Шизофрения

1.

Шизофрения

2.

История развития
и клинические концепции

3.

Эмиль Крепелин
E. Kraepelin (1899)
«dementia praecox»
слабоумие)
охвативший синдромы:
• гебефрении
• кататонии
• параноидного психоза
(раннее

4.

Филипп Пинель
Ph. Pinel
употреблял термин «деменция»
для описания психотических
состояний

5.

Бенедикт Морель
B. Morel
«деменция прекокс»
о психозах в подростковом
возрасте

6.

Карл Кальбаум
K. Kahlbaum
выделил кататонию

7.

Эвальд Геккер
E. Hecker
описал гебефрению

8.

Эйген Блейлер
E. Bleuler
считал,
что
расщепление
психических функций, является
гораздо более объединяющей
характеристикой, чем возраст
начала болезни
и ослабоумливающее течение

9.

С греческого:
schisis – расщепление
phrenus – диафрагма
считалось, что именно там
находилась душа.

10.

Шизофрения
одно из наиболее распространенных психических расстройств
характеризуется сочетанием:
• продуктивной и негативной симптоматики
• поведенческих и когнитивных расстройств
приводит:
• к нарушениям личности
• к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям
В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, С.Н. Мосолов, А.Б. Шмуклер, 2006

11.

Продуктивная
симптоматика
• галлюцинаторнобредовая
• кататоно-гебефренная
• аффективная
• дереализационнодеперсонализационная
и др.

12.

Когнитивные нарушения
память
внимание
умственная
работоспособность

13.

Негативная симптоматика
апатия
абулия
алогия
аутизм
эмоциональное
обеднение
нарастающая интровертированность
(эмоциональная и социальная отгороженность) и др.

14.

Возраст
Эта болезнь часто возникает в ранней
взрослой жизни (от 20 до 30 лет), но
время истинного ее начала зачастую
трудно установить.

15.

Преморбидные
черты характера
• замкнутость
• склонность к патологическому
фантазированию
• необычное поведение и пр.

16.

Kraepelin и Bleuler заметили,
что у значительной части людей,
у которых развились психотические
симптомы шизофрении,
отличались периоды детства и юности.

17.

З. Фрейд
• «Помеха психоанализу»
• Невозможность контакта больного
шизофренией с аналитиком
• Невосприимчивость
• Случай паранойи: основа - механизм
защиты «проекция»
• Главная
линия
аналитических
интерпретаций
–либидонозные,
неудовлетворенные,
морально
отвергаемые импульсы
• Нарушение восприятия пациентом
социальной реальности

18.

• Состояние аутоэротизма, патологического
нарциссизма: либидо отнимается от объектов
и обращается на собственное «Я» больного
• Понятие «психотическое расщепление эго»:
отрыв Я от реальности и отказ от нее
• Важнейшее дополнение: гипотезы К. Юнга, С.
Шпильрейн «роль агрессии»
• К.
Юнг:
расстройства
речи,
распад
представлений, аргументирует возможность
трактовки состояния как близкого к
сновидному

19.

• М. Кляйн: ранние доэдиповые отношения и
борьба инстинктов жизни и смерти
• Субъект проецирует на окружающих свои
неконтролируемые,
разрушительные,
мощные желания, за которыми стоят
либидонозные и агрессивные поступки.
• Работы Г. Салливана: причина нарушений
межличностных
отношений
–
паратаксическое искажение отношений с
другими людьми

20.

КБТ
• Шизофрения
результат
неправильного научения
• Программы
для
уменьшения
«психотического
поведения»
и
обучения больных личной гигиене,
самообслуживанию,
трудовым
навыкам
• Жетонная система
• Систематическая десенсибилизация
• Моделирование
• Критерий эффективности - критерий
функциональности и адаптивности

21.

Интегративная
когнитивная
модель Мондсли
• Генетическая уязвимость приводит к
нарушениям нейроразвития
• Последние
усиливаются
действием
неблагоприятных
биологических
факторов
• Это
приводит
к
дисрегуляции
дофаминовой системы
• Социальные
стрессоры
в
детстве
способствуют усилению дисрегуляции
дофаминовой системы
• Социальные стрессоры способствуют
образованию негативно когнитивной
схемы
• Негативная когнитивная схема приводит
к неадекватной переработке стимулов и
параноидным интерпретациям

22.

Продромальный
период
• отказ от прежних социальных
ролей
• нарушение функционирования
(общего)
• странности в поведении
• эмоциональные изменения
(уплощенный или неадекватный
аффект)

23.

Продромальный
период
• пренебрежение личной гигиеной
• трудности коммуникации
с другими людьми
• необычные идеи и восприятия
• снижение побуждений,
инициативы, интереса и энергии

24.

Продромальный период
Окружающие считают их «не такими
как они»
Сами больные иногда замечают, что с
ними «происходит что-то не то»

25.

Длительность продрома может сильно колебаться.
Трудно установить время начала.
Невозможно идентифицировать как продром
(особенно у молодых) т.к. перемены могут быть
отражением нормального развития.
Имеет место в тот период когда должны продвигаться
в образовании, профессии, устанавливать взрослые
взаимоотношения.

26.

Продромальный
период
Даже при наличии отчетливых
изменений, продром, несмотря на
его название – по существу, чисто
ретроспективная концепция.

27.

Пол
Заболевание чаще встречается
у мужчин
У женщин - тенденция заболевания
к более позднему началу и большей
продолжительности периода риска

28.

Эпидемиология
шизофрении
• Распространенность в мире
0,8-1,0%
• 45 миллионов человек в мире
• 3,7 на 1 000 чел. населения РФ.
• Количество больных в 1995-2000 г.
увеличилось
на
30%
соответственно росту населения
планеты (по данным ВОЗ)

29.

Заболеваемость
в других географических
условиях:
рождение в городе
и миграция

30.

частое инфекционное повреждение
головного мозга в городах
Заболеваемость
среди городских
жителей выше,
чем в сельской
местности
повышенный психосоциальный стресс
миграция
(приток в города предрасположенных
к заболеванию и больных людей)

31.

Исследования групп высокого риска

32.

У 25-50% детей, которые были
рождены больными шизофренией
матерями
были
обнаружены
следующие отклонения в развитии:

33.

• недостаточная активность;
• гипотония и бедное «лепетанье»
в неонатальном периоде;
• запоздалое
прохождение
критических точек развития в
младенчестве;
• мягкие неврологические знаки,
бедная координация моторики
в раннем детстве;
• дефицит
внимания
и
недостаточность
информационной переработки.

34.

Эти исследования показывают, что по крайне мере
частично, генетическая уязвимость по шизофрении
включает или сопровождается отклонениями в
развитии нервной системы.
Ключевое значение имеют нарушения внимания и
другие проявления когнитивного дефицита.

35.

Этиология и патогенез

36.

• какие гены каузально связаны с
шизофренией?
• где они локализованы?
Каковы
причины
шизофрении?
• когда проявляются в действии?
• синтез каких белков они кодируют?
• какие средовые факторы участвуют
в развитии шизофрении?
• как взаимодействуют генетические
и средовые факторы друг с другом?

37.

Распространенность шизофрении
в семьях
Риск развития шизофрении у
родственников
первой
линии
родства составляет 3-7%, что в 5-10
раз выше чем в популяции.

38.

Распространенность шизофрении
в семьях
50%
соблизнецов
монозиготных
близнецов заболевших шизофренией
остаются здоровыми

39.

Семейная генетика
оба родителя больны:
риск = 40%
один больной родитель:
риск = 10%

40.

Средовые факторы риска
осложнения во время беременности и родов,
повреждение головного мозга в перинатальном периоде
и в раннем детстве
Многие средовые факторы действуют до, в период
и вскоре после рождения.
Вместе с генными воздействиями эти факторы
определяют нарушения развития при шизофрении.

41.

Комплексная «эволюционно-дегенеративная»
модель шизофрении
Нарушения
процессов:
разнообразных
• обмена нейротрансмиттеров
(дофамина,
глутаматергической системе)
• проведения
нервного
импульса в головном мозге

42.

Комплексная «эволюционно-дегенеративная»
модель шизофрении
Нарушения
на
уровне
молекулярной биологии:
• семейная генетика (один
больной родитель риск-10%,
оба родителя -40%)
• полиморфизм
нуклеотидов
(Lewis D. A., Levit R., 2002;
Gaebel W., 2005)

43.

Стрессовая теория
Стресс
(самый
разный)
воздействует на "уязвимую"
личность - чаще всего это
стресс,
связанный
с
нагрузкой ролей взрослого.
Т.е. психоз как вариант
глубокой
психологической
защиты.

44.

Психосоциальная гипотеза.
Роль родителей
Американские психиатры Блейцег и
Линдз
описали
"шизофреногенную
мать»:
• холодная
• некритичная
• ригидная
(с
"застывающим",
отсроченным аффектом)
• с запутанным мышлением: зачастую
"подталкивает" ребенка к тяжелому
течению шизофрении.

45.

Модель «диатез - стресс»
(рабочая гипотеза)
«Уязвимость»
факторов
+
воздействие
внешних
• наследственных (генетика)
• средовых (перинатальная патология и
социальные
факторы:
особенности
воспитания, социальное окружение пр. )

46.

Слегка повышенный риск
развития шизофрении у
рожденных зимой или ранней
весной.
Сезон
рождения
Причина «сезонного
эффекта» не ясна.
Может быть результатом
воздействия на мать вируса
или иных средовых
факторов.

47.

Классификация шизофрении
код МКБ-10
F20
F20.0
F20.1
F20.2
F20.3
F20.4
F20.5
F20.6
F20.7
F20.8
Шизофрения
Параноидная шизофрения
Гебефреническая шизофрения
Кататоническая шизофрения
Недифференцированная шизофрения
Постшизофреническая депрессия
Остаточная шизофрения
Простой тип шизофрении
Другой тип шизофрении
Шизофрения неуточненная

48.

Приступообразнопрогредиентная
шизофрения (Sch)
• Злокачественная
• Близкая к параноидной
• Близкая к вялотекущей

49.

Шизоаффективный психоз
С разными видами приступов:
С однотипными приступами:

50.

Особые формы шизофрении (Sch)
Вялотекущая
Атипичный
затяжной
пубертатный
приступ
Паранойяльная
Фебрильная

51.

Темп течения:
медленное, вялое (малопрогредиентное),
грубо прогредиентное.
Непрерывно
текущая Sch
Синдромологически:
неврозоподобное, психопатоподобное,
бредовая, галлюцинаторная
Негативная симптоматика:
от тонких изменений психики
до распада личности
Начало:
от детского до позднего возраста

52.

Злокачественная юношеская Sch
Рано начинается
(подростковый
и юношеский возраст)
Начало с негативной
симптоматики
Продуктивная
симптоматика
полиморфна
Резистентность
к терапии
Тяжесть
конечных состояний

53.

В инициальном периоде – «образцовые дети»,
затем формируется «симплекс-синдром»
Злокачественность процесса:
2-3 года от начальных проявлений до исхода заболевания

54.

Простая юношеская Sch
На
фоне
нарастающих
негативных расстройств рудиментарные позитивные
расстройства

55.

Гебефреническая Sch
На
фоне
негативных
расстройств
острые
психотические состояния с
полиморфной симптоматикой
(бред
преследования,
воздействия, галлюцинации,
псевдогаллюцинации)

56.

Кататоническая Sch
Люцидная кататония

57.

Параноидная Sch
Начало после 25 лет
Преобладание бредовых расстройств
Отсутствие
приступообразности,
фазности
Начинается исподволь
Начальный период от 5-6- лет до 20
лет
Манифестация с бредового или
галлюцинаторного синдрома

58.

Бредовой вариант
Паранойяльный бред
Параноидный бред
Парафренный бред

59.

Галлюцинаторный вариант
Вербальные иллюзии
Элементарные
галлюцинации
Псевдогаллюцинации
Истинные
галлюцинации
Синдром
Кандинского-Клерамбо
Галлюцинаторная
парафрения

60.

Синдром Кандинского-Клерамбо
• Идеаторные автоматизмы
• Сенестопатические автоматизмы
• Идеомоторные автоматизмы
• Моторные автоматизмы
Фабула бреда при синдроме
Кандинского-Клерамбо зависит
от содержания голосов

61.

Инвертированные психические
автоматизмы
сами больные способны оказывать
воздействие
на
окружение
(признак начала парафрении)

62.

Приступообразно-прогредиентная
(шубообразная) Sch
Приступ всегда с аффективного
компонента (депрессивный или
маниакальный синдром)
Характер прогредиентности

63.

Злокачественная
приступообразнопрогредиентная Sch
Начало в 11-15 лет
Инициальный
период
снижение
психической
активности,
снижение
успеваемости, утрата прежних
интересов,
замкнутость,
отчуждение, бездеятельность,
оппозиция к близким

64.

Злокачественная
приступообразнопрогредиентная Sch
• Кататонические
симптомы,
гебефренические,
дисморфофобические с-мы.
• После первого приступа признаки шизофренического
дефекта
• Непродолжительные
ремиссии

65.

А. Острый паранойяльный
Параноидная
приступообразно
-прогредиентная
Sch
Б. Острый параноидный
В. Острый парафренный

66.

Острый паранойяльный бред
Интерпретативный бред – бред
ревности,
реформаторства,
ипохондрический и др.), страхи,
тревога, предчувствие гибели.
Может быть бред инсценировки,
иллюзорные расстройства,
на
выходе депрессия

67.

Острый галлюцинаторный приступ
Преобладают
вербальные
галлюцинации
на
фоне
интерпретативного
бреда
и
бредовой
интерпретации
посторенней речи.
Истинный
галлюциноз
псевдогаллюцинации
По выходу критика формальная

68.

Острый параноидный приступ
• Острый вариант
КандинскогоКлерамбо
• Развертывается
на
фоне
интерпретативного
бреда,
психических автоматизмов
бред
физического воздействия
• Фон настроения или повышенный
или
сниженный
(угрюмая
подавленность)
• Чаще это повторный приступ после
1-го паранойяльного

69.

Острый парафренный приступ
Характеризуется фантастической
или
галлюцинаторной
парафренией

70.

Шизоаффективный
психоз
(Рекуррентная
шизофрения)
3 вида приступа
(протекает остро)
Онейроидно-кататонический
Депрессивно-параноидный
Аффективный

71.

Инициальный этап
• матовые депрессии,
• стертые гипоманиакальные состояния

72.

бредовое настроение, страх, тревога
острый чувственный бред
дереализация
фантастический парафренный бред
онейроидная кататония

73.

• Отсутствие глубокого дефекта,
апато-абулического синдрома
• Астенизация
психики
(психическая слабость)
• Менее
инициативны
и
самостоятельны, менее активны
чем до приступа
• Раннее начало прогностически
неблагоприятно

74.

Биполярное аффективное
расстройство

75.

Биполярное
Маниакально-депрессивное

76.

Распространенность
среди населения 11 стран мира*
3-4%
0,4 %
* По данным The World Mental Health Survey Initiative

77.

Распространенность
в России*
0,036%
* По данным Б.С. Беляева, 80-е гг. 20 века

78.

Симптомы

79.

БАР I

80.

БАР I: Мании
Эйфорическая
Дисфорическая

81.

БАР II

82.

83.

Депрессия
2 недели
5 признаков

84.

Мания
1 неделя
3 признака

85.

Сопутствующие проблемы
Безнадежность
Разлад
Низкая самооценка
Депрессия
Тревога
ПАВ

86.

Течение БАР
Фазы депрессии: 4-9 мес.
Фазы мании: 5-6 мес.
Интермиссия: 3-5 лет
Цикл БАР = 1 фаза + интермиссия

87.

Биопсихосоциальная модель

88.

Изменение физического состояния
(нарушение сна, аппетита)
Изменения в мыслях и чувствах
Переживание стресса
и дискомфорта
Изменения в поведении
Изменения психосоциального
статуса

89.

Перспективы
Рецидивы
НЕТ
Медикаментозное лечение
ДА

90.

91.

Психотерапия
БАР

92.

Психотерапия
Психообразование
Интерперсональная и социально ритмическая психотерапия
Когнитивно-поведенческая психотерапия
Диалектико-поведенческая психотерапия
Группы поддержки
.

93.

ИСРТ
• Развитие навыков планировать и следовать распорядку дня
• Соблюдение режима сна и отдыха
• Решение задач в межличностном взаимодействии
• Важность циркадианных ритмов
• Учет и фиксация настроения и его изменений в течение дня
• Управление факторами, которые могут создавать риски
ухудшения

94.

Психообразование
• Информирование о симптомах
• Повышение комплаентности к терапии
• Применение копинг-стратегий
• Управление симптомами

95.

Фундаментальная когнитивная идея
Простая модель:
Модель здравого смысла
Событие
Эмоция
Потеря работы
Например: грусть,
депрессия
Когнитивная модель:
Событие
Когнитивная модель
Интерпретация
Потеря работы
Я тупой, глупый, я
ничего не умею
Эмоция
Например: грусть,
депрессия
А. Эллис, А. Бек

96.

Диалектико-поведенческая
терапия
• Индивидуальная
• Тренинг навыков ДБТ
• Интеграция

97.

Группы поддержки
• Ближе к групповой психотерапии
• Закрепление навыков
• Решение психологических проблем
• Отдельная работа с семьей (партнерами)