Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

1.

2.

План лекции
• Определение
• Эпидемиология
• Факторы риска, патогенез
• Клиническая картина
• Фенотипы болезни
• Принципы диагностики
• Дифференцированная диагностика
• Современная классификация ХОБЛ
• Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2020)
• Терапия ХОБЛ стабильного течения
• Схемы фармакологической терапии GOLD (2020)
• Обострение ХОБЛ, классификация обострений
• Терапия обострений ХОБЛ
• ХОБЛ и сопутствующие заболевания
• Реабилитация и обучение пациентов

3.

• ХОБЛ – заболевание, которое можно
предупредить и лечить. Оно характеризуется
персистирующим ограничением скорости
воздушного потока, которое обычно прогрессирует
и связано с выраженным воспалительным ответом
легких на действие патогенных частиц или газов.
(Согласно GOLD от 2014).

4.

Определение ХОБЛ 2017
ХОБЛ - распространенное заболевание,
которое можно предотвратить и лечить,
характеризующееся персистирующими
симптомами и ограничением воздушного
потока, связанное с аномалиями
дыхательных путей и/или альвеол, обычно
вызванными значительным воздействием
раздражающих частиц или газов.

5.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• ХОБЛ является глобальной проблемой и
является 4-й лидирующей причиной смерти в
мире. ХОБЛ страдают 600 млн. больных и
ежедневная смертность приближается к 3 млн.
человек, что составляет 4,8% всех причин
смерти.

6.

РАСПРОСТАНЕННОСТЬ
• Распространенность в мире по
разным континентам и странам
колеблется от 7,8 до 19,7 %, а
среди некурящих 3 – 11%. В
РОССИИ ХОБЛ страдают 10,1
% мужчин и 8,5% женщин
старше 40 лет.
Распространенность ХОБЛ
увеличивается с возрастом: в
возрастной группе 50-69 лет
заболеванием страдает 10,1 %
мужчин в городе и 22,6 % в
сельской местности.
Практически у каждого 2-го
мужчины в возрасте 70 лет,
проживающего в сельской
местности, была
диагностирована ХОБЛ (РРО,
2014).

7.

Вероятность
значения факторов
Внешние
Внутренние
Установленная
Курение
Дефицит α1 АТ
Проф.вредности (кадмий,
кремний)
Высокая
Загрязнения SO2, NO2, Недоношенность.
О3.
Проф. вредности. Высокий LgE.
Низкое соц. – эконом. Бронхиальная
положение.
Пассивное гиперреактивность.
курение
в
детском Семейный
характер
возрасте.
заболевания.
Возможная
Аденовирусная
Генетика:
инфекция.
Дефицит Группа крови А (II).
вит. С
Отсутствие LgА.

8.

Продолжение
1. Отягощенный семейный анамнез
2. Низкая масса тела при рождении
3. Частые респираторные инфекции в
детстве
4. Воздействие табачного дыма и дыма
от сгорания топлива
5. Профессиональные факторы: пыль,
пары, копоть

9.

ПАТОГЕНЕЗ
1.Воспалительный процесс
2.Дисбаланс про- и антипротеиноз
(синдром Лаурелля-Элисона, 1963
г.)
3.Окислительный стресс
Нормально
функционирующие
бронхи
Пораженные ХОБЛ

10.

11.

Патогенез ХОБЛ

12.

Обратимая обструкция
Необратимая обструкция
1. Инфильтрация и отек
слизистой бронхов
1. Ремоделирование бронхов
2. Бронхоспазм
2. Потеря эласт. тяги из-за
воздушной ловушки
3. Гиперсекреция
3.Эксп. коллапса мелких
бронхов
4. Гиперинфляция
(транзиторная)
4. Гиалиноз, склероз стенки
бронхов

13.

14.

ФЕНОТИПЫ ХОБЛ
1. Бронхитический
2. Эмфизематозный
3. ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой (синдром
перекреста)
4. ХОБЛ с полицитемией (гемоглобин выше 18 г/л и
гематокрит
выше 52% у мужчин и гемоглобин выше 16 г/л и гематокрит
выше 47% у
женщин)
5. ХОБЛ с анемией
(10-20% случаев)
6. С частыми
обострениями –
более 2-х раз в год
7. С редкими
обострениями
менее 2-х раз в
год

15.

Нет
Только при очень тяжелой нагрузке
Легкая
При быстрой
подъеме
Средняя
Заставляет идти медленнее, чем люди
того же возраста
Тяжелая
3
Заставляет останавливаться при ходьбе
через каждые 100 метров
4
Очень тяжелая Одышка не позволяет выйти за пределы
дома или появляется при переодевании.
0
1
2
ходьбе,
небольшом

16.

Оценочный тест по ХОБЛ (COPD Assessment
Tест – CAT)
Баллы
я никогда не кашляю
0
1
2
3
4
5
Я постоянно кашляю
У меня в легких совсем не
мокроты (слизи)
0
1
2
3
4
5
Мои легкие наполнены
мокротой (слизью)
У меня совсем нет ощущения
сдавливания в грудной клетке
0
1
2
3
4
5
Когда я иду в гору или
поднимаюсь вверх на один
лестничный пролет, у меня нет
одышки
Моя повседневная
деятельность в пределах дома
не ограничена
Несмотря на мое заболевание
легких, я чувствую себя
уверенно, когда выхожу из
дома
Я сплю очень хорошо
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
У меня очень сильное
ощущение сдавливания в
грудной клетке
Когда я иду в гору или
поднимаюсь вверх на один
лестничный пролет, возникает
сильная одышка
Моя повседневная деятельность
в пределах дома ограничена
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
У меня много энергии
0
1
2
3
4
5
Из-за моего заболевание
легких, я совсем не чувствую
себя уверенно, когда выхожу из
дома
Из-за моего заболевание
легких, я сплю очень плохо
У меня совсем нет энергии
Суммарный балл

17.

Оценка результатов по САТ
• Баллы от 0 до 10 – Незначительное
влияние ХОБЛ на жизнь пациента
• Баллы от 11 до 20 – Умеренное влияние
ХОБЛ на жизнь пациента
• Баллы от 21 до 30 – Сильное влияние ХОБЛ
на жизнь пациента
• Баллы от 31 до 40 – Чрезвычайно сильное
влияние

18.

ТЕСТЫ НА ОБРАТИМОСТЬ
ОБСТРУКЦИИ БРОНХОВ
• Если при исходном исследовании регистрируются признаки
бронхиальной обструкции, то целесообразно выполнить тест на
обратимость (БДТ) с целью выявления степени обратимости
обструкции под влиянием бронхорасширяющих средств.
• При этом исследуется влияние последних на показатель
ОФВ1 .
• Рекомендуется использовать: КДБД в максимальной разовой
дозе – сальбутамол 400мкг или ипратропия бромид – 160 мкг.
Иногда возможно их комбинированное использование .
• Оценку результатов на сальбутамол осуществляется через
15–20 мин., а атровент - 30-45 мин.
• БДТ считается положительным, если после ингаляции БД
коэффициент БД достигнет или превышает 12%, а абсолютный
прирост составляет ≥ 200 мл. При получении такого прироста
бронхиальная обструкция считается обратимой.

19.

Стадия ХОБЛ
Степень тяжести
ОФВ1 % долж.
I
Легкая
≥ 80%
II
Средне тяжелая
50≤ ОФВ1 < 80
III
Тяжелая
30≤ ОФВ1 < 50
IV
Крайне тяжелая
< 30%

20.

Группа
больныхх
Характеристика
А
В
С
Д
Спирогра
фия
Классифик
ация по
GOLD
Низкий риск мало I – II
симптомов
Низкий риск много I – II
симптомов
Высокий риск мало III – IV
симптомов
Высокий риск много III – IV
симптомов
Число
обострен
ий в год
Шкала
одышки
по MRC
Оценка
ХОБЛ по
САТ
≤1
0–1
<10
≤1
≥2
≥ 10
≥2
0-1
<10
≥2
≥2
≥ 10

21.

Оценка симптомов риска обострений
Анамнез обестрения
≥ 2 или ≥ 1,
приведшего к
госпитализации
0 или 1, не
приведшего к
госпитализации
C
A
D
B
мMRC < 2
CAT < 10
мMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
симптомы
Лечение стабильной ХОБЛ
Группа A – БДКД или БДДД
Группа B – ДДБА + ДДАХ
Группа C – ДДАХ + ДДБА или ДДБА + иГКС
Группа D – тоже или тройная бронходилатация
Резервные препараты: Рофлумиласт,
Макролиды ( Азитромицин)

22.

Схема ABCD для оценки ХОБЛ (GOLD
2017)
1. Спирометрическое подтверждение диагноза ОФВ1/ФЖЕЛ <
0,7. После пробы с бронходилататором (спирометрический
критерий ХОБЛ).
2. Оценка ограничена воздушного потока
ОФВ1 факт / ОФВ1 должн
GOLD - I
≥ 80 %
GOLD - II
50-79 %
GOLD - III
30-49%
GOLD - IV
< 30%
Спирометрические показатели оцениваются отдельно от
схемы ABCD и не играют роль в выборе медикаментозной
терапии.

23.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• «ХОБЛ» и далее следует оценка:
• Течение: стабильное, обострение
• - фенотип ХОБЛ (если это возможно)
• - степени (I - легкая, II – среднетяжелая, III –
тяжелая, IV – крайнетяжелая) тяжести нарушения
бронхиальной проходимости
• - выраженности клинических симптомов –
выраженные (САТ ≥10, т MRC ≥2, ССА ≥1),
невыраженные (САТ <10, т MRC<2, ССА <1)
• - частоты обострений : редкие (0-1), частые (≥2)
• - сопутствующих заболеваний.

24.

ТЕРАПИЯ ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ
• Основная задача терапии ХОБЛ стабильного течения – предупреждение прогрессирования заболевания.
• Цель лечения выглядит так:
1. Краткосрочная (снижение выраженности симптомов)
• - облегчение симптомов
• - улучшение переносимости физической нагрузки
• - улучшение качества жизни.
2. Долгосрочная цель (снижение риска)
• - предотвращение прогрессирования заболевания
• - понижение уровня смертности.

25.

Алгоритм терапии ХОБЛ
Национальные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2017)
(м.MRC <2, или CAT <10
(м.MRC ≥2, или CAT ≥10
Число обострение <2
Число обострение >2
ОФВ1 >50% от должного
ОФВ1<50% от должного
Лечение
Лечение
Лечение
ДДАХ или ДДБА
ДДАХ + ДДБА
ДДАХ + ИГКС
Лечение
ДДАХ + ДДБА + ИГКС
Лечение
РОФЛУМИЛАЕТ, N АЦЦ,
Макролиды и др.

26.

Немедикаментозные методы и
лекарственная терапия
1.
2.
3.
4.
5.
Побуждение к отказу от курения
Побуждение к физической активности
Назначение адекватной бронхолитической терапии
Назначение иГКС по показаниям
Назначение дополнительных противовоспалительных
препаратов – рефлулилает макрохиди N АЦЦ
6. Вакцинация
7. Лечение сопутствующих заболеваний
8. Оценка необходимости и проведение длительной
кислородотерапии и НВЛ

27.

Основные лекарственные препараты,
зарегистрированные в России для базисной
терапии ХОБЛ
Препараты
Разовые дозы
Для ингаляции
(МКГ)
Для
небулайзерной
терапии (мг/мл)
Для приема
внутрь (мг)
Длительность
действия
β2 агонисты
Короткодействующие (КДБА)
Феноторол (БЕРОТЕК)
106-200 (ДАИ) Сальбутамол
200 (ДАИ)
Саламол 2,5 (ВЕНТОМЕН)
5,0
Длительнодействующие (ДДБА)
Формотерол
4,5 – 12 (ДАИ, (ФОРАДИЛ)
ДПИ)
Индакатерол (ОНБРЕЗ) 150 – 300
(ДПИ)
Олодатерол
2,5 (Респимат) (СТРИВЕРДИ)
4
4-6
4-6
-
12
-
24
-
24

28.

Препараты
Разовые дозы
Длительност
Для ингаляции Для
Для
ь действия
(МКГ)
небулайзерно приема
й терапии
внутрь (мг)
(мг/мл)
Комбинация β2 агонистов и антихолинергиков
Короткодействующие (КДАХ)
Фенотерл/
100/40 –
1,0/0,5
6-8
ипратропил бромид 200/80 (ДАИ)
Сальбутамол/ипратр 2,5/0,5
6-8
опия бромид
Длительнодействующие (ДДАХ)
Вилантерол/умеклид 22/55 (ДПИ) 24
иция бромид
(эллипта)
(АНОРО-ЭЛЛИПТА)
Олодатерол/тиотропи 2,5/2,5
24
я бромид (СПИОЛТО) (респимат)
Индакатерол/гликопи 110/50
24
рроция бромид
(бризхаллер)
(УЛЬТИБРО)

29.

Разовые дозы
Препараты
Для
ингаляции
(МКГ)
Для
Для
небулайзерн приема
ой терапии внутрь
(мг/мл)
(мг)
Антихолинергические препараты
Длительнос
ть действия
Короткодействующие (КДАХ)
Ипратропия бромид 40 – 80
(АТРОВЕНТ)
(ДАИ)
Длительнодействующие (ДДАХ)
Тиотропия бромид
(СПИРИВА)
Гликопиррония
бромид (СИБРИ)
Умеклидиния
бромид
0,25 – 0,5
-
6-8
18 (ДПИ)
5 (Респимат)
50 (ДПИ)
-
-
24
-
24
55 (ДПИ)
-
24
-

30.

Препараты
Разовые дозы
Для ингаляции (МКГ) Для небулайзерной
терапии (мг/мл)
ИГКС
0,2-0,4
Для приема
внутрь (мг)
Бекламетазона
50-500 (ДАИ)
дипропионат (КЛЕНИЛ)
Будесоцид (ПУЛЬМИКОРТ) 100, 200, 400
0,25, 0,5
(ДПИ)
Флутиказона пропионат
50-500 (ДАИ)
1,0
Комбинация ДДБА +иГКС в одном ингаляторе
Формотерол/будесонид
4,5/80, 4,5/60
(СИМБИКОРТ)
(ДПИ)
9,0/320 (ДПИ)
Сальметерол/флутиказона 25/250 (ДАИ)
пропинат (СЕРЕТИД)
50/100, 250, 500
(ДПИ)
Бекламетазон
100/6, 12
дипропионат/ формотерол
(ФОСТЕР)
Вилантерол/флутиказона 22/92, 184
фуроат (РЕЛВАР)
(ЭЛЛИПТА)
Длительность
действия
12
12
12
12
24

31.

Профилактическая и поддерживающая терапия
1. Прекращение курения и лечение табачной зависимости
2. Особо контролировать технику ингаляций, т.к. более 2/3
больных делают хотя бы 1 ошибку и лишь 23% из них
сохраняют должный уровень приверженности к
использованию ингаляторов. Небулайзерная терапия не
имеет преимуществ перед ДАИ.
3. Двойная бронходилатационная терапия имеет
преимущества перед монотерапией в любом варианте.
Важен переход к тройной терапии. В любом варианте
тройная терапия имеет преимущества в улучшении
функций легких, а добавление ДДАХ к ДДБА/иГКС
уменьшает еще и риск обострений, чего не было
демонстрировано при добавлении иГКС к ДДБА/ДДАХ.

32.

КЛАСС
ПРЕПАРАТОВ
БД
ПРИМЕНЕНИЕ И ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ
Являются основным средством терапии ингаляционная терапия
предпочтительно
назначаются
по
потребности
или
систематически. Преимущество отдается ДДБД
Комбинация ДДБД и
ГКС
Повышается эффективность лечения, снижается риск побочных
эффектов, может снижаться уровень смертности, повышается
риск развития пневмонии. Добавление к ним тиотропид
бромида улучшает функцию легких, повышается качество
жизни, снижает риск повторных обострений
Ингибиторы
ФДЭ – 4
Метилксантины
Рафлумиласт снижает частоту обострений тяжелого характера и
у больных с «Д» группы
Уменьшает количество обострений, но функцию легких (ПБД)
не улучшает
NAC и карбоцистоин могут уменьшить число обострений,
оказывают антиоксидантный эффект.
Антиоксиданты

33.

Группа
А
В
С
Д
Препарат выбора
Альтернатива
1-я схема : КДАХ по 1-я схема:ДДАХ
требованию
2-я схема : КДБА по 2-я схема:ДДБА
требованию
3-я схема:КДАХ +КДБА
1-я схема : ДДАХ
ДДАХ
2-я схема : ДДБА
ДДБА
Другие
препараты
Теофиллины
КДАХ
и/или
КДБА
Теофиллины
1-я схема: ДДБА/и 1-я схема:ДДАХ+ДДБА
ГКС
2-я схема: ДДАХ + инг.ФДЭ-4
КДАХ
и/или
2-я схема: ДДАХ
3-я схема: ДДБА +
КДБА
инг.ФДЭ-4
Теофиллины
1-я схема: ДДБА/и 1-я схема:ДДБА/и ПЛС + ДДАХ
ГКС
2-я схема: ДДБА/и ПЛС + Карбоцистомин
2-я схема: 1сх + инг.ФДЭ-4
NAC
ДДАХ
3-я схема: ДДАХ+ДДБА
Теофиллины
3-я схема: ДДАХ
4-я схема: ДДАХ + инг.ФДЭ-4

34.

ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ
• Это острое событие,
характеризующееся ухудшением
респираторных симптомов,
которое выходит за рамки их
обычных ежедневных
колебаний и приводит
к изменению режима
используемой терапии (GOLD,
2013).
• Обострения бывают легкой
(больной справляется сам), среднетяжелой (требуется консультация
врача) и тяжелой (требуется госпитализация).
• Причины обострений – бактериальные и вирусные инфекции,
атмосферные поллютанты и др.
• Обострения требуют исключения возможной пневмонии, ТЭЛА,
застойной сердечной недостаточности, аритмий, пневматоракса,
выпота в плевральную полость.

35.

ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
1.
Назначение ингаляционных БД в виде монотерапии (КДБА или КДАХ),
комбинированная терапия этими препаратами сегодня считается
оптимальной, особенно при частых и тяжелых обострениях.
2. ГКС. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в
дозе 30-40 мг в сутки в течении 5-14 дней. В результате лечения ими
сокращается время наступления ремиссии, улучшается функция легких,
снижается длительность пребывания в стационаре.
3. Антибактериальная терапия (АБТ). Лечить нужно только бактериальные
обострения (≈50%), т.е. 1 тип по Антонайзену и 2 тип при увеличении
количества и гнойности мокроты. Кроме них, АБТ рекомендовано назначить
при тяжелом обострении ХОБЛ при необходимости инвазивной или
неинвазивной вентиляции легких. Желателен контроль биомаркеров . Так
повышение уровня СРБ ≥ 10-15 мг/л является чувствительным признаком
бактериальной инфекции.

36.

ХОБЛ И СОПУТСТВУЮЩИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Наиболее часто при ХОБЛ выявляются
(GOLD 2014):
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

37.

РЕАБИЛИТАЦИЯ И ОБУЧЕНИЕ
ПАЦИЕНТОВ
В соответствии с рекомендациями ERS /ATS
(2013) курс реабилитации должен продолжаться в
течении 6-12 недель (≥ 12 занятий длительностью ≥
30 мин. 2 раза в неделю) и включать следующие
компоненты:
- физические тренировки
- коррекция нутритивного статуса
- обучение пациентов
- психоэмоциональная поддержка
При ограниченных ресурсах здравоохранения
комплексная реабилитация может заменяться только
физическими тренировками.