Профилактика туберкулеза. Лечение туберкулеза. Лекция 3

1.

L/O/G/O
Лекция 3
Профилактика туберкулеза
Лечение туберкулеза
Доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии
Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького Гуренко
Елена Григорьевна

2. План лекции

Социальная профилактика
Санитарная профилактика
в т.ч. инфекционный контроль
Специфическая профилактика:
вакцинация, ревакцинация
химиопрофилактика:
первичная, вторичная
Лечение больных
туберкулезом

3. Цель

Принципы профилактики туберкулеза
Санитарная профилактика
Инфекционный контроль
Вакцинация и ревакцианция БЦЖ
Химиопрофилактика
Группы диспансерного наблюдения
Цели и принципы лечения туберкулеза
Характеристика противотуберкулезных препаратов
Стандартные схемы лечения
Особенности лечения МРТБ
Методы патогенетической терапии туберкулеза
Хирургические и коллапсохирургические методы лечения
Мониторинг и критерии оценки эффективности лечения

4.

Каждый год на Земле
миллионы людей погибают от
туберкулеза, несмотря на то, что
для лечения больных уже в
течение нескольких десятилетий
существуют эффективные
лекарства. Чтобы привлечь
внимание к тому, что на большей
части нашей планеты туберкулез
продолжает оставаться «убийцей
№ 1» среди всех инфекционных
заболеваний.
Ежегодно 24 марта проводится
Всемирный день борьбы с туберкулезом

5.

Основными факторами развития
болезни являются:
Состояние
защитных сил
организма
(ослабление
иммунитета).
Контакт с больным
активной формой
туберкулеза,
выделяющим
микобактерии
туберкулеза
(большое значение
имеет
длительность
и периодичность
контактов);

6.

Факторы, способствующие
ослаблению иммунной системы:
неблагоприятные социальные и
экологические условия жизни
неполноценное питание
алкоголизм, курение, наркомания
применение гормональных препаратов
стрессы
наличие сопутствующих заболеваний
(сахарного диабета, хронических
заболеваний легких и др.)
ВИЧ - инфекция
Контактные

7. Каковы признаки туберкулёза?

одышка
снижение массы тела
Кровохарканье
общая слабость,
недомогание,
физическая
утомляемость
боли в грудной клетке
кашель более
двух-трёх недель
Туберкулез
потеря аппетита
периодическое повышение
температуры

8.

Меры профилактики туберкулеза
Здоровый образ жизни:
правильное питание (достаточное употребление в пищу
мяса, молочных продуктов, овощей и фруктов)
регулярная физическая активность
полноценный отдых
отказ от курения, алкоголя, наркотиков
Соблюдение правил личной гигиены
мытье рук, посуды с использованием моющих средств и
проточной воды
влажная уборка и проветривание жилых помещений.
Обязательная термическая обработка мяса и молока
Пользование индивидуальными гигиеническими
средствами и посуды
Обязательная вакцинация БЦЖ при рождении и
ревакцинация в 6-7 лет
Своевременная диагностика туберкулеза и завершение
полного курса лечения

9. Основные направления диспансера:

Профилактика туберкулеза:
анализ эпидемиологической ситуации по
туберкулезу
госпитализация бактериовыделителей
оздоровление очагов туберкулезной
инфекции
химиопрофилактика
санитарно – просветительная робота
предупреждение заболеваемости
туберкулеза среди работников, занятых
в животноводстве и птицеводстве
планирование мероприятий по борьбе с
туберкулезом по принципу
территориальности в районе
обслуживания

10. Основные направления диспансера:

Лечение больных туберкулезом:
Организация комплексного лечения в стационаре
контролируемая химиотерапия в амбулаторных условиях
санаторно-курортное лечение
проведение экспертизы трудоспособности
Диспансеризация:
учет
своевременное обследование и лечение диспансерных
контингентов
определение группы диспансерного наблюдения и снятие
с диспансерного учета
Квалификация
Повышение квалификации врачей и среднего
медицинского персонала диспансера и других лечебнопрофилактических учреждений по вопросам
профилактики, диагностики и лечения больных
туберкулезом

11. Диспансеризации подлежат:

Больные с активным
туберкулезным процессом
Больные с неактивными
остаточными посттуберкулезными изменениями
Больные с активным
туберкулезным процессом,
которым необходимо
непрерывное лечение

12. Профилактика туберкулеза

Профилактика (стоять на страже,
предотвращать) - это проведение
медицинских, санитарно-технических,
гигиенических и социально-экономических
мероприятий, направленных на
предотвращение возникновения и
распространения случаев туберкулеза.
Виды профилактики:
социальная профилактика
санитарная профилактика - в т.ч
инфекционный контроль
специфическая профилактика
вакцинация и ревакцинация вакциной
БЦЖ
химиопрофилактика (первичная,
вторичная)

13. Социальная профилактика

Организация борьбы с туберкулезом является
государственной задачей и охватывает
мероприятия, направленные на повышение
жизненного уровня населения и снижения
заболеваемости туберкулезом.
Для успешной организации
противотуберкулезных мероприятий необходимо
участие:
органов государственной и местной власти,
членов общественных организаций
медицинских работников разных специальностей
ЛПУ
работников СЭС
В организации борьбы с туберкулезом важная роль
отводится противотуберкулезным диспансерам

14. Санитарная профилактика

САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Оздоровление очагов туберкулезной
инфекции
Санитарный и ветеринарный надзор
Санитарно-просветительная работа
Раннее выявление, изоляция и лечение
впервые выявленных больных туберкулезом и
с рецидивом
Важным разделом санитарной профилактики
есть допуск к работе лиц больных
туберкулезом
Есть целый ряд профессий, при которых
больные активным туберкулезом не могут
допускаться к работе по эпидемиологических
показателям

15. Санитарная профилактика

САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Что является зараженным окружением?
жилье, в котором проживает больной с активной
формой туберкулеза, выделяющий МБТ
закрытые места длительного скопления больных,
выделяющих МБТ
отделения туберкулезных больниц
лаборатории, работающие с мокротой
пункты сбора мокроты
ингалятории
секционные залы
операционные
бронхологические кабинеты
рентгенологические кабинеты

16. Основные принципы борьбы с туберкулёзом

Каждый (заразный) больной
должен быть выявлен и
отправлен на лечение, чтобы
стать (не заразным)
Каждый (не заразный)
больной также должен быть
выявлен и отправлен на
лечение, пока он не стал
(заразным)
Неинфицированные лица не
должны стать
инфицированными

17. Характеристика бактериовыделения

Массивное – возбудитель находят
в мокроте методом простой
бактериоскопии или методом
посева (более 20 колоний)
Скудное – микобактерии
туберкулеза выявляют только
бактериологическим методом (не
более 20 колоний)
Формальное (условное) –
бактериовыделение прекратилось,
но больного еще не сняли с
эпидемиологического учета

18. Инфекционный контроль

Предупреждение передачи
инфекции заражения здоровых
лиц суперинфекцией больных
туберкулезом
Назокомиальное
(внутрибольничное)
заражение. Основной задачей
является снизить риск
распространения инфекции
среди персонала и пациентов

19. Опасность инфицирования

ОПАСНОСТЬ ИНФИЦИРОВАНИЯ
Зависит от:
массивности бактериовыделения
продолжительности контакта
близости контакта и объема
помещения, в котором происходит
контакт
концентрации инфекционного аэрозоля
в воздухе
состояния защитных сил организма
особенно опасен длительный контакт в
пределах небольшого замкнутого
пространства, при отсутствии
достаточной вентиляции

20. Уровни инфекционного контроля

Административный
контроль
Инженерный
контроль
Индивидуальная
респираторная
защита

21. Административный контроль

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ КОНТРОЛЬ
представляет собой ряд мероприятий и правил,
направленных на уменьшение опасности
инфицирования медицинских работников и
пациентов
направлен на:
предотвращение распространения инфекции из
«загрязненных» помещений в «чистые зоны»
контроль за состоянием воздуха закрытых
помещений, направленный на снижение
концентрации инфекционного аэрозоля в
воздухе
индивидуальная защита органов дыхания
медицинскими работниками
соблюдение личной гигиены больными

22. Административный контроль

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ КОНТРОЛЬ
Четкое выполнение профессиональных
обязанностей
Обучение больных туберкулезом.
Предоставление информации о
механизмах передачи инфекции
больным туберкулезом
Разделение потоков и профильности
больных
Распределение потоков больных
необходимо осуществлять, начиная с
поликлинического отделения и в
отделениях в зависимости от спектра
лекарственной резистентности

23. Контроль за состоянием воздуха закрытых помещений

КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ВОЗДУХА
ЗАКРЫТЫХ ПОМЕЩЕНИЙ
Используют:
бактерицидные лампы с ультрафиолетовым излучением
фильтрацию воздуха в целях удаления
инфекционных аэрозольных частиц
Вентиляцию:
Естественная вентиляция
Механическая вентиляция (установка
системы очистки воздуха на входе и
выходе)
Смешанная вентиляция
Местная вентиляция (локально
обеспечивает уменьшение концентрации
инфекционного аэрозоля в воздухе
рабочей зоны (рабочего места)

24. Местная вытяжная вентиляция

Захват источника инфекции:
Внешние вытяжные шкафы
Защищающие вытяжные
колпаки
РЕСПИРАТОРЫ

25. Специализированные отделения для больных с ТБ и МЛУ ТБ

Изоляция подозреваемых или
известных случаев МЛУ ТБ для
сведения к минимуму риска для
других больных
Проведение инженерных
мероприятий защиты окружающей
среды для сокращения числа
жизнеспособных МБТ в воздухе
специализированных отделений
Проведение программы личной
защиты органов дыхания для
персонала, работающего в
специализированном отделении

26. Лаборатория

Вентилируемые шкафы
Шкаф биологической
безопасности (BSC)
Ламинарный шкаф

27. Комнатные очистители воздуха

28. Санитарно-просветительная работа

САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ
РАБОТА
Это массовая пропаганда знаний среди
населения:
Информации о ранних признаках туберкулеза
Здоровом образе жизни
Правилах личной и общественной гигиены
Путях заражения туберкулезом
Своевременной диагностике туберкулеза
Эффективности противотуберкулезной
вакцинации и ревакцинации
Своевременных профилактических осмотрах
(флюорографическое обследование)
Формы и методы санитарнопросветительной работы:
Конференции для больных
Газеты, радио телевидение

29. Санитарная профилактика

Оздоровление очагов туберкулезной
инфекции, санитарный и
ветеринарный надзор, санитарнопросветительная работа, выявление,
изоляция и лечение впервые
выявленных больных туберкулезом
Санитарная профилактика
направлена на источник инфекции, на
здоровых людей, которые проживают
с больными
Санитарная профилактика в основном
проводится в очаге туберкулезной
инфекции

30. Первоочередные мероприятия, проводимые в очаге туберкулезной инфекции

Госпитализация больного и проведение
поточной и заключительной дезинфекции
(силами СЭС).
Изоляция детей от бактериовыделителей,
вакцинация новорожденных или ревакцинация
неинфицированных детей вакциной БЦЖ
Регулярное обследование людей, которые
находятся в контакте и проведение им
химиотерапии
Санитарно - гигиеническое воспитание больных
и членов его семьи и улучшение жилищнобытовых условий
Интенсивное лечение больного в стационаре с
последующей контролируемой химиотерапией
на амбулаторном этапе

31. Дезинфекция

Поточная
Проводится постоянно во время пребывания бактериовыделителя в
очаге
Обеззараживания мокроты и загрязненных предметов
Наличие двух карманных контейнеров, заполненных 5% раствором
хлорамина
В противотуберкулезных лечебных учреждениях дезинфекцию
контейнеров и мокроты проводят при помощи специальных аппаратов,
спецодежде и респираторах
Следить за вентиляцией и широким применением бактерицидных ламп
Уборку необходимо проводить с применением 5 % раствора хлорамина
Заключительная дезинфекция
Проводится в квартире после госпитализации больного.
Осуществляют ее работники санитарно-эпидемических станций
Ультрафиолетовое облучение
Ветеринарный контроль. Животных, зараженных туберкулезом
уничтожают
Проведение неспецифической профилактики, направленной на
укрепление организма человека, улучшение жилищных условий,
питания и отдыха

32. Диспансерные контингенты

Катего
рия
Определение случая
5.1
Лица с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза (ОИТБ)
различной локализации
Контактные
5.2
5.3
5.4
больные туберкулезом, которые выделяют МБТ, а также контакт с
больными туберкулезом животными
дети младшего возраста, которые контактируют с больными активным
туберкулезом, не выделяющими МБТ
дети, родители которых контактируют с животными инфицированными
туберкулезом
Дети и подростки, которым необходимо уточнить этиологию
чувствительности к туберкулину (поствакцинальная, или инфекционная)
туберкулезные изменения неизвестной активности.
Дети из групп риска

33. Специфическая профилактика

Проведение
вакцинации (БЦЖ,
БЦЖ-М)
Проведение
ревакцинации (БЦЖ)
Проведение
химиопрофилактики

34.

ВАКЦИНА БЦЖ
сухая для внутрикожного применения –
это живые МБТ вакцинного штамма
34

35. ВАКЦИНА БЦЖ

БЦЖ – сухая вакцина для внутрикожного
введения
Это живые штаммы микобактерий вакцинного
штамма БЦЖ-1, лиофильно высушены в 1,5%
растворе глютамината натрия
Для щадящей специфической профилактике
туберкулеза применяют вакцину БЦЖ-М
(половинная доза вакцины БЦЖ)
Вакцина выпускается в ампулах, запаянных
под вакуумом, и содержит 1,0 мг сухого
вещества вакцины БЦЖ-1 или 0,5 мг вакцины
БЦЖ-М
В 1 мг содержится 8 млн. микробных тел (0,05
мг – 400 тыс.)

36. ВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ

Показания к вакцинации
Первичную вакцинацию проводят
здоровым доношенным
новорожденным детям на 3-5 день
жизни (проводят утром, непосредственно в палате, после осмотра
неонатолога)
Вакцину вводят внутрикожно в дозе
0,05 мг и БЦЖ-М – 0,025 мг в 0,1 мл
раствора на границе верхней и
средней трети наружной
поверхности левого плеча

37. Противопоказания к вакцинации

Недоношенность (масса тела при
рождении менее 2000 г)
Внутриутробная инфекция
Родовые травмы с неврологической
симптоматикой
Острые заболевания
Гнойно-септические заболевания.
Гемолитическая болезнь
новорожденных
Генерализованные кожные поражения
Генерализованная инфекция БЦЖ,
выявленная у других детей в семье

38. Показания к вакцинации БЦЖ-М

Вакцинация недоношенных с массой
тела при рождении до 2000г
Вакцинация детей, которые имели
противопоказания при рождении
Проводится через 1- 6 мес. при снятии
противопоказаний в детской поликлинике
(детям в возрасте 3 месяцев и старше
предварительно проводят пробу Манту с
2 ТЕ ППД-Л)
Вакцинация детей, которые проживают
на загрязненных радионуклидами
территориях (III-IV зона)

39. Ревакцинация БЦЖ

Ревакцинацию проводят в 7
лет детям с отрицательной
реакцией Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Интервал между проведением
пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и
ревакцинацией должен быть
не менее 3 дней и не более 2
недель

40. Противопоказания к ревакцинации

Инфицированные или перенесшие туберкулез
дети
Положительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Осложнения на введение вакцины при
рождении
Аллергические заболевания в стадии
обострения
Острые заболевания в период
реконвалесценции
Хронические заболевания в стадии обострения.
Злокачественные заболевания крови и
новообразования
Иммунодефицитное состояние, длительный
прием иммунодепрессантов
ВИЧ-инфицированные, СПИД

41. ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ИММУНОДЕФИЦИТАХ

МАНИФЕСТАЦИЯ ТБ – РЕДКО
ПРОБЛЕМЫ ВАКЦИНАЦИИ БЦЖ
Первичный ТБ-комплекс
Врожденный ТБ
ОСЛОЖНЕНИЯ
І категории
НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ
ІІ категории
отсутствие /малый
размер поствакцинального рубчика
ІІІ категории
отрицательные кожные
пробы на туберкулин
ІV категории
негативные тесты на
PPD in vitro

42. КАТЕГОРИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

• холодный абсцесс
регионарный лимфаденит
• келлоидный рубец
I
к
а
т
е
г
о
р
и
и
II
• кальцинат
лимфоузла
некротизирующий фасциит
НЕЛЕТАЛЬНАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ
ИЛИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ БЦЖИНФЕКЦИЯ
• остеит
• красная волчанка
• аллергический васкулит
III
IV
язва
лимфаденит
2-х и более
локализаций
ЛЕТАЛЬНАЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ
БЦЖ-ИНФЕКЦИЯ
ПОСТ-БЦЖСИНДРОМ
• анафилактический шок
• сыпь
• узловатая эритема
• васкулит

43. Причины формирования осложнений

Вакцина БЦЖ
Иммунитет
Человеческий фактор
Сформировался
специфический
иммунитет
Качество вакцины
Технические ошибки
введения вакцины
Неправильный отбор детей
на БЦЖ
Осложнения
Влияние
соп. заболеваний
на вакцинальный
процесс

44. Причины осложнений БЦЖ

Причина
не установлена
(33,7%)
Неправильный отбор
на иммунизацию
(6%)
Осложнения
Качество вакцины (5%)
Нарушение техники
вакцинации (18%)
Иммунитет ребенка
Частые ОРЗ, ЗОД у ребенка до года
(37,3%)
Отягощенная беременность
матери (20%)й

45.

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Генерализованная БЦЖ
НЕКРОТИЧЕСКИЙ
ФАСЦИИТ
КЕЛОИДНЫЙ РУБЕЦ
РЕГИОНАРНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ
КРАСНАЯ
ВОЛЧАНКА
НОРМАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ
НА ВАКЦИНАЦИЮ БЦЖ

46. Осложнения

Местные повреждения кожи (холодные
абсцессы, язвы, келлоидные рубцы,
региональные лимфадениты)
Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция (волчанка, оститы,
и т.п.)
Генерализованная БЦЖ-инфекция со
смертельным исходом, как маркер
иммунодефицитного состояния
Пост-БЦЖ синдром, как болезнь,
возникающая сразу после вакцинации,
в виде атопического дерматита
Атопический
дерматит

47. Осложнения

Подкожный холодный абсцесс
возникает при нарушении техники
введения вакцины при попадании под
кожу через 1-8 месяцев
Лечение: повязки с гидрокортизоновой
мазью, эвакуация шприцем казеозных
масс и введение 5 % раствора салюзида
Поверхностная язва возникает через 34 недели
Лечение - присыпки с изониазидом или
рифампицином. В случае неэффективности - удаление вместе с капсулой

48. Осложнения

Поствакцинный лимфаденит возникает
через 2-3 месяца. Лечение: эвакуация
шприцем казеозных масс и введение 5%
раствора салюзида, примочки с рифампицином. В случае неэффективности удаление вместе с капсулой
Келлоидные рубцы возникают в месте
введения. Лечение: обкалывание 0,5%
гидрокортизоновой эмульсией,
рассасывающая терапия (пирогенал,
лидаза). Хирургическое лечение не
применяется, так как после удаления
возможно повторное развитие келоида,
часто большего размера

49.

БЦЖ- остит
Келлоидный рубец

50.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
СВОЕВРЕМЕННАЯ
ДИАГНОСТИКА
ВРОЖДЕННЫХ
ИММУНОДЕФИЦИТОВ
РАЗРАБОТКА
ЭФФЕКТИВНЫХ
СХЕМ ВАКЦИНАЦИИ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ДНК-ВАКЦИНЫ
Пересмотр
сроков
вакцинации
БЦЖ
Совершенствование
приемов
диагностики
ИММУНОКОРРЕКЦИЯ
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

51. Химиопрофилактика

Цели и задачи:
Повышения резистентности
организма против туберкулезной инфекции здоровым лицам,
которые имеют повышенный
риск заболевания
Предупреждения обострения
или рецидива заболевания

52. Первичная химиопрофилактика

Проводится неинфицированным лицам из
очагов туберкулезной инфекции
Предупреждение заражения, инфицирования
микобактериями туберкулеза и заболевания
туберкулезом
Применяется:
детям, и взрослым здоровым лицам из семейных контактов с бактериовыделителем или с
больным активной формой туберкулеза.
Применяется Изониазид (10 мг/кг) 6 мес
новорожденным, вакцинированным вакциной
БЦЖ, которые родились от больных матерей,
несвоевременно выявленных – также
применяется изониазид (10 мг/кг) 6 мес

53. Вторичная химиопрофилактика

Проводится с целью предупреждения заболевания:
У впервые инфицированных (дети с виражем
туберкулиновых реакций)
У детей и подростков с гиперергической реакцией
Манту с 2ТЕ ППД-Л
У инфицированных лиц, контактных с бактериовыделителем или больных с активной формой
туберкулеза
Рецидива туберкулеза
У лиц, которые переболели туберкулезом и имеют:
Сопутствующие заболевания
Большие остаточные изменения
Сопутствующие отягощающие состояния
ВИЧ - инфицированные с гиперергической реакцией
на туберкулин

54. Химиопрофилактика детей с ВИЧ/СПИДом

Показания для проведения химиопрофилактики среди
ВИЧ/СПИД:
«Вираж» туберкулиновой пробы
Гиперергическая реакция на туберкулин
Увеличение папулы более чем на 6 мм за год
Большие остаточные изменения после спонтанно или
клинически излеченного туберкулеза
Контакт с больным активной формой туберкулеза в течении
последнего года
Установление диагноза СПИД с количеством лимфоцитов
меньше чем 1200 или клеток СД-4 менее 200 в 1 куб. мм,
независимо от результатов туберкулиновой пробы
Химиопрофилактику больным СПИДом назначать независимо
от результатом туберкулиновой пробы
ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом химиопрофилактику
проводят по следующим схемам (Н+Е; H+Z ) ежедневно или 5
раз в неделю в течение 3-х месяцев в году

55.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение – главное звено в борьбе с туберкулезом, основным
методом которой является антимикобактериальная терапия
Лечение необходимо начинать сразу после установления
диагноза туберкулеза
Излечить больных туберкулезом с максимально возможным
обновлением состояния организма и функции пораженного
органа
Восстановить трудоспособность, качество жизни и социальное положение
У части больных невозможно вылечить туберкулез, поскольку существует граница лечения, которая является различной
для каждой категории больных туберкулезом
Главная цель лечения является стойкое прекращение бактериовыделения, заживление туберкулезных каверн в
пораженных органах и ликвидация клинических признаков
заболевания

56. Эффективность противотуберкулезных препаратов

Наиболее эффективные препараты:
Синтетический препарат изониазид –
гидразид изоникотиновой кислоты
Антибиотик рифампицин
Препараты умеренной эффективности:
Антибиотики: стрептомицин, канамицин,
флоримицин, циклосерин
Синтетические препараты: этамбутол,
этионамид, протионамид, пиразинамид
(тизамид)
Наименее эффективные препараты:
Синтетические препараты: ПАСК, тибон
(тиоацетазон)

57. Механизм действия противотуберкулезных препаратов

Бактерицидное (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин,
канамицин, флоримицин, циклосерин,
этионамид, протионамид,
фторхинолоны)
Стерилизирующее (рифампицин)
Тормозит развитие лекарственной
устойчивости (изониазид, рифампицин, этамбутол, этионамид,
протионамид)

58.

Мультирезистентость: устойчивость к препаратам изониазид
+рифампицин (возможно в
сочетании с другими препаратами)
Монорезистентность – устойчивость к одному препарату
Полирезистентность – устойчивость к нескольким препаратам, за
исключением изониазид+рифампицин
Расширенная резистентность:
устойчивость к «изониазид +рифампицин», фторхинолонам и к одному
из инъекционных препаратов

59. Противотуберкулезные препараты делят на две линии:

ПТП 1-й линии – для
чувствительного (условно
чувствительного) туберкулеза
Являются самыми эффективными,
хорошо переносятся. Назначают до
получения результатов
индивидуального ТЛЧ
Изониазид (Н)
Рифампицин (R)
Пиразинами (Z)
Этамбутол (Е)

60. Классификация противотуберкулезных препаратов

ПТП 2-й линии:
бедаквилин (Bdq)
линезолид (Lzd)
клофазимин (Cfz)
циклосерин (Cs)
этионамид (Et)
протионамид (Pt)
деламанид (Dlm)
амикацин (Am)
левофлоксацин (Lfx)
моксифлоксацин(Mfx)
ПАСК (Pas)
стрептомицин (S)
канамицин (Km)
капреомицин(Cm)
мепенем/циластатин
(Imp/Cln)
меропенем (Mpm)
клавулановая к-та (Clv)

61. ПТП

Условно разделяют на:
«Селективные» –
предназначены для лечения
только туберкулеза
«Перепрофилированные»
– препараты с широким
спектром действия

62. Классификация ПТП 2-й линии по группам (ВОЗ, 2019)

Группа А высокоэффективные:
Левофлоксацин (Lfx)
Моксифлоксацин (Mfx)
Бедаквилин (Bdq)
Линезолид (Lzd)
Группа В эффективные:
Клофазимин (Cfz)
Циклосерин (Cs)
Группа С альтернативные:
Этамбутол (E)
Деламанид (Dlm)
Пиразинамид (Z)
Имипенем/циластатин (Imp/Cln)
Меропенем (Mpm/Clv)
Амикацин (Am)
Стрептомици н(S)
Этионамид (Et)
ПАСК(PAS)
Канамицин (Km)
Капреомицин (Cm)

63. Режимы лечения больных ТБ

Приказ МЗ ДНР от
13..10.2016 № 1191
Рекомендации ВОЗ
Приказ МЗ ДНР от
24.03.2020 № 571
Сохраняется в целом, но
есть изменения для
больных ТБ/ВИЧ
Есть изменения в схеме
РХТ-ТБ 1 (ч)
Стандартный
РХТ-ТБ/ 3 (R-рез)
Стандартизованный
РХТ-ТБ/МРТБ 4/0
Стандартный
Отменен
РХТ-ТБ 3 (R-рез/МР)
/короткий/ Стандартный
РХТ-ТБ/МРТБ 4/1
стандартизованный
Объединены и изменены
принципы формирования
схем и существенно
расширен спектр ПТП и
базовые подходы к
формированию схем
РХТ-ТБ/ 1
Стандартный
РХТ-ТБ/2
стандартизованный
РХТ-ТБ/РРТБ 4/2
Индивидуализированный
РХТ-ТБ 2 (H-рез),
стандартный
Есть изменения
в показаниях и в схеме
РХТ-ТБ 4 (МР/РР)
/длинный/
индивидуализированный/

64. Режим 1(ч) стандартный

Типы случаев ТБ
ИФ (ежедневно)
ПФ (ежедневно)
4 HR
ВДТБ, РТБ
2(3) HRZE 2(3) HRZ
(возможный вариант для
детей)
ВДТБ, РТБ,
диагностические
2(3) HRZE 2(3) HRZ
(возможно для детей)
ВДТБ, РТБ
2-5 HRZE
ТБ (ЦНС и менингит) 5 HRZE
ТБ (костно-суставной) 3-5 HRZE
ТБ (милиарный и
2-5 HRZ
генерализованный)
(возможно для детей
4 HR или 4 HRЕ
(при высокой
вероятности наличия
Рез 1+ (Н)
7-10 HR (HRЕ), но
не более 12 мес.
суммарно (ИФ + ПФ)

65. Режим 1, 2, 3(ч)

Сроки лечения – те же, но необходимо:
по завершению ПФ и одновременно с
переводом пациента в Кат. 5.1. назначить
курс ПХ-ТБ в виде 3(HR), что позволяет
продлить прием ПТП до ≥ 7 мес.
в срок от 2-х до 8 недель от начала приема
ПТП подключить АРТ (при её отсутствии),
независимо от показателя СД 4 (при
известном СД 4 ≤ 50 кл. – не позднее 14
дней)
сразу и независимо от показателя СД 4
назначить ХП (ПЦП) ко-тримоксазолом, а
при СД 4 ≤50 – ХП (ТП) азитромицином
(если есть клинические признаки этих
инфекций на фоне ТБ – указанные
препараты назначить в лечебной дозе)
Режим 1, 2, 3(ч)
ТБ/ВИЧ

66. Режим 1

ИФ продлевается до 90 доз при:
2х-сторонних процессах, наличии бактериовыделения
и/или деструкций (более 3-х мелких или одной крупной)
ТБ/ВИЧ
Милиарном (генерализованном) ТБ
внелегочном ТБ (кроме ТБ глаз)
ИФ максимальная – по решению ЦВКК может
продлеваться до 120 или до 150 доз, после
чего:
больной переводится в ПФ
или у него констатируется НЛ
или клинический (не подтвержденный лабораторно) диагноз
ТБ снимается

67. Режим 1

ПФ - включает 120 доз (при легочном ТБ и ТБ глаз аллергического генеза) или 210 доз
(при остальных локализациях внелегочного ТБ)
ПФ максимальная – по решению ЦВКК может продлеваться до 300 доз, но в сумме с ИФ
не должна превышать максимальную продолжительность Р- 1 (360 доз)
ИФ + ПФ максимально в сумме не должны превышать:
270 суточных доз - для легочного ТБ и ТБ глаз аллергического генеза (150 ИФ + 120 ПФ)
360 суточных доз - для внелегочного ТБ (кроме ТБ глаз аллергического генеза и
милиарного ТБ -150 ИФ + 210 ПФ)
Режим 1 используют также в качестве эмпирической тест-терапии ПТП не менее 60 и не
более 90 доз у больных с клиническим подозрением или с предварительным клиническим
диагнозом ТБ (Кат. 0 и 1-3, если К/ПЦР/0 или К/ПЦР/-)
Возможно использование Р 1 в качестве стартового режима для повторных больных
ТБ
в ожидании результатов ТЛЧ при условии отсутствия маркеров высокого риска ЛУ к H
и/или R
При отсутствии угрозы жизни и при высоком риске наличия ЛУ начало лечения
лучше отложить до получения результатов ТЛЧ для выбора адекватного режима
В качестве базового режима Р- 1 назначается продолжается) больным:
с клиническим (не подтвержденным К/ ПЦР) диагнозом ТБ, у которых по результатам
стартового использования по режиму ИФ была четко зафиксирована положительная
клиническая (рентгенологическая) динамика
с лабораторно подтвержденным (К/ ПЦР) диагнозом ТБ, у которых по результатам
ТЛЧ(ПЦР) была подтверждена чувствительность к H и R

68. Режим 1

Если была выявлена устойчивость к E и/или Z (ТЛЧ к ним не
являются обязательными и не обладают гарантированной
надежностью)
то это не требуют коррекции схемы
при дважды подтвержденной устойчивости к E и/или Z из
разных порций биоматериала курс лечения Р-1 может быть
продлен до максимальных сроков
для ИФ может быть использован 4-х компонентный комби-ПТП
1-й линии
в случае применения моно-ПТП возможно исключение из
схемы E или Z с дальнейшим ведением больного по
монофазному режиму в рамках всего продленного курса Р- 1
В таких случаях ВОЗ не рекомендует усиление схемы за счет
фторхинолонов и/или аминогликозидов (существенно менее
мощных по бактерицидному действию на МБТ, чем Н и R )

69. Режим 2 (Н) стандартный

Из ПТП 2 ряда оставлен
только фторхинолон
Исключен инъекционный ПТП
Общая продолжительность
курса лечения сокращена с
9(12) мес. до 6(9) мес.
(максимум - 270 доз)
2х-фазный режим (ИФ+ПФ)
заменен на моно-фазный

70. Режим 2 (Н) стандартный

Типы случаев
ТБ
Новые и Повторные
Режим «Моно-фаза»
6-9 RZЕ Lfx (Mfx)
273 дозы Bdq Lfx
Все типы случаев ТБ с
подтвержденной
(Mfx) Lzd Cfz Cs (Dlm)
(высоковероятной)
устойчивостью к R или HR
Категории 4.3 и 4.1, у
которых сохранена
высоковероятная
чувствительность к ПТП,
входящих в схему лечения

71. Критерии исключения для Режима-3 (R/HR-короткий)

Резистентность к Lfx и Mfx
Резистентность к одному из ПТП, входящих
в схему
Режим 4 (длинный) для лечения больных МРТБ/РРТБ
При наличии устойчивости к обоим фторхинолонам
20 Bdq Lzd Cfz Cs 6-12 Dlm
Et Pas Am или Mpm включают в длинную новую
схему (2 ПТП), если из схемы исключатся по любой
причине какой-то ПТП

72. Результаты лечения больных ТБ, МРТБ

Чувствительный ТБ
МРТБ/РРТБ
Вылечен
Лечение завершено
Неудача лечения
Умер
Лечение прервано
Переведен
Излечение (бактериологическое/или клиническое)
Лечение завершено
Неудача лечения
Летальный исход (от ТБ
без ВИЧ и от ТБ/ВИЧ)
Лечение прервано/отрыв
Лечение приостановлено
по медицинским причинам
72

73. Причины приостановки лечения

недоступность полного комплекта ПТП для Режима
4 (временно, с последующим восстановлением)
тяжелое состояние больного (ВИЧ-инфекция с
глубокой иммунносупрессией)
некурабельность побочных реакций на ПТП, если
невозможно произвести их адекватную замену (в
рамках их перечня, предназначенного для Режима
4 (длинного)
отсутствие у больного приверженности к длительному лечению (высокий риск расширения спектра
лекарственной устойчивости, подтвержденного
ХРТБ консилиумом)

74. Патогенетическое лечение

Интенсивная фаза
Противовоспалительные препараты (бутадион,
реопирин, ибупрофен, контрикал, гордокс)
Десенсибилизирующие препараты
Антиоксиданты (натрия тиосульфат и токоферол
ацетат)
Токсико-аллергические (контрикал, гордокс)
Глюкокортикостероиды
Гепатопротекторы
Поддерживающая фаза
Стимулирующие препараты, направленные на
формирование фиброзных образований
Препараты, стимулирующие репаративные
процессы
Иммуностимуляторы

75. Показания к применению глюкокортикостероидов

Выраженный экссудативный
характер воспаления (экссудативный плеврит, распространённые
процессы в легких), чрезмерное
формирование соединительной
ткани
Тяжёлые формы туберкулёза:
казеозная пневмония, диссеминированный туберкулез
Туберкулёзный менингит - для
ускорения рассасывания экссудата
Туберкулёз бронха - препятствуют
развитию стеноза бронха
Туберкулёз серозных оболочек

76. Хирургическое лечение

Показания к применению:
Бактериовыделение, которое
сохраняется, несмотря на проводимую
химиотерапию
Медикаментозно-резистентные формы
туберкулеза
Периодическое кровохарканье, которое
возникает из каверны или бронхоэктазов
после излечения туберкулеза
Синдром сдавления медиастинальными
лимфатическими узлами
Туберкулезная эмпиема
Округлые образования в легких
Большие остаточные изменения после
основного курса лечения

77. КОЛАПСОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Искусственный пневмоторакс
свежие или относительно свежие
(не более года) деструктивные
формы туберкулеза
первичная или приобретенная
резистентность микобактерий
туберкулеза
непереносимость противотуберкулезных препаратов
экстренные показания (легочное
кровотечение)

78. Коллапсотерапия

Показания:
лекарственно устойчивый туберкулез
инфильтративный туберкулез
ограниченный диссеминированный туберкулез в
фазе распада
наличие сахарного диабета
Искусственный пневмоторакс :
при легочных кровотечениях, которые не
поддаются другим методам лечения
неуточненным остается вопрос об использовании
коллапсотерапии при казеозной пневмонии (при
казеозной пневмонии показано оперативное
вмешательство)
Противопоказания:
заболевания ССС
Рентгенограмма больного
нарушения кровообращения
после выполнения ПП
тяжелые нервные заболевания
хронические заболевания органов дыхания

79. Пневмоперитонеум

Введение газа в брюшную полость
Оказывает многообразное влияние на легочный
процесс за счет ограничения движения диафрагмы,
уменьшает объем и расслабляет эластическое
напряжение легкого
Усиливает действие химиопрепаратов, увеличивает
частоту закрытия полостей с эластичными стенками
(особенно в средних и нижних отделах)
Ускоряет рассасывание обширных инфильтративных
процессах
Показания:
локализация процесса в нижних долях легких
при распространенных диссеминированных и
фиброзно- кавернозных процессах
при кровохарканьях, кровотечениях
Противопоказания:
Заболевания ССС
воспалительные процессы в брюшной полости
язвенная болезнь
грыжи белой линии живота и паховые грыжи
Наложение ИП

80. Диагностические операции

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Диссеминация неясной
этиологии
Округлая тень в легком
Плеврит неясной
этиологии
Гиперплазия внутригрудных лимфатических
узлов неясной этиологии

81.

Хирургическое лечение не
применимо больным с
распространенными формами
МРТБ
Разработан метод лечения
МРТБ путем применения
эндобронхиального обратного
клапана
Метод обеспечивает создание
лечебной гиповентиляции в
пораженном участке легкого с
сохранением дренажной
функции блокированного
бронха и полости

82. КЛАПАННАЯ БРОНХОБЛОКАЦИЯ

Инвазивный метод, направленный
на достижение коллапса
пораженной части легкого путем
введения обратного
эндобронхиального клапана
Инфильтративный ТБ
Фиброзно-кавернозный ТБ
Химиорезистентный ТБ (в первую
очередь, МРТБ)
Остропрогрессирующие формы ТБ
Рецидивы ТБ
Стойкое бактериовыделение
Плохая переносимость ПТП
Клапанные бронхоблокаторы

83.

Клапанная бронхоблокация
Размер клапана зависит от локализации
туберкулезного процесса и диаметра
дренирующего бронха, куда он
устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный)
Клапан должен превышать диаметр
просвета бронха в 1,2-1,5 раза
Обратного поступления воздуха в
пораженные участки легкого не
происходит, тем самым, достигая
постепенного состояния лечебной
гиповентиляции и ателектаза легочной
ткани
Установка клапанного
бронхоблокатора

84. Оценка эффективности лечения

Ликвидация клинических
проявлений болезни
Конверсия мазка мокроты
(прекращение бактериовыделения,
абациллирование больного)
Заживление полостей распада
Стойкое заживление
специфических изменений в
пораженном органе

85. Выводы

Эффективное лечение является
одним из главных методов борьбы с
туберкулезом
Противотуберкулезная химиотерапия
проводится под контролем медицинского персонала от 6 до 20 месяцев в
зависимости от категории
Основным критерием эффективности
лечения является прекращение
бактериовыделения и клиникорентгенологическая стабилизация
процесса

86. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ