Первичный туберкулез

1. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия
ПЕРВИЧНЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ
Лекция для студентов 5 курса
педиатрического факультета
доцент кафедры фтизиатрии, к.м.н. Поздеева Н.В.

2.

Первичный туберкулез – это
туберкулез, возникший при первичном
заражении, преимущественно у детей
и подростков, на фоне отсутствия
врожденного или недостаточности
приобретенного иммунитета.

3. Черты, свойственные первичному туберкулезу:

Экзогенный генез
Распространение лимфогенным и
гематогенным путем
Выраженная сенсибилизация органов и тканей
Склонность к генерализации
Острое и подострое течение
Наклонность к спонтанному заживлению
Излечение более прочное и стойкое

4. Клинические формы первичного туберкулеза:

1) Туберкулезная интоксикация (ранняя и
хроническая)
2) Туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов
3) Первичный туберкулезный комплекс

5.

Туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов (ТВГЛУ) локальная клиническая форма
первичного туберкулеза,
характеризующаяся поражением
внутригрудных лимфатических узлов
без формирования специфических
воспалительных изменений в ткани
легкого.

6. Состав корня легкого:

Внутригрудные лимфатические узлы (ВГЛУ)
Бронхи
Сосуды: - легочные артерии, вены;
- бронхиальные артерии;
- лимфатические сосуды
Клетчатка средостения
Нервные ганглии и стволы
Соединительная ткань

7. Классификация ВГЛУ (Сукенникова, Есипова, Энгеля)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
паратрахеальные
трахеобронхиальные
бронхопульмональные
бифуркационные
парааортальные;
лимфатические узлы
Боталлова протока.

8. Клинико-морфологические варианты ТВГЛУ

Инфильтративный ТВГЛУ – характеризуется
перинодулярным воспалением, небольшим количеством
казеоза в ткани лимфатического узла. В клинической
картине преобладают симптомы интоксикации.
Опухолевидный («туморозный») ТВГЛУ - проявляется
увеличением лимфатических узлов, выраженной
клинической симптоматикой и склонностью к
осложненному течению. Преобладает казеозное поражение
лимфатических узлов, но процесс не выходит за пределы
капсулы.
«Малые» формы ТВГЛУ - процессы нерезкой гиперплазии 12 групп лимфатических узлов размером от 0,5 до 1,5 см – в
фазе инфильтрации или не более 6 мм в фазе кальцинации.
Клинически проявляются незначительными или умеренновыраженными симптомами интоксикации.

9. Диагностика ТВГЛУ

1.
Анамнез:
Контакт с больным туберкулезом взрослым
(семейный, родственный, квартирный и т.д.) или
больным животным.
Наследственность (HLA B7, B14, DR-2).
Данных о проведении вакцинации, ревакцинации
БЦЖ и ее эффективности.
Динамика туберкулиновых проб, где определяется
«вираж» туберкулиновых проб или недавнее
инфицирование с нарастанием чувствительности к
туберкулину, гиперэргические реакции,
сомнительные и положительные пробы ДСТ.
Социальный статус семьи (чаще болеют дети из
социально неблагополучных – дезадаптированных
семей).
Частые заболевания (группа ЧБД).

10.

2.
3.
Данные объективного обследования – преобладание
симптомов интоксикации над грудными
симптомами, параспецифические реакции.
Результаты лабораторного исследования:
ОАК – гипо- или нормохромная анемия,
умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы
влево, относительный лимфоцитоз или
лимфопения (в начальном периоде), умеренное
ускорение СОЭ.
БАК – повышение факторов неспецифической
защиты (СРБ, сиаловых кислот), снижение белка,
диспротеинемия.
ОАМ – норма или абактериальная Ле-урия, Эрурия.
Микробиологическое исследование –– в 8-10%
случаев методом бактериоскопии или посева в
ПВЖ обнаруживают МБТ.

11. Rg-Tg обследование – синдром патологии корня

4.
Rg-Tg обследование – синдром патологии корня
Расширение
Нарушение структуры
Ассиметрия
Деформация

12.

При туморозной форме ТВГЛУ корень
увеличен в размерах, наружная его
граница резко выбухает, имеет
полициклические, бугристые, четко
очерченные контуры, тень корня
интенсивная, сливается с тенью
средостения.

13.

Больной Д., 7 мес. ТВГЛУ бронхопульмональной группы
справа в фазе инфильтрации (туморозный вариант)

14.

При инфильтративной форме корень
увеличен, наружная граница
выпрямлена или выбухает, контуры
нечеткие или размытые (результат
перинодулярного воспаления), структура
смазана или утеряна.

15.

Больной Ш., 31 г. ТВГЛУ бронхопульмональной группы слева
в фазе инфильтрации (инфильтративный вариант)

16. Косвенные ренгенологические признаки «малых» форм ТВГЛУ :

Снижение структуры корня
Подчеркнутый контур верхнего средостения
– симптом «штриха»
Локальное обогащение легочного рисунка в
прикорневой зоне
Двойной контур срединной тени слева на
уровне дуги аорты и легочной артерии

17.

Больная К., 6 лет. ТВГЛУ параортальной группы в
фазе уплотнени («малая» форма)

18.

Казеозный некроз в лимфатическом
узле. Гистотопографический срез.
Перифокальная
инфильтрация
рассасывается, на
месте казеозных
масс формируются
кальцинаты, капсула
лимфатического узла
гиалинизируется,
развиваются
фиброзные
изменения.

19. Лечение ТВГЛУ:

Гигиено-диетический режим.
Химиотерапия:
Неосложненное течение, МБТ (-) III режим ХТ:
интенсивная фаза: H,R,S/Z/E;
6-8
фаза продолжения лечения: H,R/Z/E.
мес.
Осложненное течение, МБТ (+) I режим ХТ;
Подозрение на ЛУТ - II режим ХТ.
-
-
Патогенетическая терапия: поливитамины,
антигистаминные средства, препараты кальция,
антиоксиданты, гепатопротекторы, рассасывающая
терапия, иммуномодуляторы.
Лечение на пораженный орган: Э/ф с хлористым
кальцием, тиосульфатом натрия, СМТ,
индуктотермия.

20. Исходы:

Благоприятный
Неблагоприятный
полное рассасывание(50%) переход в хронически текущий
рубцевание (30%)
первичный туберкулез
кальцинация (20%)
прогрессирование заболевания
летальный исход

21.

ТВГЛУ слева в фазе инфильтрации
(туморозный бронхоаденит)

22.

ТВГЛУ парааортальной группы, группы Боталлова протока ,
бронхопульмональной группы слева в фазе кальцинации
(туморозный бронхоаденит в ф. кальцинации)

23.

Клиническое излечение после
перенесенного ТВГЛУ, БОИ

24.

Первичный туберкулезный комплекс
(ПТК) – локальная клиническая
форма первичного туберкулеза, при
которой имеются 3 компонента:
первичный аффект, лимфангит и
регионарный лимфаденит.
В структуре клинических форм впервые
заболевших детей доля ПТК составляет 10-15%.

25. Симптоматика зависит :

Состояния общей резистентности
Возраста ребенка (у детей до 7 лет – наклонность к
распространенным процессам)
Эффективности вакцинации
От размеров казеозного очага
Выраженности морфологических изменений (главным
образом, от выраженности зоны перифокального
воспаления)
От степени вовлечения в специфический процесс
ВГЛУ

26. Диагностика ПТК:

1.
Анамнез:
Контакт с больным туберкулезом взрослым
(семейный, родственный, квартирный и т.д.) или
больным животным.
Наследственность (HLA B7, B14, DR-2).
Данных о проведении вакцинации, ревакцинации
БЦЖ и ее эффективности.
Динамика туберкулиновых проб, где определяется
«вираж» туберкулиновых проб или недавнее
инфицирование с нарастанием чувствительности
к туберкулину, гиперэргические реакции,
сомниельные и положительные пробы ДСТ.
Социальный статус семьи (чаще болеют дети из
социально неблагополучных –
дезадаптированных семей).
Частые заболевания (группа ЧБД).

27.

2.
3.
Данные объективного обследования – преобладание
симптомов интоксикации над грудными
симптомами, параспецифические реакции.
Результаты лабораторного исследования:
ОАК – гипо- или нормохромная анемия,
умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы
влево, относительный лимфоцитоз или
лимфопения (в начальном периоде), умеренное
ускорение СОЭ.
БАК – повышение факторов неспецифической
защиты (СРБ, сиаловых кислот), снижение белка,
диспротеинемия.
ОАМ – норма или абактериальная Ле-урия, Эрурия.
Микробиологическое исследование –– в 8-10%
случаев методом бактериоскопии или посева в
ПВЖ обнаруживают МБТ.

28.

4.Рентгенологическая
диагностика
выявление
основных компонентов ПТК: первичного легочного
аффекта, регионарного лимфаденита и лимфангоита
(«дорожки» к корню).
Локализация очагов преимущественно определяется в
правом легком, в различных, но хорошо вентилируемых
отделах легочной ткани: С2, С3, реже в С4, С5, С8.
Чаще
одиночный,
располагается
субплеврально.
Величина может быть от 0,5 до 1 см, сегментарной,
бисегментарной или долевой протяженности.
Иногда первичный очаг выявить не удается - неполный
ПТК.

29. Выделяют 4 стадии рентгенологической динамики ПТК (по Помельцову К.В.):

Пневмоническая.
Рассасывание (симптом биполярности).
Уплотнение.
Кальцинация.

30.

Пневмоническая стадия - определяется очаг
бронхолобулярной пневмонии (легочного аффекта) (3)
величиной от 1,5-2 до 5 см. Форма легочного аффекта (3)
округлая или неправильная, характер неоднородный, контуры
размытые. Одновременно определяются: увеличенные
прикорневые лимфатические узлы (1) и усиление бронхососудистого рисунка между очагом и корнем легкого —
лимфангит (2). Может быть реакция со стороны плевры в
виде ее утолщения или даже выпота. Пневмоническая стадия
длится 4-6 мес.

31.

Первичный туберкулезный комплекс справа в фазе инфильтрации

32.

Стадия рассасывания (через 3-4 мес.) -
уменьшение зоны перифокального воспаления
(3), яснее выявляется центрально расположенный
казеозный очаг. Уменьшаются воспалительные
изменения в регионарных лимфатических узлах
(1) и в районе бронхолегочных сосудов (2).
Определяется симптом биполярности –
отдельно определяется участок затемнения в
легком и расширенный корень легкого.

33.

Первичный туберкулезный комплекс справа в фазе рассасывания

34.

Стадия уплотнения (через 6-8 мес. от
начала заболевания) - первичный очаг хорошо
очерчен (3), контуры его четкие, по периферии
очага имеется начало кальцинации в виде мелких
крошек; присутствует краевая кальцинация в
бронхопульмональных лимфатических узлах (1).

35.

Первичный туберкулезный комплекс справа в фазе уплотнения и
начинающейся кальцинации

36.

Стадия кальцинации (через 1-2 года) на месте
очага бронхолобулярной пневмонии (3) кальцинация
становится компактной, очаг приобретает округлую
форму и ровные четкие контуры, величина его не
превышает 3-5 мм.Такое образование называется
очагом Гона («тутовая ягода»). В корне видны
обызвествленные лимфатические узлы.

37.

Законченный первичный туберкулезный комплекс слева.
Формирование очага Гона.

38.

Обызвествленный очаг Гона в ткани легкого. Гистотопографический
срез.

39.

Лечение ПТК:
Гигиено-диетический режим.
Химиотерапия:
- Ограниченный процесс, неосложненное течение, МБТ (-)
III режим ХТ: интенсивная фаза: H,R,S/Z/E;
фаза продолжения лечения: H,R/Z/E.
- Осложненное течение, МБТ (+) I режим ХТ;
- Подозрение на ЛУТ - II режим ХТ.
Патогенетическая терапия: поливитамины,
антигистаминные средства, препараты кальция,
антиоксиданты, гепатопротекторы, рассасывающая
терапия, иммуномодуляторы.
Лечение на пораженный орган: Э/ф с хлористым
кальцием, лидазой, внутритканевой э/форез,
тиосульфатом натрия, ингаляции с ПТП, АСС, СМТ,
индуктотермия.

40.

Исходы:
1. Благоприятный:
полное рассасывание специфических изменений как в
легких, так и в ЛУ, ограниченный склероз;
индурационное поле (уплотнение междольковых и
межацинозных перегородок), на месте легочного аффекта,
фиброзная трансформация корня;
формирование очага Гона и кальцинатов в корне
(выраженных казеозных изменениях).
2. Относительно благоприятный: формирование
первичной туберкуломы.
3. Неблагоприятный: развитие осложнений, переход в
хронически текущий первичный туберкулез,
прогрессирование заболевания, летальный исход.

41.

Формирование туберкуломы на месте
первичного легочного аффекта

42. Лечение ПТК:

Неблагоприятный исход ПТК с формированием первичной
туберкулезной каверны