Психосоматика как область знаний. Психосоматические феномены. Классификация психосоматических расстройств

1.

1. Психосоматика как область знаний.
Психосоматические феномены.
Классификация психосоматических
расстройств.
Сазонова О.Ю.
[email protected]

2.

ОТКУДА МЫ ЗНАЕМ О СВЯЗИ ТЕЛА И ПСИХИКИ
• Случай Клюмбиса
• Внушенный ожог
• Плацебо-эффект
• Обострение заболеваний во время стресса
• Соматоформные расстройства
• и др.

3.

ОПРЕДЕЛЯЕМ ПОНЯТИЯ
Психосоматика (гр. psyche – душа, дух; soma – тело)
- 1818 – введено понятие «психосоматический» (Иоганн Хайнрот)
- 1828 – введено понятие «соматопсихический» (Карл Якоби)
- 1922 – возник термин «психосоматическая медицина» (Felix Deutsch)
Наиболее употребимо в значениях:
• Область знаний на стыке психологии, медицины и философии,
изучающая взаимосвязь соматического и психического уровней
функционирования (Холмогорова А.Б.); Научная дисциплина, изучающая
соотношения биологических, психологических и социальных факторов в
норме и патологии (Карвасарский Б.Д.).
• (=психосоматическое расстройство)

4.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА
Проблема соотношения психики и тела, относящаяся к кругу
фундаментальных проблем науки.
Разрабатывается различными отраслями знаний:
- психология
- медицина и физиология
- культурология
- социология
- философия

5.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Концепция, общая ориентировка охраны здоровья в целом, которая
учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия в
возникновении, течении и терапии заболеваний.

6.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ
Явления нормального круга:
феномены психической
саморегуляции,
феномены произвольного
контроля телесных и
вегетативных функций
формирование образа тела и др.
внутренняя картина здоровья
Явления патологического круга:
соматоформные расстройства,
патологические реакции на
болезнь и др.

7.

ПРЕДМЕТ ПСИХОСОМАТИКИ
Предмет: изучение генезиса, структуры и функций психосоматических
феноменов как в ходе онтогенеза, так и при различных формах патологии.
Направления:
• Психика - тело. Теоретические модели психосоматического
симптомообразования.
• Тело - психика. Феномен внутренней картины болезни.

8.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ
Психосоматическое развитие ребенка - процесс активного овладения
телесными функциями, разворачивающийся в соответствии с механизмами
интериоризации.
Психосоматический феномен является следствием закономерной
социализации телесных потребностей, ощущений, функций. Одно и то же
телесное событие будет создавать разные психосоматические феномены
(рана победителя и рана побежденного).
Психосоматический симптом формируется при нарушении процесса
психосоматического развития.

9.

ЗАДАЧИ ПСИХОСОМАТИКИ
1. Выделение психосоматических феноменов
2. Изучение роли и вклада психологических факторов при различных формах
психосоматической патологии
3. Исследование механизмов симптомообразования
4. Изучение онтогенеза телесности (нормативные процессы социализации и
психологизации телесных феноменов)
5. Изучение психосоматического дизонтогенеза (механизмов и факторов,
приводящих к нарушениям развития телесности; роль этих факторов в
симптомообразовании)
6. Изучение влияния болезни на психику и личности на протекание болезни
7. Описание методов психодиагностики в психосоматике
8. Разработка системы психологической помощи (реабилитации,
психокоррекции и психотерапии) людям с психосоматическими

10.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
• Нарушение функций внутренних органов и систем, возникновение и
развитие которых в большей степени связано с нервно-психическими
факторами, переживанием острой или хронической психической травмы,
специфическими особенностями эмоционального реагирования личности
(Петровский А.В., Ярошевский М.Г.)
• Группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией
(обострением) соматической патологии, формированием общих,
возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов
симптомокомплексов – соматизированных психических нарушений,
психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое
заболевание (Смулевич А.Б.)

11.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
К числу психосоматических расстройств относятся (А.Б. Смулевич):
• психосоматические заболевания в узком понимании этого термина
• соматизированные расстройства
• патологические психогенные реакции на соматическое заболевание
• психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией
(нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.)
• нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например, депрессии и
мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного
шунтирования, аффективные тревожные и астенические состояния у больных,
получающих гемодиализ
• состояния, связанные с генеративным циклом женщин (синдром
"предменструального напряжения" и "предменструальное дисфорическое
расстройство"; депрессии беременных и послеродовые депрессии).
• соматогенные (симптоматические) психозы - делирий, аменцию, галлюциноз и др.

12.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ (Б. ЛЮБАН-ПЛОЦЦА)
Конверсионные (истероформные) расстройства.
Функциональные синдромы (вегетоневрозы, органные неврозы).
Психосоматозы - заболевания с органическим повреждением, в генезе
которых важную роль играют психологические факторы.

13.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ (СМУЛЕВИЧ А. Б.)
• Психические расстройства, реализующиеся в соматопсихической сфере
(соматоформные, соматизированные расстройства, “не имеющие
объяснения соматические симптомы”)
• Психические расстройства, провоцированные (обусловленные)
соматической патологией (соматогенные психические расстройства)
• Соматические расстройства, провоцированные (обусловленные)
психической патологией, аномалиями личности или психогенными
факторами.

14.

НЕ ИМЕЮЩИЕ ОБЪЯСНЕНИЯ СОМАТИЧЕСКИЕ
СИМПТОМЫ (UNEXPLAINED SOMATIC SYMPTOMS)
Пациенты имеют опасения, связанные с заболеваниями
Имеют соматические симптомы, которые можно объяснить психическими
расстройствами
Имеют соматические симптомы, для которых нет очевидной
психопатологической основы
Creed F., 2005. Цит. по Мартынихин И.
А.

15.

СОМАТИЗАЦИЯ
Соматизация - переживание и коммуникация психологического дистресса
в форме физических симптомов (Z. J. Lipowski).

16.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Частота психосоматических расстройств колеблется в населении от 15 до
50 % [Spaulding W., 1975; Schwab J. et al., 1978; Dilling H. et al., 1981; Halldin J., 1984;
Schepank H. et al., 1984]
• Среди пациентов многопрофильной больницы (однодневный «срез»
госпитализированных больных) психосоматические расстройства
выявлены в 53,6 % случаев [Смулевич А. Б. и др., 1999]
• Разброс данных о количестве психосоматических больных в стационарах от 5,1 до 66,8% (данные зависят от структуры и местоположения клиники,
определения «психосоматический», техники постановки диагноза).
• В возрасте старше 65 лет пациенты всё реже указывают на
психосоматические связи и всё меньше готовы согласиться с таким
объяснением.
• Всё более явственным становится значение психосоциальных проблем,
изоляции, вопросов жилья, потребности в заботе, т.е. недостаток
социальной поддержки, что значительно влияет на настроение и состояние
больных.

17.

ПСИХОСОМАТИКА, КУЛЬТУРА, СОЦИУМ
• Психосоматика – болезнь западного мира?
• Cущественное преобладание психосоматических симптомов в низших
слоях населения по сравнению со средним и высшим слоями (Нью-Йорк,
Michael, 1960; Канада, D. Leighton и соавт., 1963).
• Связь частоты соматических жалоб и симптомов с социальными кризами
внутри данной общины.

18.

Психосоматические расстройства в
МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5.

19.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И
РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (МКБ-10)
F00-F09 Органические, включая симптоматические,
психические расстройства.
F10-F19 Психические и поведенческие расстройства
вследствие употребления психоактивных веществ.
F20-F29 Шизофрения, шизотипическое и бредовые
расстройства.
F30-F39 (Аффективные) расстройства настроения.
F40-F48 Невротические связанные со стрессом и
соматоформные расстройства.
F50-F59 Поведенческие синдромы, связанные с
физиологическими нарушениями и физическими
факторами.
F60-F69 Расстройства личности и поведения в зрелом
возрасте.
F70-F79 Умственная отсталость.
F80-F89 Расстройства психологического развития.
F90-F98 Поведенческие расстройства детского и
подросткового возраста.
Психосоматические расстройства
классифицируются в блоках:
• Органические, включая
симптоматические, психические
расстройства (рубрики F04-F07)
• Невротические, связанные со стрессом
и соматоформные расстройства
(рубрики F44.4-F44.7, F45, F48.0)
• Поведенческие синдромы, связанные с
физиологическими нарушениями и
физическими факторами" (рубрики
F50-F53).
Классические психосоматические
заболевания диагностируются, прежде
всего, как органические болезни.

20.

Код
Заболевание
Класс по МКБ-10
Е05
Тиреотоксикоз (гипертиреоз)
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение
обмена веществ
E11
Сахарный диабет 2 типа
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение
обмена веществ
I10
Эссенциальная (первичная) гипертензия
Болезни системы кровообращения
J45
Астма
Болезни органов дыхания
К25
Язва желудка
Болезни органов пищеварения
К26
Язва двенадцатиперстной кишки
Болезни органов пищеварения
К51
Язвенный колит
Болезни органов пищеварения
L20.8
Другие атопические дерматиты (экзема,
нейродерматит)
Болезни кожи и подкожной клетчатки
M05 - M14
Воспалительные полиартропатии
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
К58
Синдром раздраженного кишечника
Болезни органов пищеварения
N30.1
Интерстициальный цистит
Болезни мочеполовой системы
N94.3
Синдром предменструального напряжения
Болезни мочеполовой системы

21.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ)
РАССТРОЙСТВА (F44)
• Полная или частичная потеря нормальной интеграции между
непосредственными ощущениями и способностью управлять движениями
тела.
• Имеют тенденцию к исчезновению через несколько недель или месяцев,
особенно если их возникновение связано с травмирующем событием.
• Ранее преимущественно классифицировались как различные виды
"конверсионной истерии".
• Считается, что они имеют психогенную этиологию, поскольку по времени
возникновения тесно связаны с травмирующими событиями,
неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенными
взаимоотношениями.
• Симптомы часто соответствуют представлению больного о том, как должно
было бы проявляться заболевание.

22.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ)
РАССТРОЙСТВА (F44)
• Медицинский осмотр и обследование не выявляют каких-либо явных
физических или неврологических нарушений.
• В эту рубрику включены только расстройства физических функций, в норме
произвольно контролирующихся, и потеря чувствительности.
Расстройства, включающие болевые ощущения и комплекс других
физических ощущений, опосредованных через вегетативную нервную
систему, классифицированы в рубрике соматоформных расстройств (F45).
• Всегда следует помнить о возможности развития в дальнейшем серьезных
физических или психических расстройств.

23.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (F45)
• Соматизированное расстройство (F45.0). Основными чертами являются
многочисленные, повторные, часто меняющиеся физические симптомы,
имеющие место по крайней мере в течение двух лет. Большинство
пациентов имеют длительную и сложную историю контактов со службами
первичной и специализированной медицинской помощи, в ходе которых
могло быть выполнено множество безрезультатных исследований и
бесплодных диагностических манипуляций. Симптоматика может
относиться к любой части тела или системе органов. Течение расстройства
хроническое и неустойчивое и часто ассоциируется с нарушением
социального, межличностного и семейного поведения. Непродолжительно
существующие (менее двух лет) и менее ярко выраженные примеры
симптоматики должны классифицироваться как недифференцированное
соматоформное расстройство (F45.1).

24.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (F45)
Соматизированное расстройство (F45.0).
Жалобы могут относиться к различным органам и системам организма:
• Желудочно-кишечный тракт (рвота, боли в животе, тошнота, вздутие живота,
понос, непреносимость отдельных видов пищи)
• Сердечно-сосудистая система (поверхностное дыхание, учащенное
сердцебиение, головокружение, боли в области груди)
• Гинекологическая сфера (болезненные или нерегулярные менструации, рвота во
время беременности)
• Кожная чувствительность (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность)
(МКБ-10, 1994; Каплан, Сэдок, 1998)
• Могут наблюдаться боли различного характера и локализации
• Несмотря на то, что во многих случаях у больных отмечается высокий уровень
тревоги и депрессии, они не склонны обсуждать психологические причины своих
телесных симптомов и не жалуются на эмоциональные проблемы. Чаще всего
беспокойство и сниженное настроение больные связывают с плохим физическим
самочувствием и отчаянием из-за невозможности получить эффективную
медицинскую помощь.

25.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (F45)
• Ипохондрическое расстройство (F45.2). Важнейшей чертой является
устойчивая озабоченность пациента возможностью иметь у себя тяжелое,
прогрессирующее заболевание или несколько заболеваний. Пациент
предъявляет устойчивые соматические жалобы или проявляет устойчивое
беспокойство по поводу их возникновения. Нормальные, обычные
ощущения и признаки часто воспринимаются больным как ненормальные,
беспокоящие; он сосредоточивает свое внимание обычно только на одномдвух органах или системах организма. Часто присутствуют выраженная
депрессия и тревога, что может объяснить дополнительные диагнозы
(Расстройство, выражающееся в озабоченности собственным здоровьем,
дисморфофобия (небредовая), ипохондрический невроз, ипохондрия,
нозофобия)

26.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (F45)
• Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3).
Симптоматика, предъявляемая пациентом подобна той, которая возникает
при повреждении органа или системы органов, преимущественно или
полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной
системой, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и
мочеполовой систем. Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из
которых не указывает на нарушение конкретного органа или системы.
Первый тип симптомов - это жалобы, основанные на объективных
признаках вегетативного раздражения, таких, как сердцебиение,
потливость, покраснение, тремор и выражение страха и беспокойства
относительно возможного нарушения здоровья. Второй тип симптомов - это
субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера,
такие, как быстротечные боли по всему телу, ощущение жара, тяжести,
усталости или вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо
органом или системой органов.

27.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (F45)
• Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.
Другие названия - Кардиальный невроз, синдром да Косты, гастроневроз,
нейроциркуляторная астения.
Психогенные формы:
• аэрофагии
• кашля
• диареи
• диспепсии
• дизурии
• метеоризма
• икоты
• глубокого и частого дыхания
• учащенного мочеиспускания
• синдрома раздраженного кишечника
• пилороспазма

28.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (F45)
Устойчивое соматоформное болевое расстройство. Основной
жалобой является устойчивая, резкая мучительная боль, которую нельзя
полностью объяснить физиологическим нарушением или соматическим
заболеванием и которая возникает в связи с эмоциональным конфликтом
или психосоциальными проблемами, что позволяет рассматривать их как
основную этиологическую причину. Результатом обычно является
заметное усиление поддержки и внимания личностного или медицинского
характера. Боль психогенной природы, возникающая в процессе
депрессивного расстройства или шизофрении, не может быть отнесена к
этой рубрике.
Боль не распространяется согласно зонам иннервации.
(Психалгия, психогенная боль в спине, психогенная головная боль)

29.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (F45)
Другие соматоформные расстройства. Какие-либо другие расстройства
чувствительности, функций или поведения, возникающие не вследствие
соматических нарушений. Расстройства, которые не опосредованы через
вегетативную нервную систему, ограничены определенными системами
или участками тела и имеют тесную временную связь с травмирующими
событиями или проблемами.
Психогенные дисменорея, дисфагия, зуд, скрежетание зубами.

30.

НЕВРАСТЕНИЯ (F48.0)
При этом расстройстве проявляется значительная, связанная с культурой вариабельность.
Выделяются два основных типа расстройства, в значительной степени перекрывающих друг
друга. Главной характерной чертой первого типа являются жалобы на повышенную
утомляемость после умственной нагрузки, с которой часто связано некоторое снижение
производственных показателей или продуктивности в повседневных делах. Умственная
утомляемость описывается больным как неприятное возникновение рассеянности, ослабления
памяти, невозможности сосредоточиться и неэффективности умственной деятельности. При
другом типе расстройства основной упор делается на ощущение физической слабости и
изнеможения даже после минимальной нагрузки, сопровождаемых ощущением мышечных
болей и невозможностью расслабиться. Оба типа расстройства характеризуются рядом общих
неприятных физических ощущений, таких, как головокружение, напряженная головная боль и
ощущение общей нестабильности. Общими чертами являются также беспокойство по поводу
снижения своих умственных и физических способностей, раздражительность, утрата
способности радоваться и незначительно выраженная депрессия и тревога. Сон часто
нарушен в своей начальной и средней фазе, но может также быть выраженной и сонливость.

31.

ПОВЕДЕН. СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С
ФИЗИОЛ. НАРУШЕНИЯМИ И ФИЗИЧЕСКИМИ
ФАКТОРАМИ (F5)
F50 Расстройства приема пищи
F51.0 Расстройства сна неорганической природы
F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством
или заболеванием
F54 Психологические или поведенческие факторы, связанные с
расстройствами или заболеваниями, классифицируемыми в других
разделах.

32.

!
При дифференциальной диагностике исключают возможность
того, что симптомы обусловлены шизофренией или другим
родственным расстройством, а также аффективным или
паническим расстройством.

33.

МКБ-10/МКБ-11
Классификация расстройств сна в МКБ-10 основывалась на устаревшем
разделении между органическими и неорганическими расстройствами. В
МКБ-11 – отдельная глава для расстройств сна и бодрствования.
МКБ-10 разделяла сексуальные дисфункции на органические и
неорганические. В МКБ-11 – новая интегрированная глава, посвященная
состояниям, связанным с сексуальным здоровьем.
Нарушение гендерной идентичности в МКБ-11 было переименовано в
«гендерное несоответствие» и перемещено из главы психических
расстройств в новую главу о сексуальном здоровье, а это означает, что
трансгендерную идентичность больше не следует рассматривать как
психическое расстройство.

34.

ПСИХИЧЕСКИЕ, ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ
НАРУШЕНИЯ
И НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ
Нарушения развития нервной системы
Шизофрения
и
другие
первично
психотические расстройства
Кататония
Расстройства настроения
Расстройства, вызванные тревогой и
страхом
Обсессивно-компульсивное и связанные с
ним расстройства
Расстройства,
непосредственно
связанные со стрессом
Диссоциативные расстройства
Расстройства пищевого поведения и
кормления
Расстройства, связанные с системой
выделения
Расстройства, связанные с телесным
самоощущением
и
телесным
дискомфортом
Расстройства, связанные с употреблением
веществ и зависимым поведением
Расстройства импульсного контроля
Расстройства
вызывающего
и
диссоциального поведения
Расстройства личности
Расстройства влечений
Имитируемые расстройства
Нейрокогнитивные расстройства
Психические
и
поведенческие
расстройства,
связанные
с
беременностью, родами и послеродовым
периодом
Психологические
и
поведенческие
факторы, влияющие на расстройства или
болезни, классифицированные в других
рубриках
Вторичные
психические
или
поведенческие синдромы, связанные с

35.

МКБ-11
Расстройства, непосредственно связанные со стрессом. Группа
нарушений, непосредственно связанных со стрессом, заменяет группу
«Реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации».
Диссоциативные расстройства. Группа диссоциативных расстройств
соответствует диссоциативным (конверсионным) расстройствам. Отсылка
к термину «конверсия» удалена из названия группы.
Группа расстройств, связанных с телесным самоощущением и
телесным дискомфортом, содержит два расстройства: телесного
дистресса и дисфории целостности восприятия собственного тела.
Расстройство телесного дистресса заменяет соматоформные
расстройства, а также включает в себя понятие неврастении. Ипохондрия
в эту группу не входит, а находится в группе OCRD.

36.

ТЕЛЕСНЫЙ ДИСТРЕСС (МКБ-11)
Телесный дистресс характеризуется наличием телесных ощущений, которые
доставляют человеку сильное беспокойство и на которые направлено его
чрезмерное внимание, что проявляется в многократных обращениях за
медицинской помощью. В случае если другое нарушение состояния здоровья
вызывает или способствует появлению телесных симптомов, степень внимания к
ним явно завышена относительно сути и тяжести состояния. Чрезмерное
внимание не ослабевает и после необходимых клинических обследований и
обоснованных разубеждений. Телесные симптомы являются постоянными на
протяжении большинства дней, по крайней мере в течение нескольких месяцев.
Как правило, это многочисленные неприятные физические ощущения, которые
могут видоизменяться с течением времени. В некоторых случаях это один
симптом – обычно боль или усталость, – который связан с другими проявлениями
расстройства. Симптомы и сопутствующие им дистресс и озабоченность могут
оказывать влияние на функционирование человека (напр., напряженность в
отношениях, снижение учебного или профессионального функционирования,
отказ от определенной досуговой деятельности).

37.

РАССТРОЙСТВО ТЕЛЕСНОГО ДИСТРЕССА
Характеризуется:
1.
наличием телесных симптомов, которые причиняют человеку боль, и
2.
чрезмерным вниманием, направленным на симптомы, что может
проявляться в повторяющихся контактах с медицинскими
работниками.
Расстройства могут отличаться по степени тяжести и быть
квалифицированы (легкая, умеренная или тяжелая) в зависимости от
влияния на функционирование.
Определяется в соответствии с наличием важных проявлений, таких как
дистресс и чрезмерные мысли и поведение, а не на основании отсутствия
медицинских объяснений для назойливых симптомов, как при
соматоформных расстройствах МКБ-10.

38.

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С
СЕКСУАЛЬНОСТЬЮ И ПОЛОВОЙ
ПРИНАДЛЕЖНОСТЬЮ
Диагностическое руководство чётко дает понять, что не существует никаких нормативов сексуальной активности.
"Удовлетворительной" сексуальной активностью предлагается считать ту, которая в буквальном смысле удовлетворяет
данного конкретного человека, т.е. индивид способен участвовать в половой жизни настолько, насколько он этого желает. Если
индивид удовлетворен своей сексуальной деятельностью, то сексуальная дисфункция сразу исключается, даже если его
сексуальная активность отличается от таковой у других людей, культур или субкультур. Нереалистичные ожидания со
стороны партнера, несоответствие сексуального желания между партнерами, различия сексуальной стимуляции не могут
считаться основаниями для постановки диагноза сексуальной дисфункции.
В новой классификации ввели ряд этиологических детерминант сексуальной дисфункции:
1. Сексуальная дисфункция, связанная с другим заболеванием, травмой или операцией (например, сахарный диабет, депрессивные
расстройства, гипотиреоидизм, рассеянный склероз, женское обрезание, радикальная простатэктомия);
2. Сексуальная дисфункция, связанная c медикаментами и другими веществами (СИОЗС, антагонисты гистаминовых рецепторов,
алкоголь, опиаты, амфетамины);
3. Сексуальная дисфункция, связанная с нехваткой знаний (об особенностях своего тела, сексуальной деятельности и сексуального
ответа);
4. Сексуальная дисфункция, связанная с психологическими или поведенческими факторами (негативное отношение к сексу,
неудачный предыдущий опыт, расстройства сна и отдыха, переутомление);
5. Сексуальная дисфункция, связанная с особенностями отношений (конфликты, бедность романтического компонента);
6. Сексуальная дисфункция, связанная с культуральными особенностями (культурально обусловленное подавление сексуального
удовлетворения, боязнь "вместе с семенем" потерять силу, заболеть или умереть).
Reed GM et al., 2016

39.

МКБ-11
Глава «Факторы, влияющие на состояние здоровья или контакты с
медицинскими службами»: психические расстройства, психологические
симптомы, черты характера, затрагивающие расстройства и болезни из
других рубрик, неадекватное поведение в отношении здоровья.

40.

Диагностическое и
статистическое
руководство по
психическим
расстройствам (DSM-5,
2013).

41.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА С ПРЕОБЛАДАНИЕМ
СОМАТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И РОДСТВЕННЫЕ
СОСТОЯНИЯ
Somatic Symptom Disorder 300.82 (F45.1)
Illness Anxiety Disorder 300.7 (F45.21)
Conversion Disorder (Functional Neurological Symptom Disorder)
Psychological Factors Affecting Other Medical Conditions 316 (F54)
Factitious Disorder 300.19 (F68.10). Умышленное вызывание или
симулирование симптомов или инвалидности физического или
психологического характера [поддельное нарушение]
• Other Specified Somatic Symptom and Related Disorder 300.89 (F45.8).
Длительность симптомов меньше; псевдоцитоз (психологическая
беременность)
• Unspecified Somatic Symptom and Related Disorder 300.82 (F45.9)

42.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В
МЕДИЦИНСКИХ КЛАССИФИКАЦИЯХ
МКБ-10
DSM-5
F44 Диссоциативные
[конверсионные] расстройства:
- Диссоциативные двигательные
расстройства
- Диссоциативные конвульсии
- Диссоциативная анестезия или
потеря чувственного восприятия
F45 Соматоформные расстройства:
- Соматизированное расстройство
- Ипохондрическое расстройство
- Соматоформная дисфункция
вегетативной нервной системы
- Устойчивое соматоформное
болевое расстройство
F48.0 Неврастения
МКБ-11
6B60 Диссоциативное расстройство
с неврологическими симптомами
(Диссоциативные расстройства)
Somatic Symptom and Related Disorders:
• Somatic Symptom Disorder 300.82
• Illness Anxiety Disorder 300.7
• Conversion Disorder (Functional
Neurological Symptom Disorder)
• Psychological Factors Affecting Other
Medical Conditions 316
6C20 Телесный дистресс
(Расстройства телесных ощущений и
переживаний)
6B23 Ипохондрия (Обсессивнокомпульсивные и сходные
расстройства)

43.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: краткий учебник. –
М., 1999
2. Лекции по психосоматике/ под ред. А. Б. Смулевича. - М., 2014
3. Психосоматика: телесность и культура/ под ред. В.В. Николаевой. - М., 2009
4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со
здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10)
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)
6. Geoffrey M. Reed, Michael B. First, Cary S. Kogan и соавт. Нововведения и изменения в
классификации психических, поведенческих расстройств и расстройств развития
нервной системы. - World Psychiatry Journal, 2019 (на русском языке)
7. Gureje O, Reed GM. Bodily distress disorder in ICD-11: problems and prospects. World
Psychiatry. 2016 Oct;15(3):291-292.

44.

2. Психосоматические идеи в истории
медицины.

45.

Трепанированный
череп из Перу,
ок. 3в. до н.э.

46.

ГУМОРАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ (ГИППОКРАТ,
ГАЛЕН)
Temperamentum (лат.) – соотношение (соков,
жидкостей)
Кровь - сангвиники - спокойный темперамент
Черная желчь - меланхолики - печаль
Желтая желчь – холерики - злость
Слизь - флегматики – замедленный
неторопливый подход к жизни.

47.

Хирург трепанирует
череп в
присутствии
родственников
пациента и
домашних
животных, 1570гг.

48.

ВОЗРОЖДЕНИЕ
• Изобретение и усовершенствование микроскопа (к. 16 – 17вв).
• Развитие аутопсии.
• Зарождение цитопатологии.
• Возникновение биомедицинской модели болезни.

49.

БИОМЕДИЦИНСКАЯ МОДЕЛЬ
• Болезнь объясняется аномальными соматическими физиологическими
процессами (биохимические дисбалансы, нейрофизиологические нарушения
и т.д.).
• Значение психических и социальных процессов сведено к правилам общения
с пациентом.
Критика биомедицинской модели:
• Редуцирует болезнь до низкоуровневых процессов.
• Не признает значительного влияния социальных и психологических
процессов на состояния тела.
• Придает особое значение болезни вместо того, чтобы фокусироваться на
факторах, ведущих к здоровью.

50.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
• 1818 г. - Иоганн Гейнрот (J. Heinroth) в публичной лекции впервые использовал понятие
«психосоматика». Причины туберкулёза, эпилепсии и онкологии он рассматривал как
результат переживаний чувства злобы и стыда, а особенно сексуальных страданий.
• 1828 г. - М. Якоби ввёл понятие «соматопсихическое» как противоположное и в то же
время дополняющее по отношению к понятию «психосоматическое».
• 1928 г. - в Германии был основан журнал «Невропатолог».
• 1935 г. - Фландерс Данбар (F. Dunbar) описала дифференцированные личностные
профили при разных соматических заболеваниях.
• 1939 г. - Ф. Александер начал издание в США первого психосоматического журнала
«Психосоматическая медицина».
• 1942 г. - основано Американское психосоматическое общество.
• 1950 г. - Александр Мичерлих (A. Mitscherlich) открыл в Гейдельберге первую
психосоматическую клинику при университете. В последующие десятилетия были
созданы психосоматические отделения либо в составе медицинских клиник, либо как
самостоятельные учреждения.

51.

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ
• Фундаментальное допущение модели состоит в том, что здоровье и болезнь это следствия взаимодействия биологических, психологических и
социальных факторов.
• Утверждает, что процессы макроуровня и процессы микроуровня
взаимодействуют и влияют на течение болезни и здоровье.
• Биопсихосоциальная модель изучает не только болезнь, но и здоровье.

52.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕНЕНИЯ БПС
МОДЕЛИ
• Процесс постановки диагноза: учитывается взаимодействие факторов в
оценке болезни и здоровья человека.
• Рекомендации по лечению должны фокусироваться на всех трех ветвях
факторов.
• Биопсихосоциальная модель подчеркивает значение отношений между
врачом и пациентом. Эффективные отношения между ними могут улучшать
то, насколько активно человек пользуется услугами, эффективность лечения
и скорость, с которой пациент достигает излечения.

53.

Психоаналитическое направление в
психосоматике.

54.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
КОНВЕРСИОННОЙ ИСТЕРИИ (СМУЛЕВИЧ
А.Б., 1999)
• Двигательные нарушения. Гиперкинезы, непроизвольные движения (тики,
грубый ритмичный тремор головы и конечностей, блефароспазм, дрожь,
вздрагивания и др.) и проявления акинезии (парезы, параличи). Истерический
припадок (генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся
вегетативными проявлениями и нарушением сознания).
• Сенсорные нарушения. Расстройства чувствительности (в виде анестезии,
гипо- и гиперестезии) и болевые ощущениями в различных частях тела
(истерические боли).
• Могут сочетаться с истерическими расстройствами диссоциативного типа
(истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги, ступор и др.).

55.

СВОЙСТВА ИСТЕРИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Чрезмерность, нетипичность, экспрессивность, интенсивность;
Особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения, а при длительном сохранении
— быстрое и неожиданное исчезновение);
Изменчивость клинической картины в зависимости от исторической эпохи, уровня медицинских знаний и социальнокультуральных условий;
Широкие возможности подражания любым болезням или наслоения на их течение;
Обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации, ятрогении, наблюдения других больных,
внушения окружающих;
Демонстративный характер в присутствии других лиц (что не встречается в одиночестве или при отсутствии интереса со
стороны окружающих);
Появление при использовании методов провокации (например, при сдавлении шейных сосудов);
Инструментальный характер (является источником потребности «быть больным»), который проявляется исчезновением
или ослаблением симптоматики при получении определенного вознаграждения (например, избавление от трудной
ситуации и необходимости ее разрешения, удовлетворение эмоциональных потребностей, привлечение интереса,
заботы, помощи или других форм участия окружающих, подчинение себе близких);
Излечимость.
[Assal, 1970; Bilikiewicz, 1973; Еу et al., 1974; Jarosz, Cwynar, 1976; Кепиньский, 1972а; Lisfranc, 1966; Mayer-Gross et al., 1970; Moody,
Blyth, 1956; Свядощ, 1971; Ziegler et al., 1960]

56.

57.

КОНВЕРСИЯ
Неприятное представление становится безвредным
потому, что его «сумма возбуждения» переводится в
соматическую сферу.
1) конверсия служит средством защиты от страха, т. е.
является механизмом снижения страха;
2) сущность конверсии состоит в преобразовании
«психической энергии» (либидо) в соматический
синдром или симптом;
3) соматические симптомы в символической форме
выражают лежащий в их основе внутренний конфликт.
З. Фрейд

58.

СЛУЧАЙ АННЫ О.
Симптомы:
- кашель
- косоглазие
- расстройства речи
- расстройства зрения (двоение предметов,
сужение поля зрения, снижение остроты зрения и
др.)
- контрактуры и параличи конечностей, парез
затылочных мышц
- снижение чувствительности в конечностях
- глухота
- нарушения сознания (сомнамбулизм, сонливость,
амнезия, галлюцинации)
- расстройства приема пищи (отказ от пищи,
избирательное пищевое поведение, проблемы с
утолением жажды)
- и др.
Брейер Й., Фрейд З. Исследования истерии,

59.

Симптом
Первый эпизод
Кашель
Во время дежурства у постели больного отца из соседнего дома доносилась танцевальная музыка, и
естественное желание оказаться там вызвало у пациентки сильные самообвинения. С тех пор во всё
время своей болезни пациентка реагировала на любую по-настоящему ритмичную музыку нервным
туссисом.
Глухота при тряске
Выследив пациентку, когда та ночью подслушивала у двери в комнату больного, младший брат в
негодовании её трясёт.
Глухота при внезапном шорохе
Приступ удушья отца, когда он подавился.
Паралич руки, галлюцинации о змеях
Мать вышла на некоторое время и Анна О. осталась одна у постели больного. Пациентка сидела,
опираясь правой рукой о подлокотник стула. Анна О. находилась в состоянии грёз наяву, она видела
как черная змея со стены приблизилась к больному, чтобы его укусить. Она хотела защитить отца от
опасности, но была словно парализована; правая рука, свисавшая через подлокотник, «застыла» и
онемела.
Расстройства речи
Когда змеи исчезли, пациентка, продолжая находиться в состояния испытываемого ею ужаса, захотела
помолиться, но язык не слушал её, она не могла вымолвить ни одного слова ни на каком языке, пока
наконец ей не удалось продекламировать английский детский стишок. С тех пор она могла думать и
молиться только на этом языке.
Расстройства зрения
когда пациентка сидела у постели больного с глазами полными слёз, тот попросил её сказать который
час; из-за слёз девушка видела всё расплывчато, она предпринимала отчаянные попытки получше
рассмотреть циферблат, подносила часы вплотную к своим глазам, вот именно тогда и показался ей
циферблат ужасно огромным (макропсия и конвергентный страбизм); девушка делала просто
неимоверные усилия, чтобы скрыть от больного слёзы.
Расстройства речи
Одна из ссор, когда пациентке удалось сдержаться, чтобы не ответить обидным словом.

60.

“Рассмотрим пример из автобиографической повести М.Шагинян "Человек и время".
Мариэтта в гимназии на каникулах остается одна. На исходе пасхальный праздник.
Мариэтта в пустом дортуаре дочитывает интересную книгу при свечке. Но предоставим
слово самой писательнице: "Шел одиннадцатый час. Вдруг в наш дортуар шестиклассниц
пришла восьмиклассница — нарядная, в выходном платье, длинной юбке, с дамским
ридикюлем, в прическе, — она только что, раньше времени, вернулась из отпуска и в
дортуаре восьмиклассниц не нашла никого.
Ты, Шагинян, брось читать, послушай, что я тебе расскажу. Она уселась передо мной,
вырвала у меня книгу. — Я была с очень интересными людьми, с мужчинами, понимаешь —
не с мальчишками, а с настоящими мужчинами…
Еще до того, как эта девушка начала рассказывать, у меня вдруг все сжалось внутри, как
от прикосновения к лягушке. Нас учили вежливости. Она была старшая. Просто
невозможно было ее выгнать. Некуда было убежать. И в уши мои стали проникать слова,
непонятные по смыслу, но понятные сразу в чем-то одном: слушать их нельзя, не нужно,
нехорошо. Сперва я старалась миновать их слухом, удерживая лишь впечатление
неразборчивости. Надо было подавать реплики. Я подавала невпопад, как семилетней била
в свой барабан. Она продолжала:
— Они не только показывали, они делали!
Эта фраза дошла до меня в какой-то страшной обнаженности, как край пропасти на ходу,
— когда вдруг оступаешься, видя, что сейчас свалишься; и тут я сделала вещь,
неожиданную для себя, — я помолилась богу: "Господи, дай, чтоб я не слышала, господи, дай,
чтоб я не слышала!.."
Здравые люди могут говорить, что хотят. Медики могут говорить о шоке, о
самовнушении. Я знаю одно: то, что произошло дальше, святая правда. Я увидела перед
собою губы восьмиклассницы. Эти губы двигались, они двигались очень быстро, как при еде
или жевании. Но звука из них не выходило. Губы двигались мертво и безмолвно. Я перестала
слышать. С чувством невероятного облегчения, очищения, покоя дождалась я, покуда она
ушла, как-то удивленно поглядев на меня напоследок, — и заснула сразу, в детской
Мариэтта Шагинян
(1888-1982)

61.

ВСЕ ЛИ БОЛЕЗНИ СИМВОЛИЧНЫ?
• Г. Гроддек [G. Groddeck, 1917, 1923] распространил конверсионную модель на
болезни органов и вообще на все заболевания: соматические симптомы, по
Гроддеку, выражают нечто символическое, они вытекают из силы «Оно»,
которая может проявиться в любом органе.
• Можно ли считать, что нарушения внутренних органов символически
отражают внутренний конфликт? Чтобы иметь право утверждать это, нужно
доказать, что вначале происходит символизация, затем – конверсия,
а за ней – повреждение, а не наоборот – вначале повреждение, затем
вторично вырабатывается психическое представительство и,
наконец, даётся повод для вторичной символизации (Холмогорова А.Б.,
Гаранян Н.Г.).

62.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ
СОМАТИЗАЦИИ
Концепция десоматизацииресоматизации Макса Шура
Модель двухэшелонной линии
обороны А. Митчерлиха
Развитие – возрастающая способность
Эго реагировать на процессы,
происходящие на психическом уровне
(десоматизация), а переход на
соматический уровень реагирования
(ресоматизация) – регресс,
обусловленный стрессовыми
ситуациями, которые не удается
адекватно переработать на
психологическом уровне.
Первая фаза: классическая
невротическая симптоматика без
объективных органических коррелятов.
Вторая фаза: ресоматизация,
связанная с регрессией представления
конфликта до соматического страдания
(“поствытеснение”).

63.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ
СОМАТИЗАЦИИ
Концепция «giving up (покинутый) и given up (сдавшийся)» Д.Энгеля и А.
Шмале (Engel, Schmale, 1967).
Возникновение психосоматических расстройств связывается с тем, что в
результате происшествия, которое воспринимается как потеря объекта, человек
испытывает чувства беспомощности (helplessness) и безнадежности
(hopelessness). Авторы связывают включение механизмов соматизации с
ослаблением иммунной защиты в результате психологического отказа от
будущего – потери веры и оптимистического настроя.
Понятие «соматопсихическое – психосоматическое нарушение».

64.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ
СОМАТИЗАЦИИ
Комплекс giving up/given up содержит шесть характеристик:
1. Дистресс, который выражен в мыслях “это для меня слишком, это бесполезно, я больше не
могу, я сдаюсь” и т.д. По отношению к обстоятельствам (беспомощность), по отношению себе
и своим ошибкам (безнадежность).
2. Пациент воспринимает себя как менее компетентный, неконтролирующий,
неудовлетворенный и неспособный на функционирование в привычном ключе.
3. Отношения с другими менее безопасные и удовлетворяющие, ощущение себя покинутым и
отверженным.
4. Пациент воспринимает среду и самого себя как что-то значительно отличающееся от своих
ожиданий и опыта; прошлая картинка не кажется полезной для нынешнего и будущего
поведения.
5. Пациент испытывает потерю непрерывности, последовательности, связанности прошлого и
будущего, поэтому у него нет надежды и уверенности в представлении себя в будущем.
6. Пациент подвержен постоянному вспоминанию чувств, событий и действий, связанных с
происшествиями в прошлом, и экстраполяции их на настоящее.

65.

КОНЦЕПЦИЯ
ЛИЧНОСТНЫХ
ПРОФИЛЕЙ Ф. ДАНБАР
• Отказывается от понятия глубинного конфликта
как основного объяснительного механизма.
• К болезни предрасполагают определенные
личностные особенности или черты,
обусловливающие неадекватный тип
реагирования на стресс.
• Одной из первых сосредоточила внимание на
семейной и личностной истории больных
(частота болезней и несчастных случаев,
количество разводов, потеря родителей и т.д.).
• Блоки профиля личности: мотивация,
совокупность эмоциональных характеристик,
особенности самосознания (самооценка,
притязания), характер.
Ф. Данбар

66.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аммон Г. Психосоматическая терапия. - СПб., 2000
2. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: краткий учебник. –
М., 1999
3. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Соматизация — история понятия, культуральные и
семейные аспекты, объяснительные и психотерапевтические модели // Московский
психотерапевтический журнал, 2000. № 2. С. 5–50.
4. Фрейд З., Брейер Й. Исследования истерии. – Восточно-Европейский Институт
Психоанализа, 2005
5. Якубик А. Истерия. Методология. Теория. Психопатология. – М., 1982
6. Schur, M. (1955). Comments on the Metapsychology of Somatization. The Psychoanalytic Study
of the Child, 10(1), 119–164
7. Schmale, A. H., Jr., & Engel, G. L. (1967). The giving up-given up complex illustrated on film.
Archives of General Psychiatry, 17(2), 135–145.

67.

Вклад Ф. Александера в
психосоматическую медицину

68.

● 1932 г. - Ф. Александер основал Чикагский
институт психоанализа.
● 1939 г. - под руководством Ф. Александера
выпущен журнал “Психосоматическая
медицина”.
● 1950 г. - книга “Психосоматическая
медицина. Принципы и применение”.
Ф.
Александер
З. Фрейд

69.

НЕВРОЗ СТРАХА
Вместо «психического содержания, с
помощью которого соматическое
возбуждение дифференцируется и
артикулируется, на первый план выступает
недифференцированная тревога».
З. Фрейд

70.

Концепция
Локализация
Содержание
Конверсия
Произвольная
моторика,
сенсорная
перцепция
Символическое выражение эмоционально
нагруженного психологического содержания,
попытка сброса эмоционального напряжения.
Вегетативный
невроз
Органы,
управляемые
вегетативной
нервной системой,
не обладающей
прямой связью с
мыслительными
процессами
Симптом не служит символическим
выражением и отреагированием психического
содержания, а является «физиологическим
компонентом» эмоционального состояния.

71.

Ф. АЛЕКСАНДЕР О СИМВОЛИЗАЦИИ
“Символическое выражение психологического содержания известно
лишь в сфере сознательных психомоторных актов, например, речи,
или экспрессивных движений, таких как гримасы, жестикуляция, смех,
плач и т.д. … Однако крайне маловероятно, что внутренние органы,
как то: печень или малые почечные артериолы, могут символически
выражать идеи”.

72.

73.

ПСИХОГЕНЕ
З
ЗАБОЛЕВАН
ИЙ
«При вытеснении
определенных
импульсов или
торможении их
адекватного
выражения в
межличностных
отношениях
развивается
хроническое
эмоциональное
напряжение,
оказывающее
постоянное влияние на
определенные
вегетативные

74.

ДВЕ ГРУППЫ РАССТРОЙСТВ

75.

ТЕОРИЯ
СПЕЦИФИЧЕСКОГО
ВНУТРЕННЕГО
КОНФЛИКТА
● Неспецифический ревматоидный артрит:
человек испытывает неприязнь с
желанием выразить агрессию и обратное
желание – быть приятным.
● Нейродермиты: человек жаждет телесного
контакта, но сдерживает чувства.
● Язвенная болезнь: хронический конфликт
между потребностью в зависимости и
заботе и стремлением к автономии.
● и т.д.
“Полемика по поводу
специфичности
психодинамических факторов
осложнена тем, что важные
психологические факторы,
такие как тревожность,
вытесненные враждебные и
эротические импульсы,
фрустрация, стремление к
зависимости, чувства
неполноценности и вины,
присутствуют во всех этих
расстройствах.
Специфическим является не
наличие какого-либо или
нескольких этих факторов, а
та динамическая конфигурация,
в которой они проявляются”.
Франц Александер

76.

МНОЖЕСТВЕННАЯ
ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
наследственная конституция
родовые травмы
органические заболевания в младенчестве, которые
увеличивают уязвимость определенных органов
характер ухода за ребенком (способ отнятия от груди,
приучение к горшку, приготовление ко сну и т.д.)
случайные физические травматические переживания в
младенчестве и детстве
случайные эмоциональные травматические переживания в
младенчестве и детстве
эмоциональный климат семьи и личностные особенности
родителей, братьев и сестер
более поздние физические травмы
более поздние эмоциональные переживания в личностных
и производственных отношениях
“Множественная
обусловленность и
варьирующее от случая к
случаю распределение
психологических и
непсихологических факторов
ставит под сомнение
концепцию
“психосоматического
заболевания” как
специфической
диагностической группы.
Теоретически каждое
заболевание является
психосоматическим, поскольку
эмоциональные факторы
воздействуют на все
соматические процессы через
Франц
Александер
нервные
и гуморальные
пути”.

77.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО ПОДХОДА
1. Разделение вегетативных симптомов на две группы (по первичным
импульсам).
2. Исследование специфических факторов, которые могут отвечать за выбор
органической функции.
3. Многофакторность.

78.

КРИТИКА ПОДХОДА Ф. АЛЕКСАНДЕРА
1. Теория Александера о специфических конфликтах не получила
экспериментальных подтверждений. Накопленные данные показали, что
далеко не во всех случая определенному заболеванию соответствует
определенный внутренний конфликт.
2. Сомнения по поводу эффективности психоаналитического лечения
психосоматических больных, не способных адекватно выражать эмоции.
3. Умозрительные описания механизмов психосоматической патологии.
4. Понятия о патогенезе заболеваний со времен Александера значительно
изменились.

79.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
Александер Ф. Психосоматическая медицина. — М., 2006
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: краткий
учебник. – М., 1999
Аммон Г. Психосоматическая терапия. - СПб., 2000

80.

3. Стресс как проблема психосоматики

81.

ОТ СПЕЦИФИЧНОСТИ К НЕСПЕЦИФИЧНОСТИ
«Одним из наиболее спорных остается вопрос о специфичности.
Имеется ли специфическая связь между характером психологического
стресса и определенной органической системой, на которую он
воздействует? Или же психологический стресс действует
неспецифическим образом на органы, уязвимость которых обусловлена
такими факторами, как наследственное предрасположение, инфекция
или предшествующие благоприятствующие этому условия?»
(Доклад экспертов ВОЗ, 1965)

82.

УОЛТЕР КЕННОН
- сформулировал принцип гомеостаза:
организм непрерывно поддерживает
постоянство внутренней среды и при
действии повреждающих факторов,
нарушающих это постоянство, включается
сложная цепь защитно-компенсаторных
механизмов, направленных на его
восстановление
- подчеркнул значение симпатического
отдела нервной системы, описал реакцию
“бей или беги” (“fight or flight”)
Уолтер Кеннон

83.

ГАНС СЕЛЬЕ
Общий адаптационный синдром комплекс реакций адаптации живого
организма в ответ на значительные
по силе и продолжительности
неблагоприятные воздействия
(стрессоры)
Основные проявления:
пептические язвы желудка,
инволюция тимико-лимфатических
тканей,
морфологические изменения в коре
надпочечных желез
Ганс Селье

84.

Стадии общего
адаптационног
о синдрома

85.

СЕЛЬЕ: СТРЕСС
Стресс - неспецифический ответ организма на любое предъявляемое ему
требование.
• Эустресс - состояние потери равновесия, которое субъект переживает
при соответствии выдвинутых ему требований имеющимся в его
распоряжении ресурсам по их реализации.
• Дистресс - такие психические состояния и процессы, при которых
постоянно или временно нарушается равновесие между требованием к
индивиду и его ресурсами вследствие недостаточности последних.

86.

Физиология стресса

87.

Симпатическая и
парасимпатическ
ая ветви
вегетативной
нервной системы

88.

Гормоны
стрессовой
реакции

89.

ГОРМОНЫ СТРЕССОВОЙ РЕАКЦИИ
КРГ - АКТГ - глюкокортикоиды
Повышается секреция гормонов:
глюкагон (поджелудочная железа), совместно с глюкокортикоидами и
гормонами симпатической НС повышает уровень глюкозы в крови.
пролактин (гипофиз) угнетает репродуктивную функцию
эндорфины и энкефалины притупляют ощущение боли
вазопрессин (гипофиз) играет роль в реакции сердечно-сосудистой
системы на стресс.
Снижается секреция гормонов:
гормоны репродуктивной системы (эстроген, прогестерон, тестостерон)
гормоны, связанные с функцией роста (соматотропин)
инсулин (помогает организму накопить энергию)

90.

ПСИХОНЕЙРОИММУНОЛОГИЯ: ИСТОРИЯ

91.

ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ
Исследования J. Kiecolt Glaser и R. Glaser (1991) изменения в иммунной системе при остром стрессе,
длительных нервных нагрузках, на фоне
хронических инфекционных заболеваний.
Эксперименты М. Zaudenslager и соавт. (1983)
позволяют сделать два вывода:
1. Такие психологические факторы, как
беспомощность и безвыходность, производят
повреждающее воздействие на иммунную
систему
2. успешное преодоление трудности дает
противоположный эффект,
благоприятствующий здоровью.

92.

СТРЕСС И ИММУНИТЕТ
• Люди, которые долгое время ухаживали за тяжелобольным членом семьи и
испытывали больший уровень эмоционального дистресса, на девять дней
дольше восстанавливались после биопсии кожи, чем люди того же возраста и с
тем же уровнем достатка (Kiecolt-Glaser et al., 1995).
• У студентов раны после биопсии во время экзаменационного периода заживали
на 40% медленнее, чем во время каникул (Marucha et al., 1998).
• Пациенты, проходящие через операцию по удалению грыжи, которые
испытывали больший стресс и беспокойство перед операцией, болезненнее,
хуже и медленнее восстанавливались после (Broadbent et al., 2003).
• Самые сильные иммунологические изменения обнаружены у студентов с
наивысшими уровнями жизненного стресса, тревоги, одиночества или
тенденцией к руминациям после стрессовых событий (Glaser et al., 1992;
Kiecolt-Glaser et al., 1984; Marshall et al., 1998; Workman & La Via, 1987).

93.

СТРЕСС И ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Индивиды с более высокими уровнями жизненного стресса (большее количество
недавних стрессовых событий, более высокий уровень воспринимаемого
стресса, больший негативный аффект) с большей вероятностью болеют
простудами, чем люди с более низкими уровнями стресса (Cohen et al., 1991).
• Стрессовые события, которые длятся месяц и больше, - лучшие предикторы
последующего развития простудного заболевания, чем менее продолжительные
стрессовые события (Cohen et al., 1998).
• Более общительные люди с более широкой социальной сетью в меньшей
степени подвержены простудам (Cohen et al., 2003; Cohen et al., 1997).
• Более высокие показатели позитивного аффекта связаны с уменьшением
случаев объективных симптомов ОРВИ среди инфицированных людей (Cohen et
al., 2003).

94.

?
1. Как влияют высшие нервные центры на вегетативные процессы?
2. Почему одинаковые по силе воздействия стрессоры губительно
влияют на одних и не влияют на других?

95.

Лимбическая система
играет ведущую роль в
регуляции:
- аффективной жизни и
поведения,
- функций вегетативной
нервной системы,
- сексуальных процессов
- процессов обучения

96.

Стресс как проблема психологии.

97.

РИЧАРД ЛАЗАРУС
- Разграничил понятия
физиологического и
психологического стресса.
- Основное внимание уделял двум
процессам: оценке угрозы и копингу.
Ричард
Лазарус

98.

ЧТО ТАКОЕ СТРЕСС?
Непроясненность категориальных оснований и ограничений более всего сказалась на
понятии стресса. Сначала оно означало неспецифический ответ организма на воздействие
вредных агентов, проявляющийся в симптомах общего адаптационного синдрома (Селье,
1960, 1979), теперь это понятие относят ко всему что угодно, так что в критических
работах по стрессу даже сложилась своеобразная жанровая традиция начинать обзор
исследований с перечисления чудом уживающихся под шапкой этого понятия реакций на
такие совершенно разнородные события, как температурное воздействие и услышанная в
свой адрес критика, гипервентиляция легких и деловой успех, физическая усталость и
моральное унижение (Вилюнас, 1972; Лазарус, 1970; Наенко, Овчинникова, 1970; Губачев и др.,
1976). По замечанию Р. Люфта, «многие считают стрессом все, что происходит с
человеком, если он не лежит в своей кровати», а Г. Селье полагает, что «даже в состоянии
полного расслабления спящий человек испытывает некоторый стресс», и приравнивает
отсутствие стресса к смерти. В современных психологических работах по стрессу
предпринимаются настойчивые попытки так или иначе ограничить притязания этого
понятия, подчинив его традиционной психологической проблематике и терминологии.
Ф. Е. Василюк

99.

Стресс (по
Лазарусу)
Опосредующее
звено
Неблагоприятный стимул
Физиологический
стресс
Автоматический
гомеостатически
й механизм,
активируемый
вредным
воздействием
Стимул, который нарушает, наносит вред
структуре или функции ткани.
Психологический
стресс
Психологический
процесс оценки
предполагаемой
угрозы личности.
Стимул зависит от характера психологической
структуры. Значение стимула определяется
обучением и прошлым опытом.

100.

ПРОЦЕСС ОЦЕНКИ УГРОЗЫ
Характер стрессовой реакции причинно связан с психологической
структурой личности, взаимодействующей с внешней ситуацией
посредством процесса оценки и самозащиты.
Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования.
Угроза - предвосхищение человеком будущего столкновения с опасной
ситуацией. Процесс оценки угрозы - интеллектуальный процесс, при
помощи которого человек оценивает символы опасного будущего.

101.

ЭКСПЕРИМЕНТЫ Р. ЛАЗАРУСА
Гипотеза: если стрессовая реакция
зависит от оценки угрозы, то стрессовые
реакции могут быть устранены или
уменьшены, если можно изменить
представления испытуемого о степени
вреда, причиняемого событиями, или
отвлечь его внимание от вредных аспектов
этих событий.
Три различных звуковых сопровождения:
1. Травмирующее
2. Отрицание
3. Интеллектуализация

102.

СТРУКТУРА СТРЕССОВОГО ЭПИЗОДА
• Осознание стрессора и его оценка.
• Нарушение гомеостаза, связанные со стрессом эмоции и когнитивные
процессы.
• Реакция совладания со стрессом (копинговое действие).
• Результат совладания и новая оценка ситуации (с возвращением к
первому элементу данной структуры при неуспешности совладания).

103.

СТРЕСС КАК ТРАНСАКТНЫЙ ПРОЦЕСС И
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЕГО ПЕРЕЖИВАНИЕ
по Folkman S., Lazarus R. S., 1988; Cohen S., 1992

104.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПЕРЕЖИВАНИЕ
СТРЕССА
1. Качества стрессоров.
a. Валентность — присущая ситуации стрессогенность.
б. Контролируемость — имеющиеся возможности для контроля над
ситуацией.
в. Изменчивость — вероятность того, что ситуация изменится сама по
себе, то есть в результате собственной динамики (например, погода).
г. Неопределенность — степень, в которой ситуация не содержит
достаточной информации для ясного понимания ее смысла.
д. Повторяемость — вероятность повторения стрессовой ситуации.
e. Осведомленность — степень личного опыта переживания подобных
ситуаций

105.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПЕРЕЖИВАНИЕ
СТРЕССА
2. Личностные свойства
- Эмоциональная стабильность - способность справляться с эмоциями,
возникающими в стрессовых ситуациях.
- Жизнестойкость (hardiness) - система убеждений, которая поддерживает
человека в его взаимодействиях со стрессовыми событиями (S. C. Kobasa, S.
Maddi)
- Враждебность - антагонистическое отношение к миру, людям и самому
себе; мир воспринимается как источник опасности.
- Стиль защиты и копинг-компетентность
- Локус контроля (Дж. Роттер) и др.

106.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПЕРЕЖИВАНИЕ
СТРЕССА
3. Cоциальные факторы
Социальная сеть - система социальных отношений отдельного человека.
Понятия социальная интеграция и социальная изоляции.
Социальная поддержка
- информация, вселяющая в индивида уверенность в том, что он
небезразличен, его ценят и любят, он включен в систему межличностных
связей (Cobb S., 1976)
- функция, реализуемая во взаимодействии индивида с социальным
окружением (функциональный подход)
Включает удовлетворение социальных потребностей: в близости, защите,
информации, практической помощи, разрядке, успокоении и т.д. Выделяют:
- информационную поддержку (советы, рекомендации)
- эмоциональную поддержку (проявления симпатии, сочувствия,
благодарности, любви)
- инструментальную (действенная) поддержку (работа, деньги, услуги)
- конструктивную обратную связь (Хаус Дж., 2001)

107.

Трансактная
модель
адаптации к
стрессу

108.

КОГНИТИВНАЯ МОДЕЛЬ
А. БЕКА
Ключевое положение: признание роли
когниций (мыслей, представлений) как
факторов, детерминирующих
эмоциональные реакции и выбор
поведения.
Когнитивные схемы - базовые
когнитивные структуры - система
убеждений, мировоззренческие установки
человека по отношению к себе,
предметному и социальному миру. Могут
проявляться в виде ошибок (произвольные
умозаключения, сверхобобщения и т.д.) и
автоматических мыслей (рефлекторные
стереотипные суждения)
Аарон Бек

109.

МОДЕЛЬ АВС (А. ЭЛЛИС)
Альберт Эллис

110.

КОПИНГ (СОВЛАДАНИЕ СО СТРЕССОМ)
Копинг — это когнитивные и поведенческие
усилия по управлению специфическими
внешними или внутренними требованиями (и
конфликтами между ними), которые
оцениваются как напрягающие или
превышающие ресурсы личности (R. S. Lazarus,
1991)
Тип защитной деятельности (отрицание или
принятие факторов) влияет на характер
реакции АНС.

111.

ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ (З. ФРЕЙД)
1. Вытеснение: мысли, образы или воспоминания, вызывающие страх, вытесняются
в бессознательное, или ставится препятствие для их репрезентации в сознании.
2. Идентификация: решение конфликта происходит посредством принятия
ценностей, мировоззрений и т. д. какого-то другого лица.
3. Отрицание: потенциально травматическая реальность не воспринимается как
таковая.
4. Проекция: желания или чувства, вызывающие страх, экстернализируются и
приписываются другим.
5. Рационализация: для проблем, связанных со страхом, ищется разумное
объяснение, чтобы избавить их от угрожающего содержания.
6. Реактивное образование: неприемлемые, угрожающие импульсы
нейтрализуются, трансформируясь в свою противоположность (например, агрессия —
в заботливость).
7. Регрессия: переход какой-то формы психической организации на более раннюю
ступень, характеризующуюся более простыми структурами.
8. Сублимация: приемлемая для данной культуры трансформация сексуальных
инстинктов в какую-либо несексуальную, общепринятую сферу (художественную,
интеллектуальную, социальную, политическую), где они могли бы раскрыться.

112.

ЗРЕЛЫЕ И НЕЗРЕЛЫЕ ЗАЩИТЫ
Иерархическая модель континуума от «незрелых» до «зрелых» защит (G. Е.
Vaillant, 1971, 1977)
Зрелые защиты - виды активности (деятельности), подобные сублимации,
юмору
Незрелые защиты - виды активности, подобные проекции, ипохондризации и
пассивной агрессии.
Невротические защиты (промежуточный тип защит) - интеллектуализация,
подавление (repression).

113.

ИССЛЕДОВАНИЯ КОПИНГА
ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ ХХ ВЕКА
До 1960-х гг. - исследование защитных механизмов
1960-е гг. - слово “копинг” входит в научных обиход. Им обозначаются некоторые
адаптивные защитные механизмы. Исследования копинга как сознательной
стратегии человека, столкнувшегося со стрессовой ситуацией.
“Копинговое поведение отличается от защитного тем, что последнее по
определению является ригидным, вынужденным, искажающим реальность и
недифференцированным; тогда как первое представляется гибким,
целенаправленным, ориентированным на реальность и
дифференцированным”.
(N. Haan, цит. по В.А. Абабков, М. Перре).
1970-е гг. - ситуационизм. Подчеркивается важность изучения ситуационного
контекста в противовес изучению личностных факторов.
1981 г. - Р. Лазарус рассматривает стрессовую реакцию как результат отношений
между выдвинутым требованием и ресурсами человека. Стрессоры - не только
внешние, но и внутренние требования.

114.

СПОСОБЫ КОПИНГА
Полярные стили (вытеснение - сенсетизация, monitors - blunters, активность пассивность)
Способы совладания по Lazarus R. S. (1966):
• Копинг, ориентированный на проблему (problem focused)
• Копинг, ориентированный на эмоции (emotion focused)
Систематика копинговых реакций и действий Perrez M., Reicherts M. (1992)
1. Ситуационно-ориентированный копинг
•активное влияние на ситуацию
•бегство/уход
•пассивность
2. Репрезентативно-ориентированный копинг
•поиск информации
•вытеснение информации
3. Оценочно-ориентированный копинг
•переоценка ситуации
•изменение цели

115.

СПОСОБЫ КОПИНГА (Р. ЛАЗАРУС)
Планомерное решение проблемы
Рациональный, направленный на решение трудной задачи, копинг. Предполагает когнитивные и поведенческие усилия:
сосредоточение, анализ ситуации, поиск решения, планирование; действия для реализации плана, изменения ситуации.
Обращение за поддержкой к
социальному окружению
Включает способы решения проблемы с помощью других людей, использование социальных связей. Усилия, направленные
на поиск ресурса социального окружения. Обращение к другим людям за поддержкой в данной методике характеризуется
такими формами поведения, как стремление поделиться своими переживаниями, получить сочувствие; поиск информации,
необходимой для преодоления; просьба о конкретной помощи.
Позитивная переоценка
Сосредоточение на положительных сторонах ситуации и позитивных изменениях собственной личности. Включает
переосмысление (выявление своего преимущества в трудном положении); обретение в ситуации новых жизненных
ценностей и убеждений; усилия по самосовершенствованию; творческое вдохновение, толчком к которому послужила
анализируемая трудная ситуация.
Противостояние
Активные, направленные на ситуацию усилия. Это реагирование связано с сопротивлением ситуации, борьбой; особым
упорством, настойчивостью на пути к достижению цели: делать «хоть что-нибудь» вопреки обстоятельствам; идти на
конфликт и риск.
Самоконтроль
Усилия, направленные на контроль своих эмоций и чувств, сдерживание их проявлений
Самообвинение
Критика, обращенная на себя, попытки исправить случившееся, в том числе, с помощью извинений, принятие
ответственности за происходящее.
Фантазирование и надежда на внешние
силы
Мечтание, перекладывание ответственности за происходящее на внешние силы (судьбу, чудо), желание, чтобы ситуация
разрешилась без усилий со стороны субъекта. Косвенно здесь содержится указание на отказ от активного преобразования
ситуации, что принято обозначать как «пассивный копинг».
Дистанцирование
Способ защитного восприятия ситуации, при котором не допускается к осознанию реальное (трудное, негативное)
положение дел, преуменьшается значение ситуации
Уход, избегание
Формы ухода от ситуации, отвлечения от нее, переключение внимания с анализа и преодоления ситуации на другие виды
активности и состояния. Отвлечению соответствуют погружение в работу, смена обстановки и отдых, любимая еда,

116.

КАК КОПИНГ-СТРАТЕГИИ ВЛИЯЮТ НА
ЗДОРОВЬЕ
(LAZARUS, FOLKMAN, 1984)
Копинг-стратегии влияют на:
1. Нейрогормональные, иммунные, биохимические процессы в организме;
2. Риск табакокурения, злоупотребления алкоголем, употребления наркотических
веществ и т. п. (“Вредные привычки” могут рассматриваться как способы
преодоления эмоционального дискомфорта).
3. Поведение, связанное со здоровьем (диета, физическая активность, обращение
за медицинской помощью и т. д.) и приверженность врачебным рекомендациям
при наличии диагностированных заболеваний.

117.

СОВЛАДАНИЕ СО СТРЕССОМ И
СОМАТИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
• Дезадаптивный копинг не рассматривается как самостоятельный фактор риска
соматической патологии. Роль копинга связана с проблемой психической
адаптации к болезни.
• Стресс и депрессия как прогностический фактор соматической патологии - связь с
развитием сердечно-сосудистых расстройств (Смулевич А.Б., 2005; Musselman D.,
1998), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Levenstein S., 1995),
сахарного диабета 2-го типа (Kawakami N., 1999), ожирения (Goodman E., Whitaker R.,
2002).
• Поведение типа А (тенденция к соперничеству, амбициозность, переживание
нехватки времени) как поведенческий фактор риска развития сердечнососудистых заболеваний.
• Враждебность (антагонистическое отношение к другим людям, проявляющееся
особыми когнитивными установками (люди как источник угрозы),
эмоциональными реакциями (гнев, раздражение, отвращение, досада и т.д.) и
поведенческим стилем (агрессия, избегание и т.д.) как предиктор развития ИБС
(Kawachi I., 1996), ГБ (Barefoot J., 1983), нарушений сердечного ритма (Eaker E., 2004),
метаболического синдрома (Niaura R., 2000), смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний (Matthews K., 2004).

118.

СОВЛАДАНИЕ СО СТРЕССОМ И
СОМАТИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
• Зависимость между копингом и объективными показателями функционирования
организма: пассивный и избегающий копинг - повышенная кардиоваскулярная
реактивность, более высокий уровень триглицеридов (Vitaliano P., 1993, 1995),
положительное влияние активного проблемно-ориентированного копинга на
функционирование иммунной системы (Goodkin K., 1992)
• Негативное влияние пассивных эмоционально-ориентированных копингстратегий на течение заболевания у больных с сердечно-сосудистыми
расстройствами, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, почечной
недостаточностью, ВИЧ, а также их связь с злоупотреблением алкоголем,
курением, избыточным питанием и низким уровнем приверженности лечению.
• Избегающий копинг (самоотвлечение) может быть полезен при совладании с
хронической болью (Katz J., 1996), копинг-стратегии по типу избегания могут быть
полезны на начальном этапе заболевания (неопределенность стрессора) для
избегания тревоги и повышенной бдительности (Sils J., Fletcher B., 1985).
• Джонгенриизм (John Henryism (Sherman A. James) - стратегия совладания с
длительными стрессами, выраженная в приложении максимального количества
усилий.

119.

ОЦЕНКА СТРЕССА
Стрессоры:
• Шкала для оценки стрессогенных событий (Т. Холмс, Р. Рей).
Оценка:
• Шкала воспринимаемого стресса-10 (Perceived Stress Scale, Cohen et al.).
Обобщенная шкала и субшкалы: перенапряжение и противодействие
стрессу.
• Шкала оценки влияния травматического события, ШОВТС (Impact of
Event Scale, IES-R, Horowitz).
Реакции на стресс (эмоциональные, когнитивные, поведенческие,
биологические)
Копинг
• Опросник способов копинга (С. Фолкман, Р. Лазарус).
• Индикатор копинговых стратегий (Дж. Х. Амирхан).

120.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Клиническая психология. Под ред. М. Перре, У. Бауманна. - Спб., 2002
В. А. Абабков, М. Перре. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики,
терапии. - Спб., 2004
Л. И. Вассерман, В.А. Абабков, Е. А. Трифонова. Совладание со стрессом. Теория и
психодиагностика. - Спб, 2010
Козлов В.И., Цехмистренко Т.А. Анатомия нервной системы. - 2006
Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования. Эмоциональный стресс. М., 1970
Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Соматизация: история понятия, культуральные и
семейные аспекты, объяснительные и психотерапевтические модели //
Консультативная психология и психотерапия. 2000. № 2. С. 5–50.
Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1987). Transactional theory and research on emotions and coping.
European Journal of Personality, 1(3), 141–169

121.

4. Поведенческие подходы в
психосоматике.

122.

РЕФЛЕКСЫ
Рефлекс - стереотипная реакция живого организма на раздражение из внешней или
внутренней среды, которая происходит при участии его нервной системы.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
• По типу образования: условные и безусловные.
• По видам рецепторов: интероцептивные (от внутренних органов),
экстероцептивные (кожные, слуховые, зрительные, обонятельные),
проприоцептивные (от мышц, сухожилий, суставов).
• По эффекторам: соматические (рефлексы скелетных мышц), вегетативные
(сердечно-сосудистые, пищеварительные, секреторные и т.д.).

123.

РЕФЛЕКТОРН
АЯ ДУГА
Состоит из:
рецептора
афферентного звена
центрального звена
эфферентного звена
эффектора
(рабочего органа).

124.

РЕФЛЕКТОРН
АЯ ДУГА
Состоит из:
рецептора
афферентного звена
центрального звена
эфферентного звена
эффектора
(рабочего органа).

125.

ФОРМИРОВАНИЕ УСЛОВНОГО РЕФЛЕКСА

126.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ НЕВРОЗЫ
Экспериментальный невроз — длительные патологические отклонения,
возникшие под влиянием функциональных воздействий на мозг животного и
проявляющиеся в формировании у него неадекватных, неадаптивных,
патологических реакций и состояний мозга и сопутствующих им других
патологических изменений в организме.
Проявления: нарушения аналитико-синтетической и ориентировочноисследовательской деятельности, долгосрочной и краткосрочной памяти,
пространственной ориентации, регуляции эмоций, инстинктов (оборонительных,
сексуальных, пищевых и др.). Наблюдаются гиперкинезы, трофические язвы,
нарушение регуляции сердечно-сосудистой, пищеварительной, кроветворной,
эндокринной и других систем организма.

127.

УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ
НЕВРОЗОВ
-
-
перенапряжение аналитико-синтетической деятельности мозга, например, выполнение
голодным животным трудной задачи;
частая смена стереотипа условных рефлексов;
нарушение биоритмов , в т. ч. цикла бодрствование — сон;
нарушение внутривидовых взаимоотношений, например, частичная внутривидовая
изоляция животных на ранних этапах онтогенеза;
сенсорная гиперстимуляция, например, длительное применение сильных звуковых
раздражителей в виде постороннего шума при выработке условного рефлекса;
информационная депривация, например, длительное отсутствие сведений о средствах
оптимального решения задачи, что достигается в эксперименте на голодных животных
низкой вероятностью подкрепления пищей условных раздражителей;
частичная двигательная инактивация, например, искусственное ограничение
двигательной активности животных путем их длительной иммобилизации;
столкновение сложнейших безусловнорефлекторных реакций (инстинктов), например,
чередование пищевого и оборонительного рефлексов в течение небольших отрезков
времени.

128.

ХАРАКТЕРИСТ
ИКИ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ
Сила нервной системы
— устойчивость к
длительному
воздействию
раздражителя.
Уравновешенность —
соотношение
возбуждения и
торможения,
возможность перехода от
одних реакций к другим.
Подвижность —
скорость образования
новых условных связей.

129.

КОРТИКО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ
(К.М. БЫКОВ, И.Т. КУРЦИН)
Кортико-висцеральная теория (лат. cortex кора + viscera внутренности; патология)
постулирует возможность воспроизведения условнорефлекторным путем
патологических висцеральных реакций.
Кортико-висцеральная патология - заболевания внутренних органов, возникающие при
«наличии невротического состояния коры головного мозга, со всеми характерными для
него чертами и особенностями».
Критика:
- Не все процессы в организме регулируются исключительно нервными механизмами.
- Тезис о неврозе как основной и наиболее распространенной форме возникновения
психосоматических заболеваний не получил подтверждение.
- Не в полной мере учитывалось, что между корой головного мозга и регулируемым ею
внутренним органом существует ряд промежуточных звеньев (в частности,
гипоталамическое и эндокринное).
- Теория исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект
изучения психосоматических соотношений

130.

ОПЕРАНТНОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ
стимул
реакци
я
последств
ие
Типы оперантного обусловливания:
Вероятность наблюдаемого
поведения
Внешнее событие после наблюдаемого поведения
Последствие присутствует
Последствие отсутствует
Положительное подкрепление
(вознаграждение)
Отрицательное подкрепление
(облегчение, отсутствие наказания)
Положительное ослабление
(наказание)
Отрицательное ослабление
(отсутствие вознаграждения)

131.

ТЕОРИЯ СОЦИАЛЬНОГО НАУЧЕНИЯ
• Высшие организмы обучаются определенному поведению путем
наблюдения и подражания.
• Теории самоэффективности (self-efficacy). Pain self-efficacy (Amntmann, Jensen,
et al., 2016)

132.

ДЕТСКИЙ ОПЫТ И СРК
Van Oudenhove et al., 2016
● Дети родителей с СРК чаще посещают
врачей, чем дети родителей без СРК, и
эти посещения не связаны с частотой
симптомов ЖКТ (Bode G. et al., 2003; Levy
R. et al., 2000). То, чему дети учатся у
своих родителей, имеет большее
значение, чем генетика (Levy R. et al.,
2001).
● Дети, чьи родители подкрепляют
болезненное поведение, испытывают
более интенсивную боль в животе и
чаще пропускают школу (Levy R. et al.,
2004).

133.

ПОВЕДЕНИЕ ТИПА А (КОРОНАРНЫЙ ТИП А)
Традиционно выделяют пять основных факторов, способствующих
развитию ССЗ: нервно-психическое напряжение, нарушение липидного
обмена, повышенное артериальное давление, курение, наследственная
предрасположенность. Позже к ним добавился еще один фактор риска
— поведение типа А (ПТА).
М. Фридман, Р. Розенман «Поведение А-типа и ваше сердце» (1974).

134.

ПОВЕДЕНИЕ ТИПА А (КОРОНАРНЫЙ ТИП А)
Характеристики ПТА:
- решительные, настроенные на конкуренцию, вербально агрессивные, гневливые
люди.
- энергичны, амбициозны, чаще, чем другие, готовы к постоянной борьбе с
окружающим миром.
- честолюбие, воинственность, конфликтность, раздражительность, склонность к
соперничеству и враждебность по отношению к конкурентам.
- постоянная мыслительная активность и психологическая напряженность,
отсутствие периодов внутреннего расслабления.
- быстро ходят, едят, энергично жестикулируют, много и быстро говорят,
постоянно заняты каким-нибудь делом, практически не отдыхают.

135.

ВРАЖДЕБНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ
• Враждебность - когнитивный компонент, гнев - эмоциональный компонент,
агрессия - поведенческий (Bass)
• Barefoot понимал враждебность как «оппозиционное отношение к людям,
включающее когнитивный, аффективный и поведенческий компоненты» и
рассматривал враждебность как сложное образование, включающее в
себя гнев и агрессию в качестве поведенческих и эмоциональных
коррелятов враждебности, которые выступают ее внешними
индикаторами.
• Враждебность как негативное отношение к каким-либо объектам (А.В.
Охматовская и С.Н. Ениколопов)
• Враждебность как негативная когнитивная схема (А. Бек)

136.

ВРАЖДЕБНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ
-
Модель психофизиологической реактивности.
Модель психосоциальной уязвимости.
Транзактная модель.
Связь враждебности и образа жизни.
Связь враждебности, депрессии и тревоги.
Враждебность, гнев и ССЗ.
• Враждебность - независимый фактор риска развития ИБС и смертности
(Miller et al., 1996).
• Существует связь между повышением гнева (trait anger) и последующей
смертности от инфаркта миокарда и ИБС (Williams et al., 2000). Подобные
результаты есть и для инсульта (Williams et al., 2002).

137.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ТИП C (ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ).
• Виды реакции на стресс у онкологических больных отличаются от таковых у лиц с
ПТА, описанных Фридманом и Розенманом. Особенности поведения типа С (по
сравнению с ПТА), как депрессивность, недостаточное выражение эмоций (Morris
& Greer, 1980).
• У крыс наблюдалось подавление функций иммунной системы под влиянием
электрического шока, которого было невозможно избежать (Laudenslager et al.,
1983). Эти условия могли также спровоцировать рост раковой опухоли (Visintainer
et al., 1982).

138.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ТИП C (ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ).
Копинг-стратегии и защитные механизмы больных онкологическими заболевания:
- депрессия
- выученная беспомощность
- недостаточная эмоциональная экспрессивность
- подавление негативных эмоций
- отсутствие социальной поддержки (Contrada et al., 1990).

139.

ЛИЧНОСТНЫЙ ТИП D
• Характеризуется сочетанием склонности к негативной аффективности
(склонности испытывать негативные эмоции – волнение, раздражение, уныние) c
социальным ингибированием (сочетание замкнутости и неуверенности в себе).
• Характерна высокая частота использования дезадаптивных копинг-стратегий
[Sogaro E, Schinina F, Burgisser C, et al., 2010].
• Тип личности D выявляется приблизительно у одной трети пациентов с ССЗ,
более часто при наличии АГ [Denollet J., 2005].
• При наличии типа личности D пациенты с ССЗ имеют более неблагоприятный
прогноз [Grande G, Romppel M, Barth J., 2012; Denollet J, Schiffer AA and Spek V., 2010;
O’Dell KR, Masters KS, Spielmans GI, et al., 2011].

140.

ВОПРОСЫ ДЛЯ
ВЫЯВЛЕНИЯ
ПСИХОСОЦИАЛЬ
НЫХ ФАКТОРОВ
РИСКА
(СКРИННИНГ)
КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА 2017. Российское
кардиологическое общество,
Национальное общество
профилактической кардиологии,
Российское общество профилактики
неинфекционных заболеваний

141.

ПОВЕДЕНИЕ В БОЛЕЗНИ (ILLNESS BEHAVIOR)
Термин “поведение в болезни” (Illness behavior; Mechanic, 1962) используется для
описания любых используемых пациентом способов совладания с болезнью (Rief et
al., 2003), с акцентом на дисфункциональные способы.
Типичные нарушения поведения:
-
чрезмерный поиск медицинской помощи,
убеждение врачей в необходимости дополнительных обследований,
принятие ненужных лекарств,
избегание физической нагрузки,
частое обращение за больничными листами.
Нарушение поведения при заболевании — типичный признак всех соматоформных
расстройств, в первую очередь — ИР. Также может развиваться при разных
соматических заболеваниях.

142.

ТРАНСТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ИЗМЕНЕНИЯ
ПОВЕДЕНИЯ (PROCHASKA ET AL., 1992)
Стадии изменения
поведения:
1. Стадия
предразмышления.
2. Стадия размышления.
3. Стадия подготовки.
4. Стадия действия.
5. Стадия поддержания.

143.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ениколопов С. Н. Враждебность в клинической криминальной психологии //
Национальный психологический журнал. 2007. No 1 (2).
2. Прашко Я., Можны П., Шлепецки М. Когнитивно-бихевиоральная терапия
психических расстройств. - М., 2015
3. Прохазка, Норкросс, Клементе: Психология позитивных изменений. Как
навсегда избавиться от вредных привычек. — М., 2013
4. Рассказова Е.И. Модели стадий изменения поведения в психологии
здоровья: возможности и ограничения // Вестник Московского университета.
Серия 14. Психология. 2014. № 4. С. 102—119
5. Ayers, S., Baum, A., McManus, C., Newman, S., Wallston, K., Weinman, J., & West, R.
(Eds.). (2007). Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine (2nd ed.).
Cambridge: Cambridge University Press.

144.

5. Биопсихосоциальная модель
болезни и здоровья

145.

ЧТО ТАКОЕ ЗДОРОВЬЕ
Здоровье является состоянием полного физического, душевного и
социального благополучия, а не только отсутствием болезней и
физических дефектов.
Преамбула к Уставу Всемирной организации здравоохранения, 1946
Здоровье - состояние физического, психического и социального
благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также
расстройства функций органов и систем организма.
Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ

146.

Биомедицинская модель
Биопсихосоциальная модель
Редуцирует болезнь к низкоуровневым
процессам (редукционизм). Использует
линейную концепцию причинности,
игнорируя личность, эмоциональное
состояние и потребности пациента.
Здоровье и болезнь рассматриваются в
контексте сложной иерархии систем, где
системы низших уровней являются
составными частями систем высших уровней
(системный подход). Микроуровневые и
макроуровневые процессы взаимосвязаны и
влияют на болезнь и здоровье.
Сфокусирована на болезни.
Фокусируется не только на болезни, но и на
здоровье (здоровье - то, чего можно
достигнуть, оказывая внимание
биологическим, психологическим и
социальным потребностям).
Болезнь и здоровье четко разделены.
Болезнь и здоровье - это континуум.

147.

СИСТЕМНА
Я
ИЕРАРХИЯ
1. Каждый уровень динамическое
целое со своими
характеристиками
2. Иерархия как
континуум. Каждая
система компонент высшей
системы. Каждый
уровень - целое и
часть.
3. Никакая система не
существует в
изоляции.

148.

Биологические
факторы
Психологические
факторы
Социальные
факторы
- Инфекционные агенты
- Отравляющие
вещества
- Генетическая
предрасположенность
- Пол
- Темперамент
- Анатомические
особенности
- Травмы
- Перенесенные
заболевания
- ...
- Реакция на стресс и
копинг-стратегии
- Особенности личности
(напр., алекситимия)
- Реакция на болезнь
- Психотравма
- Особенности семейных
взаимоотношений
- ...
-
Привычки, связанные со
здоровьем:
- Количество физической
нагрузки
- Количество и качество
питания
- Сон
- Отдых
- Употребление ПАВ
- ...
Возраст
Социальный статус
Уровень дохода
Религия
Уровень образования
Доступ к медицинской
помощи
- Характеристики
социальной среды
- Уровень социальной
поддержки
- ...

149.

Из презентации семинара Stan Steindl для
Центра Контекстуальной Поведенческой

150.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ АДАПТАЦИЮ
ЧЕЛОВЕКА (БАУМАНН, ПЕРРЕ, 2003)
Факторы предиспозиции. Существуют до начала сбоя адаптации и предрасполагают к
нему.
Факторы запуска (факторы-триггеры, факторы катализации/актуалгенеза) - одна из
причин провокации развития состояний дезадаптации.
Факторы хронификации — факторы, не связанные с началом или обострением
патологического состояния, но способствующие дальнейшему развитию симптоматики и
переходу уже развернутой дезадаптации (например, болезни) в хроническую форму.
Саногенные факторы (факторы-буферы, резилентные факторы) - факторы с
позитивной нагрузкой. Их функция - препятствовать дальнейшему развитию или
хронификации дезадаптации, или способствовать успешному совладанию с ней,
повышению качества жизни и благополучия индивида в ситуации болезни и т.п.
Каждый из типов факторов:
- может быть представлен на биологическом, психологическом или социальном
уровнях
- может быть значимым на разных стадиях дезадаптации

151.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ, ТЕЧЕНИЕ И
РЕАБИЛИТАЦИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
РАССТРОЙСТВ
-
Факторы предиспозиции.
Неспецифические: наследственность, ранняя потеря близкого члена семьи, низкое социальное
происхождение и др.;
Специфические: физическое и сексуальное насилие, наличие функционального расстройства у
близкого члена семьи (социальное научение/наследственность), патологическая когнитивная
переработка информации и ощущений.
Факторы запуска (факторы-триггеры, факторы катализации/актуалгенеза): нарушение
гомеостаза вследствие физического (инфекция, травма, болезнь) или психологического стресса
(потеря близкого, безработица, финансовые проблемы, ятрогении). Возможные механизмы:
сенсетизация ЦНС/increased symptom production.
Факторы хронификации: патологическая когнитивная переработка информации и ощущений,
социальные факторы (семейные проблемы, поддерживающие напряжение; сохранение роли
больного в семье; пенсия и страховые выплаты; ятрогении (фокус врача, пациента и его семьи
исключительно на органических аспектах комплексной проблемы); проблемное взаимодействие с
врачом, поведение в болезни).
! Наибольшее значение имеют факторы предиспозиции и факторы хронификации.
По Functional Disorders and Medically Unexplained Symptoms. Assessment and treatment. Ed. by Per Fink and Marianne Rosendal. 2015

152.

Влияние личностных и социальных
факторов на здоровье

153.

КАК ЛИЧНОСТЬ ВЛИЯЕТ НА ЗДОРОВЬЕ
• Поведенческий путь (например, курение (Kassel, J.D., Stroud, Laura R. & Paronis, C.A.,
2003), травмы в результате несчастных случаев у детей (Vollrath, M., Landolt, M.A., &
Ribi, K., 2003)
• Психофизиологический путь (воздействие стресса на сердечно-сосудистую
систему и метаболизм через нервную и нейроэндокринную систему (Sutin, 2010),
хроническое психологическое напряжение связано с функционированием
иммунной системы, которое в свою очередь связано с восприимчивостью к
болезням (Kemeny, 2011).
• Выбор ситуаций. Невротичные люди с большей вероятностью проживают
больше стрессовых событий (Magnus, Diener, Fujita, & Payot, 1993 ; Taylor, Repetti, &
Seeman, 1997).
★ Личностные качества, способствующие здоровью (выбирают “здоровую”
окружающую среду, вызывают позитивные реакции у окружающих, хорошо
адаптируются).

154.

КАК ЗДОРОВЬЕ ВЛИЯЕТ НА ЛИЧНОСТЬ
• Через влияние болезни на мозг (например, болезнь Паркинсона,
алкогольная зависимость, инсульт, болезнь Альцгеймера и т.д.)
• Влияние опосредованно психологически (тяжелые, опасные для жизни
и хронические заболевания)
• Влияние опосредованно поведенчески. Изменения в мотивации и
социальном статусе в результате болезни могут вызвать изменения в
поведении, влияющем на здоровье.
• Влияние опосредовано социально-психологическими эффектами
(стигматизация больных).

155.

КАК ЛИЧНОСТЬ СВЯЗАНА С БОЛЕЗНЬЮ
Поведение типа А, В, С
Disease-prone (хронически разражен, депрессивен, враждебен, импульсивен, пассивен, нестабилен,
одинок, испытывает скуку, бессилие) and self-healing personalities (сохраняет эмоциональный баланс,
эффективен, работает на удовлетворяющей работе, устроен в жизни, находится в стабильных
поддерживающих отношениях, хорошо интегрирован в социуме). Учитывается частота
заболеваемости, уязвимость к заболеванию и скорость восстановления (Howard S. Friedman)
Большая пятерка
- добросовестность (сознательность, conscientiousness) - исполнительный/организованный или
беззаботный/легкомысленный
- доброжелательность (дружелюбие, способность прийти к согласию, agreeableness) дружелюбный/сострадательный или вызывающий/отстраненный
- нейротизм vs эмоциональная стабильность (neuroticism) - чувствительный/взволнованный или
спокойный/уверенный
- экстраверсия (extroversion) - общительный/энергичный или одинокий/замкнутый
- открытость опыту, интеллект (openness) - изобретательный/любопытный или
предсказуемый/осторожный)

156.

ДОБРОСОВЕСТНОСТЬ, СОЗНАТЕЛЬНОСТЬ
Добросовестность (сознательность, conscientiousness) - тенденция быть
благоразумным, настойчивым и надежным.
• Добросовестность в детстве и в среднем возрасте связана с риском смертности
(Friedman et al., 1993; Wilson, Mendes de Leon, Bienias, Evans, & Bennett, 2004; M. Taylor et
al., 2009; Kern & Friedman, 2008).
• Как протективный фактор связана с развитием заболеваний: диабет, гипертония,
проблемы с мочеиспусканием, инсульт, грыжа, туберкулез, некоторые психические
заболевания и др. (Goodwin & Friedman, 2006).
• Связь между добросовестностью и здоровьем не объясняется в полной мере
приверженностью лечению (Horwitz et al., 1990).
• Почему добросовестность связана со здоровьем? Через поведение,
психофизиологические механизмы, механизмы среды.

157.

ДОБРОЖЕЛАТЕЛЬНОСТЬ, ОПТИМИЗМ,
ЖИЗНЕРАДОСТНОСТЬ
• Позитивные иллюзии могут способствовать лучшему здоровью, особенно, если
почти ничего нельзя сделать, чтобы уменьшить угрозу и уязвимость (Taylor & Brown,
1988; Taylor et al., 1992)
• Люди с оптимистичным стилем объяснения оказываются, как правило, более
здоровыми, хотя это может быть обусловлено предупреждением опасностей для
здоровья, связанных с депрессией (Peterson, Seligman, Yurko, Martin, & Friedman, 1998;
Peterson et al., 2001).
• Но: люди, которые думают о своей ситуации лучше, чем она есть, в меньшей
степени в контакте с требованиями реальности и понимают действия, которые им
необходимо сделать, чтобы эффективно справиться с ситуацией, включая угрозы
для здоровья (Aldwin, 1994; Colvin & Block, 1994; Colvin, Block, & Funder, 1995; Lazarus &
Folkman, 1984).
• Исследование выживаемости пациентов с терминальной стадией почечной
недостаточности показало, что люди с “равномерным сочетанием счастья и

158.

НЕЙРОТИЗМ: БЕСПОКОЙСТВО,
ВРАЖДЕБНОСТЬ, ДЕПРЕССИЯ
Нейротизм (эмоциональная нестабильность) употребляется по отношению к
людям, которым свойственна тревожность, легковозбудимость, напряженность и
беспокойство; также он часто враждебны и предрасположены к депрессии, так как
плохо справляются со стрессом.
• Существует многолетнее и бесспорное подтверждение, что многие болезни
связаны с высоким уровнем враждебности, тревоги и депрессией (Barefoot & Schroll,
1996; Friedman & Booth-Kewley, 1987; Goodwin & Friedman, 2006; Kubzansky, Kawachi,
Weiss, & Sparrow, 1998; Miller, Smith, Turner, Guijarro, & Hallet, 1996; Schulz, Martire, Beach,
& Scheier, 2000), но причинная связь не всегда ясна.
• Люди с неврозами с большей вероятностью испытывают и жалуются на телесные
симптомы, болезнь чаще вызывает дистресс (Costa & McCrae, 1987; Watson &
Pennebaker, 1989).

159.

НЕЙРОТИЗМ: БЕСПОКОЙСТВО,
ВРАЖДЕБНОСТЬ, ДЕПРЕССИЯ
• Депрессия и связанные состояния хронической тревоги, пессимизма и истощения
сил предсказывают риск сердечно-сосудистых заболеваний и у здоровых, и у тех,
кто уже сталкивался с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Appels, Golombeck,
Gorgels, de Vreede, & van Breukelen, 2000; Barefoot & Schroll, 1996; Barefoot et al., 2000;
Ford et al., 1998; Januzzi, Stern, Pasternak, & DeSanctis, 2000; Frasure-Smith, Lesperance, &
Talajic, 1995; Rugulies, 2002; Scheier et al., 1999)
• Как депрессия связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Исследования
свидетельствуют, что связь обусловлена лежащей в основе биологической третьей
переменной. По всей видимости, это общая генетическая уязвимость по
отношению к депрессии и ИБС (Bondy, 2007; McCaffery et al., 2006; Vaccarino et al., 2009)
• Невротичные люди чаще избегают опасных внешних воздействий, замечают
симптомы вовремя обращаются ко врачам, более привержены лечению (Friedman,
2000).

160.

ЭКСТРАВЕРСИЯ И ОБЩИТЕЛЬНОСТЬ
Экстраверсия - личностное качество, относящееся к людям, которые
расположены к другим, умеют отстаивать свои интересы, общительны, активны,
разговорчивы, находятся в поиске эмоционального возбуждения.
Общительность - любовь к большим группам, стремление к популярности,
лидерству.
• Экстраверты обычно в группе риска по курению и алкогольной зависимости,
особенно среди подростков и молодежи (Grau & Ortet, 1999; Martsh & Miller, 1997;
Tucker et al., 1995)
• Так как экстраверсия, судя по всему, тесно связана с чувствительностью нервной
системы (Eysenck, 1990, 1991), может быть так, что экстраверсия имеет генетическую
основу, обусловливающую физиологические процессы, которые напрямую
воздействуют на предрасположенность к болезни. Также физиологические
процессы могут формировать значительную мотивацию к определенным
социально-поведенческим паттернам. Эти каузальные модели пока не были

161.

ОТКРЫТОСТЬ И ИНТЕЛЛЕКТ
Открытость (openness). Термин употребляется в отношении людей творческих,
ценящих эстетику и интеллектуальные занятия, ищущих разнообразный опыт. В
некоторых описаниях структур личности открытость тесно связана с интеллектом, в
других - она больше ассоциируется с креативностью и воображением (McCrae & Costa,
1987; Peabody & Goldberg, 1989).
• Более умные люди меньше подвержены риску болезни и преждевременной
смертности даже с учетом их образования, социального класса и склонности к
курению (Batty, Deary, & Gottfredson, 2007; Deary, 2009; Deary & Der, 2005; Deary,
Whiteman, Starr, Whalley, & Fox, 2004; Osler et al., 2003).
• Механизмы связи: 1. Связь открытости и интеллекта со здоровьем опосредована
биологическими факторами. 2 Социально-экономическое положение связано и с
интеллектом, и с полезным для здоровья поведением. Интеллект может
рассматриваться как фактор достижения высокого социально-экономического
положения. 3. Люди с высоким интеллектом лучше разбираются в информации о
здоровье.

162.

ВЛИЯНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
• Социальная поддержка может уменьшить вероятность развития болезни,
скорость восстановления после болезни и лечения (Krohne & Slangen, 2005),
уменьшить риск смертности в результате серьезных заболеваний (House, Landis, &
Umberson, 1988; Rutledge, Matthews, Lui, Stone, & Cauley, 2003).
• Социальная поддержка оказывает влияние на поведение, связанное со
здоровьем (Cohen & Lemay, 2007). Люди с высоким уровнем социальной поддержки
более привержены лечению (DiMatteo, 2004).
• Социальное окружение может способствовать “вредным” привычкам, если кто-то
из поддерживающей группы курит, злоупотребляет алкоголем или принимает
наркотики (Wills & Vaughan, 1989) или если социальный контакт связан со стрессом.
• Одинокие и социально изолированные люди имеют больше проблем со
здоровьем и испытывают больше неприятных симптомов изо дня в день (Wolf &
Davis, 2014). Они также чаще имеют вредные привычки, которые могут негативно
повлиять на здоровье (Shankar, McMunn, Banks, & Steptoe, 2011).
• Гипотеза соответствия (matching hypothesis) (Cohen & McKay, 1984; Cohen & Wills,
1985).

163.

ВЛИЯНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
• Люди, включенные в более широкие социальные сети, с меньшей вероятностью
болеют ОРВИ или болеют в более легкой форме (S. Cohen et al., 1997).
• Существует связь социальной поддержки с функционированием иммунной
системы (Herbert & Cohen, 1993) и с клеточным старением (Carroll, Diez Roux,
Fitzpatrick, & Seeman, 2013)
• Когда рядом находится поддерживающий партнер, физиологические реакции на
стрессовые задания обычно менее выражены (Christenfeld, 1997; Smith, Loving,
Crockett, & Campbell, 2009).
• Если человек смотрит на фотографию своего партнера, он легче проживает
болезненный опыт (Master et al., 2009).
• Члены семьи влияют на биологические реакции друг друга на стресс (Laws, Sayer,
Pietromonaco, & Powers, 2015; Saxbe, Margolin, Spies Shapiro, Ramos, Rodriguez, &
Iturralde, 2014)
• Связь конфликтных событий на работе, учебе и в семье и воспалительными
процессами в организме (Chiang et al., 2012)

164.

ВЛИЯНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
• В среднем брак положительно влияет на здоровье мужчины (e.g., Sbarra, 2009), в то
время как положительное влияние брака на здоровье женщины невелико. Если
человек разводится, холост или находится в неудовлетворяющем браке, то это
несет риски для здоровья, особенно для женщин (KiecoltGlaser & Newton, 2001; Liu &
Umberson, 2008; Sbarra & Nietert, 2009). Напряженное состояние в браке, ссоры, а
также разлука и развод оказывают серьезный негативный эффект на здоровье
(Nealey-Moore, Smith, Uchino, Hawkins, & Olson-Cerney, 2007).
• То, получает ли ребенок в раннем детстве поддержку от семьи и живет ли он в
стабильной поддерживающей среде, оказывает долговременный эффект на
копинг и здоровье (Puig, Englund, Simpson, & Collins, 2013; Repetti et al., 2002). Развод
родителей в детстве является предиктором преждевременной смерти в среднем
возрасте (Friedman, Tucker, Schwartz, et al., 1995).
• Если человек поддерживает других, то это положительно влияет на его
физическое и психическое здоровье (Brown, Nesse, Vinokur, & Smith, 2003; Li &
Ferraro, 2005; Piliavin & Siegl, 2007).

165.

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ГЕНЕЗА
ФP ЖКТ (DROSSMAN D.)

166.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМНЫЙ
АНАЛИЗ (АРИНА Г.А.)
Интрасубъектные
факторы
Факторы
предиспозиции
Факторы актуалгенеза
Факторы
хронификации
Саногенные факторы
(ресурсы)
Интерпсихологические Системные факторы
факторы

167.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Фролова Ю.Г. Биопсихосоциальная модель как концептуальная основа
психологии здоровья // Актуальные проблемы психологии, №3, 2012
2. Холмогорова А.Б., Рычкова О.В. 40 лет биопсихосоциальной модели: что
нового? // Социальная психология и общество. 2017. Т. 8. № 4. С. 8—31
3. Engel G.L. The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of
Psychiatry, 1980, 137(5)
4. Fink, P., Rosendal, M. (Eds.). (2015). Functional Disorders and Medically Unexplained
Symptoms. Assessment and treatment. Aarhus University Press.
5. Health psychology / Shelley Taylor, University of California, Los Angeles. Tenth edition.
NY. 2018
6. The Oxford handbook of health psychology / edited by Howard S. Friedman. 2011

168.

6. Алекситимия

169.

ПОНЯТИЕ АЛЕКСИТИМИИ
Алекситимия (а- отсутствие, lexis - слово, thymos - эмоция, греч.) - комплекс
аффективных и когнитивных нарушений, проявляющихся в трудностях
осознания и вербализации эмоций, трудностях дифференциации
эмоциональных переживаний и телесных ощущений, бедности фантазий и
сновидений, механистичности и утилитарности мышления (Н. Г. Гаранян, А. Б.
Холмогорова).

170.

ИСТОРИЯ ПОЯВЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ
1963 - парижские психоаналитики P.Marty и M. de M'Usan провели 7 интервью с
больными психосоматическими расстройствами и выявили бедность фантазий,
чрезмерную "привязанность" к реальности и утилитарное содержание их мышление
("операторное мышление")
1970 - американские исследователи-психоаналитики P. Sifneos и J. Nemiah рассмотрели
20 интервью больных с психосоматическими заболеваниями. 16 пациентов из 20
демонстрировали отсутствие фантазий, значительные затруднения в описании и
выражении чувств и операторное мышление.
1972 - P. Sifneos и J. Nemiah ввели понятие "алекситимия" для описания упомянутых
особенностей. В последующие несколько лет эти авторы выявили дополнительные
характеристики психосоматических пациентов - неспособность локализовать эмоции
в теле и различать основные аффекты.
1976 - ХI Конференция по психосоматическим исследованиями в Гейдельберге
упрочила научный статус понятия.

171.

ПАРИЖСКАЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ШКОЛА:
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
“Психосоматическая личность”: гипернормативность, конформистская адаптация к среде и
социальным требованиям, оператуарное мышление как когнитивный стиль.
Оператуарное мышление: характеристика личности (не защитный механизм), “немышление”, связанное с недостаточностью фантазматических и символических основ.
Принцип “симптом глуп” (де М'Юзан) - бессознательный смысл отсутствует.
Психосоматический пациент как самый яркий пример пограничного пациента (дефицит
психических защит). Пациент не отделяет внешнее от внутреннего, не считает внутренние
состояния причиной поведения (дефицит ментализации), поэтому существует на уровне
действий, другой воспринимается идентичным субъекту.
Понятие “оператуарная жизнь” (К. Смаджа): оператуарное мышление, эссенциальная
депрессия, процесс соматизации. Эссенциальная депрессия (П. Марти): отсутствие
симптоматического
выражения,
распознается
через
недостаточность
аффекта,
характеризуется утратой влечений, безобъектна, нет самообвинений, выполняет функцию
защиты от диффузной рефлекторной тревоги, возникающей из-за недостатка ментальных
репрезентаций.
Оператуарная роботизация (Ж. Швек, М. Фэн) проявляется в компульсивной деятельности –
постоянном повторении одних и тех же действий, стереотипных мыслей, которые не приносят

172.

КРИТЕРИИ АЛЕКСИТИМИИ:
АФФЕКТИВНЫЕ ТРУДНОСТИ
• Затруднения в осознании и вербальном описании собственных чувств
• Трудности дифференциации различных чувств
• Ограничена способность различать телесные ощущения и эмоциональные
состояния
• Затруднены дифференциация и вербальное обозначение физиологических
состояний (боли, жажды или голода) (H. Krystal)
• Алекситимные пациенты часто производят впечатление эмоционально
обедненных
• «Аффективные бури»

173.

КРИТЕРИИ АЛЕКСИТИМИИ:
КОГНИТИВНЫЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ
ТРУДНОСТИ
Когнитивный компонент:
• Основная характеристика вербальной продукции алекситимных пациентов - утилитарное и
лишенное образности изложение фактов в их хронологической последовательности. Речь
лишена нюансов, метафор.
• Мысли "оперантные", т.е. ориентированные на мир вещей
• Идеи монотонны, воображение обеднено
• Малое количество сновидений
Поведенческий компонент:
Скованность поз и жестов, бедности лицевой экспрессии
Физиологический компонент:
• Для лиц с высокой алекситимией характерен стойко повышенный уровень активации
симпатической нервной системы, не изменяемый средовыми условиями (J. Martin и R. Pihl).
Т.о. нарушен когнитивный и поведенческий компонент эмоциональных процессов, и
эмоции представлены в основном физиологическим компонентом..

174.

КРИТЕРИИ АЛЕКСИТИМИИ:
ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНЫЕ ТРУДНОСТИ
• Сниженная способность к эмпатии
• Неперсонифицированный характер привязанностей
• Нарушенная способность выразить свои переживания словами приводят к тому,
что алекситимным пациентам не удается полноценно использовать поддержку в
межличностных отношениях

175.

КРИТЕРИИ АЛЕКСИТИМИИ (J. KLEINBERG)
1. Склонен описывать внешние детали,
а не переживания
8. Содержание мышления ассоциирует в большей
степени с внешними событиями, а не с чувствами
2. Использует неадекватные слова для
описания эмоций
9.
Сообщает
сновидений
3.
Страдает
отсутствием
фантазийной жизни
10. Действует без спонтанности
11. Обладает сниженной способностью к эмпатии
богатой
незначительное
количество
4. Прибегает к действию для выражения
эмоций
12. Удерживает фиксированную позу и проявляет
мало мимической экспрессии
5. Прибегает к действию с целью
избежать конфликта
13. Стиль коммуникации хар-ся употреблением
меньшего числа прилагательных и более частым
употреблением пассивных речевых конструкций
6.
Описывает
обстоятельства,
сопровождающие события, а не чувства
14. Припоминает очень незначительное количество
как приятных, так и неприятных событий детства
7.
Испытывает
затруднения
15.
Временами
переживает
недифференцированные «аффективные бури»
коммуникативные

176.

НЕ ТОЛЬКО ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Панические атаки
ПТСР
Соматоформные расстройства
Хроническая боль
РПП
Зависимости
Длительные соматические заболевания
Алекситимия как часть “личности нашего времени” (Marty)

177.

ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЙ ПОДХОД
• Процесс эмоционального развития ребенка требует от матери откликаемости и
умения дифференцированно реагировать на голосовые сигналы, позы и жесты
ребенка; умения различать потребности ребенка; умения улавливать в улыбке и
других мимических паттернах младенца (возникающих уже к 4 месяцам)
эмоциональные сигналы (H. Krystal)
• «Родительская способность по-разному откликаться на соматические и
эмоциональные состояния дает возможность ребенку впоследствии различать их
самостоятельно» (S.Greenspan)
• «Отсутствие материнского разрешения ребенку быть отдельным человеком» (J.
McDougall)
• Травматизация на первом году жизни, материнская агрессия
• Алекситимия может быть обусловлена травматизацией и выполнять функцию
примитивного защитного механизма.
“Одни алекситимные индивиды в ходе развития мало что узнали об
эмоциональной жизни, другие реагировали на угрозы в ходе развития
защитным самоотчуждением” (J. Kleinberg)

178.

БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
• Результат нарушенного взаимодействия между лимбической системой
и неокортексом (J. Nemiah, P. Sifneos)
• Идея о "функциональной комиссуротомии" (K. Hoppe, J. Dogen; С. Kaplan,
M. Wogan)
• Наследственный фактор алекситимии (A. Нeiberg, A. Heiberg)

179.

МАКРОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
• Жители развитых стран отличаются более выраженной способностью
к дифференциации эмоциональных состояний по сравнению с
жителями развивающихся стран. В некоторых языках возможности для
словесного обозначения эмоций ограничены (K. Leff)
• По результатам кросс-культуральных исследований соматизации,
тесно связанной с алекситимией, наибольшая подверженность этому
расстройству отмечается у представителей "латинских" культур (Janca
A., Burke J.D., Isaac M. Et al.)
• Обратная зависимость между алекситимией и уровнем образования,
величиной дохода и социальным статусом (Joukamaa M., Sohlman B.,
Lehtinen V., Kauhanen J., Kaplan G.A., Julkunen J., Wilson T.W., Salonen J.T.)

180.

ДИАГНОСТИКА
• Торонтская Алекситимическая Шкала (Toronto Alexithymia Scale, TAS).
Первая версия TAS-26, Адаптация НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Вторая
версия TAS-20-R, адаптация в Московском НИИ Психиатрии им. В.П.
Сербского). Шкалы TAS-20-R: трудности идентификации чувств,
трудности
с
описанием
чувств,
внешне-ориентированный
(экстернальный) тип мышления.
• Провоцирующий отклик алекситимиков опросник (H. Krystal)

181.

ТЕРАПИЯ
• Необходимость модифицировать традиционные психоаналитические
процедуры
• Невербальные подходы: релаксационная терапия, БОС, двигательная
терапия.
• Экспрессивное письмо (Paez, Velasco, & Gonzalez, 1999; Solano, Donati, Pecci,
Persicheeti, & Colaci, 2003, Baikie, 2008)

182.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Кратк.
учебн. – М., 1999
Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Концепции алекситимии (обзор зарубежных
исследований) // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. № 1
Кристал Г. Интеграция и самоисцеление. Аффект, травма, алекситимия. М., 2016

183.

Соматосенсорная амплификация.

184.

ПОНЯТИЕ СОМАТОСЕНСОРНОЙ
АМПЛИФИКАЦИИ
Понятие соматосенсорной амплификации было предложено для объяснения
ипохондрического расстройства А. Барским и Г. Вышек (Barsky, Wyshak, 1990).
Барский понимал ипохондрию как нарушение восприятия и когнитивных процессов, при
котором:
- нарастает чувствительность к соматическим ощущениям,
- отмечается склонность ошибочно интерпретировать эти ощущения как доказательство
соматического заболевания.
В более поздних работах в структуре соматосенсорной амплификации выделяют три
компонента (Martinez et al., 1999):
- чрезмерное внимание (hypervigilance) к телу,
- склонность выбирать и фокусировать внимание на слабых и редких соматических
ощущениях,
- склонность рассматривать ощущения как опасные и свидетельствующие о серьезном
заболевании.

185.

СОМАТОСЕНСОРНАЯ АМПЛИФИКАЦИЯ
Изменения восприятия:
• Студенты с более высокими показателями ипохондрии более чувствительны к различным стимулам,
например, к двойным вспышкам света (Hanback & Revelle,1978).
• У людей с более высокими показателями ипохондрии более низкая толерантность к
экспериментальной боли (Petrie,1978).
• Люди с хронической болью органической причины незлокачественного характера воспринимали боль,
как более интенсивную, в случае, если баллы по шкале ипохондрии были выше (Ziesat, 1978).
• Более низкая толерантность к боли у людей с жалобами на боль, убежденных в наличии заболевания
или испытывающих фобический страх болезни (Merskey & Evans, 1975), а также у пациентов
психиатрических клиник с фобиями болезни (Bianchi, 1971, 1973).
Когнитивная обработка телесных ощущений (мысли, мнения, убеждения) может усиливать ощущения и
влиять на уровень дискомфорта:
• Экспериментальное изменение верований по поводу причины телесных ощущений человека может
уменьшать дистресс и нервное возбуждение (Rodin,1978; Valins&Nisbett, 1971).
• Интерпретация болезни может увеличивать симптомы: у 8% людей, которым по результатам анализов
сообщили о возможной болезни сердца, развивались симптомы, связанные с сердцем, хотя состояние
их сердца не менялось (Wheeler et al., 1958).

186.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ИПОХОНДРИЧЕСКОГО
РАССТРОЙСТВА (BARSKY, WYSHAK)
Фокус внимания
направляется на:
- Рядовые
физиологические
симптомы.
- Симптомы
неопасных
заболеваний.
- Телесные
сопровождающие
эмоциональных
процессов.
- Невыраженные
симптомы
серьёзных
заболеваний.
Эмоциональная и
когнитивная
реакция на
симптомы
усиливает их,
делает более
беспокоящими и
интенсивными.
Симптомы
интерпретируются
как серьёзная
болезнь.
Человек становится
ещё более
бдительным:
-Сканирует тело и
воспринимает
симптомы как
подтверждение
гипотезы;
игнорирует
опровергающие
факты.
-Повышается
тревога и
провоцирует другие
симптомы.
Вторичные
симптомы:
-Постоянная
озабоченность по
поводу здоровья и
тела.
-Частые посещения
врача.
-Недовольство и
раздражение,
направленные на
врачей и
медицинскую
систему.
-Избегающее
поведение (напр.,
избегание
физической
нагрузки).

187.

СОМАТОСЕНСОРНАЯ АМПЛИФИКАЦИЯ
СА также характерна для:
- других соматоформных расстройств
- панического расстройства.

188.

Поддерживающий
механизм при ИР
(Salkovskis, Warwick, 1986).

189.

МОДЕЛЬ ССА “ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К
СОМАТИЧЕСКОЙ УГРОЗЕ”
Köteles, F., & Witthöft, M. (2017)

190.

ТРЕВОГА О ЗДОРОВЬЕ
Тревога о здоровье - состояние чрезмерной озабоченности своим здоровьем,
вызванное страхом развития или возможного наличия серьезного заболевания (P.
Salkovskis et al., J. Abramowitz et al.).

191.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ
ТРЕВОГА
1. Беспокойство: обсессивные, негативные, катастрофизирующие мысли,
отражающие негативную ориентированную на будущее точку зрения на
желудочно-кишечные симптомы и их влияние.
2. Страх: выученные реакции на неопасные телесные ощущения, которые
сочетались с болевым или вызывающим отвращение стимулом.
3. Бдительность: повышенная настороженность, внимание по отношению к
ощущениям ЖКТ и их преувеличенная значимость, приводящая к снижению
способности обращать внимание на другие внутренние и внешние раздражители.
4. Сенситивность: обостренное восприятие желудочно-кишечных ощущений и
симптомов в процессе различных состояний, включая приём пищи и стресс.
5. Избегание: преувеличенное охранительное поведение, ритуалы и поиск
утешения при встрече с желудочно-кишечными ощущениями.

192.

Урчание - это плохо,
так ведь? Это
значит, мне надо в
туалет, а иначе
будет плохо. Но
рядом нет ни
одного туалета
ЖКСПЕЦИФИЧЕСКАЯ
ТРЕВОГА
Что это за урчание в
животе? (пациентка
голодна, так как не
ела, чтобы пойти в
ресторан с
друзьями)
ОБОСТРЕННОЕ
ВОСПРИЯТИЕ
НОРМАЛЬНЫХ
ОЩУЩЕНИЙ
Думаю, пора уйти.
Никто здесь меня
не поймет
ПОВЕДЕНИЕ, НЕ
СООТВЕТСТВУЮЩ
ЕЕ СИМПТОМАМ
ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНАЯ
СПЕЦИФИЧЕСК
АЯ ТРЕВОГА
Van Oudenhove et al., 2016

193.

АЛЕКСИТИМИЯ И СОМАТОСЕНСОРНАЯ
АМПЛИФИКАЦИЯ
• Трудности идентификации и выражения эмоций значительно связаны с
тенденцией неверно интерпретировать и усиливать телесные ощущения
(Longarzo et al., 2015)
• Передняя островковая кора считается зоной конвергенции
интероцептивной и эмоциональной осознанности (Zaki et al., 2012; Lamm and
Singer, 2010).
• Соматосенсорная амплификация связана с трудностями с
идентификацией и описанием чувств и не связана с внешнеориентированным типом мышления (Япония) (Nakao, Barsky, Kumano, Kuboki,
2002)

194.

АЛЕКСИТИМИЯ И СОМАТОСЕНСОРНАЯ
АМПЛИФИКАЦИЯ
Соматосенсорная
амплификация, депрессия,
алекситимия и
воспринимаемый
психосоциальный стресс значимые и независимые
предикторы соматических
симптомов. Связь между
психосоциальным стрессом и
сообщаемыми соматическими
симптомами опосредована
алекситимией и
соматосенсорной
амплификацией у
психосоматических пациентов
(усталость и инсомния, боль в
спине, головная боль,
ощущение усиленного и
нерегулярного сердцебиения
(пальпитация))

195.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. – М., 1999
2.
Желонкина Т.А., Ениколопов С.Н., Ермушева А.А. Адаптация русскоязычной версии
методики P. Salkovskis "краткий опросник тревоги о здоровье" (Short health anxiety inventory) //
Теоретическая и экспериментальная психология. 2014. №1.
3.
Рассказова Е.И. Психологические и поведенческие факторы ипохондрических расстройств//
Вестник Московского университета. Серия 14. Психология - 2013. - №3 - с.83-101.
4.
Barsky, Arthur & Wyshak, Grace. (1990). Hypochondriasis and somatosensory amplification. The British
journal of psychiatry : the journal of mental science. 157. 404-9. 10.1192/bjp.157.3.404.
5.
Köteles, F., & Witthöft, M. (2017). Somatosensory amplification – An old construct from a new
perspective. Journal of Psychosomatic Research, 101, 1–9.
6.
Nakao, M., & Takeuchi, T. (2018). Alexithymia and Somatosensory Amplification Link Perceived
Psychosocial Stress and Somatic Symptoms in Outpatients with Psychosomatic Illness. Journal of Clinical
Medicine, 7(5), 112.
Van Oudenhove L., Crowell M.D., Drossman D.A. Biopsychosocial Aspects of Functional Gastrointestinal
Disorders // Gastroenterology. 2016. Vol. 18. № 16. Р. 1–23.
7.

196.

7. Внутренняя картина болезни

197.

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ.
ILLNESS PERCEPTIONS.
Аутопластическая картина болезни (А.
Гольдшейдер, 1926)
Patients’ theories of illness or illness representations
(Leventhal, Meyer, & Nerenz, 1980)
Внутренняя картина болезни (Лурия Р.А., 1944)
Mental representations in health and illness or illness
schemata (Skelton & Croyle, 1991)
Переживание болезни (Ковалев В.В., 1972)
Illness cognitions (Leventhal & Diefenbach, 1991)
Реакции адаптации (Кербиков О.В., 1971)
Implicit models of illness (Turk, Rudy, & Salovey, 1986)
Аутогенное представление о болезни (М. Балинт,
1960)
Disease prototypes (Bishop, Briede, Cavazos, Grotzinger,
& McMahon, 1987)
Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957)
Lay beliefs of illness (Donovan, Blake, & Fleming, 1989)
Церебральное информационное поле болезни
(Резникова Т.Н., Смирнов В.М., 1983)
Explanatory models of illness (Kleinman, 1988)
Соматонозогнозия (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г.,
1980)
Personal models of illness (Lange & Piette, 2006)

198.

КОМПОНЕНТЫ РЕПРЕЗЕНТАЦИИ БОЛЕЗНИ
(Г. ЛЕВЕНТАЛЬ; Е. БРОДБЕНТ)
1. Идентичность болезни (Identity). Симптомы заболевания и их обозначения. Что
это?
2. Временное течение заболевания (Timeline). Долгосрочное или краткосрочное,
острое или хроническое. Это возникло внезапно? Или есть периоды улучшения
и ухудшения?
3. Последствия (Consequences). К чему это приведет?
4. Причина (Cause). Почему это происходит?
5. Излечимость/контролируемость (Curability/controllability).
6. Понятность болезни (Understanding) – степень осмысления болезни, доступность
ее для восприятия.
7. Озабоченность болезнью (Concern) – обеспокоенность наличием болезни и
заботами, связанными с ней.
8. Эмоциональные ответы на болезнь (Emotional responses) – эмоциональное
реагирование на болезнь (тревога, страх, печаль).

199.

ФЕНОМЕН ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ
(ВКБ)
ВКБ - весь комплекс ощущений, всё, что испытывает и переживает больной,
включая его представления о заболевании (Р. А. Лурия)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Психологические характеристики ВКБ:
Психологическое новообразование
Универсальный феномен
Вторичный психологический феномен
Продукт познавательной деятельности больного (нозогнозия)
Динамичность
Иерархическая структура
Предвестник личностных изменений в условиях болезни
“Окно” в преморбидную личность
Имеет адаптивное и дезадаптивное значение
Может быть источником новых телесных ощущений

200.

СТРУКТУРА ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ
(ВКБ)
• Р. А. Лурия: сензитивный и интеллектуальный уровни ВКБ
• В.В. Николаева: сенсорный, эмоциональный, интеллектуальный и
мотивационный уровни.
• А. Ш. Тхостов: чувственная ткань, первичное означение, вторичное
означение, личностный смысл.

201.

УРОВНИ ПСИХИЧЕСКОГО ОТРАЖЕНИЯ
БОЛЕЗНИ
(В. В. НИКОЛАЕВА)

202.

СЕМИОТИЧЕСКАЯ СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ
СИМПТОМА (А. Ш. ТХОСТОВ)
1.означающее
2. означаемое
(чувственная ткань) (телесный конструкт)
3. знак (означенное телесное ощущение)
I.ОЗНАЧАЮЩЕЕ
III. ЗНАК (симптом)
II. ОЗНАЧАЕМОЕ
(болезнь)

203.

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ВКБ (А.Ш. ТХОСТОВ, Г.
А. АРИНА)
1.
Появление чувственной ткани. Неопределенный характер телесных ощущений без четкой
локализации.
2.
Этап первичного означения чувственной ткани — этап, при котором идет опосредование
качества телесного переживания, в результате которого приобретается определенность,
конкретность ощущений, появляется возможность осознания. Как результат появляется
соматоперцептивный образ, который может определять изменение интенсивности
чувственной ткани.
3.
Этап вторичного означения характеризуется опосредованием телесных проявлений
системой культурных представлений о болезни, стереотипов. В результате меняется
качество ощущений, телесные проявления становятся симптомами болезни. На этом этапе
рождается концепция болезни.
4.
Порождение личностного смысла болезни определяет индивидуальное качество
восприятия болезни и заключается в том, что образ болезни связывается с центральными
смыслами, стержневыми мотивами и ценностями индивида.

204.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВКБ
(Р. КОНЕЧНЫЙ, М. БОУХАЛ)
• Характер болезни (острая/хроническая, наличие/отсутствие болей,
косметических дефектов)
• Обстоятельства, в которых протекает болезнь (появление новых
проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем
социальном окружении)
• Преморбидная личность (в частности ставится вопрос о влиянии
возраста больного)
• Социальное положение больного

205.

ТИПЫ АУТОПЛАСТИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
БОЛЕЗНИ (Р. КОНЕЧНЫЙ, М. БОУХАЛ)
Нормальная (соответствует объективному состоянию больного)
Пренебрежительная (недооценка тяжести болезни)
Отрицающая (игнорирование факта болезни)
Нозофобная (понимая, что опасения преувеличены, больной не может их
преодолеть)
• Ипохондрическая (погружение, уход в болезнь)
• Нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь
освобождает его от обязанностей)
• Утилитарная (получение известной выгоды от болезни - материальной
или моральной)

206.

ТИПОЛОГИЯ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ
НА БОЛЕЗНЬ (LIPOWSKI Z. J., 1983)
• Реакции на информацию о заболевании (значение болезни)
• болезнь - угроза, вызов; реакции - противодействие, тревога, уход, борьба
• болезнь - утрата; реакции - депрессия, ипохондрия, растерянность, горе,
попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима
• болезнь - выигрыш, избавление; реакции - безразличие, жизнерадостность,
нарушение режима, враждебность ко врачу
• болезнь - наказание; реакция - угнетенность, стыд, гнев
• Эмоциональные реакции на болезнь (тревога, горе, стыд, вина)
• Реакции преодоления болезни
• когнитивный стиль (характеризуется уменьшением личностной значимости
болезни или пристальным вниманием к её проявлениям)
• поведенческий стиль (борьба, агрессивное сопротивление/ капитуляция перед
болезнью)

207.

ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ (ЛИЧКО,
ИВАНОВ, 1980)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Гармоничный (реалистичный, взвешенный). Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его
тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни.
Эргопатический (стенический). “Уход от болезни в работу”.
Анозогнозический (эйфорический). Активнее отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях,
вплоть до отрицания очевидного.
Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в
отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности
лечения.
Ипохондрический. Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях.
Неврастенический. Поведение по типу “раздражительной слабости”.
Меланхолический (витально-тоскливый). Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное
улучшение, в эффект лечения.
Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения.
Сенситивный. Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными
впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни.
Эгоцентрический (истероидный). “Принятие” болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ
близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их
вниманием.
Паранойяльный. Уверенность, что болезнь – результат внешних причин, чьего-то злого умысла.
Дисфорический (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и
недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких.

208.

ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ (ЛИЧКО,
ИВАНОВ, 1980)
Объединены в три блока:
1.
Первый блок (гармоничный, эргопатический, анозогнозический типы). Психическая и
социальная адаптация существенно не нарушается.
2.
Второй блок (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический,
апатический типы). Характерна интрапсихическая направленность личностного
реагирования на болезнь, обуславливающая нарушения социальной адаптации больных с
этими типами реагирования. Дезадаптивное поведение: реакции по типу раздражительной
слабости, тревожное, подавленное, угнетенное состояние, “уход” в болезнь, отказ от
борьбы – “капитуляция” перед заболеванием и т.п.
3.
Третий блок (сенситивный, эгоцентрический, дисфорический и паранойяльный типы).
Характерна интерпсихическая направленность личностного реагирования на болезнь,
обуславливающая нарушения социальной адаптации больных. Дезадаптивное поведение:
стесняются своего заболевания перед окружающими, “используют” его для достижения
определенных целей, строят паранойяльного характера концепции относительно причин
своего заболевания и его хронического течения, проявляют агрессивные тенденции,

209.

СМЫСЛ БОЛЕЗНИ (А. Ш. ТХОСТОВ)
• Преградный (негативный) смысл болезни. Болезнь как условие,
препятствующее достижению мотива.
• Позитивный смысл болезни. Болезнь как условие, способствующее
достижению мотива.
• Конфликтный смысл болезни. Болезнь как условие, способствующее
достижению одних мотивов и препятствующее достижению других.

210.

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ
Внутренняя картина здоровья (ВКЗ) — продукт познавательной и личностной
активности субъекта, целостное представление человека о здоровье, его ценности,
путях его достижения и поддержания, а также оценка собственного состояния и
доступных психических и физических ресурсов (Цветкова И.В.).

211.

СТРУКТУРА ВКЗ (АНАНЬЕВ В. А., 2006)

212.

КАК ФОРМИРУЮТСЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О БОЛЕЗНИ И ЗДОРОВЬЕ
1.
2.
3.
4.
Семья.
Собственный опыт болезни и информация об опыте окружающих.
Культура и медиа.
Информация от врача и системы здравоохранения.

213.

ОСОБЕННОСТИ ИПОХОНДРИЧЕСКОГО
ДИСКУРСА
• Тело - объект, отщепленный от Я.
• В отсутствии болезни дискурс ориентирует на представления о заболевании и
необходимость заботы о здоровье.
• В конструкте здоровья и болезни как коллективных представлениях отсутствует
индивидуальное телесное ощущение.
• Объективирующие информационные метасистемы: санитарное просвещение,
оздоровительная идеология, рекламные тексты и образы.

214.

ВОСПРИЯТИЕ БОЛЕЗНИ И ЗДОРОВЬЕ
Исследование главных компонентов восприятия болезни (последствия, течение,
идентичность и контроль) показало, что они не связаны или мало связаны с течением
заболевания; восприятие болезни связано с исходом заболевания: физическим и
социальным функционированием, энергичностью, психологическим дистрессом и
благополучием (Hagger & Orbell, 2003).
Восприятие болезни сразу после сердечного приступа лучше предсказывало время
возвращения к работе и функционирование в последующие месяцы, чем объективные
исследования тяжести заболевания (Petrie et al., 1996).
По сравнению со статусом заболевания восприятие болезни сильнее предсказывало
физическое функционирование, боль, депрессию и тревожность у женщин с
ревматоидным артритом (Groarke, Curtis, Coughlan, & Gsel, 2005).
Главный вклад субъективного восприятия болезни - большая чувствительность к качеству
физического и психического функционирования по сравнению с объективными
измерениями статуса заболевания (Frostholm et al., 2007 ; Hampson, Glasgow, & Strycker, 2000).

215.

ВОСПРИЯТИЕ БОЛЕЗНИ И ЗДОРОВЬЕ:
МЕХАНИЗМЫ СВЯЗИ (ДЕПРЕССИЯ)
Негативное восприятие болезни может вести непосредственно к депрессии, что усиливает
патологические процессы (Dickens et al., 2008 ; Sharpe, Sensky, & Allard, 2001).
Более негативные репрезентации предсказывали больший риск осложнений у пациентов с
инфарктом миокарда; депрессия и тревога не предсказывали подобных осложнений
(Cherrington, Moser, Lennie, & Kennedy, 2004).
Субъективная модель заболевания является предиктором и психического, и физического
функционирования, в то время как наличие депрессии предсказывает только психического
здоровье (Hampson et al., 2000.)
Т.е. эффекты восприятия болезни не сводятся к связи с позитивными/негативными
эмоциями и ожиданиями или к психическим и физическим последствиями депрессии.

216.

ВОСПРИЯТИЕ БОЛЕЗНИ И ЗДОРОВЬЕ: МЕХАНИЗМЫ
СВЯЗИ (ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С МЕД. СИСТЕМОЙ И
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ)
Существует достаточное доказательство связи между восприятием болезни и обращением
за первичной медицинской помощью (Frostholm et al., 2005), в скорую помощь (Walsh, Lynch,
Murphy, & Daly, 2004), за смежной и альтернативной помощью (Bishop, Yardley, & Lewith, 2008), к
генетическому консультированию (Shiloh, 2006).
Верования по поводу симптомов, причин и восприятие болезни определяет время, в
течение которого пациенты с инфарктом миокарда обращаются за помощью (Perkins-Porras,
Whitehead, Strike, & Steptoe, 2008 ; Schoenberg, Peters, & Drew, 2003). Восприятие болезни
предсказывает посещаемость кардиореабилитации (Cooper, Jackson, Weinman, & Horne,
2002); пациенты, посещающие реабилитацию, с большей вероятностью верят, что их
состояние серьезно, но контролируемо (Whitmarsh, Koutantji, & Sidell, 2003).
Сильная вера в неизбежность, сильная идентичность и значительные последствия
являются предиктором того, что пациент строже соблюдает рекомендации врача (Llewellyn,
Miners, Lee, Harrington, & Weinman, 2003).

217.

ВОСПРИЯТИЕ БОЛЕЗНИ И ЗДОРОВЬЕ:
МЕХАНИЗМЫ СВЯЗИ
Среди пациентов с астмой восприятие хронического течения вело к сомнениям в
необходимости лечения и, как следствие, к меньшей приверженности лечению (Horne &
Weinman, 2002). Сопоставимые данные получены для пациентов с гипертонией (Ross, Walker,
& MacLeod, 2004).
Факт того, что пациенты не придерживаются лечения, логично вытекает из представлений
человека о его состоянии внутри его жизненного контекста (Ingadottir & Halldorsdottir, 2008).
Когда человек понимает, что риски, с которыми он сталкивается, не расплывчатые, а
личные или семейные, он с большей вероятностью придерживается здорового образа
жизни (Pijl et al., 2009).

218.

ДИАГНОСТИКА
1.
2.
3.
4.
5.
Опросник восприятия болезни (Illness-Revised Perception Questionnaire, Moss-Morris et al., 2001,
Рассказова и соавт., 2013) включает шкалы: идентичность, длительность, цикличность,
последствия, личностный контроль, контроль лечения, понимание болезни, эмоциональные
репрезентации, причины.
Опросник качества жизни и удовлетворенности (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction
Questionnaire - 18, Ritsner et al., 2005, Рассказова, 2012) оценивается удовлетворенность и качество
жизни в четырех сферах (здоровья, эмоций, активности в свободное время, социальной сфере).
Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений (Тхостов А.Ш., Елшанский С.П., 2009).
Исследование особенностей и возможных нарушений вербализации внутреннего опыта.
Краткий опросник восприятия болезни Е.Бродбент (русскоязычная версия Ялтонский В.М.,
Ялтонская А.В., Сирота Н.А., Московченко Д.В.) включает шкалы: последствия болезни, течение
болезни, личный контроль, контроль лечения, идентификация болезни, обеспокоенность
болезнью, понятность болезни, эмоциональные реакции на болезнь, общий уровень угрозы
болезни.
Диагностика типа отношения к болезни ТОБОЛ (Л.И.Вассерман, Б.В.Иовлев, Э.Б.Карпова, А.
Я.Вукс., 1987, 2005). В основе - типа отношения к болезни (Личко, Иванов).

219.

Нарисуйте, что,
по вашему
мнению,
случилось с
вашим сердцем
после
сердечного
приступа
(Broadbent et al.,
2004)

220.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
Психосоматика: телесность и культура/ под ред. В. В. Николаевой. - М., 2009
Тхостов А. Ш. Психология телесности. - М., 2002
Психологическая диагностика отношения к болезни. Пособие для врачей. СПб.: НИПНИ им. Бехтерева, 2005
The Oxford handbook of health psychology / edited by Howard S. Friedman. 2011

221.

ВОПРОСЫ К КОНТРОЛЬНОЙ РАБОТЕ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Конверсия как синдром и как механизм психосоматического симптомообразования
Проблема психосоматического симптомообразования в концепциях Шура и
Митчерлиха
Концепция Ф. Александера
Концепция профилей личности в психосоматике
Проблема алекситимии
Стресс (концепции Селье, Лазаруса)
Поведенческие теории в психосоматике
Поведение в ситуации болезни
Биопсихосоциальная модель болезни и здоровья
Когнитивные теории в психосоматике (соматосенсорная амплификация)
Модели внутренней картины болезни (Левенталь, Николаева, Тхостов)