Єндоскопічні технології в акушерстві і гінекології

1.

Одеський
Національний
Університет
Медичний
Єндоскопічні технології в акушерстві і гінекології
Кольпоскопія в діагностиці патології шийки матки
Передракові захворювання шийки матки:
Лунько Т.А. ас.кафедри акушерства і гінекології
Одеса 2022

2.

Захворювання шийки матки
Факультативні(фонові) захворювання шийки матки
характерна нормоплазія епітеліальных клітин – їх правильний
поділ, дифференціювання, відторгнення.
Облігатними(предракові) захворюваннями шийки
матки є те, що вони протікают с дисплазією епітелію – їх
гіперпластичною трансформацією, проліферацією,
порушенням дифференціювання, дозрівання та ексфоліації.

3.

Факультативні захворювання:
Стан, при которому зберігається
нормоплазія епітелія, тобто відбувається
правильний мітотичний поділ
епітеліальних клітин, їх
дифференціювання, дозрівання,
ексфоліація.

4.

Нормальна кольпоскопічна картина
Норма
Клас I
NILM

5.

Ерозія шийки матки

6.

Псевдоерозія зміщення циліндрічного
епітелію на багатошаровий плоский
епітелій

7.

Ектропіон (виворіт слизової оболонки
шейки матки)
Посттравматична ектопія циліндричного
епителію виникає внаслідок
розривів під час родів, а
також травмування шийки
матки при хірургічних
втручаннях

8.

Метаплазія плоского епітелію
та виникнення наботових кіст
Процес плоскоклітинної
метаплазиії призводить до
перекриття протоків
ендоцервикальних залоз,
внаслідок чого виникають
наботові (ретенційні )кісти). В
лікуванні як правило, нема
необхідності.

9.

Лейкоплакія проста
патологічний процес ороговіння багатошарового плоского епітелію шийки матки.
При огляді в дзеркалах: визначається у вигляді щільних бляшок білосоватого кольору,
поверхня шорстка,складчата або луската з роговими накладаннями

10.

NILM
АFR
Кольпоскопічна
картина
відповідає:
Адекватна
кольпоскопічна картина. Шийка матки вкрита
багатошаровим плоскім епітеліем.

11.

Облігатні (предракові)
захворювання шийки матки
це зміна структури епітелію шийки
з порушенням його
диференціровки, зріста та
ексфоліації.

12.

13.

I. Основні методи обстеження.
1. Огляд в дзеркалах- при візуальному огляді звертають
увагу:
-поверхня шийки, -колір, -рельєф, -форма зовшінього
зіву, -характер секрета цервікального канала та
піхви, різні патологічні стани(розриви, ектопія,
виворіт слизової оболонки цервікального каналу,
пухлина и т.д.).
2. Цитологічний метод обстедження (окрас по Романовському—Гімзе, Паппенгейму,
Папаніколау), ПАП - тест
Матеріал отримують з 2 ділянок:
- з поверхні вагінальної частини шийки матки.
- з ендоцервікса.
-3.Кольпоскопія

14.

Діагностика

15.

Підготовка до кольпоскопії
•За кілька днів до проведення кольпоскопії забороняється
застосування вагінальних препаратів (протизапальних та
антибактеріальних таблеток, свічок) з метою збереження
вихідної мікрофлори піхви, необхідної для якісного
дослідження.
•За добу до процедури потрібен статевий спокій.
•Процедура проводиться у певний день менструального
циклу (краще – за погодженням із персональним
гінекологом), за винятком менструальних днів.

16.

Кольпоскопія – визуальний скринінговйи метод
дослідженя стану епітелія шейки матки з застосуваням
оптичної системе та проведеня діагностичних проб,
застосувується розчин оцету та люголя.

17.

Головне завдання кольпоскопії
•Виявлення вогнищ ураження;
•Аналіз стану слизової шийки матки та піхви;
•Діференціальна діагностика доброякісних та злоякісних новоутворень;
•Взяття мазка та біопсії для подальшої діагностики.
При кольпоскопії оцініють зовні вигляд (колір тканей, судиний малюнок;
порушення епітелію, наявність та форма залоз; межі виявлених утворень).

18.

Дисплазія шийки матки
CIN-I – Спостерігається
гіперплазія базального и
парабазального шарів,
порушення мітотичної
активності
CIN-II - Характеризується
ураженням У3—2/3 товщі
багатошарового плоского
епітелію. Характерен
незначний ядерноцитоплазматичний здвиг:
ядра крупні, грубая
структура хроматину.
CIN-III – Гиперплазовані
клітини базального и
парабазального шарів
займають більш 2/3
епітеліального шару.
Відмічається выражений
поліморфізм ядра, ядерноцитоплазматичний здвиг,

19.

Чинники ризику розвитку дисплазії
шийки матки:
• Ранній початок статевого життя (14-17 років), коли епітелій шийки матки,
що не дозрів і легко піддається онкогенному впливу.
• Часта зміна статевих партнерів.
• Аборти і пологи в молодому віці (травматизація шийки матки).
Захворювання, які передаються статевим шляхом (папіломавірус VPH 1618 типа, трихомоніаз, хламідіоз, уреаплазмоз, гонорея та ін.).
• Тютюнопаління..

20.

Кольпоскопія з прицільною біопсією
Проста кольпоскопія — огляд шийки матки після видалення виділень з
її поверхні без використання лікарських засобів
Розширена кольпоскопія проводиться після нанесення
на вагінальну частину шийки матки 3 % розчину
оцтової кислоти або 2 % розчину Люголя.
Післе обробки 3 % розчином оцтової кислоти
незмінний епителій має блідий
окрас, при нанесенні 2 % розчину Люголя (проба Шиллера)
Поверхня вагінальної частини шейки матки рівномірно
окрашується в темно-коричневый колір.
Прицільна біопсія: Забір матеріалу
проводиться під контролем кольпоскопічного обстеже в зоне вираженої
патології.

21.

Лейкоплакія шийки матки, CIN 3
Кольпоскопічна
картина
відповідає: Дисплазія епітелія
шийки матки важкого ступеня
внутрішньоепітеліальна
карцинома(HSIL,CIN3)лейкоп
лакія

22.

Діатермоконізація шийки
матки
Електрохірургічне конусоподібне висічення паталогічно зміненої поверхні шийки
матки
Показання:
-доброякісні та\або предракові процеси в шийці матки з гіпертрофією та деформацією;
-вік жінки (після 40 років) рецидиви дисплазії після електрокоагуляції, кріодеструкції,
лазерної вапоризації;
-інтрацервікальна локалізація дисплазии;
- тяжка форма дисплазії.
Противопоказання:
-запальні процеси жіночих статевих органів;
-пошкодження шийки матки, які переходят на склепіння та стінки піхви;
- посттравматична деформація шийки матки, яка поширюється на склепіння піхви;
-тяжки соматичні захворювання.

23.

24.

Микрофотограмма многослойного плоского
эпителия нормального строения.

25.

В цервикальном канале слизистая оболочка имеет складчатую форму,
представлена множественными изгибами соединительной ткани, которые
напоминают железы, покрыта однослойным нежным эпителием- цилиндрическим
эпителием. Этот эпителий продуцирует прозрачную слизь. Слизь в цервикальном
канале образует слизистую пробку. Характер и вид цервикальной слизи изменяется
с фазами менструального цикла. В первую фазу цикла слизи несколько больше, во
время овуляции она становиться прозрачной и тягучей.
Многослойный плоский эпителий и цилиндрический эпителий встречаются друг с
другом в области наружного зева и образуют линию стыка.
На кольпофотограмме представлена
шейка матки в период овуляции. В
цервикальном канале прозрачная слизь,
видна слизистая цервикального канала,
линия стыка двух видов эпителия на уровне
наружного зева.
◦

26.

Зоны трансформації поділяються на 3 типа
Зона трансформації 1 типа располагається на зовняшненей частині шийки матки
та повністю видима при кольпоскопії;

27.

Зона трансформації 2 типа разгортається на зовняшней частині
шийки матки, але має компонент расташований в цервікальном
каналі, однак повністю при бачимо при льпоскопіческому досліджені

28.

Зона трансформації 3 типа має внутришньоцервікальный
компонент, повністю не бачимо.

29.

Рис. 2. Зона трансформации 1-го типа.
Рис. З. Зона трансформации 2-го типа.
Рис. 4. Зона трансформации 3-го типа.

30.

Международная классификация кольпоскопических терминов
(июль 2011 года, Рио-де-Жанейро).
Шейка матки
Общая оценка
Удовлетворительная кольпоскопия (стык многослойного плоского и
целиндрического эпителия визуализируется)
Неудовлетворительная кольпоскопия (стык многослойного плоского и
целиндрического эпителия не визуализируется).
Причина: воспаление, кровотечение, рубцовые изменения
и т.д.
Нормальная
кольпоскопическая
картина
Зона трансформации тип 1, 2, 3
Оригинальный многослойный плоский
эпителий o Зрелый o Атрофичный
Цилиндрический эпителий o Эктопия
Метапластический плоский эпителий
(зона трансформации) o Наботовы кисты
o Открытые выводные протоки желез
Децидуоз при беременности

31.

Понятием «Аномальная кольпоскопическая картина» предлагается обозначать слабовыраженные (I
степени), выраженные (II степени) и неспецифические изменения, а также подозрение на инвазию.
Аномальными кольпоскопическими картинами считают следующие: ацетобелый эпителий, мозаику,
пунктацию.
Ацетобелый эпителий (АБЭ) — участки побеления эпителия после обработки раствором уксусной
кислоты. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый.
Пунктация йод-негативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками.
Гистологически красные точки представляют собой соединительнотканные сосочки многослойного
плоского эпителия, в которых визуализируются петли капилляров. Нежная пунктация — мелкие,
одинаковые, равномерно расположенные точки. Грубая пунктация — крупные, рельефные,
неравномерные точки .
Рис. 8. Пунктация
Рис. 9. Грубая пунктация (CIN II—III).

32.

За класифікацією БЕТЕСДА (ТБС):
Передракові зміни
CIN 1+ПВИ(, койлоцитоз, атипія, плоска LSIL
–
плоскоклітинні
кандилома= LSIL
ураження низького ступення
CIN II-III cr.in situ = H-SIL
інтаепітеліальні
H-SIL-плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження
високого ступення

33.

загальні принципы
оцінки
Оценка локализации поражения: В зоне трансформации
или вне зоны трансформации; локализация поражений по
часам условного циферблата
Оценка размеров поражения: Количество квадрантов, в
пределах которых локализуется поражение, размеры
поражения в процентах от всей поверхности шейки матки
Аномальная кольпоскопічна
кртина
Стадия 1 Незначні
враження
Тонкий
ацето-белый
эпителий. Неравномерные,
«географические» границы
Нежная мозаика. Нежная
пунктация
Стадия 2 Значитні
враженя
Плотный ацето-белый эпителий.
Грубая мозаика.
Быстрое появление ацетобелого
эпителия. Валикообразный ободок
вокруг выводных протоков желез
Грубая пунктация. Чѐткие
границы. Возвышение над
уровнем слизистой
оболочки
Стадия 3
Не специфічні
Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз). Эрозия. Окрашивание рром Люголя: окрашивается/не окрашивается

34.

Кольпоскопічна картина, підозра на
інвазивную карциному
Атипові судини
Другі кольпоскопічні картини
Врождѐнная зона
Стеноз.
трансформации. Кондилома. Врождѐнная
Полип (эндоцервикальный/ аномалия.
экзоцервикальный).
Состояние после
Воспаление
лечения.
Эндометриоз.
Прочее
Додаткові ознаки: Хрупкі сосуды, неоднородная
поверхность, экзофитные поражения, некроз,
изъязвление, опухолевидное /крупное
новообразование

35.

Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки —
смещение границы цилиндрического эпителия на
влагалищную часть шейки матки — экзоцервикс

36.

При сочетании нарушением эпителиально-стромальных
взаимоотношений шейки матки, эктопию шейки матки трактуют
как эктропион. Эктропион шейки матки выворот слизистой
оболочки цервикального канала на влагалищную часть шейки
матки (от древнегреческого жтрбто — выворачивать).

37.

Рак шийки матки
(РШМ)- злоякісна пухлина шийки матки, походить з оболонки шийки матки(екзоцервікса та
ендоцервікса)
Чинник розвитку онкогенні подтипи
ВПЧ 16/18, раній початок статевого життя, зміна статевих партнерів,
паління, застосування ОК, імунносупрессивна терапія

38.

Мозаика при кольпоскопии выглядит как многоугольные участки, разделённые красными
нитями капилляров, создающими рисунок мозаики. Нежная мозаика напоминает сетчатую
мраморность, которая не возвыша-ется над окружающими тканями. Грубая мозаика похожа
на «булыжную мостовую» и представляет собой островки различной величины и формы с
выраженными бороздами интенсивного красного цвета. При обработке раствором уксусной
кислоты картина грубой мозаики становится более отчётливой. Слабовыраженными
изменениями следует считать наличие тонкого ацетобелого эпителия с неровными
нечеткими краями, нежную пунктацию и мозаику. Данные изменения характерны для CIN

39.

па
.
Тонкий АБЭ на задней губе на 6 ч с нечеткими «географическими» краями, нежная
пунктация, нежная мозаика, йод-негативная зона — гистологически соответствуют CIN 1
Тонкий АБЭ вокруг наружного зева с нечеткими краями, «немая» йод-негативная зона —
гистологически соответствует CIN 1

40.

Ознаки тяжких вражень теж є
-Inner border sign или ”Ознака внутришней межи» наявність прикордонної
лінії всередині поразки, так звана поразка у поразці»
Ridge sign (гребня) знака гребня— наличие непрозорого гребенеподібного циліндричного
стику рачного гребневидного АБЕ у сквамозно-цилиндрического стику, достоверна ознака
помірної або тяжкої дисплазії (HSIL) у молодих жінок з ВПЛ

41.

Кольпоскопическое заключение «подозрение на инвазию» возможно при обнаружении
атипических и ломких сосудов, бугристой поверхности, экзофитных образований, некроза
и некротической язвы.
Атипические сосуды — сильно извитые или резко обрывающиеся, штопорообразные,
шпилькообразные, в виде запятых или петель. После обработки раствором уксусной
кислоты сокращение атипических сосудов не происходит из-за отсутствия в них
нормального мышечного слоя. Отсутствие такой реакции является важным признаком
атипии
Атипические сосуды и их схема при кольпоскопии гистологически плоскоклеточная
неороговеваюшая карцинома

42.

Рак шийки матки
(РШМ)- злоякісна пухлина шийки матки, походить з оболонки
шийки матки(екзоцервікса та ендоцервікса)
Чинник розвитку онкогенні подтипи
ВПЧ 16/18, раній початок статевого життя, зміна статевих
партнерів,
паління, застосування ОК, імунносупрессивна терапія

43.

РШМ на тлі вагітності
РШМ ІА2-ІВ1(менш 2см)- проводять конізацію або трахелектомію.
Необхідно оцінити стан л/в при проведені лапароскопіческої
лімфаденектомії таза, яка проводиться до 20 тижня вагітності
Радікальна трахелектомія під час вагітності має поганий результат
При ІВ1 розмір понад 2 см призначають неод´ювантну хіміотерапію, яку
можуть використати при розповсюдженном процесі та великому терміні
вагітності. Термін розродження 35-36 тижнів.К.Р з подальшим радікальним
об´ємом лікваня та Х.т або проміневої

44.

45.

46.

Парацервікальна тканина чи латеральний
параметрій
Вентральний (передній) параметрій
Половина між шийкою матки і тілом матки
(медіально від сечоводу, сечовід
визначається, але не мобілізується)
Мінімальне видалення
Мінімальне видалення
В1
На рівні сечоводу (на рівні ложа сечоводу,
сечовід мобілізується від шийки матки
і латерального параметрію)
Часткове видалення сечоміхуровоматкової зв’язки
Часткове видалення прямокишковоматкової/прямокишково-піхвової
зв’язки та матково-крижової складки
В2
Ідентично до типу В1 + парацервікальна
лімфаденектомія без резекції
судинних/нервових структур
Часткове видалення сечоміхуровоматкової зв’язки
Часткове видалення прямокишковоматкової/прямокишково-піхвової
зв’язки та матково-крижової складки
С1
Поперечно на рівні клубових судин
зі збереженням каудальної частини
Видалення сечоміхурово-маткової
зв’язки (краніально від сечоводів)
до сечового міхура. Видалення
На рівні прямої кишки (гіпогастральні
проксимальної частини сечоміхурово- нерви пересічені або збережені)
піхвової зв’язки (з пересіченням чи
збереженням нервів сечового міхура)
С2
На рівні сечового міхура (нерви
Повне видалення на рівні медіального
сечового міхура підлягають
компонента (включаючи каудальну частину)
видаленню)
На рівні крижа (гіпогастральні нерви
підлягають видаленню)
D
На рівні стінок таза, включаючи резекцію
внутрішніх клубових судин та/чи частин
стінки таза
На рівні крижа. Не застосовується як
складова екзентерації
Типи радикальної гістеректомії
А
n
На рівні сечового міхура.
Не застосовується як складова
екзентерації
Дорзальний (задній) параметрій

47.

Видеокольпоскопия
Видеокольпоскопия – видеосъемка на разных этапах
расширенной кольпоскопии. В настоящее время многие фирмы
производители кольпоскопов встраивают в них цифровые
камеры (цифровая кольпоскопия), что позволяет производить
фотосъемку, а также сразу документировать и обрабатывать
информацию с помощью специальных программ на компьютере
или ноутбуке, подключаемом к кольпоскопу. В дальнейшем
полученную информацию можно увеличить и детально
рассмотреть

48.

Бінокулярний цифровий кольпоскоп з відєосістемою,
виводящий зображення на екран монітора та дозволяє
фіксувати відеоматеріал та зберігати його в комп ютері.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

Хірургічне лікування шийки матки

56.

Лазервапоризація
Використовують високоенергетичні лазери: вуглекислий, аргоноплазменний, неоновий, рубіновий.
Показання: фонові захворювання шийки матки (псевдоерозія, ерозований
ектропіон, розповсюджена форма простої лейкоплакії, ендометріоз,
конділоми, поліпи, ретенційні кісти); предракові процеси (лейкоплакія з
атипією, еритроплакія, дисплазія I—III ст.); рецидивуючі форми
захворювань при неефективності консервативного лікування та інших
видів деструкції.
Противопоказання: гострі запальні захворювання будь-якої локализації;
злоякісні захворювання; розширення патологічного процесу до 2/3
довжини цервікального канала; патологічні виділення зі статевих шляхів.

57.

58.

59.

Профілактика:
Вакцинація противовірусною вакциною:
VPH 16-18 типа
◦ Церварікс (двухвалентная)
Гардаксил
(чотиривалентна,дев′ятивалентна)

60.

Диспансерне
спостереження
Спостереження пацієнток
проводить протягом 2
років, з проведенням
контрольного
цитологічного
обстеження та
кольпоскопії.