Атеросклероз (лекции 16, 17,18)

1.

Лекция 16
Атеросклероз
1

2.

Артериосклероз – представляет
склероз артерий независимо от
причины и механизма его развития.
2

3.

Атеросклероз - это разновидность
артериосклероза, отражающая
нарушение метаболизма липидов и
белков (метаболический
артериосклероз).
3

4.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Выделяют следующие виды
артериосклероза:
атеросклероз (нарушение метаболизма
липидов и белков).
гиалиноз (при гипертонической болезни),
воспалительный артериосклероз
(сифилис, туберкулез),
аллергический (при узелковом
периартериите),
токсический (адреналовый),
первичный кальциноз средней оболочки
артерий мышечного типа (Менкеберга),
возрастной (старческий) артериосклероз.
4

5.

Атеросклероз –
хроническое воспалительное
заболевание, возникающее в
результате нарушения жирового и
белкового обмена,
характеризующееся поражением
артерий эластического и мышечноэластического типа, в виде очагового
отложения в интиме липидов и
белков, и реактивного разрастания
соединительной ткани.
5

6.

10-летний
риск
смертельных
исходов от
сосудистых
заболеваний
в популяции
высокого риска
6

7.

Транспортной формой холестерина в
крови служат липопротеины.
Липопротеины низкой плотности
(ЛПНП или -ЛП) – это основная
транспортная форма холестерина
(50%). Такие же свойства имеют
липопротеины очень низкой
плотности (ЛПОНП) или пре- -ЛП
(15% холестерина и 60%
триглицеридов).
Липопротеины высокой плотности
(ЛПВП) - ЛП (20% холестерина).
7

8.

По материалам ВОЗ для лиц старше
20 лет уровень ОХС (общего
холестерина крови) – 200 мг/дл (5,2
ммоль/л) считается нормальным, 250
мг/дл –умеренный, > 250 мг/дл (6,5
ммоль/л)
–
выраженной
гиперхолестеринемией.
200 мг/дл - постепенное отложение
холестерина в сосудах, 160-180
мг/дл–
отрицательный
баланс
холестерина в сосудистой стенке.
8

9.

В развитии атеросклероза
участвуют также:
1. гемодинамический фактор
(артериальная гипертензия, повышение
сосудистой проницаемости);
2. гормональные факторы- сахарный
диабет и гипотиреоз способствуют, а
эстрогены препятствуют развитию
атеросклероза;
3. нервный фактор – стрессовые и
конфликтные ситуации с
психоэмоциональным напряжением;
9

10.

4. сосудистый фактор – состояние
сосудистой стенки (артериит,
плазматическое пропитывание,
тромбоз, склероз);
5. наследственный фактор
(атеросклероз у молодых людей при
семейной гиперлипопротеинемии в
результате генетического дефекта –
отсутствия апо-рецепторов на
клеточных мембранах).
10

11.

ЛПОНП и ЛПНП взаимодействуют с апо-рецепторами
клеточных мембран, затем происходит их гидролиз,
этерификация и утилизация холестерина с клеточных
мембран с помощью ЛПВП.
11

12.

В 70-80-х годах была
сформулирована концепция
академика Анатолия Николаевича
Климова «модифицированных ЛП» которые образуются в организме из
нормальных липопротеинов за счет
действия свободных радикалов и
продуктов перекисного окисления
липидов (ПОЛ).
12

13.

Модифицированные ЛП не
распознаются апо-В и апо-Е
рецепторами и удаляются из
кровотока не классическим
путем, а с помощью т.н. по Brown
M. (1979) – «скевенджер – пути»
(путь уборки мусора),
осуществляемый клетками РЭС.
13

14.

мЛПНП в субэндотелиальном
слое интимы являются
прямым хемоаттрактантом
для моноцитов/макрофагов и
Т-клеток.
14

15.

Схема участия модифицированных ЛПНП в атерогенезе 15

16.

Таким образом, атеросклероз
представляет собой хронический
иммуновоспалительный процесс,
протекающий по типу реакции
гиперчувствительности замедленного
типа, в которой антигенные стимулы
исходят от перекисномодифицированных ЛП.
16

17.

Морфология: макроскопические стадии
атеросклероза. (Классификация
кардиологического научного центра).
1 ст. Образование жировых пятен и полосок
(интима аорты имеет пятна и полоски,
которые не возвышаются над
поверхностью).
2 ст. Образование фиброзной бляшки –
плотное овальное или круглое
образование, возвышающееся над
поверхностью интимы с желто-белым
содержимым, окруженным соединительной
тканью и имеющим «крышку».
17

18.

3 ст. Осложнённые поражения –
распад липидо- белковых
комплексов бляшки, образование
детрита:
а) деструкция покрышки бляшки,
ее изъязвление;
б) кровоизлияние в толщу
бляшки,
в) образование тромботических
наложений на месте бляшки.
18

19.

4 ст. Кальциноз или
атерокальциноз – отложение в
фиброзные бляшки солей
кальция обызвествление.
19

20.

70 – атеросклероз
аорты
20

21.

Морфогенез атеросклеротической
бляшки состоит из 6 стадий:
1. долипидной,
2. липоидоз,
3. липосклероз,
4. атероматоз,
5. изъязвление,
6. кальциноз.
21

22.

1. Долипидная стадия:
а) повышение проницаемости эндотелия и
мембран интимы,
б) накопление кислых гликозаминогликанов
в интиме, мукоидный отек внутренней
оболочки,
в) «деструкция эндотелия», базальной
мембраны интимы, эластических и
коллагеновых волокон приводит к
повышению проницаемости сосудистой
стенки.
22

23.

212 – мукоидный отек стенки сосуда
23

24.

2. Липоидоз –
инфильтрация интимы холестерином,
липопротеидами, белками, что ведет
к образованию жировых пятен и
полосок. Липиды накапливаются в
гладкомышечных клетках и
макрофагах, которые получили
название «пенистых» или
ксантомных клеток. В эндотелии –
липидные включения, наблюдается
набухание и деструкция эластических
мембран.
24

25.

25
839 -разные стадии накопления холестерина в ГМК.

26.

101- «пенистые клетки»
26

27.

3. Липосклероз –
Разрастание молодых
соединительнотканных
элементов интимы в участках
отложения липидов и белков –
формирование фиброзной
бляшки.
27

28.

842 - Скопление липидов в ГМК в покрышке бляшки в
28
полости бляшки атероматозный детрит

29.

4. Атероматоз-
липидные массы в центральной
части бляшки, а также коллагеновые
и
эластические
волокна
распадаются, при этом образуется
мелкозернистая аморфная масса с
кристаллами холестерина и жирных
кислот.
В
краях
бляшки
новообразованные
сосуды
vasa
vasorum,
ксантомные
клетки,
лимфоциты, плазматические клетки.
29

30.

5. Стадия изъязвления.
При разрушении новообразованных
сосудов происходит кровоизлияние в
толщу
бляшки
покрышка
разрывается
образуется
атероматозная язва.
30

31.

6. Атерокальциноз
соли кальция откладываются в
атероматозные массы, в фиброзную
ткань, в межуточное вещество между
эластическими волокнами.
В связи с деструкцией эластических
волокон
происходит
накопление
аспарагиновой и глютаминовой
кислот,
Са++
связывается
с
карбоксильными
группами
этих
кислот и осаждается в виде солей
кальция.
31

32.

44 – петрификация стенки сосуда
32

33.

Клинические
проявления
различных
стадий
атеросклероза
33

34.

Клинико-морфологические
формы атеросклероза.
34

35.

В зависимости от преимущественной
локализации атеросклероза в
сосудах выделяют следующие его
клинико-анатомические формы:
1. атеросклероз аорты,
2. атеросклероз венечных артерий
сердца (сердечная форма или
ишемическая болезнь сердца),
3. атеросклероз артерий головного
мозга (мозговая форма или
цереброваскулярные заболевания),
35

36.

4. атеросклероз артерий почек
(почечная форма),
5. атеросклероз артерий
кишечника (кишечная форма),
6. атеросклероз артерий нижних
конечностей.
36

37.

1. Атеросклероз брюшной аорты –
развивается преимущественно в
устьях
отходящих
артерий,
вследствие
чего
возможны
инфаркты селезенки, почек.
При диффузном поражении стенки
брюшной аорты возможно развитие
аневризмы аорты и смерть от ее
разрыва.
37

38.

Инфаркт селезенки.
38

39.

2. Сердечная форма.
Острые формы ишемической болезни
сердца выражаются в инфаркте
миокарда.
Хроническая
форма
ишемической
болезни сердца проявляется в
кардиосклерозе.
Кроме того, возможно медленное
развитие
склероза
аортальных
полулуний,
приводящее
к
их
укорочению, т.е. пороку аортального
клапана.
39

40.

13 – Инфаркт задней стенки. Зона инфаркта светложелтая, окружена переполненными капиллярами.
40

41.

980 – кардиосклероз
41

42.

3. Мозговая форма.
Острая форма приводит к развитию
ишемического или геморрагического
инфаркта
мозга,
клинически
выражающегося
в
ишемическом
инсульте.
Хроническая – к атрофии лобных извилин,
которая
клинически
приводит
к
развитию
атеросклеротического
слабоумия.
42

43.

Острый
ишемическ
ий инсульт
43

44.

Атрофия коры головного мозга44

45.

4. Почечная форма.
Острая
форма
приводит
развитию инфаркта почки.
к
Хроническая к атрофии и склерозу
почек.
45

46.

Инфаркт почки
(белый с
геморрагическим
ободком)
46

47.

15 – инфаркт почки
47

48.

314- атрофия и склероз почки
48

49.

5. Кишечная форма
чаще всего связана с поражением
брюшной аорты и устьев брыжеечных
артерий.
Острая форма проявляется как гангрена
кишки.
Хроническая - как атрофия мышечной
оболочки, протекающая с атонией и
запорами (хронический ишемический
колит), м.б. язвы слизистой оболочки
49

50.

50

51.

6. Атеросклероз нижних конечностей.
Острая форма приводит к развитию
гангрены стопы.
Хроническая
–
к
перемежающейся
хромоте, слабости в ногах, развитию
трофических язв (ХАНК I-IV степени)
51

52.

Сухая гангрена стопы
52

53.

Синдром
Лериша –
обтурирующий
тромбоз
бифуркации
аорты
53

54.

Лекция 17
Ишемическая
болезнь
сердца
54

55.

Ишемическая болезнь сердца –
это острое или хроническое
заболевание сердца,
обусловленное абсолютной или
относительной
недостаточностью коронарного
кровообращения, поэтому ИБС –
это коронарная болезнь сердца.
55

56.

ИБС делится на острую и хроническую.
Острая ИБС – синоним острого инфаркта
миокарда.
Хроническая ИБС – сосудистый фон,
выражающийся в относительной
недостаточности коронарного
кровообращения, на котором происходят
острые катастрофы.
56

57.

При абсолютной недостаточности –
например тромбозе венечной
артерии- кровоток прекращается и
участок сердечной мышцы остается
без кровоснабжения. Это острая
катастрофа, и она определяет острое
течение заболевания – возникает
инфаркт.
57

58.

Неполностью перекрытый сосуд
характеризует относительную
недостаточность кровообращения в
сердце и клинико-морфологически
представляет хроническую
ишемическую болезнь сердца с
развитием диффузного
кардиосклероза.
58

59.

В зависимости от скорости развития
и опасности последствий сужения
коронарных артерий в миокарде
выделяется 4 основные ишемических
синдрома:
1) внезапная сердечная смерть,
2) стенокардия,
3) инфаркт миокарда,
4) ХИБС.
59

60.

Более 90% больных ИБС имеют
атеросклеротические изменения в
коронарных сосудах.
В большинстве случаев имеются
одна или две атеросклеротических
бляшки, уменьшающих коронарный
кровоток на 75%, при этом уровне
обтурации артерий даже
максимальное увеличение кровотока
за счет вазодилятации полностью не
обеспечивает потребности миокарда.
60

61.

2πR
Периметр
окружности
2πr 2
2πR= 4= 50%
61

62.

πR2
Площадь круга
πr2 22 4
πR2= 42= 16= 25%
62

63.

1-коронарная артерия при окраске на липиды
(видна большая атеросклеротическая бляшка)63

64.

3- атеросклеротическая бляшка с выраженным
64
стенозом

65.

Стенокардия напряжения
(при физической нагрузке)
возникает в результате
повышения потребности
миокарда в кислороде, которая
не удовлетворяется за счет
выраженного коронарного
стеноза атеросклеротической
бляшкой.
65

66.

Острые коронарные синдромы, такие
как стенокардия в покое, острый
инфаркт миокарда и внезапная
смерть имеют общую
патофизиологическую основу,
которая заключается в разрушении
атеросклеротической бляшки в
коронарной артерии и
формировании на ней
внутрисосудистого тромбоза.
Нестабильная бляшка
66

67.

817 – тромб на поверхности атеросклеротической
67
бляшки

68.

Периодически возникающие боли
при стенокардии покоя, как
правило, связаны с развитием
пристеночного тромба с
локальной вазоконстрикцией,
которая приводит к временному
нарушению коронарного
кровотока.
68

69.

16- коронарный ангиоспазм
69

70.

Разрушение атеросклеротической
(нестабиьной) бляшки вызывает
тромботическую окклюзию сосуда и
развитие инфаркта миокарда.
Около 90% острых трансмуральных
инфарктов, вызваны окклюзионными
внутрисосудистыми тромбами, лежащими
на изъявленной поверхности или
трещине стенозирующей бляшки.
70

71.

В 10% случаев трансмуральные
инфаркты миокарда не связаны с
тромбозом на фоне
атеросклероза, их причинами
являются вазоспазм,
тромбоэмболия из левого
желудочка сердца и
воспалительные изменения
стенки сосуда.
71

72.

Внезапная сердечная смерть
часто связана с быстро
прогрессирующим поражением
коронарных артерий, при котором
разрушение нестабильной бляшки,
тромбоз и эмболизация сосудов
приводит к регионарной ишемии
миокарда и развитию летальной
желудочковой аритмии.
72

73.

По времени возникновения
инфаркт миокарда делится на
острый,
рецидивирующий и
повторный.
73

74.

Острым называется первый
инфаркт.
Установлено, что заживление,
т.е. рубцевание пораженного
участка сердца происходит в
течение
одного месяца (28 суток).
74

75.

Рецидивирующий инфаркт
возникает в течение 1-го месяца
после первого
инфаркта.
Повторный инфаркт образуется
более чем через 1 месяц после
первого.
75

76.

Выделяют следующие стадии
развития инфаркта миокарда:
донекротическую или ишемическую
(до 18-24 часов),
некротическую (от 24 часов до
10 суток),
постнекротическую или стадию
рубцевания с 10 по 30 сутки.
76

77.

Донекротическая или ишемическая стадия
(до 24 часов).
Основные макроскопические изменения.
На этой стадии макроскопически инфаркт
не диагностируется. Можно отметить
дряблость миокарда, неравномерное
кровенаполнение ткани, потерю рисунка
ткани, небольшую бледность и сухость
участка некроза.
Важнейшим подтверждением диагноза
инфаркта миокарда является обнаружение
обтурационного тромба в просвете
венечных артерий сердца.
77

78.

14 – Разрез коронарной артерии,
внутри артерии виден свежий тромб.
78

79.

17 – Два среза сердечной мышцы окрашенных на
сукцинатдегидрогеназу. Бледная зона – место
некроза и потеря энзимов (до 6 часов). 79

80.

Микроскопические характеристики
А) Первые 6 часов – после инфаркта, при обычной
световой микроскопии морфологические изменения не
выявляются.
В течение 1 часа после ишемии можно отметить
«волнистость» ткани. Неравномерное полнокровие
сосудов, сладжи в их просвете.
Б) После 6 часов - отмечается отек между волокнами
миокарда. По краям инфаркта наблюдается набухание в
мышечных волокнах, называемое миоцитолизом.
В) К 24 часам, наблюдается коагуляционный некроз
мышечных волокон. Коагуляционный некроз волокон
характеризуется потерей поперечной исчерченности и
сильной эозинофилией, появлением гиалина в
цитоплазме, а также кариолизиса, кариорексиса и пикноза
ядер. В интерстициальной ткани отмечаются геморрагии и
отек, диапедез ПЯЛ.
80

81.

17- свежий инфаркт, менее 24 часов
81

82.

После 6 часов - отмечается отек между волокнами миокарда.
мышечных волокнах по краям инфаркта наблюдается миоцитолиз.
В
82

83.

Некротическая стадия .
К 24 часам зона инфаркта становится цианотичной,
пурпурно-красной, пятнистой зоной геморрагий за счет
застоя крови.
48-72 часа – участок инфаркта становится желтосерым вокруг него располагается зона гиперемии.
К 4 дню у инфаркта появляются желтые края за счет
нейтрофильной инфильтрации
К концу первой недели внутренняя часть инфаркта
становится ярко желтой или желто-зеленой, мягкой и
имеет тонкие гиперемированные края.
К 10 дню по периферии инфаркта появляется краснопурпурная окраска – за счет роста грануляционной
ткани.
По мере заживления, некротизированные мышцы
резорбируются и зона инфаркта стягивается и
становится бледно-серой.
83

84.

15 – Свежий инфаркт боковой стенки
84

85.

13 – Инфаркт задней стенки. Зона инфаркта светложелтая, окружена переполненными капиллярами.
85

86.

При микроскопическом
исследовании можно выявить,
что после 24 часов
прогрессирует коагуляционный
некроз, наблюдается
сморщивание и эозинофилия
цитоплазмы и пикноз ядер.
Отмечается небольшая
нейтрофильная инфильтрация
по краям инфаркта.
86

87.

Через 48-72 часа – выявляется
полный коагуляционный некроз с
потерей ядер.
Нейтрофильная инфильтрация
распространяется в
межклеточные пространства.
87

88.

10 –Большое количество полиморфноядерных
лейкоцитов расположенных между миоцитами.
88
48- часов после инфаркта.

89.

К концу 1 недели начинается процесс
резорбции некротизированных
мышечных клеток макрофагами
(возможен разрыв сердца).
Одновременно происходит
пролиферация капилляров и
фибробластов со стороны краевой
зоны инфаркта. Большинство
нейтрофилов и некротизированных
клеток исчезает (макрофагальная
реакция).
89

90.

Стадия рубцевания завершающая
стадия инфаркта миокарда.
Наибольшей интенсивности
рубцевание достигает к 13-14-15
суткам после ишемического
приступа к этому времени зона
некроза прогрессивно замещается
хорошо васкуляризированной
грануляционной тканью.
90

91.

14-день развития инфаркта миокарда. Фибробласты и
91

92.

К концу 4 недели, зона инфаркта
замещается тонким, серо-белым,
плотным сморщенным соединительнотканным рубцом, который особенно
хорошо развит к 2-3 месяцам.
Вокруг рубца и в его толще
сохранившиеся мышечные клетки
подвергаются гипертрофии в связи с
повышенными функциональными
нагрузками, падающими на эти
мышечные клетки.
92

93.

980 – регенерационная гипертрофия миокарда
93

94.

Макроскопически зона инфаркта
выглядит волокнистым
белесоватым полем, плотным и
режущимся с трудом.
94

95.

Постинфарктный
95

96.

Исходом инфаркта миокарда
следует считать рубцевание.
Вследствие рубцевания
образуется очаг кардиосклероза,
по величине соответствующий
зоне некроза.
Очаг кардиосклероза,
возникший в сердечной мышце,
остается навсегда.
96

97.

Основные осложнения:
1. кардиогенный шок
2. аритмии в сердечной деятельности
3. системный венозный застой
4. пристеночные тромбы и
тромбоэмболия
5. разрыв сердечной мышцы
6. аневризма сердца.
7. перикардит.
8. постинфрктный синдром
(Дресслера).
97

98.

Кардиогенный шок
развивается в ишемическую
стадию инфаркта миокарда,
сопровождается болевым
приступом и бывает у 10%
пациентов с инфарктом миокарда,
характеризуется снижением
систолического давления до 80
мм.рт.ст. и ниже на несколько
дней. Кардиогенный шок связан со
снижением сократительной
способности миокарда.
98

99.

Аритмии в сердечной деятельностинаблюдаются за счет ишемии или
повреждения проводящей системы,
приводящей к ненормальному ритму. В
сердечной мышце происходят нарушения
ионного обмена: теряется магний, калий и
фосфор, накапливается кальций, натрий и
вода.
Изолированные не синхронизированные
сокращения мышечных клеток называются
– фибрилляцией.
Фибрилляция, если больному не
проводится электрическая дефибрилляция
заканчивается смертью.
99

100.

Системный венозный застой
развивается за счет
недостаточности правого
желудочка, левого желудочка
или обоих желудочков.
Отмечается в 40% смертей при
остром инфаркте миокарда.
100

101.

При субэндокардиальном
инфаркте, поражаются
внутренние слои миокарда,
образуются пристеночные
тромбы и развивается
тромбоэмболия.
В 12% случаев тромбоэмболия
является причиной смерти.
101

102.

30 – Пристеночный тромб.
102

103.

В некротическую стадию, в
результате аутолиза мышечной
ткани, может произойти разрыв
сердечной мышцы, он
наблюдается в 5% случаев и
вызывает смерть.
Разрыв отмечается чаще при
трансмуральных инфарктах и
осуществляется в полость
перикарда, вызывая
гемоперикардиум и тампонаду
сердца.
103

104.

33 – Разрыв задней стенки.
104

105.

У 5% больных инфарктом миокарда
отмечается аневризма левого
желудочка, т.е. мешкообразное
выбухание стенки в зоне некроза с
соответствующим расширение
полости сердца. Помимо разрыва
сердечной мышцы аневризма
способствует тромбообразованию в
полости аневризмы и развитию
тромбоэмболии.
105

106.

Стерильный перикардит
наблюдается на 2-й день
инфаркта миокарда чаще при
трансмуральных инфарктах. Он
характеризуется фибринозным
перикардитом и может быть
связан с перикардиальной
эффузией крови.
106

107.

Постинфарктный синдром. У 3-4%
пациентов, после инфаркта
миокарда развивается синдром
Дресслера.
Он наблюдается от 1 до 6 недели
после первого приступа и
характеризуется пневмонитом.
Симптомы обычно не выражены и
исчезают через несколько недель.
107

108.

Хроническая ишемическая болезнь сердца
(ХИБС)-хроническая недостаточность
коронарного кровообращения.
Морфологическими проявлениями ХИБС могут
быть :
1) диффузный мелкоочаговый кардиосклероз,
2) крупноочаговый постинфарктный
кардиосклероз,
3) хроническая аневризма сердца,
формирующаяся на основе постинфарктного
кардиосклероза.
Исход ХИБС- хроническая сердечная
недостаточность.
108

109.

ХИБС макроскопически
характеризуется диффузным или
распространенным очаговым
кардиосклерозом. Возможно
развитие хронической аневризмы
сердца при организации
трансмурального инфаркта
миокарда.
109

110.

Микроскопическая картина
1. Разбросанные зоны диффузного
фиброза, вокруг мелких сосудов в
интерстиции миокарда.
2. Отдельные кардиомиоциты имеют
разные размеры и фокусы миоцитолиза.
3. Отмечаются области бурой атрофии
миокарда.
4. В коронарных артериях отмечаются
атеросклеротические бляшки, которые
осложняются поверхностными тромбами.
5. «Тигровое сердце».
110