Патология печени (лекция)

1. Патология печени

Кафедра общей и клинической
патофизиологии МА им. С.И. Георгиевского
2020
для студентов специальности «Фармация»

2.

Функции печени
ПЕЧЕНЬ - непарный железистый орган массой 1300-1800г. Она
участвует в пищеварении, обмене веществ, гемодинамике,
осуществляет ферментативные и экскреторные функции.

3.

Функции печени
• Участие во всех видах обмена веществ (белков,
жиров, углеводов, витаминов, ферментов, микро- и макроэлементов,
гормонов, пигментов, КЩР, ВСО)
• Антитоксическая функция
• Желчеобразование и желчевыделение
• Депонирование:
- крови;
- гликогена;
- витаминов (vit. В12, фолиевая, никотиновая кислоты и др.);
- микроэлементов (Fe, Cu, Mn, Zn и др.)
• Участие в регуляции АД
• Участие в процессах кроветворения:
- синтез компонентов свертывающей и противосвертывающей
систем крови;
- печеночное кроветворение в эмбриональном периоде.

4.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - состояние при
котором функциональная деятельность печени не
обеспечивает гомеостаз.
ПРИЧИНЫ:
• Инфекционные (вирусы, бактерии).
• Токсические вещества (алкоголь, лекарственные
препараты).
• Физические факторы (ионизирующая радиация, травмы).
• Алиментарные факторы (белковое витаминное голодание,
жирная пища).
• Аллергические реакции ( вакцины, сыворотки).
• Нарушение кровообращения в печени (ишемия, эмболия,
тромбоз).
• Эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипертиреоз,
ожирение).
• Опухоли (первичные и метастатические, лейкозный
инфильтрат).
• Генетические дефекты обмена (ферментопатии).
• Врожденные пороки анатомической структуры печени.

5.

Классификация печеночной
недостаточности
1. По патогенезу:
гепатоцеллюлярная (печеночно-клеточная) первичное поражение гепатоцитов
шунтовая (обходная) – нарушение тока крови
в печени, т. е. сбросом её по портокавальным анастамозам в общий кровоток
2. По скорости возникновения и развития:
молниеносная
острая
хроническая
3. По масштабу поражения:
парциальная
тотальная
4. По обратимости повреждения
гепатоцитов:
обратимая
необратимая

6.

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1. Нарушение углеводного обмена:
- нарушение гликогенеза;
- нарушение гликогенолиза;
- нарушение глюконеогенеза;
- на поздних этапах – снижение активности инсулиназы
гиперинсулинемия
2. Нарушение жирового обмена:
- Снижение способности гепатоцитов превращать свободный
холестерин в этерифицированный;
- Нарушение синтеза и окисления триацилглицеридов,
фосфолипидов, липопротеидов;
- Нарушение липолиза и окисления жирных кислот

7.

Нарушение белкового обмена:
А. Снижение синтеза альбуминов:
• нарушение транспортной функции;
• нарушение дезинтоксикационной функции;
• отеки
Б. Нарушение синтеза факторов свертывания:
• развитие коагулопатий
В. Нарушение обезвреживания конечных продуктов
белкового обмена:
• нарушение обезвреживания NH3 – интоксикация,
алкалоз
Г. Нарушение метаболизма аминокислот:
• аминоацидемия и аминоацидурия
Д. Снижение продукции глобулинов:
• коллоидная неустойчивость белков плазмы;
• вторичный иммунодефицит (снижение уровня С,
снижение уровня белков РООФ)

8.

Нарушения обмена витаминов:
а) не всасываются жирорастворимые А, Д, Е, К;
б) не превращение провитамина в витамин (каротин в
витамин А)
в) торможение образования из коферментов
ферментов-пантотеновая кислота ацетилкоэнзим А, из
витамина В1 карбоксилазы пирувата отсюда печеночные
эндогенные гиповитаминозы
Нарушение антитоксической («барьерной») функции
печени:
а) не обезвреживаются фенольные ароматические
соединения – кишечные яды (индол, скатол, фенол)
б) ядовитые метаболиты: низкомолекулярные жирные
кислоты (валериановая, капроновая), метилированные
амины (производные тауриновой аминокислоты цистеина,
метионина), токсические производные ацетона
в) экзогенные яды грибного, паразитарного
происхождения, ядохимикаты
Расстройство обменов желчных пигментов → развитие
печёночной желтухи

9.

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ.
При заболеваниях печени нарушается:
• Депонирование железа, меди, цинка, кобальта, молибдена,
марганца и др.
• Синтез транспортных белков.
• Экскреция микроэлементов с желчью.
НАРУШЕНИЯ В ОБМЕНЕ ГОРМОНОВ И БАВ.
Нарушается:
• Инактивация всех стероидных гормонов.
• Разрушение биогенных аминов (катехоламины, гистамин,
серотонин).
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ — функции которые
обеспечивают ее участие в осуществлении системного
кровообращения.
К ним относятся:
• Коллекторная (1,5-1,8 л/мин).
• Депонирование крови(700 мл).
• Участие в поддержании тонуса кровеносных сосудов (синтез
белков, являющихся предшественниками ангиотензиногена)
• Портальная гипертензия

10.

Роль печени в пигментном обмене

11.

ЖЕЛТУХА
ЖЕЛТУХА - симптомокомплекс
сопровождающийся желтым
окрашиванием кожи и слизистых
оболочек, возникающий при повышении
содержания билирубина в крови 35 мкмоль/л.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА.
Этиология:
• Закупорка желчевыводящих путей (опухоли, камни, гельминты);
• Сдавление желчевыводящих путей из вне
ПАТОГЕНЕЗ: повышение давления желчи в желчных капиллярах
разрыв и поступление желчи в кровь и лимфу.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
• Холемия - желчь в крови. Желтушность кожи и слизистых.
• Нарушение полостного пищеварения
• Повреждение ЦНС
• Кожный зуд.
• Брадикардия.
• Снижение АД.
• Кровоточивость.
ПИГМЕНТНЫЙ ОБМЕН.
• Связанный билирубин в крови, моче.
• Кал не окрашен (ахолия).
• В моче и крови отсутствует уробилиноген и уробилин
(уробилиноген не поступает в кишечник).
• В моче билирубинемия.

12.

Механическая желтуха
Кровеносный
капилляр
Желчный
капилляр
ПБ
Duodenum
гепатоцит
НБ
ПБ
Кровь:
( ПБ)
ПБ
гепатоцит
камни
ПБ
гепатоцит
ПБ
ПБ
ПБ
- стеркобилиноге
- уробилиноген
камни
гепатоцит
Моча:
Кал:
• НБ долго в норме
• появление ПБ
• снижение
стеркобилина
• появление ПБ
• появление ЖК
• появление ЖК
• снижение уробилина
моча ТЕМНАЯ
кал СВЕТЛЫЙ

13.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Причины: Гемолиз эритроцитов (яды, переливание
несовместимой крови)
Патогенез:
• Гемолиз эритроцитов.
• Усиленный фагоцитоз эритроцитов или гемоглобина,
высвободившегося из разрушенных эритроцитов.
• Образование в фагоцитах больших количеств
билирубина, который, связываясь с белками, поступает в
кровь, а затем и в печень.
• Гепатоциты испытывают повышенную нагрузку, и не
могут преобразовать большие количества непрямого
билирубина в прямой и экскретировать последний в
составе желчи.
Пигментный обмен:
• Увеличение содержания непрямого билирубина в крови.
• Увеличение содержания стеркобилиногена в кале.
• Увеличение содержания стеркобилиногена в моче.
• Появление в моче уробилиногена.

14.

Патогенез гемолитической желтухи
Распад Hb
Нехватка
переносчика в крови
Увеличение количества
НБ в крови
Увеличение
Накопление НБ
в крови
Нагрузка на печень
Затруднение процессов
конъюгации всего
поступившего НБ
количества ПБ
Стеркобилиноген
Уробилиноген
Стеркобилин
Уробилин
ИНТОКСИКАЦИЯ
- темная моча;
- темный кал

15.

ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА
Причины: гепатиты, циррозы печени, токсические и
дистрофические поражения печени и др.
Патогенез:
• Повреждение гепатоцитов
• Вследствие гибели печеночных клеток образуются
сообщения между желчными и кровеносными капилярами.
• Желчь попадает в кровь, а вместе с ней и прямой
билирубин.
• В поврежденых клетках нарушается захват непрямого
билирубина и экскреция желчи. Она начинает выделяться в
желчные капиляры и кровь.
Пигментный обмен:
• Увеличение содержания в крови непрямого билирубина.
• Увеличение содержания в крови прямого билирубина.
• Уменьшение содержания стеркобилина в кале.
• Появление в моче билирубина.
• Уменьшение или полное отсутствие стеркобилина в моче

16.

Паренхиматозная желтуха
Кровеносный
капилляр
НБ
Желчный
капилляр
ПБ
Duodenum
гепатоцит
( ПБ)
ПБ
НБ
гепатоцит
гепатоцит
- стеркобилиноген
- уробилиноген
ПБ
ЖК
Кровь:
гепатоцит
Моча:
Кал:
• нарастание НБ
• появление ПБ
• появление ПБ
• появление ЖК
• снижение
стеркобилина
• появление ЖК
• снижение уробилина
моча ТЕМНАЯ
кал СВЕТЛЫЙ

17.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
При паражениях печени развиваются изменения, физикохимических свойств, и клеточного состава крови.
При нарушении белоксинтетической функции печени
развивается:
• Гипопротеинемия.
• Снижается онкотическое давление крови.
• Уменьшается соотношение альбуминов и глобулинов
(проявляется увеличением СОЭ).
Изменения клеточного состава крови включают:
• Анемию (нарушение эритропоэза, гемолиз эритроцитов,
кровопотеря).
• Лейкопению и тромбоцитопению (дефицит некоторых
веществ необходимых для кроветворения и разрушение
форменных элементов крови макрофагами при
гиперспленизме).
• Геморрагический диатез - коагулопатиями (нарушения
синтеза в печени протромбина, факторов V, VII, IX, X,
фибриногена, нарушения всасывания витамина К).
• Тромбоцитопении (расстройства соссудистотромбоцитарного гемостаза).

18.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ОТЕКИ

19.

АСЦИТ - значительное скопление свободной жидкости ( как правило,
транссудата) в брюшной полости.
ПРИЧИНЫ:
• Портальная гипертензия
• Отеки при хронической недостаточности сердца, заболеваниях
почек, алиментарной дистрофии.
• Нарушение оттока лимфы по грудному протоку
• Поражение брюшины опухолевым или туберкулезным процессом.
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АСЦИТА:
• Гидростатический (связан с повышением давления крови в
капиллярах сосудов воротной системы).
• Онкотический (обусловлен уменьшением белоксинтетической
функции печени).
• Задержка натрия в организме (связана с увеличением содержание
альдостерона в крови).

20. Печеночная энцефалопатия (ПЭ)

Печеночная энцефалопатия – терминальная стадия
печеночной недостаточности – характеризуется
метаболическими нарушения в мозге, которые
проявляются нарушением психики и моторновегетативной деятельности (нейро-психический
синдром).
Стадии ПЭ:
1.
Продромальная
2.
Предкома
3.
Ступор
4.
Кома
Кома характеризуется потерей сознания, угасанием
рефлексов, снижением АД, периодическим
дыханием, что приводит к смерти

21. Патогенез энцефалопатии

Патогенез ЭП связан с гипогликемией, интоксикацией
азотистыми соединениями, короткоцепочечными ЖК,
нарушениями энергетического обмена торможение
передачи возбуждения, метаболический ацидоз,
увеличение проницаемости клеточных мембран
возбуждение дыхательного центра →гипервентиляция
респираторный алкалоз интенсивности мозгового
кровообращения → торможение биологического
окисления, нарушение электролитного баланса ( в клетке
Na и Н) внутриклеточный ацидоз, внеклеточный алкалоз,
усиление токсического эффекта дальнейшее
повреждение гепатоцитов
Кома
шунтовая
печеночно – клеточная
Сброс крови из системы портальной
вены в общий кровоток, минуя печень
Массивный некроз
гепатоцитов

22.

Факторы печеночной энцефалопатии
• Токсические факторы
• Влияние ложных нейротрансмиттеров
• Усиление ГАМК-ергической передачи

23. Токсические факторы

Повышенный уровень NH4
меркаптанов в крови
+и
Введение в эксперименте
вызывает развитие комы
Низкая корреляция уровня
и развития энцефалопатии
+
NH4

24. Ложные нейротрансмиттеры

фенилэтаноламин
октопамин
Конкуренция
Дофамин
Ретикулярная формация:
Возбуждение коры
головного мозга
Передача нервных
импульсов↓
Кома

25.

Печеночная кома
Печеночная кома – наиболее
тяжелое проявление
функциональной недостаточности
печени, характеризующееся
токсическим поражением ЦНС с
глубокими нервно-психическими
нарушениями, судорогами,
нарушением сознания и
расстройством жизнедеятельности
организма.

26.

Виды печеночной комы
Печеночно-клеточная (эндогенная =
истинная):
- возникает в результате массивного некроза
паренхимы печени
Портокавальная (экзогенная = шунтовая
= обходная):
- обусловлена наличием выраженных
портокавальных анастомозов
Электролитная:
- связана с развитием гипокалиемии
Смешанная:
- обусловлена наличием портокавльных
анастомозов и гибелью большого числа
гепатоцитов

27.

Стадия
Субклиничес
кая
I
II
Психический статус
Проявлений нет
Двигательные
нарушения
Нарушение
выполнения
стандартизированных
тестов (тест линий и
чисел)
Легкая несобранность, Легкий
тремор,
апатия, возбуждение,
нарушения
нарушение ритма сна координации,
утомляемость,
астериксис
Дезориентация,
неадекватное
поведение
III
Сопор, выраженная
дезориентация
IV
Кома
Дизартрия,
примитивные
рефлексы
(сосательный,
хоботковый),атаксиче
ская паратония
Астериксис,
дизартрия
примитивные
рефлексы
Кома (по стадиям)

28.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ - развивается в
результате нарушения оттока крови из органов
брюшной полости по сосудам системы воротной
вены.
• ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ - препятствие в своле или крупных
ветвях воротной вены (эмболы, опухоли).
• ВНУТРИПЕЧЕНОЧНАЯ - препятствие находится в самой
печени (цирроз).
• НАДПЕЧЕНОЧНАЯ - препятствие локализовано во
внеорганных отделах или нижней полой вене (недостаточнойсть
правого желудочка).
ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА:
• Варикозное расширение вен пищевода и кардиальной части
желудка.
• Желудочно-кишечные кровотечения.
• Расширение подкожных вен передней брюшной стенки («голова
медузы»).
• Сброс крови из воротной вены в полые вены в обход печени,
что приводит к интоксикации организма.
• Асцит : патогенез: гидростатический, онкотический, задержка
натрия в организме в результате гипоксии
печени - ренин-ангиотензин------► альдостерон
(нарушена инактивация в печени).

29.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ДИСХОЛИЯ - это нарушение физико-химических свойств
желчи, вследстве чего она приобретает литогенные свойства, т.е.
способность образовывать камни в желчном пузыре и протоках.
Желчные камни возникают в результате:
• Наследственная предрасположенность
• Нерациональное питание
• Нарушение обмена веществ
• Инфекционно-воспалительные процессы в желчном пузыре и
протоках
• Застой желчи.
Основной механизм - снижение хелато-холестеринового и
лецетин-холестеринового индексов ( отношение желчных кислот
и лецетина к холестерину желчи). Чаще всего при нарушении
печеночно-кишечного кругооборота желчных кислот, угнетение
синтеза желчных кислот в печени.
Камни обуславливают нарушение желчевыведения и развитие
механической желтухи.

30.

31.

Благодарю за внимание