Диагностика бронхообструктивного синдрома, эмфиземы лёгких

1.

Диагностика
бронхообструктивного синдрома,
эмфиземы лёгких
Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней,
гастроэнтерологии и диетологии имени С.М. Рысса
д.м.н. Чижова О.Ю.

2. Бронхообструктивный синдром

Симптомокомплекс нарушений бронхиальной
проходимости функционального или
.
органического происхождения,
проявляющийся
кашлем, приступообразным и/или
экспираторной одышкой и/или приступами
удушья

3.

ОСНОВНЫЕ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С
БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ
1.
2.
3.
4.
Бронхит острый /хронический
Пневмония
ХОБЛ
Бронхиальная астма

4. Основные патогенетические механизмы бронхообструктивного синдрома

1. Воспаление (бронхит) -отек, инфильтрация, гиперемия
оболочки бронхов.
2. Дискриния-избыточная стимуляция бокаловидных клеток
и желез бронхов, приводящая к ухудшению свойств мокроты,
нарушениям функции мукоцилиарного клиренса.
3. Бронхоспазм

5.

Воспаление,дискриния (бронхит)
Протеазы
Медиаторы
воспаления
Разрушение ресничек
и гиперсекреция слизи
Воспалительная
реакция
Хронический
характер
воспаления

6. Хронический бронхит

• Наличие стойкого продуктивного кашля, как
минимум в течение 3 мес. в году, и по
меньшей мере, в течение 2 лет подряд, и не
связанное с какими-либо другими легочными
или сердечными причинами.
1958год, симпозиум компании CIBA

7.

КАШЕЛЬ!

8. Кашель (tussis)

• форсированный трехфазный
экспираторный маневр, обычно при
закрытых голосовых связках, который
сопровождается характерными звуками.

9. Патофизиология кашля

1. В большинстве случаев кашель - защитный
сложнорефлекторный акт, задача которого –
удаление из дыхательных путей мокроты,
частиц пыли и дыма. Кашель появляется,
когда “эскалаторный” механизм
перестает справляться со своей функцией.
2. У больных с заболеваниями органов
дыхания кашель возникает при
раздражении рецепторов кашлевых
рефлексогенных зон верхних и нижних
отделов дыхательных путей.

10. Рефлекторная дуга кашля. Кашлевой рефлекс

1. Кашлевые рецепторы
• рецепторы блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных
зонах (задняя поверхность надгортанника, передняя
поверхность гортани, область голосовых складок и
подскладочного пространства, бифуркация трахеи, устья
долевых, сегментарных бронхов)

11. Основные раздражители кашлевых рецепторов

• Изменения во вдыхаемом воздухе (колебания температуры
и влажности – холодный или сухой воздух)
• Поллютанты (дым, пыль, крошки во вдыхаемом воздухе)
• Мокрота
• Назальная слизь
• Аллергены
• Воспаление
• Механическое воздействие (инородное тело, давление
опухоли)
• Гипервентиляция
• Гастроэзофагеальный рефлюкс
• Лекарства: иАПФ, β-блокаторы, цитостатики

12. Классификация кашля

• По времени возникновения: утром, днём, вечером,
ночью
• По периодичности: частый, периодический,
постоянный, приступообразный, болезненный,
безболезненный
• По характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный
(влажный)
• По интенсивности: покашливание, лёгкий, сильный
• По звучности: беззвучный, покашливание, грубый
• По продолжительности: эпизодический
кратковременный или приступообразный постоянный
• По течению: острый до 3 недель, подострый от 4
недель до 8 недель, хронический более 8 недель.

13. Обязательные вопросы для уточнения кашля

Как давно появился кашель?
Кашель сухой или с мокротой?
Какое количество мокроты отделяется за сутки?
Каков характер мокроты?
Отмечалась ли в мокроте примесь крови?
Есть ли выделения из носа?
Связана ли работа с профессиональными вредностями?
Имеются ли среди родных длительный кашель,
туберкулез, рак, БА?
• Прием ингибиторов АПФ, β-блокаторов?

14. Визуально аналоговая шкала кашля

Визуально аналоговая шкала кашля

15. Бронхообструктивный синдром Бронхит- воспаление, дискриния АНАМНЕЗ

1. Профессиональные вредности
2. Табакокурение
• ИК- общее количество пачка/лет =
• Число выкуренных сигарет (сутки) ∗ Стаж
курения (годы) / 20.
• 10 пачка/лет – риск развития ХОБЛ
• более 25 пачка/лет – злостный курильщик

16. Бронхообструктивный синдром Бронхит- воспаление, дискриния Физикальные данные

• ОСМОТР – без изменений
• Пальпация:
– голосовое дрожание не изменено
• Перкуссия:
– легочный звук не изменен

17.

Бронхообструктивный синдром
Бронхит- воспаление, дискриния
Физикальные данные
Аускультация
• Жесткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие
или влажные хрипы при обычном дыхании,
усиливающиеся при форсированном дыхании.

18.

Бронхообструктивный синдром
Бронхоспазм
• Клинические проявления однотипны, несмотря на различные
причины их вызвавшие
• Первый этап диагностики-выявление бронхоспазма.
• Второй этап диагностики-этиологическая расшифровка

19. Бронхообструктивный синдром Бронхоспазм

ЖАЛОБЫ
1. Приступы удушья
2. Эквиваленты «удушья»:
а) затрудненное дыхание с преимущественным нарушением
выдоха;
б) ощущение «свистящего»дыхания(«дистанционные хрипы»);
в) приступообразный, надсадный непродуктвный кашель

20. Бронхообструктивный синдром Бронхоспазм

• Характеристика удушья/эвивалентов удушьячастота, кратность, длительность, чем
провоцируются, чем купируются
• Гиперреактивность бронхов- связь с переменой
погоды, резкими запахами, с появлением
«простуды»;
• Сенсибилизация к пищевым, бытовым,
эпидермальным аллергенам животных и птиц,
пыльцевым, грибковым аллергенам
• Сезонность обострений

21. Бронхообструктивный синдром Бронхоспазм

GINA 2016- 2022

22. Бронхообструктивный синдром Бронхоспазм

АНАМНЕЗ
1. Наследственная предрасположенность к аллергии – наличие
аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница,
поллинозы, ангионевротический отек, дерматиты) у кровных
родственников.
2. Перенесенные ранее больным аллергические заболевания
(какие и когда).
3. Кожные и внекожные проявления сенсибилизации
• Кожа: зуд, сыпь, отек, эритема
• Глаза: зуд , слезотечение, отечность, гиперемия, образование
корочек
• Нос: риноррея, зуд, заложенность,чихание

23. Бронхообструктивный синдром Бронхоспазм

• ОСМОТР
– вынужденное положение – наклонившись вперед с упором
на руки ,
– дистантные хрипы
– в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы
• Пальпация:
– голосовое дрожание не изменено
• Перкуссия:
– легочный звук не изменен

24. Бронхообструктивный синдром Бронхоспазм

Аускультация
• Жесткое дыхание
• Рассеянные сухие свистящие хрипы при
обычном дыхании.
• Сухие свистящие хрипы (больше в нижних
отделах) и /или при форсированном выдохе.

25. Бронхообструктивный синдром Бронхоспазм

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ- ИНСТРУМЕНТАЛЬНО
СПИРОМЕТРИЯ

26. Исследование функции внешнего дыхания

• Спирометрия является базовым
методом исследования функции
внешнего дыхания и заключается в
неинвазивном измерении воздушных
потоков и объемов с использованием
форсированных маневров при помощи
аппарата спирометра

27. Основные показатели функции внешнего дыхания.

28. ОБСТРУКТИВНЫЙ тип нарушений

ОБСТРУКТИВНЫЙ ТИП НАРУШЕНИЙ
Маневр форсированного выдоха ФЖЕЛ, ОФВ1, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ.
ФЖЕЛ – максимальный объем воздуха, который человек
может выдохнуть после максимально глубокого вдоха.
ОФВ1- объем форсированного выдоха за 1 секунду
максимальный объем воздуха, который человек может
выдохнуть за первую секунду маневра ФЖЕЛ
Отношение ОФВ1/ЖЕЛ- индекс Тиффно= 70%

29. ОБСТРУКТИВНЫЙ тип нарушений

ОБСТРУКТИВНЫЙ ТИП НАРУШЕНИЙ
Тяжесть обструктивных
ОФВ1, %должн.
нарушений
Легкая
>70%
Умеренная
60-69%
Среднетяжелая
50-59%
Тяжелая
35-49%
Крайне тяжелая
<35%

30. Бронхообструктивный синдром Бронхоспазм

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ- ИНСТРУМЕНТАЛЬНО
СПИРОМЕТРИЯ
• Снижение ФЖЕЛ (форсированной жизненной
емкости легких).
• Снижение ОФВ1(объема форсированного
выдоха за первую секунду).
• ОФВ1/ФЖЕЛ <70%.
• Оценка показателей скорости вдоха и выдоха
после вдыхания бронходилататоров

31. СПИРОМЕТРИЯ

32. ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

это необратимое увеличение воздушных пространств
дистальнее терминальных бронхиол,
сопровождающееся деструкцией стенок ацинуса, без
сопутствующего фиброза.
Stockley. Data on file 2002
(National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), 1985 г.)

33.

Х
COPD
Л
O
Хр.бронхит
Б
Эмфизема
легких

34. ХОБЛ/ COPD

• Хроническая
• Обструктивная
• Болезнь
• Легких
• Chronic
• Obstructive
• Pulmonary
• Disease

35. ЭМФИЗЕМА Классификация

Основана на комбинации этиологических,
анатомических, рентгенологических критериев.
По этиологии
Врожденная
Приобретенная
По
рентгенологическому
типу
По морфологии
Ферментная
Сосудистая
Паренхиматозно-фиброзная
Идиопатическая
Смешанная
Диффузная
Буллезная
Комбинированная
Панацинарная
Центриацинарная
Периацинарная

36.

ЭМФИЗЕМА
Легочный ацинус в норме
Панацинарная эмфизема

37.

ЭМФИЗЕМА
Центрилобулярная эмфизема
Легочный ацинус в норме
Расширение и разрушение
респираторных бронхиол

38. ЭМФИЗЕМА ДИАГНОСТИКА

Диагностика эмфиземы легких основывается на
клинических проявлениях заболеваний, являющихся ее
этиологическими причинами, или их осложнений,
данных объективного и рентгенологического
обследования

39. ЭМФИЗЕМА Анамнез

• воздействие факторов риска (курение,
профессиональные факторы, факторы окружающей
среды)
• семейный анамнез ХОБЛ или другого заболевания
дыхательной системы

40. ЭМФИЗЕМА Жалобы

• Одышка, прогрессирующая одышка

41. ЭМФИЗЕМА

Осмотр
• преимущественно астеническое телосложение,
• увеличение объема грудной клетки, которая как бы
постоянно находится в фазе глубокого вдоха,
• уменьшение дыхательных экскурсий,
• расширение и даже выбухание межреберных промежутков;
приближение ребер к горизонтальному положению,
сглаживание и выбухание надключичных областей.
При пальпации грудной клетки
• Ослабление голосового дрожания

42. ЭМФИЗЕМА

При перкуссии грудной клетки
• коробочный звук,
• уменьшение границ сердечной тупости, а иногда почти
полное ее исчезновение,
• низкое расположение и резко ограниченная подвижность
нижних границ легких.

43. ЭМФИЗЕМА

Аускультация легких
• обычно выслушиваются ослабленное дыхание, иногда
с удлиненным выдохом, и ослабление сердечных
тонов.

44. ЭМФИЗЕМА

Основными рентгенологическими симптомами,
позволяющими заподозрить наличие эмфиземы легких являются:
• увеличение общей площади и прозрачности легочных полей и
ослабление сосудистого легочного рисунка.;
• частичное отсутствие легочного рисунка при наличии булл
• каплевидное сердце;
• положение ребер приближается к горизонтальному;
• низкое расположение купола диафрагмы и его уплощение
• увеличение сагиттального размера грудной клетки и
расширение ретростернального пространства на снимках в
боковой проекции
(Чучалин А.Г., 2009).

45. ЭМФИЗЕМА ДИАГНОСТИКА

• Компьютерная томография (КТ) имеет
90% чувствительность и 98%
специфичность и является наиболее
точным тестом в диагностике эмфиземы
in vivo.
(Тюрин И.Е., 2003;
Miniati M., 2008)

46.

47.

ЭМФИЗЕМА
ДИАГНОСТИКА
Спирометрия

48. Основные показатели функции внешнего дыхания

49. ЭМФИЗЕМА рестриктивный тип нарушений

ЭМФИЗЕМА
РЕСТРИКТИВНЫЙ ТИП
НАРУШЕНИЙ
При спокойном дыхании необходимо оценить паттерн
дыхания, определить жизненную емкость легких (ЖЕЛ)
ЖЕЛ – наибольшее количество воздуха, которое можно
выдохнуть после максимального вдоха (равно сумме
ДО, РОвд и РОвыд).
Снижение ЖЕЛ- рестриктивный тип нарушений.

50. Острое вздутие легких

Острое вздутие легких – преходящее/обратимое функциональное
состояние легкого с повышенным содержанием воздуха в
альвеолах.
Этиология- бронхоспазм, астматический статус
Эмфизема легких- это необратимое увеличение воздушных
пространств дистальнее терминальных бронхиол,
сопровождающееся деструкцией стенок ацинуса, без
сопутствующего фиброза.

51.

СПАСИБО