
эпителия (эпителий
канальцев) - при
поражении паренхимы
почки и характерны для
острых и хронических
пиелонефритов
гломерулонефритов,
амилоидоза почек
15.07.2022
8

9.

Клетки эпителия
Клетки плоского и переходного эпителия в норме
– единичные
15.07.2022
9

10.

Цилиндрурия
Цилиндры образуются в почечных канальцах
Причины - накопление белка, эпителиальные
клетки, лейкоциты, эритроциты и частички
жира.
Все эти элементы обволакивают почечные
канальцы изнутри, образуя как бы их слепки,
иначе говоря, цилиндры.
15.07.2022
10

11.

Цилиндры
Гиалиновые цилиндры
состоят только из белка.
Они могут обнаруживаться
при всех заболеваниях почек,
которые сопровождаются
повышением количества белка
в моче (гломерулонефрит,
пиелонефрит,
интерстициальный нефрит).
15.07.2022
11

12.

Цилиндры
Зернистые цилиндры – это
белковый слепок канальца почки,
к поверхности которого прилипли
перерожденные и распавшиеся
клетки эпителия канальцев
Зернистые цилиндры
появляются при заболеваниях,
которые сопровождаются
поражением почечных канальцев
и белком в моче (острый и
хронический гломерулонефрит,
диабетическая нефропатия,
амилоидоз почек, пиелонефрит).
15.07.2022
12

13.

Цилиндры
Восковидные – образуются
из уплотненных гиалиновых
и зернистых цилиндров
Свидетельствует о поздней
стадии хронических
заболеваний почек, и
является прогностически
неблагоприятным
симптомом
15.07.2022
13

14.

Цилиндры
У здорового человека в моче могут быть
обнаружены только гиалиновые цилиндры и не
более 1-2 в препарате, остальные цилиндры в
норме отсутствуют.
15.07.2022
14

15.

Анализ мочи по Нечипоренко
- впервые предложил советский врач и
учёный А. З. Нечипоренко (1916—1980).
- цель анализа состоит в выявлении
скрытого воспалительного процесса в
мочевыделительной системе
- подсчитывают количество форменных элементов
в 1 мл мочи
- эритроциты – 1 тыс.
- лейкоциты - 2 тыс.
- цилиндры - 20

16.

Количественное определение форменных
элементов в моче:
- проба Амбюрже - подсчет клеточных
элементов проводят в моче, собранной за 3 часа
с перечетом на минутный диурез
- проба Каковского-Аддиса – подсчет клеточных
элементов проводят в моче, собранной за сутки

17.

Проба Зимницкого
(для оценки концентрационной и
выделительной функций почек):
- сопоставление относительной плотности
мочи в порциях, собранных в разные
периоды одних суток (начиная с 6 ч утра
каждые 3 ч в отдельные банки)
- анализ соотношения дневного (первые 4
порции) и ночного диуреза

18.

Проба Зимницкого
В норме дневной диурез значительно
преобладает над ночным, составляя 2/3-3/4 от
общего количества суточной мочи
Выделение равного количества мочи в дневное
и ночное время или преобладание ночного
диуреза над дневным (никтурия)
15.07.2022
18

19.

Проба Зимницкого
В норме 1,004-1,032 относительная
плотность
Гипостенурия 1,003-1,011 (пиелонефрит)
Изогипостенурия - 1,007-1,011 (ХПН)
15.07.2022
19

20. Проба Реберга

[креатинин в моче ] х V
мочи/мин
КФ =
[креатинин в плазме]
КР =
15.07.2022
(КФ - Vмочи/мин) х 100
КФ
20

21. Проба Реберга

15.07.2022
КФ – 80-120 мл/мин
Канальцевая реабсорбция – 99%
Снижение КФ - нефросклероз,
воспаление, при сердечной
недостаточности, шоке,
дегидратации и гиповолемии
Снижение КР – пиелонефрит,
диуретики, интерстициальный
нефрит
Повышение КР – гиповолемические
состояния
21

22. Мочевой синдром

Протеинурия
Гематурия
Лейкоцитурия
Цилиндрурия
15.07.2022
22

23. Этиология нефротического синдрома

-
Хронические гломерулонефриты
Сахарный диабет (диабетическая нефропатия)
Коллагенозы
Амилоидоз
Туберкулез
Миеломная болезнь
Лекарственные средства
Паранеопластический синдром
15.07.2022
23

24.

Патогенез НС
- Повреждение клубочков почек (нарушение
структуры базальной мембраны клубочков)
- Увеличение проницаемости клубочков
- Потеря белка с мочой (отеки, анасарка)
- Повышенное выделение с мочой ферментов
расщепляющих липиды
15.07.2022
24

25.

Нефротический синдром
-
общая слабость
значительные и распространенные отеки
уменьшение диуреза до 400-500 мл в сутки
при осмотре - одутловатость лица и век,
распространенные отеки, бледность кожи и
слизистых оболочек, сужение глазных
щелей
15.07.2022
25

26. Нефротический синдром

- протеинурия свыше 3 г/л
- гипоальбуминемия (менее 30 г/л)
- диспротенемия (увеличение 2 и –
глобулинов, снижение -глобулина)
- отеки
- гиперлипидемия
15.07.2022
26

27.

Синдром почечной артериальной
гипертензии
Паренхиматозная (при остром и
хроническом гломерулонефрите,
хроническом пиелонефрите, нефропатии
беременных, диабетическом
гломерулосклерозе, диффузных
заболеваниях соединительной ткани)
Вазоренальная (врожденное и
атеросклеротическое сужение почечных
артерий)
15.07.2022
27

28. Синдром почечной артериальной гипертензии

Особенности почечной АГ:
• Более высокий уровень
диастолического АД (больше 110120 мм рт. ст.)
• Относительно частое (в 20-25%
случаев) злокачественное течение
АГ
• Быстрое развитие сосудистых
осложнений
• Прогрессирующая почечная
недостаточность
• Редко встречается кризовое
течение

29.

Синдром почечной артериальной
гипертензии
головная боль, головокружение
сердцебиение, боли в области сердца
одышка при физической нагрузке и отеки
нижних конечностей указывают на
развитие сердечной недостаточности
снижение остроты зрения
15.07.2022
29

30.

Синдром почечной артериальной
гипертензии
пульс напряженный (pulsus durus)
усиленный и разлитой
верхушечный толчок
перкуторно - смещение границы
ОСТ влево
при аускультации выявляется
ослабление I тона, акцент II тона
на аорте
регистрируется значительное
повышение диастолического АД
15.07.2022
30

31.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ неспецифический бактериальный
воспалительный процесс
почечной лоханки, чашек, паренхимы
с поражением интерстициальной
ткани

32.

Возбудители:
Klebsiella
6%
Enterococci
3%
прочие
5%
Proteus
8%
E. coli
78%

33.

Этиология
Нарушения
уродинамики

34.

Факторы, способствующие ХП
Экстраренальные инфекционные очаги
Иммуннодефицитные состояния
Дополнительные факторы у пожилых
Переохлаждения
Сахарный диабет

35.

Морфологические изменения
лимфоцитарные инфильтраты
участки расширения канальцев
экссудат в интерстиции, содержащий
полиморфноядерные лейкоциты
интерстициальный фиброз

36.

Клинические симптомы при ХП:
мочевой
дизурический
интоксикационный

37.

Мочевой синдром
Лейкоцитурия
Лейкоциты из МВП и интерстиция
Количество коррелирует с
остротой процесса

38.

Протеинурия
Обычно не более 1,0 г в сутки
Цилиндры
Гиалиновые, зернистые, восковидные
Повышение незначительное
Снижение удельного веса мочи!
При обострении заболевания -
100%

39. Диагностические критерии обострения хронического пиелонефрита:

■ боль в поясничной области, познабливание,
дизурия
■ положительный симптом Пастернацкого
■ положительные результаты анализа на
бактериурию и лейкоцитурию
■ снижение канальциевой реабсорбции
■ асимметрия поражения почек

40.

Хронический
гломерулонефрит

41.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) - это
генетически обусловленное иммунноопосредованное воспаление клубочков почек,
характеризующееся постепенной гибелью
клубочков, сморщиванием почки и развитием
хронической почечной недостаточности

42.

Этиология
Инфекции: бактериальные (стрептококк,
стафилококк и др.); вирусные (гепатит В, гепатит С и
др.); паразитарные.
Токсические вещества (органические
растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства).
Экзогенные неинфекционные антигены,
действующие с вовлечением иммунных механизмов,
в том числе по типу атопии.
Эндогенные антигены (редко): ДНК, опухолевые.

43. Патогенез

Образование иммунных
комплексов "антигенантитело" в присутствии
комплемента
Пассивный занос ИК в
клубочек и их осаждение
на ГБМ и в мезангии
Нарушение регенерации
базальной мембраны
Прогрессирующий фиброз

44.

В зависимости от клинических проявлений
и течения различают следующие варианты
хронического ГН:
латентный
гематурический
нефротический
гипертонический
смешанный

45.

Латентный ХГН
самая частая форма хронического ГН
проявляется лишь изменениями мочи
(протеинурия до 2—3 г в сутки, незначительная
эритроцитурия)
Цилиндры – гиалиновые, зернистые
иногда мягкая артериальная гипертония
течение обычно медленно прогрессирующее

46.

Гипертонический ГН
ГН с более выраженной гипертонией и
минимальным мочевым синдромом
Гематурический ГН
проявляется постоянной микрогематурией,
нередко с эпизодами макрогематурии,
протеинурия не превышает 1 г в сутки

47.

Нефротический ГН
Нефротический синдром, имеющий
обычно рецидивирующий характер
Смешанный ГН
Сочетание нефротического ГН с гипертонией

48.

Хроническая почечная
недостаточность – синдром,
обусловленный значительным
(не менее 65-70%) и необратимым
уменьшением функционирующей
почечной ткани

49.

склероз клубочков
воспалительные инфильтраты
кисты

50. Этиология ХПН

Гломерулонефриты
Тубулоинтерстициальные болезни почек
(ХП, ИН)
Диффузные болезни соединительной
ткани с поражением почек (СКВ, РА)
Болезни обмена веществ (СД, амилоидоз,
подагра)
Обструктивные нефропатии (МКБ,
гидронефроз, опухоли мочеполовой
системы)

51. Как распознать ХПН?

• Диагноз ХПН становится очевидным,
если
– функциональные показатели почек
снижены
– они стабильны при наблюдении
больного в течение нескольких
недель

52. Формула D.W. Coccroft и M.H. Gault для измерения СКФ

СКФ = (140 – возраст) х вес в кг
814 х креатинин крови в ммоль/л
Для женщин полученный результат умножить на
0,85

53. КЛАССИФИКАЦИЯ ХПН ( С.И.Рябов, 1982, 2000 )

Ста
дия
Фаз Название
а
Лабораторные критерии
Креатинин,
ммоль/л
Скорость КФ
(мл/мин)
Форма
Груп
1
А
Б
Латентная
Норма
до 0,18
Норма
до 50% от
должной
Обратимая
0
0
2
А
Азотемическая
0,19-0,44
20-50% от
должной
10-20% от
должной
Стабильная
1
Прогрессирующ
ая
1
5-10% от
должной
ниже 5% от
должной
Терминальная
2
Б
3
А
Б
0,45-0,71
Уремическая
0,72-1,24
1,25 и выше
2,3

54. Признаки ХПН - I стадия

Жажда
Сухость кожи
Нарушение сна
Общая слабость, быстрая утомляемость
Изменение диуреза – никтурия,
изостенурия, олигурия

55.

Азотемия
МОЧЕВИНА (3,3-8,3 ммоль/л)
КРЕАТИНИН (до 0,088 ммоль/л)
МОЧЕВАЯ КИСЛОТА (0,1-0,3 ммоль/л)
ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ (14-28 ммоль/л)
Уремия - накопление в крови главным
образом токсических продуктов азотистого
обмена

56. Клинические признаки уремии (II-III ст.)

Нервная система – утомляемость, нейропатия,
ступор, мышечные подергивания, судороги, кома
Сердечно-сосудистая система – сердечная
недостаточность, гипертензия, перикардит,
миокардит, аритмия
Дыхательная система – трахеиты, бронхиты,
пневмонии, плевриты, «уремическое легкое»,
дыхание Куссмауля
ЖКТ – тошнота, рвота, стоматит, гингивит,
гастриты, пептические язвы, панкреатит,
энтероколит, перитонит

57. Клинические признаки уремии (II-III ст.)

Дерматологические – сухость кожи, зуд,
расчесы, гнойничковая сыпь, «уремический
иней», бледно-землистый цвет кожи
Мышечные (дистрофический) синдром –
атрофия мышц, кахексия
Иммунологические – снижение продукции
антител. Нарушения клеточного иммунитета

58.

ПРИЧИНЫ АНЕМИИ
Снижение выработки эритропоэтина
Меньше продолжительность жизни эритроцитов
(64 дня)
Гемолиз
Дефицит железа, аминокислот, белков

59.

Поражения костной системы
(обусловленные нарушением
фосфорно-кальциевого обмена)
остеомаляция (боли в костях)
субпериостальные эрозии фаланг
метастатические кальцификаты (артерии,
мягкие ткани)
остеопороз

60. Уремическая кома

Уремический запах изо рта – разложение
мочевины до аммиака под влиянием бактерий
ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ (более 70 ммоль/л)
Сознание утрачивается
Дыхание Куссмауля
Заторможенность с периодами возбуждения,
галлюцинаций
Мышечные подергивания