Шизофрения. Этиопатогенез

1.

ШИЗОФРЕНИЯ

2.

Определение
Шизофрения (шизис – расщепление; френ – ум) – психическое
заболевание:
• неустановленной этиологии (эндогенное),
• склонное к хроническому прогредиентному течению,
• проявляющееся:
1. специфическими клиническими изменениями личности
(нарастающей аутизацией);
2. различными по степени тяжести другими психическими
расстройствами (преимущественно негативными), которые приводят
к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности.

3.

Этиопатогенез
• Инфекционная теория: взаимодействие развивающегося плода с
патогенами (такими как вирусы) или с антителами матери, которые
образовались в ответ на эти патогены (в частности, интерлейкин-8).
Воздействие определённых вирусов на плод (например, гриппа),
особенно в конце второго триместра, вызывает дефекты в развитии
нервной системы, которые могут предрасполагать к развитию
шизофрении. Инфекционную теорию можно считать
разновидностью дизонтогенетической теории, предполагающей связь
между развитием шизофрении и нарушениями на ранних этапах
развития плода.
• Генетическая теория (теория наследственной
предрасположенности). Родственная связь с больными шизофренией
значительно увеличивает риск развития заболевания (около 10 %, если
болен один из родителей и около 40 % — если больны оба). В
настоящее время обнаружено более 100 генов-кандидатов развития
шизофрении, большинство из них отвечают за регуляцию
аутоиммунного ответа.

4.

Теории патогенеза. Часть 2
• Нейрофизиологическая теория. Для больных шизофренией характерны
выраженные функциональные и структурные изменения: гиперактивность
дофаминовой мезолимбической системы, гипофронтальность, снижение
объёма серого вещества, расширение желудочков. Эти нарушения могут
быть связаны с нарушениями закладки и развития нервной ткани.
• Нейромедиаторная (нейротрансмиттерная) теория. Нарушение
нейротрансмиссии в дофаминергических и глутаматергических синапсах,
которое, видимо, связаны с пресинаптическим нарушением.
• Психологические теории. В семьях больных шизофренией могут быть
особые способы воспитания в условиях когнитивной неопределённости
(ребёнок не знает наверняка взглядов и установок родителя, не может
предугадать его поведение). Согласно психоаналитической теории, к
развитию шизофрении приводит расщепление между истинным и
социальным эго и нарушение отделения от материнской фигуры.
• Теория аутоинтоксикации и аутоиммунизации, когнитивная теория
развития шизофрении на данный момент не применяются.

5.

Признаки шизы
Диагностические признаки шизофрении по Е. Блейлеру - «четыре А»:
• Аутизм;
• снижение Аффекта (эмоциональное обеднение, апатия);
• нарушение стройности Ассоциаций (формальное мышление);
• Амбивалентность (противоречивость)
Факультативные признаки:
• Бредовые идеи
• Эмоциональные нарушения
• Расстройства восприятия
• Кататонические расстройства

6.

Классификация шизофрении (МКБ-10)
• Параноидная
• Гебефреническая
• Кататоническая
• Простая шизофрения
• Недифференцированая
• Постшизофреническая депрессия
• Резидуальная шизофрения
• Другие формы шизофрении
• Неуточненная

7.

Формы шизы
1. Параноидная форма. Встречается чаще всего. Основным проявлением
является относительно стабильный, обычно параноидный, бред, который
часто сопровождается слуховыми галлюцинациями и другими нарушениями
восприятия. Патологий в сфере эмоций, воли, речи и кататонических
симптомов чаще всего нет или они относительно слабо выражены.
2. Гебефреническая шизофрения. При этой форме заболевания на первый
план в клинике выходят аффективные нарушения в виде вычурного и
непредсказуемого поведения и манеризма (манерничанья). При этом бред и
галлюцинации выражены слабо. Настроение у больных лабильное
(неустойчивое), неадекватное, мышление грубо разорвано. У больных
гебефренической формой шизофрении серьёзно страдает уровень
социального функционирования. Вследствие быстрого нарастания дефекта в
эмоционально-волевой сфере прогноз для пациентов неблагоприятный.

8.

Формы шизы. Часть 2
3. Кататоническая шизофрения. Проявляется ярко выраженными
чередующимися приступами психомоторных нарушений: колебаниями
между гиперкинезом (психомоторным возбуждением) и ступором или
пассивным подчинением и негативизмом. На фоне длительно
сохраняющейся скованной позы случаются внезапные состояния
психомоторного возбуждения, что очень характерно для данной формы
заболевания.
4. Простая форма шизофрении. Характеризуется отсутствием бреда и
галлюцинаций при ярко выраженной неспособности к
функционированию в социуме, аутизации, эмоциональной
неадекватности, амбивалентности. Как правило, такой вариант
заболевания протекает очень медленно, злокачественное течение
наблюдается крайне редко

9.

Критерии диагноза (отмечай у себя)
1) Минимум один из следующих признаков:
а) "эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость
мыслей;
б) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению
тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям;
бредовое восприятие;
в) галлюцинаторные "голоса", представляющие собой текущий
комментарий поведения больного или обсуждение его между собой,
или другие типы галлюцинаторных "голосов", исходящих из какой-либо
части тела;
г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально
неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как
идентификация себя с религиозными или политическими фигурами,
заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности
управлять погодой или об общении с инопланетянами).

10.

ИЛИ (не ври, что ничего не отметил)
2) или минимум два признака из числа следующих:
а) хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место
ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются
бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без
отчетливого аффективного содержания;
б) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности
или несообразности в речи;
в) кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или
восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
г) "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, речевое
обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций
(должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или
нейролептической терапией.

11.

Типы течения шизы. Часть 1
• Непрерывный тип течения [F20.*0] характеризуется отсутствием
ремиссий. Несмотря на колебания в состоянии больного,
психотическая симптоматика никогда не исчезает полностью.
Злокачественные формы сопровождаются ранним началом и
быстрым формированием апатико-абулического синдрома
(гебефреническая, кататоническая, простая формы). При позднем
начале заболевания и преобладании бреда (параноидная
шизофрения) прогноз более благоприятен, больные дольше
удерживаются в социуме, хотя полной редукции симптоматики
достичь также не удается. Больные с самыми мягкими формами
шизофрении могут длительное время оставаться
трудоспособными.

12.

Типы течения. Часть 2.
• Приступообразно-прогредиентньй (шубообразный = От нем. schub «толчок, сдвиг».) тип течения (F20.*1) отличается наличием ремиссий.
Бредовая симптоматика возникает остро, манифестации бреда
предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в
большинстве случаев несистематизированный, чувственный,
сопровождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждением,
иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фабул бреда
преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред
инсценировки. Острый приступ шизофрении продолжается несколько
месяцев (до 6-8) и завершается исчезновением бредовой симптоматики,
иногда появлением критики к перенесенному психозу. Однако от приступа к
приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности,
приводящее в конце концов к инвалидизации. На заключительных этапах
процесса качество ремиссий прогрессивно ухудшается, течение болезни
приближается к непрерывному.

13.

«… Знаете ли вы, что такое шизофренический Schub?
– Нет, не знаю, – проговорил Роман, с неприязнью слушая Клюгина.
– Это попросту – приступ, наивысшая точка болезни, когда больной
впадает в так называемое реактивное состояние, то есть просто
совсем заходится. Вывести его из такого состояния могут или
сильные лекарства, или сильная боль. Не так давно в наших
сумасшедших домах бедных больных выводили из Schub’а простым
способом. Им делали «мушку». То есть, взявши мокрое полотенце за
оба конца, прижимали к макушке несчастного, а потом изо всех сил
дергали. В результате у него снимался скальп с макушки, он терял
сознание от боли и потом приходил в себя. Так вот. Для Христа
такой «мушкой» было распятие на кресте. Страшная боль отрезвила
его, вывела из Schub’а, и он произнес фразу, проливающую свет на всю
его историю и подтверждающую мою правоту. «Почто меня
оставил?» – вот что он спросил. Болезнь – вот что оставило его, дав
на мгновение перед смертью трезвость ума. Если бы он и впрямь был
сыном божьим – спросил бы он у отца подобную глупость? Schub
кончился, ангелы и голоса исчезли. И умер по-человечески, в рассудке…
Так-то. А вы мне – «Христос воскресе, Андрей Викторович». Не
воскресе. Не воскресе, голубчик…» Вл. Сорокин, «Роман»

14.

Типы течения. Часть 3.
• Периодический (рекуррентный) тип [F20.*3] - наиболее
благоприятный вариант течения заболевания, при котором возможны
длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики, с
минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы
возникают чрезвычайно остро, аффективные расстройства (мания или
депрессия) преобладают над бредовыми, на высоте приступа может
возникать помрачение сознания (онейроидная кататония). Дефект
личности даже при длительном течении не достигает степени
эмоциональной тупости. У части больных наблюдают только один или
два приступа в течение всей жизни. Преобладание аффективных
расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот
вариант заболевания наименее схожим с типичными формами
шизофрении.

15.

Ремиссия (тебе не светит)
– послабление психопатологической симптоматики острого периода болезни.
Ремиссии подразделяются:
• Полные,
• неполные,
• спонтанные (сохраняющиеся вне зависимости от проведения
психофармакотерапии)
• фармакозависимые (продолжающиеся до тех пор, пока проводится
поддерживающая и противорецидивная терапия).
Полная ремиссия предполагает отсутствие позитивных расстройств, обычно с
восстановлением критического отношения к перенесенному психозу и
неглубоким уровнем личностных изменений. При неполной ремиссии
психопатологические расстройства в значительной степени
дезактуализированы, лишены аффективной насыщенности и становятся
«частным делом» пациента, не влияя на его поступки или влияя на них лишь в
минимальной степени.
Шестимесячный период является минимальным, чтобы диагностировать
ремиссионное состояние

16.

Шиза у детей
• Шизофрения дошкольного возраста характеризуется преобладанием в дебюте
негативной симптоматики заболевания. У ребёнка быстро угасает психическая
активность, уменьшается интерес к играм и общению. Нарастает аутизация,
пассивность, стремление к уединению. По мере взросления появляется
разнообразная продуктивная симптоматика. Выражена тенденция к быстрому
развитию тяжёлых состояний.
• Шизофрения детей младшего школьного возраста. Характеризуется медленными
и незаметными изменениями личности. Дети отгораживаются от своего окружения,
не интересуются играми и общением со сверстниками. Могут возникать
сверхценные страхи и ипохондрические переживания. Часто встречается
патологическое фантазирование. Дети играют и живут в своих выдуманных мирах,
перевоплощаются в объекты своих выдумок.
• Подростковая шизофрения клинически схожа с шизофренией взрослого возраста.
Для этого возраста характерны излишняя обеспокоенность незначительными
дефектами своего тела, философская интоксикация, гебефренический синдром
(дурашливость, проявление детских черт). Заболевание начинается как резкий
"надлом" в психике: общительные дети становятся замкнутыми и наоборот;
подросток полностью меняет сферу интересов и круг общения.

17.

Дефект при шизе
Дефект
Виды дефекта
Признаки:
• Апато-абулический
• Уменьшение активности
• Астенический
• Изменение характера
• Параноидный
(личности)
• Психопатоподобный
• Остаточные нарушения
• Псевдоорганический
восприятия, мышления
• Смешанный
• Снижение социального статуса

18.

Диф. диагноз
• Шизофреноподобное расстройство и кратковременное
психотическое расстройство — длятся меньше, чем шизофрения.
При шизофреноподобном расстройстве нарушение присутствует
менее 6 месяцев, а в кратковременном психотическом расстройстве
симптомы присутствуют как минимум один день, но менее одного
месяца.
• Хроническое бредовое расстройство — протекает при отсутствии
других симптомов, характерных для шизофрении (например, слуховых
или зрительных галлюцинаций, дезорганизованной речи, негативных
симптомов). Есть только стойкий бред.
• Шизотипическое расстройство — выраженность нарушения
личности не такая сильная, как при шизофрении. Например, не
происходит глубокого эмоционального опустошения.

19.

Лечение
• Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация
·
Психопатологические расстройства психотического и\или не
психотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления
которых не купируются в амбулаторных условиях или
·
Решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК)
Принудительная госпитализация без решения суда –
наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
·
непосредственную опасность для себя и окружающих;
·
то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные
жизненныебеспомощность, потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
·
существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического
состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Принудительная госпитализация - по определению суда, постановлению
следственных органов и\или прокураторы

20.

Лечение
• Психофармакотерапия (основа – антипсихотики=нейролептики)
• Шоковые методы лечения (ЭСТ,ИКТ)
• Психотерапия
• Реабилитация
• Препаратами выбора кататонической формы являются бензодиазепины
(диазепам**, лоразепам**)
• Длительность терапии · У пациентов с первым эпизодом рекомендуется
непрерывная антипсихотическая терапия в течение, по крайней мере,
одного года
• У пациентов с несколькими эпизодами следует решить вопрос о
поддерживающей терапии на протяжении 2-5 лет (при сохраняющейся
симптоматике и частых рецидивах – пожизненная терапия)
• Во всех случаях рецидивирующего хронического течения шизофрении
рекомендуется непрерывная антипсихотическая фармакотерапия

21.

Препараты
При переводе больного с одного препарата на другой можно
использовать следующие ориентировочные эквиваленты:
● флупентиксола деканоат 40 мг каждые 2 недели;
● флуфеназина деканоат 25 мг каждые 2 недели;
● галоперидола деканоат 100 мг каждые 4 недели;
● зуклопентиксола деканоат 200 мг каждые 2 недели;
● рисперидон конста 37,5 мг каждые 2 недели;
● палиперидон пальмитат месячного действия 75 мг каждые 4 недели;
● палиперидон пальмитат трехмесячного действия 263 мг каждые 3
месяца.

22.

Трудовая и судебная экспертиза
• Судебная психолого-психиатрическая экспертиза при шизофрении.
• Пациенты практически всегда при совершении преступлений признаются
невменяемыми (в остром состоянии или при неполной ремиссии) и им назначается
принудительное лечение.
Если пациенты совершают особо опасное преступление, такое лечение проводят в
психиатрических больницах с усиленным режимом наблюдения, в других случаях –
в психиатрических больницах общего типа.
• Военно-врачебная экспертиза.
• Во всех случаях (даже в состоянии ремиссии) пациенты, страдающие шизофренией,
признаются негодными к военной службы как в мирное, так и военное время.
Медико-социальная экспертиза (трудовая).
• Заключение зависит от состояния конкретного пациента: может устанавливаться III
группа инвалидности, II группа инвалидности с трудовыми рекомендациями или с
установлением полной нетрудоспособности (например, при глубоком
эмоционально-волевом дефекте при гебефренической или простой форме
шизофрении).
Иногда, при полной невозможности себя обслуживать, при резистентности к
медикаментозным и иным вмешательствам, пациентам устанавливается I группа
инвалидности.

23.

Внебольничная помощь
• Амбулаторный этап является ключевым этапом оказания
психиатрической помощи.
• Стратегическая цель – превенция регоспитализаций, трудовая и
социальная компенсация (реконвалесценция).
• Общие принципы – монотерапия антипсихотиком, удобство
применения и непрерывность терапии для пациента, мониторинг
эффективности и безопасности терапии, превенция
госпитализаций, психобразование и психореабилитация
• Немедикаментозное лечение
Комплаенс – терапия, различные виды психотерапии,
трудотерапия.

24.

Диагностические тесты
Врачи-психиатры применяют различные диагностические шкалы. Среди
них:
• Шкала оценки позитивных и негативных симптомов (PANNS).
• Шкала краткой оценки негативных симптомов (BNNS).
• Шкала депрессии Калгари у пациентов с шизофренией.
• Шкала личностного и социального функционирования (PSP).
• Помимо беседы, в процессе исследования психиатром используются
диагностические тесты и методики, такие как MMPI, таблицы Шульте,
пробы на запоминание, "четвертый – лишний", метод пиктограмм. Но
все они имеют дополнительное значение, т. к. диагноз шизофрении
ставится на основании клинических симптомов.
• Тест Люшера не специфичен для диагностики шизофрении, но может
применяться как дополнительный.

25.

Неплохая статья
https://probolezny.ru/shizofreniya/