Актуальные вопросы оказания первичной медико-санитарной помощи

1.

Актуальные вопросы оказания
первичной медико-санитарной помощи
Диспансерное наблюдение в МИС «БАРС»
Главный внештатный специалист терапевт и ОВП
Министерства здравоохранения Челябинской области,
Мищенко А.Л.
г.Челябинск
18.11.2022 г.

2.

Качество и эффективность ДН –
эффективность каждого участкового
врача/фельдшера
2021 - 2022: ОСНОВНЫЕ ФОКУСЫ
ДОГВН и УД, ПМО
Впервые
выявленные
заболевания
Взятие
под ДН
3 дня
Диспансерное наблюдение
Вакцинопрофилактика против новой
коронавирусной инфекции
ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ

3.

НОРМАТИВНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПО
ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
ПП РФ от 29.12.2021 № 720-п «О внесении изменений в Программу государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024
годов».
Приказ от 15.03.2022 г. №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за
взрослыми»
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм
медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую
помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"
Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с
высоким риском их развития
Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г.
Временные методические рекомендации Версия 2 «Оказание амбулаторно-поликлинической медицинской
помощи пациентам с хроническими заболеваниями, подлежащим диспансерному наблюдению, в
условиях пандемии COVID-19»
Методические рекомендации Версия 1 «Организации приоритизации пациентов в рамках диспансерного
наблюдения»

4.

НОРМАТИВНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПО
ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
5

5.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ,
КРИТЕРИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
…представляет
наблюдение,
собой
динамическое
в т.ч. необходимое обследование, за
состоянием здоровья лиц, страдающих
хроническими
заболеваниями,
функциональными
расстройствами,
иными состояниями,
ОХВАТ
КАЧЕСТВО
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Общий охват ДН
Охват ДН впервые выявленных
по нозологическим формам
Достижение целевых
показателей по ДН
Охват ДН по
нозологических
формам
Кратность диспансерных
осмотров
Госпитализация лиц,
состоящих на ДН учете
Охват ДН по
возрастным группам
Соблюдение клинических
рекомендаций и алгоритмов
Смертность больных,
состоящих на ДН
Преемственность амбулаторного
и госпитального этапа МП
Вызовы СМП больным,
состоящим на ДН учете
в целях своевременного выявления,
предупреждения
осложнений,
обострений
заболеваний,
иных
патологических
состояний,
их
профилактики
и
осуществления
медицинской реабилитации»
Из Федерального Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011
«Об основах охраны здоровья граждан Российской
Федерации» (ст.46)
На каждом
терапевтическом
участке
СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ
В КРАТКОСРОЧНОМ ПЕРИОДЕ

6.

СПИСКИ НА КАЖДОМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

7.

СПИСКИ НА КАЖДОМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

8.

СПИСКИ НА КАЖДОМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

9.

ПРИОРИТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ССЗ И ФАКТОРАМИ
РИСКА РАЗВИТИЯ ССЗ
Три заболевания (форма 030-у)
Одно обязательно
Или группы 2 – осложнения ССЗ: инфаркт
миокарда (I25.2, I25.3, I25.4)
Или группы 3 – осложнения ССЗ: последствия
перенесенного ОНМК (I69.0, I69.1, I69.2, I69.3,
I69.4; I67.4)
Давность острого
сосудистого события
До 1 года
Давность острого
сосудистого события
более 1 года
Три заболевания (форма 030-у)
Одно обязательно из группы 1 – ССЗ ( I10-15, I20, I25-I25.9, I48, I50.0, I71)
В анамнезе не было острого сердечно-сосудистого события
До 2-х заболеваний (форма 030-у)
В анамнезе не было острого сердечно-сосудистого события
Коморбидные пациенты и
имеющие очень высокий
риск
Коморбидные пациенты и
имеющие высокий риск
Коморбидные пациенты вне
групп риска (не из числа
перенёсших ОНМК и ОИМ)
Пациенты, которые не
являются коморбидными
Проактивное приглашение и запись
пациентов на ДН в порядке приоритизации
Маршрутный лист с рекомендациями и
критерием (по данным ФОМС)
Приглашение пациентов на
диспансерный прием согласно
годовому плану

10.

СТРУКТУРА ПРИКАЗА
Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми
Приложение N 1. Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств,
иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за
взрослым населением врачом-терапевтом
Приложение N 2. Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств,
иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за
взрослым населением врачом-кардиологом
Приложение N 3. Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств,
иных состояний, которые предшествуют развитию злокачественных новообразований,
при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым
населением врачами-специалистами
Диспансерное наблюдение у врача-инфекциониста
Диспансерное наблюдение у врача-эндокринолога
Диспансерное наблюдение у врача-невролога
Диспансерное наблюдение у врача-хирурга
Диспансерное наблюдение у врача-уролога
Диспансерное наблюдение у врача-травматолога-ортопеда
Приказ об
Диспансерное наблюдение у врача-офтальмолога
организации ДН
Диспансерное наблюдение у врача-оториноларинголога
в МО
Диспансерное наблюдение у врача-стоматолога
Диспансерное наблюдение у врача-дерматовенеролога
Диспансерное наблюдение у врача-акушера-гинеколога
Диспансерное наблюдение у врача-онколога
5

11.

ЭТАПЫ ДН С УЧЕТОМ ФОРМИРОВАНИЯ ПРИОРИТЕТНОЙ ГРУППЫ
КОМОРБИДНЫХ ПАЦИЕНТОВ

12.

АЛГОРИТМ ВЗЯТИЯ НА ДИСПАНСЕРНЫЙ УЧЕТ
Алгоритм взятия на диспансерный учет пациентов, с впервые
выявленными ХНИЗ после проведения диспансеризации и
профилактического медицинского осмотра
Кабинет/отделение
профилактики
Впервые выявленные
ХНИЗ
Врач терапевт/фельдшер
участковый
Медицинские документы,
подтверждающие передачу
данных
3
131 форма учет
4
выявленных заболевания
по результатам Д и ПМО
Взятие на диспансерный
учет (сроки 3 дня после
установления диагноза)
12 форма учет
выявленных заболевания

13.

ПРОВЕРКА ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА (ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ)

14.

ПАСПОРТ УЧАСТКА (ПРИКАЗ № ОТ 7 ДЕКАБРЯ 2005 ГОДА N 765 «ОБ ОРГАНИЗАЦИИ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО»)

15.

ДН: МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

16.

ДН: МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
Количество лиц (список), состоящих под ДН (в том числе трудоспособного возраста) (в том числе по нозологиям в соответствии с приказом
№ 168н)
Количество лиц не обращавшихся в МО 2 года и более (список)
Количество лиц (список), переболевших ковид и имеющих ХНИЗ (1 уровень приоритизации)
Количество лиц, вакцинированных против ковид (список)
График вызова пациентов на диспансерные явки по месяцам в соответствии с формой 030-у с информированием о порядке, объеме и
периодичности ДН

17.

ДН: МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА (ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ОБЗВОНА)
анализ и контроль
результат
зафиксирован
обзвона
% дошедших на ДН

18.

ДН: МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА И ВРАЧ ТЕРАПЕВТ УЧАСТКОВЫЙ

19.

ДН: ВРАЧ ТЕРАПЕВТ УЧАСТКОВЫЙ

20.

ДН: ПЛАНЫ (В РАБОТЕ)

21.

ДН: ВРАЧ ТЕРАПЕВТ УЧАСТКОВЫЙ
Проведение первого диспансерного осмотра в виде ПМО, ДОГВН, УД
Своевременность взятия под ДН в соответствии с установленными сроками
Контроль взятия под ДН после проведения УД, ДОГВН, ПМО с впервые выявленными заболеваниями
Оценка качества и эффективности ДН на участке:
Количество умерших, с разборами пациентов в трудоспособном возрасте
Количество госпитализированных
Количество вышедших на инвалидность
Количество выездов СМП
Достижение контрольных показателей (в соответствии с КР)
Количество впервые взятых пациентов после ДОГВН, УД, ПМО, выписанных после стационара

22.

ВНЕДРЕНИЕ ПРИКАЗ № 168н
Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств,
иных состояний, при наличии, которых устанавливается диспансерное
наблюдение за взрослым населением
№
МК
Б-10
ХНИЗ, при
наличии,
которых
устанавливает
ся ДН
Минимальная
периодичность
диспансерных
приемов
(осмотров,
консультаций)
Контролируемые
показатели состояния
здоровья в рамках
проведения
диспансерного
наблюдения
Длительность
ДН
Примечание
1
I11I15
Болезни,
характеризующ
иеся
повышенным
кровяным
давлением
В соответствии с
клиническими
рекомендациями,
но не реже 1 раза
в год
Вес (ИМТ), окружность
талии, статус курения
пожизненно
ДН врачомтерапевтом
осуществляется при
АГ 2-3 степени, за
исключением АГ
резистентной к
медикаментозной
терапии. Прием
(осмотр,
консультация)
врача-кардиолога по
медицинским
показаниям
АД, ЧСС
1 раз в год:
СКФ
ХЛНП
Альбуминурия в разовой
порции мочи
ЭКГ
ЭХОКС
При отсутствии признаков прогрессирования
заболевания

23.

ВНЕДРЕНИЕ ПРИКАЗ № 168н
№
МКБ-10
ХНИЗ, при наличии,
которых
устанавливается ДН
Минимальная
периодичность
диспансерных приемов
(осмотров,
консультаций)
Контролируемые показатели
состояния здоровья в рамках
проведения диспансерного
наблюдения
Длительность ДН
Примечание
1
I20-I25
Ишемическая болезнь
сердца
Вес (ИМТ), окружность талии, статус
курения
пожизненно
Z95.5
Наличие
аортокоронарного
шунтового трансплантата
В соответствии с
клиническими
рекомендациями, но не
реже 2 раза в год
Z95.1
Наличие коронарного
ангиопластического
имплантата и
трансплантата
Диспансерное наблюдение
врачом-терапевтом
осуществляется:
- после перенесенного ИМ и его
осложнения, а также после
применения ВМП лечения на
коронарных артериях
(чрескожное коронарное
вмешательство и АКШ и (или)
МКШ) по завершению
диспансерного наблюдения у
врача-кардиолога;
- при стенокардии напряжения I II ф.к.
Прием (осмотр, консультация)
врача-кардиолога по
медицинским показаниям
АД, ЧСС
СКФ (1 раз в год)
ХЛНП (2 раза в год)
Альбуминурия в разовой порции
мочипациентам при терапии
варфарином МНО (не реже 2 раз в
год);
ЭКГ 2 раза в год
ЭХОКС 1 раз в год
отсутствие признаков ишемии
миокарда по результатам
нагрузочного тестирования у
пациентов после применения ВМП
(не реже 1 раза в 2 года)

24.

ДН: КОНТРОЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

25.

ДН: ОТЧЕТЫ (В ДОРАБОТКЕ)

26.

ИНФОРМАЦИЯ, КОТОРУЮ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ КАЖДЫЙ УЧАСТКОВЫЙ
ТЕРАПЕВТ/ФЕЛЬДШЕР/МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
Количество лиц (список), состоящих под ДН (в том числе по нозологиям в соответствии с приказом 173н – 168н)
Количество лиц (список), переболевших ковид и имеющих ХНИЗ (1 уровень приоритизации)
Количество лиц не обращавшихся в МО 2 года и более (список)
Количество лиц трудоспособного возраста (список), состоящих под ДН (в том числе по нозологиям в соответствии
с приказом 173н – 168н)
Количество лиц, вакцинированных против ковид (список)
График вызова пациентов на диспансерные явки по месяцам в соответствии с формой 030-у с информированием о
порядке, объеме и периодичности ДН
Проведение первого диспансерного осмотра в виде ПМО, ДОГВН, УД
Своевременность взятия под ДН в соответствии с установленными сроками
Контроль взятия под ДН после проведения УД, ДОГВН, ПМО с впервые
выявленными заболеваниями
Оценка качества и эффективности ДН на участке:
Количество умерших
Количество госпитализированных
Количество вышедших на инвалидность
Количество выездов СМП
Достижение целевых показателей
Количество впервые взятых пациентов после
ДОГВН, УД, ПМО, выписанных после стационара

27.

ВИМИС ПРОФИЛАКТИКА
ВИМИС ССЗ
https://org.gnicpm.ru/czikl-obuchayushhih-meropriyatij-dlya-glavnyh-vneshtatnyh-speczialistov-organizatorovzdravoohraneniya-sotrudnikov-mediczinskih-organizaczij-subektov-rossijskoj-federaczii-po-rabote-v-vimis-pr

28.

ВИМИС ПРОФИЛАКТИКА
ВИМИС ССЗ
https://org.gnicpm.ru/czikl-obuchayushhih-meropriyatij-dlya-glavnyh-vneshtatnyh-speczialistov-organizatorov-zdravoohraneniya-sotrudnikovmediczinskih-organizaczij-subektov-rossijskoj-federaczii-po-rabote-v-vimis-pr

29.

ВИМИС ПРОФИЛАКТИКА
ВИМИС ССЗ
https://org.gnicpm.ru/czikl-obuchayushhih-meropriyatij-dlya-glavnyh-vneshtatnyh-speczialistov-organizatorov-zdravoohraneniya-sotrudnikovmediczinskih-organizaczij-subektov-rossijskoj-federaczii-po-rabote-v-vimis-pr

30.

ВИМИС ПРОФИЛАКТИКА
ВИМИС ССЗ
https://org.gnicpm.ru/czikl-obuchayushhih-meropriyatij-dlya-glavnyh-vneshtatnyh-speczialistov-organizatorov-zdravoohraneniya-sotrudnikovmediczinskih-organizaczij-subektov-rossijskoj-federaczii-po-rabote-v-vimis-pr

31.

ВИМИС ПРОФИЛАКТИКА
ВИМИС ССЗ
https://org.gnicpm.ru/czikl-obuchayushhih-meropriyatij-dlya-glavnyh-vneshtatnyh-speczialistov-organizatorov-zdravoohraneniya-sotrudnikovmediczinskih-organizaczij-subektov-rossijskoj-federaczii-po-rabote-v-vimis-pr

32.

ВИМИС ПРОФИЛАКТИКА
ВИМИС ССЗ
https://org.gnicpm.ru/czikl-obuchayushhih-meropriyatij-dlya-glavnyh-vneshtatnyh-speczialistov-organizatorov-zdravoohraneniya-sotrudnikovmediczinskih-organizaczij-subektov-rossijskoj-federaczii-po-rabote-v-vimis-pr

33.

Благодарю за внимание!