Клинические исследования

1. НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин

Клинические исследования

2. Оглавление

Название
Слайд
1
Норэпинефрин или допамин для лечения гипердинамического
септического шока?
3-8
1
Сравнение допамина и норэпинефрина при лечении шока
9-16
Допамин vs Норадреналин в лечении септического шока: мета
анализ
17-21
Сравнение влияния комбинации норадреналин+добутамин с
адреналином на гемодинамику, метаболизм лактата и функции
органов при кардиогенном шоке, резистентном к допамину
22-29
4
Использование при черепно-мозговой травме у детей
30-32
5
Прямое сравнение норадреналина и допамина у пациентов с
черепно-мозговой травмой
33-38
6
Обзор руководств
39-42

3. Норадреналин vs допамин в лечении шока

«Норэпинефрин или допамин
для лечения
гипердинамического
септического шока?*»
Claude Martin., F.C.C.P.; Laurent Papazian, M.D.; Perrin G., et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock?
Chest 1993;103:1826-1831

4. Норадреналин vs допамин в лечении шока

Цель исследования:
Сравнение способности допамина и норэпинефрина вызывать
обратное развитие гемодинамических и метаболических нарушений
при гипердинамическом септическом шоке

5. Критерии включения

o Инфузия не менее 1000 мл кристаллоидов или 500 мл коллоидов
o Без введения вазопрессоров
Среднее АД < 90 мм рт.ст.
ИОПСС < 1000 дин.сек/смм
СИ > 4 л/мин/м2
Диурез < 30 мл/час
Лактат крови > 2.5 ммоль/л

6.

Слепой этап
исследования
Слепой этап
исследования
Целевые значения
гемодинамики не достигнуты
Допамин
Мах 25 мкг/кг/мин
Норадреналин
Мах 5мкг/кг/мин
Норадреналин
Допамин

7.

N=32
Допамин
Норадреналин
N=16
N=16
31%
69%
ответили на
лечение n=5
93%
не ответили
на лечение
n=11
(10-25 мкг/кг/мин)
ответили на
лечение n=15
7%
Умер n=1
НА+ДП+АДР
(1,5±1,2мкг/кг/мин)
(25 мкг/кг/мин)
Умер n=1
ДП+НА+АДР
Ответили на
лечение n=10
ДП 25 мкг/кг/мин
НА1,7±1,8 мкг/кг/мин)
Условные обозначения:
ДП – допамин
НА - Норадреналин

8. Норадреналин vs допамин в лечении шока

Норадреналин более эффективен, чем
допамин при лечении
гипердинамического септического шока
Норадреналин может с успехом
использоваться в случае
неэффективности допамина

9. Норадреналин vs допамин в лечении шока

«Сравнение допамина и
норэпинефрина при лечении
шока*»
Daniel De Backer, M.D., et al, Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock; N Engl J Med 2010;362:779-89

10. Норадреналин vs допамин в лечении шока

Цель исследования:
Сравнение показателей 28-дневной летальности
и летальности через 6-12 месяцев при
использовании допамина и НОРАДРЕНАЛИНА в
лечении шока

11. Характеристики исследования

Мультицентровое, рандомизированное, слепое исследование
8 центров
(Бельгия, Австрия, Испания)
2003-2007 г.г.
1679
пациентов
858 Допамин
821 Норадреналин
Daniel De Backer, M.D., et al, Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock; N Engl J Med 2010;362:779-89

12. Критерии включения

o Инфузия не менее 1000 мл кристаллоидов или 500 мл коллоидов
o Без введения вазопрессоров
Среднее АД < 70 мм рт.ст.
Систолическое АД < 100 мм рт.ст.
ЦВД > 12 мм рт. ст.
ДЗЛА > 14 мм рт.ст.
Диурез < 0.5 мл/кг/час

13. Протокол лечения

Слепой этап
исследования
Открытый этап
исследования
Целевое АД не
достигнуто
Допамин
2-20 мкг/кг/мин
Норадреналин
0.02-0.19 мкг/кг/мин
+
Норадреналин
+
Норадреналин

14. Норадреналин vs Допамин

Норадреналин снижает риск летального
исхода при кардиогенном шоке, в сравнении с
Допамином.
Относительный риск летального исхода (28-дневный срок) в
подгруппах пациентов с различным типом шока (95% ДИ)

15. Норадреналин vs Допамин

Норадреналин в 2 раза снижает риск развития
аритмий
Частота развития аритмий при использовании допамина и
норадреналина у пациентов с шоком
*
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция желудочков
Желудочковая тахикардия
* - разница между группами р<0.001

16. Норадреналин vs допамин в лечении шока

«… исследование ставит серьезный
вопрос о безопасности терапии
допамином, связанной с большей
частотой аритмий и увеличением
смертности в подгруппе пациентов с
кардиогенным шоком…»

17. «допамин vs Норадреналин в лечении септического шока: метаанализ*»

«ДОПАМИН VS НОРАДРЕНАЛИН В
ЛЕЧЕНИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА:
МЕТААНАЛИЗ*»
Мета-анализ выполнен Djillali Annane для Surviving Sepsis Campaign
*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:598

18. Характеристики мета-анализа

Характеристики мета-анализа
De Backer D. N Engl J Med 2010; 362:779–789;
Marik PE. JAMA 1994; 272:1354–1357;
Mathur RDAC. Indian J Crit Care Med 2007; 11:186–191;
Martin C. Chest 1993; 103:1826–1831;
Patel GP. Shock 2010; 33:375–380;
Ruokonen E. Crit Care Med 1993; 21:1296–1303

19. Выживаемость больных с сепсисом в течение 28 дней*

Норадреналин на 9% снижает смертность у больных с
сепсисом, при сравнении с допамином
*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:598

20. Риск развития аритмий у больных с сепсисом*

Норадреналин снижает риск развития аритмий на 6553% при сравнении с допамином
*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:598

21. Заключение

«… при лечении септического шока
назначение допамина сопровождается
большей летальностью и увеличением
частоты аритмий по сравнению с
НОРАДРЕНАЛИНОМ»

22. «Сравнение влияния комбинации норадреналин+добутамин с адреналином на гемодинамику, метаболизм лактата и функции органов при кардиогенн

«СРАВНЕНИЕ ВЛИЯНИЯ КОМБИНАЦИИ
НОРАДРЕНАЛИН+ДОБУТАМИН С АДРЕНАЛИНОМ НА
ГЕМОДИНАМИКУ, МЕТАБОЛИЗМ ЛАКТАТА И ФУНКЦИИ
ОРГАНОВ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ, РЕЗИСТЕНТНОМ К
ДОПАМИНУ*»
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in
cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455

23. Методы

30
пациентов с кардиогенным
шоком
Допамин
20 мкг/кг/мин
• Нестабильная
гемодинамика
• Нестабильная
гемодинамика
Добутамин
6-10 мкг/кг/мин
• Нестабильная
гемодинамика
Включение в
исследование
Систолическое
Среднее
АД <60 мм рт. ст.
<90 мм рт. ст.
Диурез <0.5 мл/кг/час
Лактат >2 ммоль/л
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in
cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455

24. Характеристики исследования

Открытое, проспективное, рандомизированное, исследование
30
пациентов
15 Адреналин
15 Норадреналин + Добутамин
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in
cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455

25. Результаты

При кардиогенном шоке, толерантном к допамину,
НОРАДРЕНАЛИН + добутамин:
Увеличивает СИ (2,8 0,4 vs 1/6л/мин/м2)
Увеличивает САД (69 11 vs 55 мм рт. ст.)
Уменьшает тахикардию
(95 15 vs 125 уд/мин)
Снижает уровень креатинина (130 32 vs 240 ммоль/л)
Увеличивает диурез
(130 30 vs 17 мл/час)
Улучшает перфузию слизистой желудка
Снижает уровень лактата (2,1 0,7 vs 4.0 ммоль/л)

26. Результаты

При кардиогенном шоке, толерантном к допамину,
НОРАДРЕНАЛИН + добутамин:
Увеличивает СИ (2,8 0,4 vs 1/6л/мин/м2)
Увеличивает САД (69 11 vs 55 мм рт. ст.)
Уменьшает тахикардию (95 15 vs 125 уд/мин)
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in
cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455

27. Результаты

При кардиогенном шоке, толерантном к допамину,
НОРАДРЕНАЛИН + добутамин:
Снижает уровень креатинина (130 32 vs 240 ммоль/л)
Восстанавливает диурез
(130 30 vs 17 мл/час)
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in
cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455

28. Результаты

При кардиогенном шоке, толерантном к допамину,
НОРАДРЕНАЛИН + добутамин:
Улучшает перфузию слизистой желудка
Улучшает висцеральную перфузию
Снижает уровень лактата
(2,1 0,7 vs 4.0 ммоль/л)
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in
cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455

29. выводы

При кардиогенном шоке:
1. При неэффективности максимальных доз допамина,
НОРАДРЕНАЛИН позволяет достичь нужных
результатов
2. Вазопрессорная поддержка НОРАДРЕНАЛИНОМ дает
возможность одновременно использовать инотропную
поддержку (добутамин)
3. Применение НОРАДРЕНАЛИНА-добутамина, более
надежный и безопасный метод, чем применение
адреналина
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in
cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455

30. Использование и эффективность вазопрессоров при черепно-мозговой травме у детей

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ВАЗОПРЕССОРОВ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ
* Di Gennaro JL et al Use and effect of vasopressors after pediatric traumatic brain injury; Dev Neurosci. 2010;32(5-6):420-30

31.

Ретроспективное, когортное исследование
82
ЧМТ
ребенка С
Костные повреждения 80%
+
Абдоминальные повреждения 39%
Повреждения грудной клетки 59%
Получали:
Фенидэфрин
Норадреналин
Допамин
Адреналин
Вазопрессин
* Di Gennaro JL et al Use and effect of vasopressors after pediatric traumatic brain injury; Dev Neurosci. 2010;32(5-6):420-30

32.

Выводы:
«… введение НОРАДРЕНАЛИНА, клинически
значимо, связано:
с более высоким церебральным
перфузионным давлением
более низким внутричерепным давлением
при сравнении с другими вазопрессорами»
* Di Gennaro JL et al Use and effect of vasopressors after pediatric traumatic brain injury; Dev Neurosci. 2010;32(5-6):420-30

33. Прямое сравнение церебро-васкулярных эффектов норадреналина и допамина у пациентов с черепно-мозговой травмой

ПРЯМОЕ СРАВНЕНИЕ ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫХ
ЭФФЕКТОВ НОРАДРЕНАЛИНА И ДОПАМИНА У
ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
*Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med 2004
Vol. 32, No. 4, p 1049-1054

34.

Цель исследования:
Прямое сравнение цереброваскулярных
эффектов Норадреналина и допамина
при лечении пациентов с тяжелой
черепно-мозговой травмой

35.

Проспективное, рандомизированное, перекрестное
исследование
10
пациентов
с тяжелой
ЧМТ
•Возраст > 16 лет
•Шкала комы Глазго <8 баллов
•Седация – пропофол и фентанил
•ИВЛ
•Церебральное перфузионное давление 65 м рт.ст.
*Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med 2004
Vol. 32, No. 4, p 1049-1054

36.

Проспективное, рандомизированное, перекрестное
исследование
•ЦПД* – 65 мм рт. ст
.Допамин
или
Норадренал
ин
Увеличение
скорости
введения
•ЦПД – 75 мм рт. ст
Смена
препарата
•ЦПД – 85 мм рт. ст
Снижение
скорости
введения
•Повторение схемы
•ЦПД – 65 мм рт. ст
ЦПД – 75
мм рт. ст
•ЦПП – церебральное первузионное давление
•Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med 2004
Vol. 32, No. 4, p 1049-1054

37.

Увеличение ЦПД не
коррелирует с кровотоком в
центральной мозговой
артерии
Увеличение ЦПД всегда
сопровождается
увеличением кровотока в
центральной мозговой
артерии
•Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med 2004
Vol. 32, No. 4, p 1049-1054

38.

Заключение
«… НОРАДРЕНАЛИН, более
предсказуемый и эффективный препарат
для увеличения церебрального
перфузионного давления у больных с ЧМТ,
чем допамин»
•Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med 2004
Vol. 32, No. 4, p 1049-1054

39. Обзор зарубежных руководств и рекомендаций

ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ
РУКОВОДСТВ И
РЕКОМЕНДАЦИЙ

40.

2012
…НОРАДРЕНАЛИН рекомендован в качестве
вазопрессора
«первого
выбора»
при
септическом шоке…
Crit Care Med 2013; 41:580-637

41.

…НОРАДРЕНАЛИН рекомендован в качестве
вазопрессора
при
острой
сердечной
недостаточности и кардиогенном шоке, когда
инотропная терапия и волемическая нагрузка не
восстанавливают АД сист. > 90 мм рт. ст.….
J Am Coll Cardiol 2008;51:210-247, European Heart Journal 2012;33:1787-1847

42.

…НОРАДРЕНАЛИН рекомендован в качестве
вазопрессора выбора для достижения адекватного
церебрального перфузионного давления при
черепно-мозговой травме