Беременность и рак шейки матки

1. Беременность и рак шейки матки

БЕРЕМЕННОСТЬ И
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Подготовила студентка ИОЗ
3 курс, 03-04 группа
Шилова Светлана

2. Рак – это?

■ Рак шейки матки - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия шейки
матки. Преинвазивный рак, рак in situ (лат. carcinoma in situ - рак на месте), злокачественная опухоль на начальных стадиях развития, особенностью которой
является скопление атипичных клеток без прорастания в базальный слой
эпителия.

3. Эпидемиология

■ Рак шейки матки диагностируется во время беременности с частотой от 10 до
1000 заболеваний на 100 000 беременностей, составляя 15% всех
зарегистрированных злокачественных новообразований у беременных женщин.
Преинвазивный рак (тяжелая дисплазия) встречается чаще. Объединение
тяжелой дисплазии (CIN III) и преинвазивного рака в одну категорию
определяется сходным клиническим проявлением этих процессов и лечебными
подходами. Более 70% больных раком шейки матки беременных женщин имеют
преинвазивный рак или I стадию заболевания.

4. Классификация

■ Гистологическая классификация: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, другие
эпителиальные опухоли (смешанные варианты плоскоклеточных и железистых
опухолей).
■ В большинстве своем рак шейки матки является плоскоклеточным
(ороговевающим, неороговеваюшим) - 70%.
■ Аденокарциномы составляют в настоящее время 20-25%

5. Этиология и патогенез рака шейки матки.

■ Вирусы группы папиллом являются этиологическими агентами рака шейки
матки. Имеются более 180 различных типов вируса папиллломы человека.
Установлено, что вирус инфицирует базальный слой плоского эпителия.
Репликация ДНК происходит только в базальном (гормональночувствительном)
слое, после чего вирионы персистируют в клетки других слоев по мере их
созревания.
■ При инфекционном процессе, обусловленном вирусом папилломы человека
выделяют две стадии: 1 стадия репродуктивного размножения вируса; 2 стадия интеграция ДНК вируса в геном эпителиальной клетки. Стадия интегративной
инфекции является первым шагом к опухолевому перерождению клетки. При
интеграции ДНК вируса активируется синтез белков Е6 и Е7.

6. Клиническая картина

■ Преинвазивный рак шейки матки (CIN III) не имеет четкой клинической картины
и обнаруживается при проведении морфологических обследований. Он часто
возникают на фоне эндоцервикозов, полипов, папиллом, эктропиона,
лейкоплакии, эритроплакии, воспалительных и посттравматических процессов.
Гистологическая картина аденокарциномы на ранней стадии

7. Клиническая картина

■ Для инвазивного рака шейки матки характерны жалобы на контактные кровяные
выделения, гноевидные, зловонные выделения, боли внизу живота, поясницы,
лихорадку. Рак шейки матки во время беременности сопровождается аномальными
кровотечениями у 63% пациенток, выделениями из влагалища у 13%, контактными
кровянистыми выделениями у 4%, а также болями внизу живота у 2%. От 18% до 30%
женщин не имеют определенной симптоматики. Развитие симптомов зависит от
характера роста опухоли. Экзофитные опухоли проявляются кровянистыми
выделениями раньше у сексуально активных женщин вследствие полового контакта,
травмирующего шейку матки. При преимущественно эндофитном росте опухоли
эпителий, покрывающий поверхность шейки, может оставаться интактным
достаточно долго. В связи с этим кровянистые выделения могут отсутствовать до тех
пор, пока поперечный диаметр шейки матки не достигнет 5-6 см. Некроз, вызванный
увеличением размеров новообразования и нарушением кровообращения,
обусловливает появление гнилостного запаха. Болезненность при пальпации
отсутствует или незначительная. Она может появляться при воспалении, связанном с
некрозом центрального участка опухоли и в меньшей степени с присоединением
инфекции. Острые боли при влагалищном исследовании, усиливающиеся при
смещении шейки матки у температурящей больной, свидетельствуют о
воспалительном процессе в тазу.

8. Клиническая картина

■ Распространение рака шейки матки в параметральное пространство может быть
бессимптомным, пока не возникнет фиксация к стенке таза. Вовлечение в процесс
мочеточников в большинстве случаев протекает скрыто при отсутствии в анамнезе
пиелонефрита. Прямое прорастание ветвей крестцовых нервов или распространение
опухоли за пределы лимфатических узлов вызывает боли в спине, а вовлечение в
процесс вен и лимфатических сосудов на стенке таза приводит к развитию отека
нижних конечностей. Триада, состоящая из болей в спине, отека конечности и
нефункционирующей почки свидетельствует о наличии местнораспространенного
опухолевого процесса. Учащение мочеиспускания, недержание мочи и гематурия
указывают на вовлечение в процесс мочевого пузыря. Поражение слизистой прямой
кишки наблюдается очень редко. Чаще встречается обширное распространение
опухоли на заднюю стенку влагалища с прямым переходом на стенку прямой кишки.
Боли в спине возникают при метастатическом поражении парааортальных
лимфатических узлов с прорастанием капсулы узла и далее в позвонок и
прилегающие нервные корешки, или при гематогенных метастазах в позвоночник

9. Диагностика

■ Диагностика состоит в комплексном обследовании, включающем осмотр (в том
числе ректовагинальный), цитологическое исследование мазков с поверхности
шейки матки и из цервикального канала, кольпоскопию (простую и
расширенную), прицельную биопсию с последующим гистологическим
исследованием. Необходимо проведение полимерной цепной реакции
диагностики на присутствие вируса папилломы человека.
■ При инвазивном раке шейки матки объем опухоли, состояние окружающих
тканей и лимфатических узлов оценивается с помощью ультразвуковой и
магнитно-резонансной томографии малого таза и брюшной полости. При
больших опухолях (более 4 см) в диагностические мероприятия включают
цистоскопию, колоноскопию. До начала лечения должен быть сделан обзорный
снимок органов грудной клетки с экранированием живота, клинический,
биохимический анализы крови, анализ мочи. Важным представляется
определение при плоскоклеточном раке опухолевого маркера SCC (антигена
плоскоклеточной карциномы), позволяющий в последующем проводить
эффективный мониторинг в ходе лечения заболевания.

10. Цитологическое исследование мазка с шейки матки при беременности

■ Цитологический мазок берется с поверхности шейки матки, а также из
цервикального канала. Для этого применяется специальный шпатель. Образцы
наносятся на стекла и направляются в лабораторию. Интерпретация
цитологических мазков, полученных во время беременности, может быть
проблематичной, поскольку общие физиологические изменения, могут привести
к ложноположительным результатам.

11. Кольпоскопия при беременности

■ Целью кольпоскопии является исключение злокачественных новообразований и
прицельная биопсия шейки матки в области наиболее выраженных изменений.
■ Выполнение кольпоскопии облегчается, в связи с вызванным беременностью
эктропионом («выворачиванием» слизистой оболочки цервикального канала).
Беременность приводит к выраженным изменениям кольпоскопической
картины шейки матки. Наиболее значимые изменения связаны с повышенным
уровнем эстрогенов, что проводит к значительному увеличению объема шейки
матки вследствие гипертрофии фиброзно-мышечной стромы, увеличению
венозного кровенаполнения. При расширенной кольпоскопии плоскоклеточная
метаплазия сопровождается йоднегативным эффектом. Повышенная продукция
эндоцервикальной слизи из расширенных протоков эндоцервикальных желез и
отек стромы затрудняет проведение исследования. Перед проведение
кольпоскопии слизь следует удалить. Биопсия шейки матки. Конизация у
беременных.

12.

■ Дифференциальная диагностика
Рак шейки матки следует дифференцировать с доброкачественными заболеваниями
шейки матки (эктопия, эктропион, цервицит).
■ Показания к консультации других специалистов
Во всех случаях показана консультация онколога.

13. Лечение

На определение тактики лечения рака шейки матки во время беременности влияют пять факторов.
■
• Стадия (FIGO).
■
• Размер опухоли.
■
• Гистологический подтип опухоли.
■
• Срок беременности на момент установления диагноза.
■
• Пожелания пациентки в отношении продолжения беременности.
На основании обобщенных данных предложены следующие схемы лечения рака шейки матки во
время беременности. Тактика ведения беременных пациенток с преинвазивным раком (CIN III)
Наиболее важным является исключение микроинвазивного рака.
■
• При обнаружении атипических клеток проводится кольпоскопия.
■
• При кольпоскопии определяют необходимость прицельной биопсии.
■
• При выявлении рака in situ для исключения инвазии совместно с патоморфологом
формируются показания необходимости тотальной биопсии.

14. Лечение микроинвазивного рака шейки матки

I триместр беременности
■ 1. При нежелании сохранить беременность, но при желании сохранить фертильность медицинский аборт, через 4-8 нед конизация шейки матки.
■ 2. При нежелании сохранить беременность, и решении завершить деторождение
гистерэктомия I типа.
■ 3. При желании сохранить беременность и фертильность - сохранение беременности
и через 4-8 нед после родов (влагалищных или абдоминальных) - кони-зация шейки
матки.4. При желании сохранить беременность и завершить деторождение кесарево сечение в срок с радикальной гистерэктомией I типа.
II, III триместры - пункты 2-4. Микроинвазивный рак шейки матки Ia2.
I, II, III триместры радикальная гистерэктомия II типа.

15. Лечение инвазивного рака шейки матки IB, II стадии

I триместр.
■ • Радикальная гистерэктомия III типа с лимфаденэктомией, через 2-3 нед
адъювантная лучевая терапия.
II, III триместры.
■ • При сроке до 20 недель радикальная гистерэктомия III типа с лимфаденэктомией,
через 2-3 нед адъювантная лучевая терапия.
■ • При сроке более 20 нед пролонгирование беременности не более 4-8 нед при
мониторинге каждые 2 нед. При достижении жизнеспособности плода (2832 нед.)
кесарево сечение с радикальной гистерэктомией III-IV типа с лимфа-денэктомией,
через 2-3 нед адъювантная лучевая терапия.

16. Лечение рака шейки матки III, IV стадий

I триместр.
■ • Наружное облучение. После спонтанного аборта (при 40 Гр) - химиолучевая
терапия.
II, III триместры.
■ • До 20 нед наружное облучение. После спонтанного аборта (при 40 Гр) химиолучевая терапия.
■ • Более 20 нед - кесарево сечение с гистерэктомией, затем химиолучевая
терапия.

17.

■ Принципы лечения рака шейки матки аналогичны таковым при других опухолях:
оно обязательно включает воздействие на первичную опухоль и зоны
метастазирования. При раке шейки матки существуют два основных способа
лечения: хирургическое лечение и лучевая терапия. Лучевая терапия
применяется практически при всех стадиях. Хирургическое лечение при I и НА
стадиях по FIGO проводят в любом триместре беременности. Преимуществом
хирургического лечения является то, что при нем в отличие от лучевой терапии
можно сохранить яичники. Это особенно важно для молодых больных. Кроме
того, хирургическое лечение гораздо реже сопровождается поздними
осложнениями. Лечить поздние осложнения лучевой терапии очень трудно,
поскольку они обусловлены лучевым фиброзом и нарушениями кровоснабжения.
После лучевой терапии чаще, чем после операции, наблюдаются сексуальные
расстройства. Они обусловлены укорочением влагалища за счет фиброза и
атрофическим вагинитом.

18. Хирургическое лечение рака шейки матки

■
I тип радикальной гистерэктомии. Используется методика скелетирования фиброзносоединительной ткани в широкой связке для обнажения маточной артерии и вены, которые
перевязываются в отдалении от шейки. Главная и маточно-крестцовая связки пересекаются по
отдельности. При оттягивании поддерживающих тканей и сосудов кнаружи влагалище
становится подвижным и может быть резецировано на 1-2 см. Мочеточники не выделяются.
Эта операция достаточно радикальна для больных с микроинвазивным раком без поражения
сосудистых пространств. Повреждение мочеточника при этой операции наблюдается редко. В
настоящее время экстрафасциальная гистерэктомия и I тип модифицированной радикальной
гистерэктомии фактически одна и та же операция.
■
II тип радикальной гистерэктомии. Удаляется медиальная половина кардинальных связок и
верхняя треть влагалища. Мочеточник выделяется на протяжении. Главным показанием к
выполнению такой операции является инвазивный рак. Тазовая лимфаденэктомия
выполняется в случае инвазии опухоли в сосуды или прорастании в строму более чем на 3 мм.
Узлы и лимфатические протоки выше и латеральнее наружной подвздошной артерии не
удаляются, что способствует меньшему риску развития отека нижних конечностей. II тип
операции может быть методом выбора при неадекватном гистологическом исследовании,
когда тканевой материал при биопсии фрагментирован и не представляется возможным
правильно оценить ситуацию. II тип операции дает уверенность в удалении адекватного объема
парацервикальной ткани и купола влагалища на 2-3 см.
■
III тип радикальной гистерэктомии. Это классическая гистерэктомия

19.

■
Полное удаление кардинальных связок, крестцово-маточных связок на уровне их основания
сопровождается высоким риском развития атонии мочевого пузыря, а нарушение
кровоснабжения дистального отдела мочеточника - к большому риску образования свища. Эта
операция является адекватной для больных с IB, IIA, IIB стадиями заболевания. У молодых
женщин возможно сохранение яичников путем их фиксации к брюшной стенке вне таза. В
настоящее время дисфункция мочевого пузыря является наиболее серьезным осложнением
данной операции. Обучение больной методике «самокатетеризации» уменьшает эти
послеоперационные проблемы, но потеря иннервации мочевого пузыря до сих пор остается
отрицательной стороной операции. Осложнения в виде мочеточниковых и пузырных свищей
находятся уровне 1-2%, и при их возникновении поддаются успешному излечению.
■
IV тип. Этот вариант расширенной гистерэктомии характеризуются более широким удалением
тазовых и парааортальных лимфатических узлов, пери-уретральных тканей, перевязкой
верхней пузырной артерии, резекцией 3/4 влагалища.V тип скорее можно назвать
комбинированной расширенной экстирпацией матки. Она подразумевает удаление дистальных
отделов мочеточников, резекцию мочевого пузыря. По сути это передняя экзентерация малого
таза.

20. Лучевая терапия

■ При противопоказаниях к хирургическому лечению лучевая терапия может
применяться при всех стадиях рака шейки матки. Чаще всего самостоятельная
лучевая терапия проводится при IIB-IV стадиях злокачественного процесса. Лучевая
терапия при раке шейки матки является сочетанием дистанционного и
внутриполостного облучения. Дистанционная составляющая направлена на
устранение регионарных метастазов и уменьшения первичной опухоли,
внутриполостная дополнительно воздействует на первичную опухоль.
Последовательность чередования дистанционного и внутриполостного облучения
чаще всего зависит от размеров первичного опухолевого очага, проходимости
цервикального канала. При небольших по размеру опухолях (до 2 см) можно
начинать с внутриполостного облучения. Если опухоль большего размера, лучше
начать с дистанционного облучения. Это дает возможность уменьшить размеры
опухоли, устранить вызванные ею анатомические изменения, что облегчает
проведение внутриполостной лучевой терапии.На точку А обычно подводится доза в
70-80 Гр, на точку В - 60 Гр. Доза, получаемая мочевым пузырем и прямой кишки, в
пределах 60 Гр. Правильное, тщательное планирование лучевой терапии способно
снизить риск повреждения мочевого пузыря и кишечника.

21. Комбинированное лечение

■ Наиболее широко применяется при IB стадии рака шейки матки, а так же при
отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению у больных раком шейки
матки IIB-IIIA, B стадий. В I и II триместрах беременности облучают таз, что
вызывает самопроизвольный аборт. Как правило, самопроизвольный аборт
происходит на 35-й день после начала облучения в I триместре беременности и
на 45-й день при лучевой терапии во II триместре беременности. Если
самопроизвольный аборт не произошел, то через 1-2 нед после стандартного
внутриполостного облучения выполняют гистерэктомию.
■ Существует несколько вариантов метода. Чаще всего на 1-м этапе проводится
хирургическое лечение в объеме радикальной гистерэктомии (III-IV типы). Курс
лучевой терапии начинается после операции. Проводится дистанционная
лучевая терапия на линейных ускорителях и бетатронах суммарной дозой 45-50
Гр, при определении злокачественных клеток по краю резекции или близко к ней,
дополнительно проводится внутриполостная лучевая терапия вагинальным
эндостатом до 21-27 Гр на купол культи влагалища.

22. Тактика ведения беременных после лечения рака шейки матки

■ Планировать наступление беременности целесообразно не ранее чем через 18 мес
после минимально инвазивного лечения рака шейки матки. Оптимальным методом
контрацепции являются низкодозированные пероральные контрацептивы. Частота
наступления беременности после органосохраняющего лечения начальных форм
рака шейки матки составляет от 20,0 до 48,4%.
Сохранить фертильность после лечения рака шейки матки позволяют следующие
хирургические вмешательства.
■ • Конизация шейки матки.
■ • Ампутация шейки матки.
■ • Радикальная вагинальная трахелэктомия.
■ • Радикальная абдоминальная трахелэктомия.
■ • Неоадъювантная химиотерапия + конизация.

23.

■
Частота рецидивов после органосохраняющего лечения начальных форм рака шейки матки
составляет 3,9%, при этом частота рецидивов в популяции - 1,6-5,0%.
■
После конизации и ампутации шейки матки ведение родов через естественные родовые пути
не противопоказано (родоразрешение путем кесарева сечения осуществляется по акушерским
показаниям). Одним из осложнений является развитие истмико-цервикальной недостаточности.
Отмечается повышение частоты невынашивания беременности и преждевременных родов по
сравнению со здоровыми женщинами. Необходима стандартная профилактика истмикоцервикальной недостаточности, измерение длины шейки матки с помощью трансвагинального
и трансабдоминального УЗИ в 16 недель беременности. При длине шейки матки <25 мм
накладывается вагинальный шов серкляж (cerclage).
■
После проведения радикальной трахелэктомии, в 10% случаев развивается стеноз внутреннего
зева, что в последующем требует бужирования или хирургического иссечения. После всех
вариантов трахелэктомии шейка матки отсутствует, что влечет необходимость наложения
абдоминального серкляжа. Достижения в области минимально инвазивной хирургии привели к
разработке нового подхода к размещению серкляжа. Лапароскопический серкляж имеет
преимущества в виде пониженной кровопотери, снижении послеоперационной болезненности,
уменьшении спаек, а также снижении продолжительности восстановительного периода.

24. Прогноз

■ Нет никакого различия в выживаемости между беременными и небеременными
больными злокачественными новообразованиями шейки матки, когда группы
сопоставимы по возрасту, стадии и срокам установления диагноза. Показатели
пятилетней выживаемости при IA стадии приближаются к 100%, при IB-IIA стадии
после радикальной гистерэктомии составляют 87-92%, при IIB стадии 62-76%, при III
стадии 30-50%, при IV стадии - 0-15%. К факторам неблагоприятного прогноза
относят снижение дифференцировки и сосудистая инвазия опухоли, молодой возраст
больной, двустороннее поражение параметриев, маточный вариант
распространения и объем первичной опухоли более 50 см3, наличие метастазов в
тазовых и/или парааортальных лимфатических узлах, наличие опухоли по краю
резекции.
■ Местнораспространенный рак шейки матки связан с более высоким риском
осложнений беременности и потенциально имеет более высокий риск локальных
регионарных рецидивов и смерти. У большинства беременных с I стадией
заболевания прогноз благоприятный. Имеются незначительные различия с
выживаемости по сравнению с небеременными женщинами. На поздних стадиях
заболевания беременность может оказывать отрицательное влияние на прогноз
вследствие несоблюдения сроков лечения. Главным фактором, определяющим
прогноз, остается стадия заболевания.

25. Профилактика

■ Первичная профилактика рака шейки матки заключается в предупреждении
половой передачи вируса папилломы человека. Разработаны профилактические
вакцины (гардасил, церварикс). эффективность которых продолжает изучаться.
Вторичная профилактика рака шейки матки достигается посредством
цитологического скрининга и лечения предраковых заболеваний. Для
эффективной вторичной профилактики персонал должен быть достаточно
подготовлен, чтобы правильно провести забор мазков на цитологическое
исследование и интерпретировать результаты.

26. Спасибо за внимание!