Контрацепция. Лекция 1

1. Контрацепция

ФГАОУ ВО «БФУ имени И. Канта» Минобрнауки РФ
Медицинский институт
Кафедра акушерства и гинекологии
Контрацепция
Заведующий кафедрой
Пашов Александр Иванович
д.м.н., профессор

2.

3.

Классификация методов контрацепции:
Химические методы – это спермициды, которые губительно
действуют на сперматозоиды;
Барьерные методы – препятствуют встрече сперматозоида и
яйцеклетки;
Внутриматочные методы – губительно действуют на сперму,
ускоряют продвижение яйцеклетки по маточной трубе, вызывают
десинхронизацию между продвижением яйцеклетки и подготовкой
эндометрия к имплантации;
Гормональные методы – гормональное подавление овуляции, при
использовании синтетических аналогов женских половых гормонов;
Комбинированные методы – могут включать различные комбинации
вышеперечисленных методов;
Физиологические методы – это исключение половых контактов
в период максимальной вероятности зачатия.
Хирургические методы – предотвращают зачатие путем хирургической операции на половых органах;
Комплексные – применение нескольких методов одновременно.
3

4.

Химические методы
контрацепции – это
спермициды, которые губительно
действуют на сперматозоиды
4

5.

Химические методы контрацепции
ноноксинононоксинол-9
мгл-9
75 мг
75
(ноноксинол 120 мг)
1. Свечи вагинальные
1
хинозол + таннин + борная к-та
(бензалкония хлорид 18,9 мг)
2. Таблетки вагинальные
(бензалкония хлорид 20 мг)
3. Крем вагинальный
(бензалкония хлорид 1,2%)
4. Капсулы вагинальные
(бензалкония хлорид 18,9 мг)
5. Тампоны вагинальные
(бензалкония хлорид 1,2 г)
6. Методы народной медицины
влагалищные спринцевания растворами: 2,5% уксусной кислоты; 0,01% перманганата калия; 20% NaCl;
5
лимонного сока (сок одного лимона на 0,5 л воды).

6.

Химические методы контрацепции:
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ: разрушают сперматозоиды,
значительно снижают риск беременности, но не устраняют его, являются
также антисептиками.
ПОКАЗАНИЯ: для любой женщины репродуктивного возраста, не
имеющей противопоказаний, а также в случаях:
• наличия временных или абсолютных противопоказаний к применению
ОК или ВМС;
• после родов и во время кормления грудью;
• после прерывания беременности;
• в период, предшествующий менопаузе;
• при необходимости эпизодического предохранения от беременности;
• при постоянном использовании ОК, в случае пропуска или опоздания в
приеме таблетки;
• в качестве дополнительной контрацепции при использовании
вагинальной диафрагмы или внутриматочной спирали (особенно если
ведется приём НПВС).
6

7.

Химические методы контрацепции:
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
• невозможность правильного применения у лиц с
нарушениями психики;
• кольпит, вульвовагинит;
• аллергические реакции и повышенная чувствительность к компонентам препарата.
7

8.

Режим использования химических МК:
Таблетки вагинальные: Вводят за 10 мин до полового акта.
Длительность действия – 3 часа, 1 таблетка – на 1 половой акт.
Капсулы вагинальные: Вводят за 10 минут до полового акта.
Длительность действия – 4 часа,1 капсула – на 1 половой акт.
Суппозитории вагинальные: Водят за 5 мин до полового акта.
Длительности действия – 4 ч, 1 введение – на 1 половой акт.
Тампон вагинальный: Защитный эффект наступает сразу и продолжается
24 ч. В течение этого периода нет необходимости менять тампон. Удаляют
тампон через 2 ч после последнего полового акта или через 24 ч после
его введения.
Крем вагинальный: Вводят до полового акта с помощью дозирующего
устройства. Защитное действие начинается сразу и продолжается 10 ч.
Необходимо введение новой порции перед повторным половым актом.
Возможно применение крема «Фарматекс» совместно с влагалищной
диафрагмой или ВМС.
8

9.

Барьерные методы
контрацепции –
создают препятствие для контакта
сперматозоида и яйцеклетки
9

10.

Барьерные методы контрацепции
1. Женский презерватив - используется
самостоятельно, без консультации врача
2. Мужской презерватив - используется
самостоятельно, без консультации врача
3. Шеечный колпачок - используется
самостоятельно после предварительной
консультации
4. Диафрагма - используется самостоятельно
после предварительной консультации
10

11. История создания презерватива

12.

13.

Барьерные методы контрацепции
1. Женский презерватив (кондом):
Это мешочек из полиуретана длиной ≈ 17 см и
диаметром 7,8 см с двумя упругими,
разными по размеру кольцами на концах.
Меньшее по диаметру закрыто пленкой и
прикрывает шейку матки, что препятствует
попаданию сперматозоидов в матку, а то, что
пошире, остается на внешней части
влагалища.
Вводится кондом как обычный тампон,
непосредственно перед половым актом или
предварительно за несколько часов.
Женский презерватив одноразовый, при
следующем половом акте необходимо
использовать новый.
13

14.

Барьерные методы контрацепции
1. Женский презерватив (кондом):
Эффективность – 79-95%
Преимущества:
Не требуется консультация специалиста,
Прост в использовании, гипоаллергенный,
Остается на месте во время полового акта, даже
если у мужчины нет достаточной эрекции,
Может использоваться со спермицидами,
Предотвращает ИППП, ВИЧ, ВПЧ, гепатит В и С;
Тоньше, но прочнее мужского.
Недостатки:
высокая стоимость ≈2,5 $ за штуку,
не подходит при слабой вагинальной мускулатуре,
необходимость заранее планировать половой акт,
редко возможны аллергические реакции на полиуретан как у женщины, так и у партнера.
14

15.

Барьерные методы контрацепции
2. Мужской презерватив (кондом):
Это лучший метод контрацепции для
предупреждения ИППП.
Изготавливают из натурального (92%)
латекса (сока каучукового дерева гевея).
Кондомы из искусственных полимеров уступают латексным по прочности и эластичности.
Одевается на половой член в состоянии
эрекции перед половым актом. Использованный
презерватив выбрасывается.
Классификация презервативов:
По качеству выделки:
гладкие, контурированные (плотно
облегающие), текстурированные (ребрышки,
пупырышки и др.) расширяющиеся в виде головки;
15

16.

Барьерные методы контрацепции
2. Мужской презерватив (кондом):
Эффективность – 86-97%
Преимущества:
Доступность, простота применения;
Эффективность в профилактике ИППП, включая
ВИЧ, сифилис, гонорею, хламидиоз, герпес, ВПЧ,
гепатит В, С;
Не требует спец. навыков и участия мед.
персонала;
Не оказывает системных воздействий;
Может использоваться их в любом возрасте;
Может использоваться во время кормления
грудью.
16

17. Классификация презервативов:

По наличию и качествам смазки:
• Без смазки;
• Обычная смазка;
• Обильная;
• Ароматизированная;
• Спермицидная смазка (nonoxinol 9) – double protection condoms «Презерватив с двойной
защитой»;
• Смазка, продлевающая половой
акт (Long love).

18. Классификация презервативов:

По другим признакам:
• Увеличенного размера 54-56
мм;
• Особо прочные (для анального
секса);
• Сверхтонкие (Ultrathin);
• Светящиеся;
• "Самонадевающиеся" (One
Touch) .

19. Недостатки:

необходимость планировать
половой акт заранее;
может порваться;
м.б. аллергия на латекс
(альтернатива – презерватив из
полиуретана);
ограничено использование при
недостаточной эрекции;
снижение чувствительности для
одного или обоих партнеров
(снижение интенсивности
половых ощущений);
Требует внимания при
выведении из влагалища во
избежание излития спермы;
Требует постоянного
соблюдения мер
предосторожности

20.

Барьерные методы контрацепции
3. Шеечный (цервикальный) колпачок:
Изготовлен из мягкой резины, надевается
на ш/м и удерживается созданием «-» давления
между ободком и поверхностью шейки матки.
Вводится во влагалище за 20-30 мин до
полового акта, что бы сформировалось
герметичное уплотнение между колпачком и
шейкой матки. Колпачок должен оставаться во
влагалище более 6-8 ч и не более 24 часов.
Колпачки используют вместе со
спермицидными средствами (обработка
края, внутренней и наружной поверхности),
что снижает риск оплодотворения.
Спермициды также снижают риск
заболеваний, передающихся половым путем
(ИППП).
20

21.

Барьерные методы контрацепции
3. Шеечный (цервикальный) колпачок:
Эффективность – 60-91%
Преимущества:
Безвредность, многоразовое использование;
Возможно использование без постороннего участия;
Удобны для женщин, кормящих грудью;
Защита от некоторых ИППП при сочетании со спермицидами.
Недостатки:
Подбор колпачка и обучение технике применения должен
проводить специалист;
Необходим повторный подбор после родов;
Необходимо заранее планировать половой акт;
Возможно снижение остроты сексуальных ощущений;
Требует специального ухода и хранения;
Не предохраняет от вирусов гепатита В, герпеса и ВИЧ.
Не рекомендуется для женщин:
с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий
и аномалиями развития половых органов,
при эрозии и др. заболеваниях шейки матки,
в течении 6 недель после родов или аборта.
21

22.

Барьерные методы контрацепции
4. Диафрагма:
Это куполообразный колпачок с гибким
ободком из резины или латекса . Купол диафрагмы прикрывает шейку матки, создавая
механическое препятствие для спермы.
Диафрагму вводят до полового акта или
непосредственно перед ним и оставляют на
срок более 6-8 ч и не более 24 часов.
Используют вместе со спермицидами,
обрабатывая ими края, внутреннюю и наружную поверхности, что снижает риск зачатия.
Кроме того, спермициды убивают патогенные
микроорганизмы и снижают риск заболеваний,
передающихся половым путем.
22

23.

Барьерные методы контрацепции
4. Диафрагма:
Эффективность – 80-94%
Преимущества:
Безвредность, возможность многократного использования;
Возможность использования без постороннего участия;
Доступный и простой способ для женщин, кормящих
грудью;
Защита от некоторых ИППП в сочетании со спермицидами;
Может использоваться во время менструации.
Недостатки:
Подбор и обучение технике применения должен проводить
специалист. После родов необходим повторный подбор;
Необходимо заранее планировать половой акт;
Возможно снижение остроты сексуальных ощущений;
Требуют специального ухода и хранения;
Не предохраняет от вирусов гепатита В, С, герпеса и ВИЧ.
Не рекомендуется для женщин:
с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий
и аномалиями развития половых органов,
при эрозии и др. заболеваниях шейки матки,
в течении 6 недель после родов или аборта.
23

24.

Внутриматочная контрацепция
(ВМК) – введение инородного
тела в матку для предотвращения
беременности.
24

25.

Механизм действия ВМК (ВМС):
Не препятствуют оплодотворению яйцеклетки, но
оказывают другие важные действия:
• Обеспечивают ускоренное (в 5-7 раз быстрее обычного)
прохождение яйцеклетки по маточной трубе в полость
матки. В результате яйцеклетка не успевает имплантироваться в эндометрий для дальнейшего развития.
• Вызывают асептическое воспаление эндометрия, которое
препятствует имплантации. В результате происходит
отторжение – «сверхранний» выкидыш в срок очередной
менструации.
• Сгущают цервикальную слизь и влияют на способность
спермы проникать в матку (ЛНГ-ВМС).
• Замедляют рост и развитие эндометрия. В результате
25
эндометрий незрелый и не готов к имплантации (ЛНГ-ВМС).

26.

Классификация ВМК:
Немедикаментозные: петля Липпса, спираль Маргулиса, двойная
спираль (Saf-T-Coil), "Спиран-В" (вроцлавская спираль).
Медикаментозные:
1. Медьсодержащие : TCu-200, Cu-7, TCu-220 C, TCu-380 A, Nova T, Снайдер
Купрум" (паук) -для рожавших, "Флауэр Купрум" - для нерожавших и др.
2. Биметаллические (соединение серебра, меди, или золота, которые
являются источником слабого тока с низким напряжением): "ЭСВМ",
"Суоллоу ВМ" и др.
3. Внутриматочный цельнометаллический золотой контрацептив;
4. ВМС, выделяющие гормоны (уменьшают менструальную кровопотерю на 58-80%):
- левоноргестрел (ЛНГ-ВМС);
- медроксипрогестерона ацетат и др. прогестагены;
- малые дозы норэтистерона и d-норгестрела.
26

27.

27

28.

29.

ВМС с медью
Гормональная (ЛНГ-ВМС) ВМС
29

30.

30

31.

Эффективность ВМК
95 – 98 %
(!)
31

32.

Использование ВМК (ВМС)
Применяют более 100 000 000 женщин нашей планеты.
В разных странах их популярность отличается в связи с
этническими, социальными особенностями и традициями:
Китай - более 50 %,
Швеция, Финляндия - 20 %,
Другие развитые страны – 5-6 %,
Страны Африки - 0,5 %.
32

33.

ВМК (ВМС) можно вводить:
в любой день менструального цикла, при уверенности в отсутствии
беременности, оптимальный период – 4-7 день цикла;
сразу после медицинского аборта методом вакуум-аспирации или
выскабливания матки;
через 6-8 недель после неосложненных родов (можно при
лактации);
сразу после извлечения ВМС, срок использования которого истек;
с целью посткоитальной контрацепции на 3-4 день после
незащищенного полового акта;
после кесарева сечения – через 3-4 месяца;
не ранее, чем через 6-8 месяцев после перенесенного воспалительного процесса половых органов.
33

34.

В течение 5-7 дней после введения или
удаления спирали нельзя:
Вести половую жизнь;
Использовать вагинальные тампоны (можно – прокладки);
Делать вагинальные спринцевания;
Принимать ванну, посещать сауну, баню (можно только душ);
Заниматься тяжелым физическим трудом или интенсивными
физическими упражнениями (возможна экспульсия);
Принимать лекарства, содержащие ацетилсалициловую
кислоту (аспирин) и другие антикоагулянты.
34

35.

Противопоказания для ВМК:
подтвержденная урогенитальная инфекция или
воспалительный процесс гениталий;
эктопия и CIN шейки матки;
при доброкачественных и злокачественных опухолях
половых органов;
женщинам с пороками развития матки или шейки матки;
в детском и подростковом возрасте;
нерожавшим женщинам;
при наличии большого числа половых партнеров.
35

36.

Нежелательные эффекты ВМК:
Увеличивают риск инфицирования гениталий;
Увеличивают продолжительность менструации и величину
менструальной кровопотери;
Увеличивают риск внематочной беременности в 4-5 раз;
Могут экспульсироваться (выпадать);
Не предохраняют от ИППП;
Риск перфорации матки при введении ВМС;
При длительном использовании увеличивают риск развития
миомы матки, эндометриоза, хронического эндометрита и
гиперпролактинемии;
Развитие функциональных кист яичников или аменореи при
использовании гормональных ВМК (ЛНГ-ВМС).
36

37.

Гормональные методы
контрацепции – гормональное
подавление овуляции, при использовании синтетических аналогов
женских половых гормонов.
37

38. История создания гормональной контрацепции

• В 50-х годах были получены первые оральные прогестины
(норэтинодрел, норэтистерон), химическую структуру
которых
открыл Расель Маркер;
• Рок, Пинкус и Гарсия в середине 50-х опубликовали свои первые
результаты изучения биологической активности 19-норстероидов на
животных, отметили их противозачаточные свойства;
• В 1960 появился первый гормональный противозачаточный препарат
под названием «Эновид" (США).

39. Первые КОК содержали большие дозы гормонов препараты - первого поколения

Местранол
Норэтинодрел
Эновид
0,15 мг
15 мг
Инфекундин
0.10 мг
2.5 мг
Бисекурин
0.05 мг
1 мг

40.

В наше время свыше 100 миллионов женщин
используют КОК
150 мкг
(местранол)
10 мг
(норэтинодрон)
15-30 мкг
(этинилэстрадиол)
прогестин
2020
1960
Года

41.

Классификация гормональных контрацептивов:
А. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы
1. Оральные (содержание ЕЕ < 30 мкг, < 35мкг и > 35мкг) :
• монофазные
• двухфазные
• трехфазные
2. Парентеральные:
• инъекции
• влагалищное кольцо (НоваРинг)
• пластыри
Б. Чисто прогестагенные контрацептивы
1. Оральные:
• «мини-пили» (лактинет, микролют, экслютон).
2. Парентеральные:
• Импланты (норплант – 5 лет, импланон – 3 года)
• Инъекции (Депо – провера 1 раз в 3 месяца)
• внутриматочная гормональная система (ЛНГ-ВМС «Мирена» –
5 лет)
• влагалищные кольца с прогестагеном
41

42. Преимущества гормональных контрацептивов

Надежное предотвращение от нежеланной
беременности;
Безопасность для большинства женщин;
Полная восстановление фертильности после
отмены препарата;
Метод удобный и легкий в применении;
Метод не связан с половым актом;
Возможность контролировать собственную
фертильность;
Достаточная изученность.

43.

Механизм действия КОК
Блокада овуляции: торможение синтеза ФСГ и
ЛГ гипофизом (предотвращение созревания
фолликула) и исключение овуляторного пика ЛГ.
Непосредственный результат воздействия на
цервикальную слизь обусловлен воздействием
прогестагенового компонента на ее вязкость, что
обеспечивает непроходимость для сперматозоидов.
Воздействие на эндометрий – снижает
восприимчивость эндометрия к имплантации
бластоцисты.
43

44. Положительные не контрацептивные эффекты

Связанные с
менструацией
Регуляция
цикла
Связанные с
угнетением овуляции
Функциональные
кисты
ПМС
Потеря крови,
анемия
СПКЯ
Эктопическая
Дисменорея
беременность

45.

Положительные не контрацептивные
эффекты
Фиброзно-кистозная
болезнь и
фиброаденома
Воспалительные
заболевания органов
малого таза
Лейомиома
Эндометриоз
Рак эндометрия и
яичников

46.

Применение КОК может быть рекомендовано
женщинам:
любого возраста и с любым количеством беременностей в анамнезе;
с рядом заболеваний (ЖДА, ФКМ, эндометриоз, НМЦ, акне);
после абортов, с осложненным репродуктивным анамнезом и
внематочной беременностью в анамнезе;
спустя 21 день после родов при отсутствии грудного вскармливания;
после неосложненных хирургических вмешательств, не требующих
иммобилизации;
пациенткам с менометроррагиями;
страдающим воспалительными заболеваниями органов малого таза,
ВИЧ, туберкулезом или имеющим риск развития подобных заболеваний;
при наличии послеродовой инфекции или эктопии шейки матки.
46

47.

КОК:
При снижении дозы ЕЕ до 15-30 мкг частота
осложнений резко снижается, и показатели
здоровья практически не отличаются от средних
показателей в популяции.
К концу 90-х г.г. во всем мире более 70% женщин,
применяющих КОК, используют препараты с
содержанием ЕЕ 15–35мкг (минизистон 20,
микрогинон, ригевидон, логест, фемоден,
линдинет 20/30, мерсилон, марвелон, новинет,
регулон, силест, ярину, джес, жанин, силует,
димиа, мидиана, диане 35, белара, модэлль
пьюр/про/тренд/либеро и др.).
47

48.

Современные КОК разделяются
преимущественно по прогестагенному
компоненту:
• 1 поколение: норэтинодрел, этинодиола ацетат;
• 2 поколение: норэтистерон, норгестрел, левоноргестрел
(микрогинон, ригевидон, минизистон, модэлль либеро,
триквилар, три-регол и т.д.);
• 3 поколение: – гестоден (содержат фемоден, логест,
линдинет 20/30); – дезогестрел (содержат марвелон, мерсилон,
новинет, регулон); – норгестимат (содержит силест);
• 4 поколение: диеногест – наиболее близок к натуральному
прогестерону (жанин, силует, клайра)
Производные спиронолактона – дроспиренон (джес, ярина,
48
димиа, мидиана, модэлль про/тренд).

49.

49

50.

Применение монофазных КОК:
Принимают в течение 21 дня с недельным
перерывом между циклами.
Рекомендуются здоровым женщинам, а также
пациенткам с:
НМЦ, СПКЯ;
ФКМ;
ПМС;
ГПЭ, эндометриозом, миомой матки.
50

51.

51

52.

Применение трехфазных КОК:
Содержат 3 разных концентрации стероидов,
имитируя секрецию эстрогенов и прогестерона в N
менструальном цикле. Суммарное содержание
гормонов в них несколько ниже, чем в монофазных,
поэтому м.б. рекомендованы:
молодым нерожавшим женщинам,
при посткастрационном синдроме,
при лечении альгодисменореи,
при лечении эктопии шейки матки
(применяют по обычной контрацептивной схеме не менее 6
месяцев).
52

53. Недостатки КОК

• Отсутствие возможности предотвращения
передачи ВИЧ инфекции и ИППП;
• Сердечно-сосудистые осложнения (редко);
• Необходимость ежедневного приема таблеток;
• Побочные явления (тошнота, метеоризм, прибавка
массы тела);
• Снижение либидо;
• Относительно высокая стоимость (!).

54. Абсолютные противопоказания к применению комбинированных ОК

• Беременность;
• Тромбоэмболии в анамнезе;
• Гормонально зависимые опухоли;
• Нарушения функции печени;
• Серповидно-клеточная анемия;
• Гиперлипопротеинемия;
• Сосудистые заболевания головного мозга;
• Инфаркты миокарда, инсульты (в анамнезе);
• Рак.

55. Возможные режимы приема КОК

Циклический режим 21+7
21 7
21 7
21 7
21 7
21 7
Пролонгированный режим: (42–126) + 7
42
7
126
7

56. Показания для приема КОК в пролонгированном режиме

Эндометриоз;
Функциональные кисты яичников;
Предменструальный синдром (ПМС);
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК);
Анемия;
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
"Менструальная" мигрень.

57.

Чистые прогестагены.
Мини-пили:
Прогестагены блокируют овуляцию в больших дозах, микродозы
прогестагена обеспечивают контрацепцию без подавления овуляции.
Основным правилом приема является обязательное соблюдение
режима приема таблеток в одно и то же время каждый день без
перерыва (в вечерние часы) даже при появлении кровянистых
выделений.
Максимум эффекта достигается через 3-4 часа после приема, он
длится в течение 16-19 часов и почти исчезает через 24 часа.
Наиболее часто в препаратах используются норэтистерон (0,35
мг/сутки - микронор; 0,6 мг - милигинон), левоноргестрел (30 мкг/сутки микролют), норгестрел (75 мкг/сутки - овретт), дезогестрел (75 мкг/сутки
– чарозетта, лактинет, модэлль мам), этинодиола диацетат (0,5 мг фемулен, континуин), линестренол (0,5 мг/сутки - экслютон).
По сравнению с КОК мини-пили обладают более низкой
эффективностью (индекс Перля составляет 0,3-0,5),
57

58.

59.

Мини-пили преимущественно показаны
женщинам:
с побочными эффектами или противопоказаниями к
применению КОК;
после 40 лет (в данной группе индекс Перля составляет
0,3);
старше 35 лет с факторами риска (курение);
страдающим СД и ожирением;
с гипертензией (как на фоне приема КОК, так и без него);
страдающим мигренью (как на фоне приема КОК, так и
без него);
в период лактации.
59

60.

Противопоказания к применению
контрацептивов, содержащих только гестагены:
сосудистые заболевания, и церебро-васкулярные
нарушения;
заболевания печени;
перенесенное недавно трофобластическое заболевание:
нарушения менструального цикла, т.к. увеличивают
вероятность дисменореи;
внематочная беременность в анамнезе или высокий риск
её развития (имеются данные об увеличении частоты развития
внематочной беременности на фоне приема мини-пили);
наличие функциональных кист яичников (мини-пили могут
сами провоцировать их развитие)
60

61.

Инъекционные контрацептивы:
Инъекционные прогестагены длительного действия – медроксипро
гестерона ацетат (МПА) и норэтистерона энантат (НЭТ-ЭН). Предотвращают овуляцию, а также оказывают влияние на цервикальную слизь
и подавляющее действие на эндометрий.
Применяются в онкологии, оказывают противоопухолевое действие при
гормон чувствительных злокачественных новообразованиях, что
связывают с действием на рецепторы стероидных гормонов и на
гипофизарно-гонадную ось. При длительном использовании вызывают
регрессию и атрофию железистого эпителия.
Одна инъекция НЭТ-ЭН обеспечивает контрацепцию на протяжении 8
недель, индекс Перля составляет 1,5. Восстановление овуляции
происходит через 2,5 месяца.
Побочные эффекты: кровотечение или аменорея, увеличение массы
тела, метеоризм, головокружение, нервозность, раздражительность.
Ежемесячные инъекционные контрацептивы (Перлутал, Мезигина,
Циклофен), лишены побочных эффектов препаратов длительного
применения. М.б. мажущие выделения в 40% циклов, чаще всего в первые
61
месяцы применения метода.

62.

Парентеральные инъекции депо
гестагенов: эффективность 96-98%
Инъекция (Депо-Провера 150 мг) делается раз в 3 месяца.
Действие начинается на 20 день после 1-й инъекции.
Менструации прекращаются или проходят очень скудно.
Недостатком является то, что действия укола ничем нельзя
нейтрализовать.
Не подходит не рожавшим и женщинам старше 40 лет. 62

63.

Гормональное кольцо (НоваРинг)
эффективность 96-98%
Кольцо самостоятельно вводится во влагалище, где оно
принимает индивидуальную форму и остается на 21 день.
На 22 день кольцо вынимается, недельный перерыв и на 8-й
день вводится новое кольцо.
Не защищает от ИППП.
Перед применением необходима консультация врача для
выбора и обучения технике применения.
Высокая стоимость.
63

64.

Гормональные пластыри (Евра)
эффективность 96-98%
Состав:
600 мкг ЕЕ,
6 мг норэлгестромин
(20 / 150 мкг/сут)
Наклеивают на чистую, сухую кожу живота, ягодиц, лопатки
или внутренней части бедра. Один пластырь (5х5 см)
наклеивается 1 раз в 7 дней. Клеить надо на разные места.
С наклейкой можно купаться, загорать, ходить в сауну и
вести активный образ жизни.
Не защищает от инфекций (необходим постоянный половой
партнер).
64

65.

Гормональные импланты
Капсулы вводят женщине подкожно, устанавливают на
несколько лет.
Действуют сразу после введения.
Контрацептивный эффект прекращается после удаления.
Не защищает от инфекций (необходим постоянный
половой партнер).
65

66.

Гормональные импланты (ИП=0,5-1,5)
Норплант ("Norplant") - производитель «Байер",
Германия. Представлен гибкими силастиковыми капсулами
длиною 3,4 см и диаметром 2.5 мм, каждая из которых
содержит 35 мг левоноргестрела.
Норплант-2 - состоит из 2 капсул длиною 44 мм и
диаметром 2,4 мм, содержащих 35 мг левоноргестрела.
Механизм контрацептивного действия основан на
выделении капсулами норпланта левоноргестрела с
постоянной скоростью (30 мкг/сутки), что обеспечивает
следующие эффекты:
• подавление овуляции;
• изменение характера шеечной слизи;
• затруднение пенетрации сперматозоидов;
• атрофию эндометрия, препятствующую имплантации;
66
• преждевременный лютеолиз.

67.

Посткоитальная
контрацепция
67

68.

Посткоитальная контрацепция является
чрезвычайной мерой и не должна применяться
вместо обычной контрацепции.
Показания:
- при изнасиловании;
- в случаях нарушения техники использования барьерных
(повреждение презерватива) контрацептивов,
- в случаях нарушения техники использования КОК (пропуск
приема очередной таблетки более 24 часов).
68

69.

Методы посткоитальной контрацепции:
• КОК: сразу после незащищенного полового акта принимают 2
таблетки по 50 мкг этинилэстрадиола и по 250 мкг
левоноргестрела (в России был зарегистрирован препарат
Овидон), затем еще 2 таблетки через 12 часов. Итого 4
таблетки.
• Если же речь идет микродозированных препаратах (таких, как
«Микрогинон», «Регулон», «Ригевидон» и т.д.), то доза для
первого приема составляет 4 таблетки, а второго (также спустя
12 часов после первого) – 2 таблетки. То есть суммарное
количество – 6 таблеток одного препарата.
•Рекомендуется прием таблеток не позднее 72 часов после
полового акта (индекс Перля составляет 1-4). Метод получил
наименование метода Юзпе. (Метод Юзпе назван в честь знаменитого
канадского врача Альберта Юзпе. Он впервые предложил использовать этот метод в
1970 году, принцип которого основан на приеме любого комбинированного
перорального контрацептива по определенной схеме).
69

70.

Методы посткоитальной контрацепции:
Прогестагены - таблетки чистого левоноргестрела в дозе 750 мкг. В
России это препараты известные под названием «Постинор» (2 таб по 750
мкг), «Эскапел» (1 таб по 1,5 мг), «Модэлль 911». Схема применения: 1
таблетка до 72 часов после незащищенного полового акта, и еще 1
таблетка через 12 часов после первой. Не чаще, чем 1 раз в 6 месяцев.
(Эффективность: 95% до 24 ч, 85% 24-48 ч, и 58 от 48 до 72 ч).
Антигонадотропины – «Даназол» принимают 3 дозы по 400 мг ч/з 12 ч.
Антигестагены: «Мифепристон» (RU-486) назначают не позднее 42 дня
6-7 неделя) беременности. Срок беременности должен быть уточнен при
УЗИ. Сочетание мифепристона с простагландинами усиливает абортивный
эффект препарата. «Мифепристон» назначают однократно в дозе 200
(600) мг (З таблетки) и через 24-48 часов – дополнительно синтетический
аналог простагландинов «Мизопростол» 400 (800) мкг в таблетках.
Полный аборт происходит в 98,5-99% случаев.
Использование медьсодержащих ВМС является эффективным
посткоитальным противозачаточным средством при условии введения
в
70
течение 5 дней после незащищенного полового акта.

71.

Хирургические методы –
предотвращение зачатия путем
хирургической операции на половых
органах (перевязка или окклюзия
маточных труб, перевязка семенных
канатиков).
71

72.

Хирургическая стерилизация:
Эффективность метода 99,9%.
При этом по добровольному желанию гражданина РФ
производят перевязку семенных канатиков у мужчин или
маточных труб у женщин.
Это необратимая контрацепция, при которой, однако,
имеется возможность проведения ЭКО
(экстракорпорального оплодотворения).
Для данного метода в России необходимы 2 условия:
1). необходимо быть старше 35 лет 2). иметь хотя бы 2-х
здоровых детей.
В США – необходимо пройти 2-х или 3-х этапное
психотерапевтическое обследование для использования
72
данного метода.

73. Хирургическая стерилизация

Частота использования среди женщин:
•Китай
80 %
•Бразилия
27 %
•Мексика
19 %
•США
17 %
•Великобритания
14 %
Среди мужчин:
•Великобритания
•США
•Китай
14 %
11 %
9%

74. Вазэктомия

Блокирование
семявыводящего
протока
Пересечение
маточных труб

75.

Хирургические методы контрацепции
75

76.

Хирургические методы контрацепции
76

77.

Физиологические методы
контрацепции – прерванный
половой акт и «ритм-метод».
77

78.

Физиологические методы контрацепции:
ПРЕРВАННЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ. Эффективность - 70%.
Суть метода - эякуляция (семяизвержение) совпадает с
мужским оргазмом. У 30% некоторое количество семенной
жидкости выделяется из уретры до эякуляции или оргазма.
Это свойство передается генетически от отца к сыну и может
подтвердиться генетическим анализом.
КАЛЕНДАРНЫЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ.
Эффективность - 60%, если у женщины постоянный
менструальный цикл без значительных колебаний. Он
основан на том, что в середине менструального цикла
происходит овуляция, во время которой за 5 дней до нее и 3
дня после нельзя жить половой жизнью. Болезни, стрессы,
смена климата и даже положительные эмоции могут
сдвинуть менструальный цикл на несколько дней и дать те
40 % неэффективности этого метода.
78

79.

Физиологические методы контрацепции
79

80.

Физиологические методы контрацепции
80

81.

81

82.

Индекс Перля:
И́ндекс Пе́рля (индекс Перла), коэффициент неудач —
индекс, показывающий эффективность выбранного метода
контрацепции. Чем ниже этот показатель, тем надёжней
метод контрацепции. Индекс Перля назван по имени
американского биолога Реймонда Перля (1879—1940).
Индекс Перля равен числу незапланированных зачатий в
течение одного года у 100 женщин при использовании того
или иного метода контрацепции и характеризует его
контрацептивное действие.
82

83.

Индекс Перля:
Пример: 3 женщины из ста, предохранявшиеся на
протяжении 12 месяцев одним и тем же методом
контрацепции, оказываются беременными, несмотря на
предохранение. В этом случае индекс Перля равен 3:
Нужно различать эффективность метода и
эффективность использования метода. В первом случае
учитываются только беременности, наступившие в случае
корректного использования метода, во втором – учитываются также и беременности, наступившие из-за
неправильного использования метода контрацепции.83

84.

84

85.

85

86.

Особенности контрацепции у подростков:
У девочек-подростков с целью контрацепции
возможно использование микродозированных
КОК (минизистон 20, микрогинон, логест,
линдинет 20, мерсилон, новинет, джес, джес плюс,
димиа, модэлль тренд);
Назначение гестагенных и КОК с
преобладанием гестагенного компонента в
период роста организма девочки нежелательно, так
как высок риск развития остеопороза в будущем;
ОК могут быть назначены только при
установившемся регулярном менструальном цикле,
не ранее чем через 2 года после начала менархе.
86

87.

Растения, обладающие контрацептивным
эффектом:
В народной медицине известно около 225 растений. К ним относятся
стероидные сапонины,.
В северных районах Западной Сибири – напиток проломника.
Женщины принимают настой за 2 дня до начала или сразу после
окончания менструации, действие продолжается в течение месяца.
Известно о противозачаточном свойстве литоспермовой кислоты,
обнаруженной у некоторых представителей из семейства буравчиковых.
Из этой травы для контрацепции готовили отвар индейца Америки.
С успехом применяют с противозачаточной целью сок незрелых
ананасов (Малайзия), молоко незрелых кокосовых орехов (Мексика)
и др.
Имеются сведения о госсиполе - экстракте из хлопкового масла,
который подавляет сперматогенез; он применялся в Китае с целью
контрацепции у мужчин. При ежедневном приеме контрацептивный
эффект наступал через 2 мес., длительность приема от 6 мес. до 4 лет.
После отмены через 3 мес. сперматогенез восстанавливался.
87
Необратимое бесплодие отмечено у 26 % принимавших его мужчин.

88.

Медикаментозный аборт
88

89.

АБОРТЫ В РОССИИ
ИСКУССТВЕННЫЕ АБОРТЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

90.

АБОРТЫ В РОССИИ
АБОРТЫ И РОДЫ В РОССИИ
В.Е.Радзинский

91. Репродуктивные потери в России, Радзинский В.Е., 2012; 2013; 2014; 2015; 2016

АБОРТЫ
Внематочная
беременность
48.300
САМОПРОИЗВ.
ПРЕРЫВАНИЕ
РОДЫ
1:5
Из них
преждеврем
. родов
170.000
48.000
Привычное невынашивание 2-5%

92.

Искусственное прерывание
беременности
– преднамеренное прерывание беременности
(вызванное или индуцированное)
1. По желанию женщины до 12 недель
2. По социальным показаниям
(изнасилование) до 22 недель
3. По медицинским показаниям
(множественные некорректируемые пороки)
и с согласия пациентки независимо от
срока беременности

93.

Аборт – прерывание беременности в
период до 22 недель беременности,
или достижения плодом массы 500
граммов [ВОЗ].

94.

АБОРТЫ В РОССИИ
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ («менструальный») АБОРТ:
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
1970-2070 - медикаментозный аборт как
оптимальный метод регуляции рождаемости
(ВОЗ, 1969)
Тест на беременность +
контрактильными средствами
таблетки, шарики, свечи с
Без врача и акушерки
Вне клиники
Быстрое восстановление фертильности

95.

АБОРТЫ В РОССИИ
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ: ИСТОРИЯ ВОПРОСА
1970- 1975 – неудачи: нет надежных стимуляторов
контрактильности, не оправдались надежды на
простагландины
1970-1980 - Интенсификация работ по
созданию антипрогестинов (RU-486)
1982 – Успех достигнут! – первые клинические
испытания ВОЗ – разработка технологии
медикаментозного аборта
90-е - начало XXI века – активное внедрение
технологии медикаментозного аборта практически
во всех странах мира

96. ИССЛЕДОВАНИЯ МИФЕПРИСТОНА

♦ 1982 г. - первые клинические исследования по
прерыванию беременности в I триместре проведены в
Женеве
♦ В 1988 г. Франция, затем Китай стали первыми
странами, давшими разрешение на использование
мифепристона в сочетании с мизопростолом для
прерывания беременности ранних сроков
♦ В 1993г. – первые клинические испытания мифепристона
в России
42%
56,3%
59,1%
1,72%

97. «Идеальное средство» – прерывания беременности, ВОЗ

Быть эффективным до 63-го дня
беременности;
Быть легким в применении;
Быть безопасным, иметь приемлемые
осложнения;
Сопровождаться кровопотерей, не
превышающей кровопотерю при вакуумаспирации;
Быть дешевым;
Быть доступным.

98. "Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики". ВОЗ, 2012

"Безопасный аборт: рекомендации для
систем здравоохранения по вопросам
политики и практики". ВОЗ, 2012
До 49 дней (7 нед.)
Мифепристон 200 мг орально
Мизопростол 400 мкг орально или 800 мкг вагинально,
сублингвально или буккально через 24-48 часов
однократно
От 49 до 63 дней (7-9 нед.)
Мифепристон 200 мг орально
Мизопростол 800 мкг вагинально, сублингвально или
буккально через 36-48 часов однократно
От 63 до 84 дней (9-12 нед.)
Мифепристон 200 мг орально
Мизопростол 800 мкг вагинально через 36-48 часов.
Далее дополнительные дозы по 400 мкг вагинально или
сублингвально – через каждые 3 часа не более 4 доз.

99. "Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики". ВОЗ, 2012

"Безопасный аборт: рекомендации для систем
здравоохранения по вопросам политики и практики".
ВОЗ, 2012
Схема медикаментозного прерывания
беременности на поздних сроках
(12-22 недели)
1. Мифепристон в дозе 200 мг однократно
2. через 36-48 часов мизопростол 400 мкг
(орально), или 800 мкг (вагинально)
3. повторные дозы мизопростола 400 мкг
вагинально или сублингвально через 3 часа
до 5 доз.

100.

Условия проведения:
Наличие маточной беременности (УЗИ);
Соответствие размеров матки
предполагаемому сроку беременности;
Срок аменореи не более 42 дней с
первого дня последней менструации.

101. Методика применения:

1. Монотерапия мифепристоном 200 мг
(1 таблетка - 200 мг per os)
2. В сочетании с синтетическими
аналогами простагландинов (через 24 48 часов).

102. Течение аборта:

| период – латентный – от момента приема
препарата до клинических проявлений (2448 часов).
|| период – основной – менструально
подобная реакция (5-18 дней).

103. Механизм действия мифепристона

Повышение чувствительности
к простагландинам
Блокада
прогестерона
Десквамация
децидуальной
оболочки
Сокращения
матки
Отторжение
Размягчение
шейки
матки
Изгнание
Аборт
Карева Е.Н. и др., 1999; Chan C.C. et al., 2003;
Guacalone P.L., 2001; Von Hertzen H. et al., 2003

104. БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ МИФЕПРИСТОНА

Блокада рецепторов прогестерона мифепристоном
носит временный и обратимый характер,
не наблюдается неблагоприятных последствий в
отношении:
1) менструального цикла
2) репродуктивной функции

105. Простагландины

Индукция сокращения гладких
мышечных волокон миометрия
Индукция дилатации шейки матки
Раскрытие шейки и
экспульсия содержимого полости
матки

106. Показания для медикаментозного аборта

Желание женщины;
Медикаментозное прерывание
беременности является методом выбора
у следующих групп женщин:
Женщины, у которых могут возникнуть
трудности при проведении хирургического
прерывания беременности;
Пороки развития матки.

107. Фармакологический аборт – метод выбора у первобеременных и подростков!

108. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ для медикаментозного аборта

Внематочная беременность или
подозрение на нее;
Острая и хроническая надпочечниковая
недостаточность;
Длительная кортикостероидная терапия;

109. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ для медикаментозного аборта

Заболевания крови, угрожаемые
по кровотечению;
Почечная и печеночная недостаточность;
Аллергические реакции на мифепристон
или мизопростол;
Миома матки больших размеров.

110. ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

Чувство дискомфорта, слабость, головная
боль, тошнота, головокружение, повышение
температуры тела, диарея -
симптоматическое лечение
Рвота – повторный прием дозы, если рвота
произошла менее чем через 1,5 часа;
(метоклопрамид, реглан, церукал)

111. ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

Аллергические реакции – антигистаминные
препараты (супрастин, тавегил, кларитин, зиртек)
Болевой синдром – анальгетики (анальгин,
парацетамол)
Кровотечение – медикаментозная
кровоостанавливающая терапия (транексам,
дицинон)

112. УЗ-картина до фармакологического аборта и через 14 дней

До приема
14 дней после

113. Преимущество метода:

Позволяет избежать хирургического
вмешательства;
Исключает травматизацию шейки матки и
эндометрия;
Не требует анестезиологического
пособия;
Отсутствие психоэмоциональной травмы,
обусловленной хирургическим
вмешательством;
Снижение риска восходящей инфекции.

114. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ неэффективность

Частота неэффективности
медикаментозного аборта 1-1,5%
Прогрессирующая беременность;
Остатки плодного яйца;
Кровотечение: диагностика – тест с
прокладками.

115. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ неэффективность

Кровотечение
продолжающаяся беременность
неполный аборт
Вакуум-аспирация

116. Спасибо за внимание!