Заболевания печени

1. Заболевания печени

Кафедра госпитальной
хирургии СОГМА

2. Нормальная анатомия печени

3. Нормальная анатомия печени

4. Борозды печени

• Левая саггитальная
борозда (щель круглой
связки, щель венозной
связки)
• Правая сагиттальная
борозда (ямка желчного
пузыря, борозда нижней
полой вены)
• Поперечная борозда
(ворота
печени:воротная вена,
собственная печеночная
артерия, нервы,
выходят общий
печеночный проток и
лимфатические сосуды)

5. Нормальная анатомия печени

6. Сегменты печени (по Куино 1957)

Печеночный сегмент
участок печеночной
паренхимы,
окружающий ветвь
воротной вены
третьего порядка,
прилежащие к ней
ветвь печеночной
артерии и желчный
проток
2 доли и 8 сегментов

7. Нормальная анатомия печени

Границей между правой и левой долями печени является
условная плоскость, проходящая по линии,
соединяющей ямку желчного пузыря спереди и борозду
нижней полой вены – сзади

8. Строение печени

Морфофункциональной
единицей печени
является долька
Между дольками
располагаются
междольковые
проточки (желчные),
артерии и вены печеночная триада
Печеночная триада

9. Строение печени

Дольки построены из
соединяющихся друг
с другом печеночных
пластинок ("балок") в
виде сдвоенных
радиально лежащих
рядов печеночных
клеток. В центре
каждой дольки
Центральная вена в находится
печеночной дольке
центральная вена.

10. Строение печени

Внутрипеченочные
желчные протоки
Внутри каждой
печеночной
пластинки между
двумя рядами
печеночных клеток
находится желчный
проточек (каналец),
являющийся
начальным звеном
желчевыводящих
путей.

11. Схема формирования воротной вены

Воротная вена несет венозную кровь от желудка,
тонкой и ободочной кишки, поджелудочной
железы и селезенки
Собственная печеночная артерия несет
артериальную кровь

12. Заболевания печени

Хронические специфические воспалительные
заболевания печени:
туберкулез,
саркоидоз,
сифилитические гуммы,
актиномикоз
Абсцессы печени:
первичные,
вторичные
Кисты печени:
паразитарные,
непаразитарные
Опухоли печени:
доброкачественные,
злокачественные

13. Хронические специфические воспалительные заболевания печени

туберкулез печени
саркоидоз печени
сифилитические гуммы печени
актиномикоз печени

14. Туберкулез печени

Очаги туберкулеза
в печени
(микропрепарат)
Наблюдается в виде
солитарных или
множественных
бугорков (гранулем).
Обычно они
небольших размеров,
с наличием в центре
казеозного распада, и
окружены зоной
прогрессирующего
фиброза

15. Опорными критериями для диагностики туберкулеза печени являются:

• наличие активного туберкулезного
процесса в легких или данных о
перенесенном и леченом туберкулезе
легких с соответствующей
рентгенологической симптоматикой;
• выявление очаговых или диффузных
изменений в печени;
• положительная реакция Манту;
• положительный эффект от применения
туберкулостатических препаратов.

16. Саркоидоз

- хроническое мультисистемное
гранулёматозное заболевание неизвестной
этиологии, характеризующееся образованием
во многих органах эпителиоидноклеточных
неказеифицированных гранулём, нарушением
нормальной архитектуры пораженного органа.
Хроническое означает, что оно может
продолжаться длительный период времени,
но это не значит, что пациент все время
чувствует себя больным.
Мультисистемное означает, что саркоидоз
одновременно может поражать несколько
органов или систем организма. Для
саркоидоза в 90% случаев типично поражение
легких.

17. Саркоидоз печени (болезнь Бека-Бенье-Шаумана)

• Саркоидные гранулемы
сходны по строению с
туберкулезными
бугорками, однако, в
отличие от них, не имеют
очагов казеозного
некроза
Ретикулярная ткань
в саркоиде

18. Актиномикоз

• Известно, что основной возбудитель
актиномикоза A. israelii входит в состав
нормальной микробиоты полости рта и не
встречается в окружающей среде. Таким
образом, источник актиномикоза у человека
всегда эндогенный.
• Актиномикотические поражения органов
брюшной полости встречаются
относительно редко. Их развитие обычно
связано с острой перфорацией внутренних
органов (аппендицитом, дивертикулитом,
криптитом, различными язвенными
поражениями) и последствиями
хирургических или других травматических
повреждений, включая поражения
проглоченными костными осколками.

19. Актиномикоз печени

• встречается очень редко;
• распространяется
процесс со слепой
кишки, аппендикса,
правого легкого;
• представляет собой
плотный инфильтрат с
наличием отдельных
полостей, содержащих
гной;
• часто наблюдается
образование наружных и
внутренних свищей.

20. Сифилитические гуммы печени

• бывают единичные и
множественные;
• наблюдаются при
третичном сифилисе;
• иногда достигая крупных
размеров - до 15 см в
диаметре;
• гумма может
подвергнуться
соединительнотканному
перерождению и
обызвествлению, либо
некротизируется в
центре и нагнаивается.

21. Абсцесс печени

- ограниченное фиброзной тканью гнойное
поражение печени.
Причины:
травмы,
нагноения кист и
новообразований печени
Возбудители:
стафилококки,
стрептококки,
колибациллярная
инфекция,
Абсцесс печени на разрезе
некоторые паразиты
и гельминты

22. Абсцесс печени

Занос инфекции
портальным путем при пилефлебитах,
сопровождающих:
флегмонозный гастрит,
перфоративную язву желудка,
аппендицит,
дивертикулит,
язвенный колит,
инфицированный геморроидальный тромбоз,
геморрагический панкреатит,
перитонит

23. Абсцесс печени

Занос инфекции
билиарным путем - при гнойном холангите

24. Абсцесс печени

Занос инфекции
артериальным путем при:
• септицемии,
• септикопиемии,
• транзиторной бактериемии;
контактным при:
• прорыве эмпиемы желчного пузыря в
печень,
• пенетрации в печень язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки,
• паранефротическом абсцессе.

25. Абсцесс печени

- бывают одиночные и
множественные,
локализуются
преимущественно в
правой доле,
поверхностно, вблизи
ее верхнего полюса
Множественные абсцессы
(микропрепарат)

26. Абсцесс печени

I. Первичные абсцессы печени:
1) пиогенные (бактериальные):
кокковые, бациллярные, смешанные;
2) паразитарные:
амебные (возникают как осложнения
амебной дизентерии, во время которой
возбудитель током крови через
воротную вену попадает в печень),
аскаридные, эхинококковые, редкие
формы (при фасциоллезе, лямблиозе и
т.д.);

27. Абсцесс печени

II. Вторичные абсцессы печени:
1) нагноение непаразитарных кист
печени;
2) нагноение злокачественных
новообразований (обычно
распадающихся), туберкулезной и
сифилитической гранулем;
3) посттравматическое нагноение
печени: нагноение ран или
подкапсульных и центральных гематом

28. Абсцесс печени

Ультрасонографическая картина
Представлена
эхонеоднородной зоной
пониженной
эхоплотности округлой
формы без четких
контуров
Наименьшая эхоплотность
чаще определяется в
центральной части
абсцесса

29. Абсцесс печени

Ультрасонографическая картина
При длительном течении
заболевания контуры
абсцесса становятся
достаточно четкими.
Визуализируется
собственная капсула, а в
его полости появляются
гиперэхогенные включения.

30. Абсцесс печени

Компьютерная томография:
В начальной стадии
определяются как очаговые
образования пониженной (по
отношению к печени)
плотности с нечеткими
контурами.
В перифокальной зоне после
формирования абсцесса
выявляется ободок более
высокой плотности,
являющийся изображением
пиогенной капсулы.

31. Абсцесс печени

Компьютерная томография:
После формирования
полости абсцесса он
выглядит как слабо
контрастирующееся
образование, плотность
которого прогрессивно
понижается.

32. Непаразитарные кисты печени

Ложные кисты
возникают вследствие
1)травматического
центрального или подкапсульного
разрыва печени;
2)различных воспалительных заболеваний

33. Непаразитарные кисты печени

Истинные кисты
являются
врожденными пороками
формируются
из остатков зародышевой ткани или в
результате нарушения процессов развития

34. Непаразитарные кисты печени

Истинные кисты
Могут быть:
1)солитарными (одно- и
многокамерными)
2)множественными (на фоне паренхимы
видны множественные полостные
образования, расположенные
изолированно друг от друга; между
ними находится паренхима печени)

35. Непаразитарные кисты печени

При поликистозе
печень увеличена,
крупнобугристая,
печеночная паренхима
практически полностью
отсутствует, а кисты
разделяются друг с
другом не
паренхиматозными
прослойками, а лишь
перегородками, сливаясь
в единое многокамерное
образование.

36. Паразитарные кисты печени

Гидатидный эхинококк
печени вызывается
паразитированием
личиночной стадии
ленточного глиста
Echinococcus granulosus
Альвеолярный эхинококк
(альвеококкоз) печени тяжелое, длительно
протекающее заболевание,
вызываемое ленточным
гельминтом Echinococcus
multilocularis

37. Альвеолярный эхинококк

Паразитарный узел не имеет капсулы,
состоит из рубцовой ткани и
множества мелких пузырьков, в
которых образуются выросты
цитоплазмы, и за счет отпочкования
новых пузырьков наружу, а не внутрь
материнского пузыря, происходит
инфильтративный рост узла
(многокамерный эхинококк).

38. Непаразитарные кисты печени

Ультрасонограмма
Ультрасонограмма
неосложненной
солитарной кисты печени
• гипо- или анэхогенные
очаговые эхооднородные
образования, округлой
формы с максимально
четкими, ровными
контурами. В некоторых
случаях может
визуализироваться тонкая
краевая гиперэхогенная
линия, являющаяся
изображением капсулы
кисты

39. Непаразитарные кисты печени

Компьютерная томограмма
КТ солитарной кисты
печени, имеющей
однородную структуру
• Солитарные кисты
выявляются на
изображении в виде
полостей различной
величины, плотность
которых соответствует
плотности жидкости.
Форма простых кист, как
правило, округлая или
правильная овальная, их
структура гомогенная.

40. Паразитарные кисты печени

Компьютерная томограмма
• Признаком
эхонококковых кист при
их длительном развитии
является наличие в их
полости т.н. "дочерних
пузырей"
• Другим признаком
эхинококковой кисты
служит капсула, толщина
которой при длительном
течении заболевания
может достигать 10 мм.

41. Доброкачественные опухоли печени

Встречаются редко и бывают
происхождения:
эпителиального,
мезенхимального
Наиболее часто встречаются
аденомы,
гамартомы,
гемангиомы

42. Доброкачественные опухоли печени

Аденома
• холангиома
развивается из
эпителиальных клеток
желчных протоков
• гепатома
(гепатоаденома)
источником ее
развития служат
гепатоциты

43. Доброкачественные опухоли печени

Аденомы
Как холангиома, так и
гепатома имеют
собственную
капсулу
Гепатоаденома печени

44. Доброкачественные опухоли печени

Гамартома (гистиоидная тератома)
Гамартома печени
опухоль из эмбриональной
ткани, задержавшейся в
дифференцировке по
сравнению с тканями
носителя опухоли,
развивающейся из избыточно
непропорционально
развитых тканевых
комплексов, например, из
избыточно развитых сосудов.
Имеет врожденное
происхождение.

45. Доброкачественные опухоли печени

Гамангиома (сосудистая опухоль)
I. - единичная
- множественная
Множественная
гемангиома печени
II. - доброкачественная
гемангиоэндотелиома,
- капиллярная
гемангиома,
- кавернозная
гемангиома

46. Доброкачественные опухоли печени

Гамангиома (сосудистая опухоль)
Доброкачественная
гемангиоэндотелиома –
это масса
эндотелиальных клеток,
которые образуются в
местах капилляров и
других сосудистых
структур
Гемангиоэндотелиома
печени

47. Доброкачественные опухоли печени

Гамангиома (сосудистая опухоль)
Капиллярная гемангиома
представляет собой красный
или синюшный узел с гладкой,
бугристой или сосочковой
поверхностью; состоит из
ветвящихся сосудистых
каналов, большей частью
капиллярного типа, Чаще
встречается у детей.

48. Доброкачественные опухоли печени

Гамангиома (сосудистая опухоль)
Кавернозная
гемангиома
Кавернозная гемангиома
имеет вид красно-синего
губчатого узла, хорошо
отграниченного от
окружающей ткани. Состоит из
крупных сосудистых
тонкостенных полостей
(каверн), выстланных
эндотелиальными клетками и
наполненных жидкой или
свернувшейся кровью.

49. Доброкачественные опухоли печени

Аденома печени • Ультрасонографическая
Ультрасонограмма
аденомы печени
картина
Аденома может быть
как гипо-, так и
гиперэхогенной,
эхоструктура ее, в
большинстве случаев,
достаточно однородна,
при больших размерах
аденома может быть
полиморфна.

50. Доброкачественные опухоли печени

Аденома печени
Компьютерная
томограмма аденомы
печени
КТ признаки аденомы печени
схожи с признаками гемангиомы.
В отличие от гемангиом не
обнаруживаются: зоны низкой
плотности, скопления
кальцификатов, связь с
печеночными венами.
Характерной особенностью
аденом является их способность
быстро накапливать
рентгеноконтрастный препарат
(максимальная плотность
достигается через несколько
секунд после инъекции и далее
постепенно снижается)

51. Доброкачественные опухоли печени

Капиллярная Ультрасонография
гемангиома очаговое гиперэхогенное
Ультрасонограмма
капиллярной гемангиомы
печени
образование округлой формы с
четкими ровными контурами.
Эхоструктура капиллярной
гемангиомы может быть
охарактеризована как
мелкосетчатая. Капиллярная
гемангиома медленно растет 1,0-1,5 см за 3-5 лет, при этом
окончательный размер обычно
не превышает 4,0-5,5 см.

52. Доброкачественные опухоли печени

Кавернозная
гемангиома
Ультрасонограмма
кавернозой гемангиомы
печени
Ультрасонограмма
образование неправильной формы
с четкими крупнобугристыми
неровными контурами.
Характерным ультразвуковым
признаком является наличие
беспорядочно расположенных
гипо- и анэхогенных зон, также
имеющих неровные, но четкие
контуры. Нередко кавернозные
гемангиомы достигают размеров
8,0-12,0 см. Как и для
капиллярных гемангиом, для
кавернозных гемангиом

53. Доброкачественные опухоли печени

Кавернозная
гемангиома
На компьютерной томограмме
гемангиома часто выглядит как
гомогенный участок округлой
формы с четкими контурами.
• В ряде случаев в крупных
кавернозных гемангиомах печени
могут обнаруживаться зоны
относительно низкой плотности.
• Иногда в крупных гемангиомах
отмечается скопление
кальцификатов.
• Одним из методов диагностики
кавернозных гемангиом печени
может являться ангиография.

54. Злокачественные опухоли печени

Злокачественные опухоли печени
бывают
первичными (первичный рак)
вторичными (метастатическими)

55. Первичный рак печени

Макроскопические формы рака печени:
1) узловатый
(массивный) рак
уницентрический
рост, образование
одного узла,
охватывающего
почти целую долю
печени

56. Первичный рак печени

Макроскопические формы рака печени:
2) множественноузловатый рак
мультицентрический
рост, образование
нескольких
отграниченных или
сливающихся узлов

57. Первичный рак печени

Макроскопические формы рака печени:
3) диффузный рак, с едва заметным
узелками, рассеянными в ткани печени,
развивающийся обычно на фоне цирроза
печени ("цирроз-рак")

58. Первичный рак печени

Микроскопические формы рака печени:
Гепатоклеточная
карцинома
1) печеночно-клеточный
(гепатоцеллюлярный)
рак –
рак из атипичных
печеночных клеток,
образующих хаотично
расположенные
неправильные
трабекулы;
строма скудная с
тонкостенными
кровеносными сосудами

59. Первичный рак печени

Микроскопические формы рака печени:
Билиарная
цистоаденокарцинома
2) рак желчных
протоков, или
холангиоцеллюлярный
рак,
может быть железистым
или солидным, с двумя
вариантами роста:
периферическим и
центральным (в области
ворот печени)

60. Первичный рак печени

Микроскопические формы рака печени:
3) смешанный, или гепатохолангиоцеллюлярный рак
4) недифференцированный рак

61. Первичный рак печени

Микроскопические формы рака печени:
Метастазирует рак печени
лимфогенно
(околопортальные
лимфатические узлы,
брюшина)
гематогенно (легкие, кости).
Зеленоватый оттенок
гепатоциллюлярной
аденокарциномы
обусловлен содержанием
в ней желчи
Метастазы, как и основной
узел гепатоцеллюлярного
рака, иногда зеленого
цвета, что связано с
сохранившейся
способностью раковых
клеток к секреции желчи.

62. Первичный рак печени

Злокачественные мезенхимальные
опухоли печени (саркомы)
лейомиосаркома,
фибросаркома,
лимфома и
ангиосаркома - чрезвычайно
Гемангиосаркома
печени
злокачественное
новообразование,
характеризующееся
образованием неправильных
анастомозирующих
сосудистых каналов,
выстланных слоями
атипичных эндотелиальных
клеток; метастазирует
обычно по кровеносным
сосудам.

63. Вторичные (метастатические) опухоли печени

• Метастазирование из
органов, кровь от
которых оттекает в
v. portae
• Прорастание из
соседних органов
• Распространение
гематогенным и
лимфогенным путем
из отдаленных
органов

64. Вторичные (метастатические) опухоли печени

• Гистологическое строение
метастатического
поражения в некоторых
случаях "наследуется" от
первичного опухолевого
Метастаз меланомы в печень
изменения
• Для метастазов
характерна
множественность
поражения, хотя
встречаются и единичные
образования.
Солитарный метастаз печени

65. Первичный рак печени

Эхоструктурные варианты
гепатоцеллюлярного рака:
1) гипоэхогенное
очаговое
образование,
достаточно
эхооднородное с
четкими
контурами и
округлой формы

66. Первичный рак печени

Эхоструктурные варианты
гепатоцеллюлярного рака:
2) очаговое
образование
средней
эхоинтенсивности,
с гиперэхогенными
тяжами, более
выраженными в
центральной зоне;

67. Первичный рак печени

Эхоструктурные варианты
гепатоцеллюлярного рака:
3) очаговое образование с
диффузнонеоднородной
эхоструктурой,
эхоплотность которого
не является
определенной, с
гипоэхогенным
ободком, наружный
контур которого
достаточно четкий,
часто мелкобугристый;

68. Первичный рак печени

Эхоструктурные варианты
гепатоцеллюлярного рака:
4) очаговое в целом
гиперэхогенное
образование, которое
может иметь
округлую или
неправильную
форму.

69. Первичный рак печени

Эхоструктурные варианты
гепатоцеллюлярного рака:
Опухолевые узлы
первичного рака
печени могут быть
также
множественными и
являются в таком
случае
полиморфными.

70. Первичный рак печени

Эхоструктурные варианты
холангиоцеллюлярный
рака:
эхографически выглядит как
очаговое образование
неправильной, близкой к
округлой, формы с
нечеткими и неровными
контурами повышенной
эхогенности.
В начальных стадиях своего
развития опухоль имеет
однородную эхоструктуру,
но по мере развития в ней
появляется диффузная, а
затем и очаговая
эхонеоднородность

71. Первичный рак печени

Компьютерная томография:
При гепатоцеллюлярном раке,
в отличие от
холангиоцеллюлярного, чаще
отмечается поражение
отдельных сегментов печени,
которые могут быть целиком
замещены патологическим
образованием.
Рост опухолевого узла при
холангиоцеллюлярном раке
быстро приводит к дилятации
внутрипеченочных желчных
протоков.

72. Первичный рак печени

Ядерно-магнитная томография:
ЯМТ при первичном раке печени
-опухолевый узел,
находящийся в правой доле
смещает и сдавливает
вены печени
Реже
используемыми, но
также
эффективными
методами
выявления
первичного рака
печени являются
ядерно-магнитная
томография и
сцинтиграфия

73. Вторичные (метастатические) опухоли печени

Ультрасонографическая
Метастаз в печени
картина
Метастаз в печень
рака легкого
представляет собой
очаговое образование,
эхоструктура которого
имеет незакономерную
эхонеоднородность с
ан- или гипоэхогенным
ободком различной
степени выраженности
и мелкобугристым, но
достаточно четким
контуром

74. Вторичные (метастатические) опухоли печени

Эхоструктурные
варианты
Гиперэхогенный
вариант
опухолевых очагов
1) гиперэхогенные
метастазы –
их границы, как
правило, четки,
эхоструктура умеренно
диффузно
неоднородна

75. Вторичные (метастатические) опухоли печени

Эхоструктурные
варианты
Крупный метастаз печени,
плотность его близка
к плотности печени,
в центре участок распада
2) изоэхогенные
метастазынередко имеют
невыраженный
гипоэхогенный ободок, а
подробное изучение их
текстурного рисунка
позволяет выявить
некоторые отличия от
эхоструктуры
окружающей печеночной
паренхимы

76. Вторичные (метастатические) опухоли печени

Эхоструктурные
варианты
Гипоэхогенный вариант
опухолевых очагов
3) гипоэхогенные
метастазы
- как правило,
округлой формы с
четкими контурами без
ободка с однородной
мелкосетчатой
эхоструктурой

77. Вторичные (метастатические) опухоли печени

Эхоструктурные
варианты
Выраженная деформация
капсулы органа
Метастатические очаги
большого размера часто
приводят к деформации
сонографического рисунка
печеночных вен, их
неравномерному
расширению, а также к
неровности
гиперэхогенной линии,
являющейся
отображением капсулы
печени.

78. Вторичные (метастатические) опухоли печени

Компьютерная
томография:
Солитарный метастаз
в левой доле печени
диаметром 1 см
КТ-признаки метастатического
поражения печени схожи с
ультрасонографическими.
Основными из них являются:
негомогенность структуры
очагового образования,
ободок пониженной
плотности, нечеткость
контуров. Плотность
большинства
метастатических очагов
меньше, чем плотность
неизмененной ткани печени

79. Вторичные (метастатические) опухоли печени

Компьютерная
томография:
Крупный метастаз
правой доли печени
- артериальная фаза
контрастирования
Однако не являются
исключением случаи,
когда метастатический
очаг на томограммах
выглядит как гомогенная
зона округлой формы с
четкими ровными
контурами

80. Шов печени

1 — шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского;
2 — шов Джиордано

81. Шов печени

3 — цепочный шов В. А. Оппеля;
4 — матрацный шов с применением полоски ткани,
предупреждающей прорезывание лигатур;
5 — строчечный шов Н. А. Рубановой.

82. Операции при абсцессах печени

Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени
• Брюшную полость
вскрывают косым
или параректальным
разрезом. Для
отыскания абсцесса
приходится
производить
пункцию печени

83. Операции при абсцессах печени

Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени
• Если в шприце появится
гной, то, не вынимая
иглы, по ней скальпелем
вскрывают абсцесс
Разрез гнойника следует
вести сверху вниз и
кнутри в сторону ворот
печени, чтобы не ранить
крупных вен Полость
абсцесса опорожняют от
гноя и рыхло
тампонируют марлевыми
салфетками

84. Операции при абсцессах печени

Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени
• Разрез кожи длиной
10—12 см проводят
сзади вдоль VIII
или IX ребра
Поперечное
рассечение
надкостницы
резецируемых
участков ребер

85. Операции при абсцессах печени

Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени
• Отслаивание
надкостницы по
наружной
поверхности ребра.

86. Операции при абсцессах печени

Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени
• Резекция участка
ребра.

87. Операции при абсцессах печени

Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени
• Наложение
обвивного
цепочного шва на
плевральные
листки ребернодиафрагмального
синуса.

88. Операции при абсцессах печени

Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени
• Пункция и
вскрытие абсцесса
печени.

89. Операции при абсцессах печени

Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени
• Нередко в плевральной
полости при реактивном
экссудативном
плеврите имеется
выпот, и тогда реберную
и диафрагмальную
плевру сшить
невозможно. Разрез
кожи проводят на два—
три поперечных пальца
выше и параллельно
реберной дуге,
соответственно
нижнему краю плевры

90. Операции при абсцессах печени

Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени
• Отслаивание края
ребернодиафрагмального
синуса плевры от
выпуклой поверхности
диафрагмы.
Подшивание верхнего
края рассеченной
диафрагмы к грудным
мышцам.

91. Операции при абсцессах печени

Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени
• Абсцесс вскрыт.
Тампонада и
дренирование
полости абсцесса.

92. Клиновидная резекция печени

• Брюшную полость
вскрывают верхним
срединным или косым
разрезом, проведенным
вдоль правой реберной
дуги. В рану выводят
край печени,
подлежащей резекции.
Прошивание края
печени

93. Клиновидная резекция печени

• Рассечение
прошитого
участка печени.

94. Клиновидная резекция печени

• Дальнейшее
наложение швов
на удаляемую
часть печени.

95. Клиновидная резекция печени

• Подведение
сальника на
ножке к ране
печени.

96. Клиновидная резекция печени

• Шов раны печени.

97. Резекция левой доли печени

Способ А. Н. Великорецкого и Г.
Н. Касаикиной.
1.Участок левой доли печени по
месту предполагаемой
резекции окутывают сальником
на ножке, через который
прошивают ткань печени на
всю толщу двумя—тремя
матрацными швами.
2.На удаляемую часть печени
также накладывают матрацные
швы. Между наложенными
швами участок печени
рассекают.
3.Затем вновь подводят
сальник, поочередно
накладывают такие же швы и
постепенно отсекают левую
долю

98. УДАЛЕНИЕ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

1.Верхним срединным
или
торакоабдоминальным
разрезом обнажают
печень.
2.Рассечение левой
треугольной связки.
3.Выделение, перевязка и
пересечение левого
печеночного протока и
кровеносных сосудов
левой доли в воротах
печени.

99. УДАЛЕНИЕ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

3.Левую долю оттягивают
книзу, обнажают левую
печеночную вену вблизи
места впадения в
нижнюю полую вену,
осторожно выделяют ее,
перевязывают и
пересекают между
лигатурами.
4.Левую долю отсекают
электроножом или
скальпелем

100. УДАЛЕНИЕ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

5.Раневая поверхность
печени
перитонизирована
серповидной связкой.
6.В сальниковую
сумку через
сальниковое
отверстие введен
дренаж. К ложу
удаленной доли
подведен тампон и
дренаж

101. УДАЛЕНИЕ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

1.Торако-абдоминальным
разрезом вскрывают
грудную и брюшную
полости. По ходу разреза
рассекают диафрагму и
обнажают верхнюю
поверхность печени.
2.Рассечение правой
треугольной и венечной
связок.
3.Отделение нижней полой
вены от ткани печени.
Перевязка и пересечение
коротких печеночных вен.

102. УДАЛЕНИЕ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

4.Выделение,
перевязка и
пересечение
правого
печеночного
протока,
пузырного
протока и
кровеносных
сосудов правой
доли в воротах
печени.

103. УДАЛЕНИЕ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

а — выделение,
пересечение и перевязка
печеночных вен правой
доли;
б — иссечение правой
доли закончено;
производится перевязка
крупной ветви
печеночной вены;
в — перитонизация
раневой поверхности
печени серповидной
связкой.

104. Трансплантация печени

Наличие необратимого заболевания печени с
прогнозом жизни менее 12 мес.,
• отсутствие других методов лечения,
• а также наличие хронического заболевания
печени, значительно снижающего качество жизни
и трудоспособность пациента,
• а также прогрессирующее заболевание печени с
ожидаемой продолжительностью жизни меньшей,
чем в случае трансплантации печени ( 85%- живет
после трансплантации печени в течении 1 года,
70%- в течение 5 лет)
являются показаниями для трансплантации
печени.

105. История трансплантологии

• 1870 г. Victor von Bruns - первая резекция печени
• 1889г. Н.В. Склифосовский - первая резекция печени в России
• 1929г. С.С. Юдин- первая анатомическую резекцию левой
доли печени в России
• 1955 г. C.S.Welch- гетеротопическая трансплантация печени у
собак
• 1952 г. Lortat-Jacob- первая анатомическая расширенная
правосторонняя гемигепатэктомия
• 1960 г. Демехов В.П. - Первая в мире монография по
трансплантации органов в эксперименте
• 1963 г. P. Terasaki - начало тканевого типирования
• 1963 г. T.E. Starzl - первая в мире трансплантация печени у
человека
• 1964 г. - основан журнал “Translpantation”
• 1966 г. в Лондоне впервые выдвинута концепция мозговой
смерти
• 1966 г. папа Пий XII - определил смерть, как момент отлета
души от тела, а не момент остановки сердца
• 1967 г. - появление 2-го в мире центра трансплантации печени
в Кембридже (R.Calne )

106. Трансплантация печени

• К 1981 г. в США было выполнено 4.885 пересадок почек, 62 сердца, 26 - печени. Уже через 6 лет( 87г.) эти цифры
соответственно составляли 8.972, 1.512 и 1.182.
• 1990 г. А.К. Ерамишанцев - первая трансплантация печени в
России
• К ноябрю 1999 г. в странах СНГ выполнено 57
трансплантации печени( 33 г. Москва, 8- г. Запорожье, 3- г. Ст. Петербург)
• Летальность в листе ожидания трансплантации печени в
России - 57,4 % ( данные С.В. Готье и О.М. Цирульниковой)
• Летальность в листе ожидания трансплантации печени в
Западной Европе и США - 4%
• Потребность в выполнении трансплантации печени возникает у
10 человек на 1 млн. населения

107. Трансплантация печени

• Потенциальными донорами печени могут
считаться пациенты с прогрессирующей,
несмотря на лечение, мозговой комой,
вызванной несовместимой с жизнью
черепно-мозговой травмой,
внутричерепным кровоизлиянием и реже другими причинами. Если у такого
пациента диагностируется смерть мозга,
он может быть признан донором органов с
соблюдением всех медицинских и
юридических норм.

108. Трансплантация печени

• Закон РФ запрещает констатацию смерти
мозга детей, исключив тем самым детей из
числа возможных кандидатов на
трансплантацию печени.
• Это заставило обратиться к родственной
трансплантации печени, то есть
использовать в качестве трансплантата
часть печени живого родственного донора.
• Подобные программы параллельно
пересадке трупной печени развиваются в
США, Германии, Бельгии и, как единственно
возможные, - в Японии и ряде стран
Ближнего Востока, где использование
трупных органов не принято по
религиозным соображениям.

109. Схема операции

Схема подключения вено-венозного обхода:
1 — нижняя полая вена, 2 — печеночная артерия, 3 — канюля в
подмышечной вене, 4 — нижняя полая вена, 5 — канюля в воротной
вене, 6 — канюля в подвздошной вене, 7 — центробежный насос.

110. Схема операции

Схема операции ортотопической трансплантации печени:
а — кожный разрез типа "мерседес", б — вариант операции с
выполнением холедохо-холедохоанастомоза "конец в конец" на Тобразном дренаже; 1 — надпеченочный, 2 — подпеченочный
анастомозы нижней полой вены, 3 — портальный, 4 — артериальный
анастамозы, 5 — Т-образный дренаж.