Наблюдение и эксперимент как ведущие методы в биологии. Лекция 15

1. ЛЕКЦИЯ 15

Сестринская
помощь при
пороках
сердца

2.

1. Определение
2. Этиология
3. Принципы диагностики
4. Принципы лечения
5. Принципы диагностики

3.

Пороки сердца являются следствием
органических поражений клапанного
аппарата сердца, что приводит к
нарушению кровообращения. Пороки
могут быть врожденными и
приобретенными.
Значительно чаще встречаются
приобретенные пороки сердца,
возникающие вследствие ревматизма,
сифилиса, инфекционного эндокардита,
атеросклероза, травмы грудной клетки и
др.

4.

Различают пороки сердца: митральные
(недостаточность клапана и стеноз левого
митрального отверстия), аортальные
(недостаточность клапанов аорты и
стеноз устья аорты), трикуспидальные
(чаще — недостаточность трехстворчатого
клапана), пороки легочного клапана
(стеноз устья и недостаточность клапана).
Значительно чаще встречаются
митральные и аортальные пороки сердца.

5.

Пороки сердца могут быть сложными или
сочетанными когда одновременно имеет
место недостаточность клапана и стеноз
отверстия. В этом случае признаки двух
пороков сочетаются.
Кроме того, бывают комбинированные
пороки сердца, когда имеются пороки
сердца с локализацией на разных
клапанах, чаще митрально-аортальные,
например, стеноз митрального отверстия и
недостаточность клапана аорты. В этом
случае признаки пороков сочетаются.

6.

В большинстве случаев врожденные пороки сердца
и аномалии развития крупных сосудов являются
пороками эмбрионального развития сердечнососудистой системы.
Врожденные пороки развития клапанов
сердца и сосудов подразделяют на:
1) пороки с увеличенным кровотоком
через легкие;
2) пороки с нормальным кровотоком через
легкие;
3) пороки с уменьшенным кровотоком
через легкие.

7. Строение клапанного аппарата сердца

1-легочный ствол;
2-аорта;
3-правая коронарная
артерия;
4-передняя створка
трехстворчатого клапана;
5-задняя створка
трехстворчатого клапана;
6-перегородочная створка
трехстворчатого
клапана;
7-венечный синус;
8-задняя створка
митрального клапана;
9-передняя створка
митрального клапана;
10-левая коронарная артерия

8.

9.

Приобретенные пороки сердца
Недостаточность митрального
клапана.
Такой вид порока сердца характеризуется
неполным смыканием створок во
время систолы левого желудочка в
результате поражения клапанного
аппарата.

10.

11.

Этиология
Митральный клапан поражается при
атеросклерозе, ревматизме
(органические поражения); при
чрезмерном расширении левого
желудочка, фиброзного кольца и
круговых мышц атриовентрикулярного
отверстия (миокардит, кардиопатия,
инфаркт миокарда) — относительная
недостаточность клапана.

12.

Клиническая картина
При значительном дефекте клапана
появляются
одышка,
отеки на ногах к вечеру,
акроцианоз.
В области сердца может быть виден
верхушечный толчок,
При перкуссии выявляется смещение
границы относительной тупости вверх и
влево.

13.

При аускультации
над верхушкой выслушивается
ослабленный 1 тон и систолический
шум, который проводится в левую
подмышечную область.
Над легочной артерией может
определяться акцент 2 тона,
обусловленный повышением давления
в системе малого круга
кровообращения.

14.

Пульс чаще всего не отличается от
нормы.
Артериальное давление в норме, но
может быть снижено.
Рентгенологическое исследование
сердца при митральной
недостаточности показывает
увеличение левого предсердия
(сглажена талия сердца).

15. Рентгенограммы грудной клетки больной с хронической митральной недостаточностью:

передняя проекция:
тень сердца расширена
в поперечнике в обе
стороны,
справа выбухает дуга
левого предсердия,
легочный ствол почти
не выбухает

16. Рентгенограммы грудной клетки больной с хронической митральной недостаточностью:

в правом косом положении:
тень сердца значительно
увеличена,
контрастированный пищевод
отклонен кзади по дуге
большого радиуса.
легочный конус правого
желудочка выбухает.

17.

На ЭКГ при выраженной митральной
недостаточности электрическая ось
сердца отклоняется влево. На
фонокардиограмме регистрируется
систолический шум.

18.

Митральный стеноз
Митральный стеноз (стеноз левого
атриовентрикулярного отверстия), как
правило, является следствием
ревматического эндокардита. Очень
редко встречается врожденное сужение
левого предсердно-желудочкового
отверстия.

19.

При митральном стенозе
клапанное отверстие уменьшается более
чем в два раза, его площадь колеблется в
пределах 1,1—0,5 кв. см. Клапан имеет вид
плотной, с бугристой поверхностью
воронки, иногда каменистой на ощупь, с
щелевидным отверстием.
Появляются вторичные изменения в
других органах — застой крови в легких,
печени, желудочно-кишечном тракте.

20.

Клиническая картина
Симптомы развиваются постепенно и появляются
при декомпенсации.
Жалобы:
кашель,
кровохарканье,
сердцебиение,
перебои в сердце,
отеки на ногах,
боль в правом подреберье,
увеличение живота.

21.

Объективные признаки.
Хрупкое телосложение,
чаще небольшого роста,
цианоз губ,
синюшне-багровый румянец в форме
бабочки.
При пальпации в области верхушки сердца
ощущается диастолическое дрожание.
Пульс малый, возможно, слева меньше,
чем справа. Возможна мерцательная
аритмия.

22.

Границы сердца расширены вверх и
вправо за счет увеличения левого
предсердия и правого желудочка.
При аускультации выслушивается
громкий, хлопающий первый тон,
диастолический шум на верхушке сердца,
акцент II тона над легочной артерией.
АД снижено, пульсовое давление
уменьшается.

23.

На рентгенограмме — митральная
конфигурация сердца (сглажена талия
сердца).
УЗИ: расширение полости правого
желудочка.
ФКГ: большая амплитуда 1 тона,
диастолический шум.
Осложнения: тромбоэмболии в головной
мозг, почки, сосуды сетчатки глаза;
инфаркты легкого; аритмия.
Прогноз. Внезапное ухудшение может
наступить при большой физической
нагрузке, в родах.

24. Рентгенограммы грудной клетки больных с митральным стенозом:

передняя проекция;
выраженные признаки
легочной гипертензии,
резко выбухает дуга
легочного ствола, корни
легких
расширены, но структурны
расширенные тени
артериальных ветвей как бы
обрываются (сииптом
«ампутации»),
поперечник сердца увеличен,
правый атриовазальный угол
смещен вверх,
3-я дуга по левому контуру
сердечной тени выбухает.

25.

Недостаточность клапанов аорты
возникает после перенесенного
ревматического, септического
эндокардита, атеросклероза аорты,
сифилитического аортита.
Недостаточность клапанов аорты
встречается как органическое
поражение и как относительная
недостаточность клапанов при
значительном расширении устья аорты
и аортального кольца.

26. Макропрепарат сердца (вид из аорты):

ревматический
стеноз устья
аорты (1) за
счет сращения
соседних
заслонок (2).

27.

Клиническая картина
При выраженной недостаточности
отмечаются
слабость,
сердцебиение,
перебои при значительной физической
нагрузке,
головокружение,
головные боли
и в области сердца.

28.

С развитием слабости левого желудочка
появляются
одышка,
приступы удушья, часто возникающие
ночью.
При осмотре выявляется
бледность кожи,
выраженная пульсация артерий шеи.
Верхушечный толчок хорошо виден и
пальпируется, он смещается влево и
вниз в шестое и седьмое межреберья.

29.

Перкуторно определяется расширение
левой границы относительной тупости
сердца до передней подмышечной
линии.
Первый тон в области верхушки сердца
ослаблен, второй тон над аортой
ослаблен или же не определяется за
счет выраженного изменения клапанов
аорты и низкого диастолического
давления.

30.

Над аортой выслушивается
диастолический шум, который
проводится в точку Боткина.
Артериальное давление может быть
нормальным, но чаще повышается
систолическое при низком
диастолическом давлении.
пульсовое давление, вместо 40—50 мм
рт. ст. в норме, увеличивается до 80—
100 мм рт. ст.

31.

Рентгенологически сердечная тень
напоминает башмак (подчеркнутая
«талия» и расширенный левый желудочек
сердца) — это так называемая аортальная
конфигурация сердца.
На ЭКГ отмечается отклонение
электрической оси сердца влево, признаки
дистрофических изменений в миокарде
левого желудочка, связанных с его
перегрузкой.
Декомпенсация протекает тяжело.

32.

Стеноз устья аорты
чаще всего развивается вследствие
ревматизма, или септического
эндокардита.
Аортальное отверстие суживается в результате
сращения створок клапана, их утолщения и
обызвествления, поэтому возникает препятствие
при прохождении крови во время систолы из
левого желудочка в аорту.
Во время систолы кровь из левого
желудочка не успевает вся перейти в
аорту и какая-то ее часть остается в
полости желудочка.

33.

В следующую диастолу к оставшейся крови в левый
желудочек присоединяется обычная порция крови
из левого предсердия.
Следовательно, в левом желудочке
постоянно находится кое-то количество
остаточной крови.
Такая нагрузка приводит к гипертрофии и
расширению полости желудочка.
Нарушения гемодинамики при стенозе
устья аорты приводят к недостаточному
снабжению кровью органов и тканей.

34.

При осмотре отмечается
бледность кожных покровов.
верхушечный толчок пальпируется в
пятом, шестом межреберье несколько
кнаружи от левой средне-ключичной
линии.
Сила верхушечного толчка увеличена,
площадь распространения расширена.
При перкуссии левая граница смещена
влево и вниз.

35.

При выслушивании.
Во втором межреберье справа у грудины
выслушивается грубый систолический
шум, который проводится по крупным
сосудам (сонные артерии, дуга аорты в
яремной ямке) и хорошо выслушивается
во всех точках сердца.
Пульс малый, медленный, редкий.
Артериальное систолическое давление
снижено, диастолическое несколько
повышено.

36.

При рентгенологическом исследовании
определяется аортальная конфигурация
сердца.
На ЭКГ заметно отклонение электрической
оси сердца влево.

37.

Рентгенограмма грудной клетки больного с
аортальным стенозом:
поперечник
сердечной тени
увеличен влево,
талия сердца резко
выражена,
дуга левого
желудочка
удлинена и
закруглена
(«аортальная»
конфигурация).

38. Рентгенограмма грудной клетки больного с аортальным стенозом:

Возможные проблемы пациента:
одышка,
отеки,
кровохарканье,
страх инвалидизации и др.

39.

Роль медсестры заключается в:
выполнении назначений врача;
оказании неотложной помощи при развитии
приступа сердечной астмы (см. сердечную астму);
контроле за выполнением пациентом диеты и
режима;
наблюдении за показателями пульса и АД;
обеспечении пациенту комфортных условий в
палате (при госпитализации): аэрация,
оптимальная влажность и т. д.;
подготовке к назначенным исследованиям.

40.

Лечение пороков сердца.
Назначается
режим ограничения физической нагрузки,
запрещается тяжелый труд на
производстве.
Рекомендуется сон не менее 8 часов,
ежедневное пребывание на свежем
воздухе,
питание с ограничением жидкости и соли
и введением в меню продуктов,
содержащих калий (чернослив, урюк, изюм,
картофель и др.).

41.

Медикаментозное лечение назначается при
появлении признаков декомпенсации
(одышка, отеки).
Противоревматическое лечение
проводится при обострении ревматизма,
антибиотикотерапия — при обострении
инфекционного (септического)
эндокардита, лечение сифилиса — по
правилам его лечения,
противоатеросклеротическая терапия —
по показаниям.

42.

В стадию декомпенсации лечение
проводится по принципам лечения ХНК:
диуретики,
ингибиторы АПФ,
сердечные гликозиды (при мерцательной
аритмии),
β-адреноблокаторы (противопоказаны при
аортальной недостаточности).
При рефракторной сердечной
недостаточности - инотропные средства
внутривенно (допамин, амринон и др.).

43.

Хирургическое лечение —
комиссуротомия (рассечение спаек,
удаление тромбов из левого
предсердия), протезирование
клапанов.
Профилактика пороков сердца.
Первичная профилактика
заключается в профилактике и
своевременном полноценном лечении
ревматизма, инфекционного
эндокардита, сифилиса,
атеросклероза, травматизма.

44.

Вторичная профилактика — это
диспансеризация пациентов, у которых
сформировался порок сердца.
Пациенты наблюдаются 1 раз в год или в 6
месяцев в поликлиниках. Им назначается
необходимое медикаментозное лечение,
стационирование.
В зависимости от степени декомпенсации
пациентам определяется
соответствующая группа инвалидности.