Первичный туберкулез. Практическое занятие №3

1.

Практическое занятие №3

2.

МБТ
альвеолы
туберкулезные
бугорки
лимфангит
внутригрудные
лимфатические узлы
грудной проток
кровь
бактериемия
органы и ткани
инфицирование
Первичный туберкулез
L - формы
Вторичный туберкулез

3.

Это такие формы туберкулеза, которые
развиваются при первом проникновении
МБТ в организм человека, то есть при
первичном инфицировании.
Механизм развития – только экзогенная
суперинфекция

4.

1. Болеют преимущественно дети и
подростки
2. Обязательное вовлечение в процесс
лимфатических узлов
3. Наличие бактериемии и тенденция к
гематогенному распространению инфекции
4. Высокая сенсибилизация организма к
инфекции
5. Наличие параспецифических реакций
6. Отсутствие склонности к распаду и
бактериовыделению
7. Склонность к самозаживлению

5.

Реакции воспаления в разных органах и
тканях, морфологически и клинически
неспецифические, а по этиологии –
специфические (вызваны циркуляцией
МБТ в крови).

6.

1. диффузная макрофагальная
2. узелковая макрофагальная
3. диффузные и узелковые
лимфогистиоцитарные инфильтраты
4. неспецифические васкулиты
5. фибриноидный некроз

7.

1. узловатая эритема
2. фликтенулезный кератоконъюнктивит
3. плеврит, полисерозит
4. артрит («ревматизм Понсе»)
5. блефарит
6. отит
7. гепатит
8. нефрит и др.

8.

Конъюнктивит и
фликтена
Узловатая эритема

9.

1. Туберкулезная
интоксикация у детей
и подростков ( до 5 %)
Нелокальная форма
2. Первичный
туберкулезный
комплекс (в10-20%)
3. Туберкулез
внутригрудных
лимфатических узлов
(в 75-80%)
Локальные формы

10.

11.

Это нелокализованная форма первичного
туберкулеза, которая характеризуется
симптомами интоксикации и комплексом
функциональных нарушений при
отсутствии локальных проявлений
туберкулеза. В патогенезе ведущую роль
играет бактериемия.

12.

Симптомы интоксикации: субфебрилитет, снижение
аппетита, потливость, изменение поведения ребенка
(раздражительность, плаксивость, вялость, утомляемость, у
школьников – снижение способности к концентрации
внимания и успеваемости). Функциональные расстройства
проявляются тахикардией, гипотонией, нарушением сна.
Локальные жалобы со стороны дыхательной системы
отсутствуют.
На фоне интоксикации могут проявляться
параспецифические реакции ( блефариты, конъюнктивиты,
узловатая эритема и др.).
При осмотре отмечаются: пониженное питание, бледность,
синие круги под глазами, сниженный тургор тканей.
Характерно увеличение 5-7 групп периферических
лимфатических узлов – симптом «микрополиаденопатии».

13.

1. Наличие симптомов интоксикации. Могут быть
параспецифические реакции.
2. Туберкулезный контакт в анамнезе
3. Физикальные данные - микрополиаденопатия
4. Проба Манту – признаки первичного
инфицирования
5. Рентгенограмма органов грудной клетки для
исключения локальных форм первичного
туберкулеза (при ТИДП – норма)
6. Исключение других причин интоксикации
(хронический тонзиллит, глистная инвазия,
ревматизм и др.)

14.

15.

16.

1. легочный аффект
(инфильтрация в
легких)
2. лимфангит
(«дорожка к корню»)
3. лимфаденит
(увеличение
внутригрудных
лимфатических узлов)

17.

Клинические проявления зависят от объема
поражения в легких и л/у, возраста ребенка.
Начало заболевания острое или постепенное:
повышение температуры до субфебрильных и
фебрильных цифр, слабость, снижение аппетита,
кашель, чаще непродуктивный, иногда боли в
грудной клетке на стороне поражения.
При осмотре: увеличение 5-6 групп периферических
лимфоузлов до размера горошины (подвижные,
безболезненные, мягкоэластической консистенции),
в легких – укорочение перкуторного тона над зоной
поражения, там же – изменение типа дыхания и
единичные влажные мелкопузырчатые хрипы;
Могут быть проявления параспецифических
реакций;

18.

Клиника «стертой пневмонии»
Возраст: дети и подростки
Анамнез: контакт с больным туберкулезом
Физикальные данные: симптом «микрополиаденопатии»,
в легких – укорочение перкуторного тона, хрипы на фоне
измененного дыхания в зоне поражения;
Лабораторные данные:
ан.крови – умеренные признаки воспаления;
ан.мокроты – МБТ (+) редко, в 5-10%, при наличии фазы
распада. Для выявления МБТ необходимо исследовать
промывные воды бронхов, а у детей младшего возраста –
промывные воды желудка;
Иммунодиагностика: признаки первичного
инфицирования по результатам пробы Манту и
диаскинтеста.
Рентгенологические данные – см. следующий слайд

19.

В нижней доле правого
легкого
В S3левого легкого

20.

Хорошо аэрируемые сегменты - S3, S8, а
также S4, S5.

21.

менее острое начало заболевания
умеренная, «стертая» интоксикация
туберкулезный контакт в анамнезе
микрополиаденопатия
признаки первичного инфицирования по пробе
Манту и диаскинтесту
рентгенологически: негомогенная структура
инфильтрации, наличие «дорожки к корню»,
увеличение ВГЛУ
отсутствие эффекта на антибиотики
неспецифического ряда

22.

Инфильтрации
Рассасывания и уплотнения
Петрификации

23.

Очаг Гона

24.

25.

локальная форма
первичного
туберкулеза, при
которой развивается
специфическое
поражение
внутригрудных
лимфатических
узлов при
отсутствии
специфического
воспаления в ткани
легких

26.

1. паратрахеальные
2. трахеобронхиальные
3.бронхопульмональные
4. бифуркационные

27.

ВГЛУ:
I. паратрахеальные
II. трахеобронхиальные
III.бронхопульмональные
IV. Бифуркационные
Сосуды:
II. Справа - непарная
вена
II. Слева - аорта
III. С обеих сторон легочные артерии

28.

1. Чаще процесс односторонний, реже –
двусторонний, но асимметричный
2. Чаще поражаются лимфоузлы бронхо –
пульмональной и трахео – бронхиальной
групп
3. Умеренная степень увеличения
внутригрудных лимфоузлов

29.

туморозный инфильтративный
малый

30.

Значительный объем
поражения
Преобладание казеознонекротического
компонента воспаления и
небольшая инфильтрация
прилежащих тканей
Рентгенологически –
увеличение одной или
нескольких групп ВГЛУ с
полициклическими
четкими контурами

31.

Относительно небольшой
объем поражения;
Преобладание
перифокальной
(перинодулярной)
инфильтрации, казеознонекротический компонент
воспаления выражен
слабо;
Рентгенологически –
увеличение одной или
нескольких групп ВГЛУ с
нечеткими размытыми
контурами;

32.

Малый объем
специфического
поражения
Рентгенологически –
прямых признаков
поражения (увеличения)
ВГЛУ нет. О вовлечении в
процесс лимфоузлов судят
в основном по косвенным
признакам локальных
патологических изменений
(реакции плевры,
легочного рисунка и др.)

33.

тупой угол правого
предсердия;
заполнение
трахеобронхиального угла в
зоне расположения непарной
вены (на томограмме
средостения);
сглаживание талии сердца;
сгущение и деформация
легочного рисунка в
прикорневой зоне и др.
КТ позволяет иногда выявить
незначительное увеличение
1-2 лимфоузлов или мелкий
кальцинат

34.

Зависит от объема поражения, формы ТВГЛУ, возраста ребенка.
При туморозном варианте ТВГЛУ, особенно у детей младшего
возраста течение заболевания более тяжелое. Начало
заболевания подострое или острое. Повышение температуры до
фебрильных цифр, слабость, потливость, снижение аппетита. На
фоне интоксикации появляются локальные жалобы: сухой
приступообразный «коклюшеподобный» (иногда «битональный»)
кашель, одышка с шумным удлиненным выдохом –
экспираторный стридор. Иногда могут быть небольшие боли в
грудной клетке вследствие вовлечения в процесс
медиастинальной плевры.
При инфильтративном варианте ТВГЛУ начало заболевания
обычно постепенное. Симптомы интоксикации умеренные:
субфебрилитет, утомляемость, раздражительность, снижение
аппетита. Умеренный сухой кашель, редко –одышка.
При малом варианте ТВГЛУ клинические проявления
чрезвычайно скупы.

35.

Кроме указанных общих и локальных жалоб
могут возникать:
клинические проявления параспецифических
реакций: кератоконъюнктивита, блефарита,
узловатой эритемы, артрита (ревматоид
Понсе), плеврита и др.
симптомы сдавления верхней полой вены:
цианоз и одутловатость лица, реже головные
боли.

36.

1. Бледность кожи, снижение массы тела, синева
под глазами;
На передней грудной стенке в 1-2 межреберье
иногда можно видеть расширение подкожной
венозной сети (симптом Видергофера). Причина
– сдавление непарной вены;
В верхней трети межлопаточного пространства –
расширение мелких поверхностных сосудов
(симптом Франка)
Симптом микрополиаденопатии (увеличение 4-6
групп периферических лимфоузлов до размера
горошины; л/у подвижные, безболезненные,
мягкоэластической консистенции)

37.

Перкуторные симптомы:
Симптом Кораньи – при перкуссии по остистым
отросткам грудных позвонков снизу вверх укорочение звука в норме начинается у детей до 2
лет - на уровне I грудного позвонка, у детей от3 до
10 лет – на уровне II, у детей старше 10 лет – на
уровне III грудных позвонков. Притупление,
определяемое ниже указанного уровня говорит об
увеличении бифуркационной группы лимфатических
узлов.
Симптом чаши Философова – парастернальное
укорочение звука с обеих сторон в I –II межреберьях,
сужающееся книзу (паратрахеальные л/у).
Симптом де ла Кампа – притупление перкуторного
звука в межлопаточном пространстве на уровне II IV грудных позвонков (бронхопульмональные л\у)

38.

Аускультативные симптомы:
Симптом д' Эспина
- бронхофония при
произношении шипящих звуков шепотом
ниже I грудного позвонка. Чем ниже
выслушивается бронхофония, тем
значительнее увеличение лимфатических
узлов.
Симптом Смита (шум волчка)- определяется у
верхней части грудины при запрокидывании
головы назад.

39.

Молодой возраст ( дети и подростки, иногда
молодые взрослые)
Туберкулезный контакт в анамнезе
Оценка жалоб, физикальных данных;
Признаки первичного инфицирования по пробе
Манту и пробе с АТР;
Лабораторные данные - скудные: в ан.кровиумеренные признаки воспаления, иногда
лимфопения, эозинофилия. В ан.мокроты или
промывных вод – МБТ(+) редко.
Рентгенологические данные: увеличение 1-2 групп
ВГЛУ, чаще односторонее, реже двустороннее
ассимметричное. Чаще – бронхопульмональные и
трахеобронхиальные группы.
Данные ФБС: может быть выявлен туберкулез бронха

40.

41.

Нормальная томограмма
средостения
Увеличение лимфоузлов
бронхопульмональной группы справа
и трахеобронхиальной слева

42.

43.

1.Туберкулез бронха (инфильтративный,
язвенный, свищевой)
2. Ателектаз
3. Диссеминации (от очагов Симона до
милиарного туберкулеза и менингита)
4. Первичная легочная каверна (распад в
легочном аффекте первичного комплекса)
5. Плевриты

44.

Инфильтративный Язвенный
Свищевой

45.

Развивается вследствие
нарушения
бронхиальной
проходимости при
сдавлении бронха
увеличенными
лимфоузлами, развитии
специфических
изменений на слизистой
бронха или рубцовых
изменений бронха.
Иногда в зоне
ателектаза развивается
специфический или
неспецифический
воспалительный
процесс.

46.

Прямая проекция
Боковая проекция

47.

48.

Лимфо-гематогенные
очаги-отсевы из ВГЛУ в
верхние субплевральные
отделы легких,
возникающие в период
первичной инфекции. В
дальнейшем могут быть
источником развития
вторичных форм
туберкулеза

49.

50.

В основе, как правило – туберкулез ВГЛУ с детского или
подросткового возраста;
Предпосылки развития – глубокие нарушения клеточного
иммунитета, несвоевременное выявление
специфического процесса и несвоевременное начало
лечения, сопутствующие заболевания;
Имеет волнообразное течение, чередование периодов
обострения и ремиссии. Характерна длительная
интоксикация, часто гиперергический характер
чувствительности к туберкулину, параспецифичекие
реакции;
В результате лимфо – гематогенного распространения
МБТ возможны внелегочные локализации
(периферические и мезентериальные лимфоузлы, почки,
серозные оболочки и др.)