Анатомо-физиологические особенности и методика обследования органов дыхания у детей

1.

Курносова Марина Владимировна
к.м.н., доцент кафедры педиатрии №1
Лекция по пропедевтике детских болезней для
студентов III курса
Ярославль 2021

2.

Железистая стадия - с 4 по 16
нед. гестации (формируется
бронхиальное дерево)
Стадия реканализации – с 16
нед. гестации (образование
просвета в бронхах, закладка
респираторных бронхиол)
Альвеолярная стадия – с 24
нед. гестации до 8-летнего
возраста (альвеолярные ходы и
альвеолы)
08.12.2022
Курносова М.В.
2

3.

08.12.2022
с 10 недели гестации – хрящевой каркас
Курносова М.В.
трахеи и бронхов
с 13 недели – образование желёз в бронхах
с 15 недели – моторные нейроны
на 20 неделе – кровеносные сосуды
с 7 месяца – синтез сурфактанта
3

4.

08.12.2022
препятствует слипанию альвеол
Курносова М.В.
улучшает мукоцилиарный
транспорт
обладает бактерицидной
активностью
стимулирует макрофагальную
реакцию в лёгких
4

5.

08.12.2022
Недоразвитие бронхолегочных структур
Курносова М.В.
агенезия легких
аплазия легких
гипоплазия легких
5

6.

08.12.2022
Курносова М.В.
Пороки развития стенки трахеи и
бронхов
- трахеобронхомегалия
- стенозы и дивертикулы трахеи,
бронхов
- трахеобронхопищеводные свищи
Кисты легких
Секвестрация легких
Синдром Картагенера
6

7.

08.12.2022
Курносова М.В.
Первые дыхательные движения
возникают на 13 неделе
происходят при закрытой голосовой
щели
являются признаком приспособления
плода к внутриутробному
существованию на этапе формирования
центра дыхания
7

8.

08.12.2022
увеличение парциального давления
Курносова М.В.
углекислого газа с 40 до 70 мм рт.ст.
снижение pH менее 7,35
импульсы, возникающие при раздражении
рецепторов кожи вследствие резкого
изменения температуры и влажности при
переходе от внутриутробного окружения к
пребыванию в атмосфере воздуха
8

9.

08.12.2022
Курносова М.В.
активация ретикулярной формации мозга
раздражение клеток дыхательного центра
устранение источников торможения
дыхательного центра:
- удаление с лица ребенка слизи,
околоплодных вод
- отсасывание жидкости из воздухоносных
путей
9

10.

Повышение
рСО₂
Вхождение
воздуха в
дыхательные
пути
Центры
мышечного
тонуса
ДЦ
Курносова М.В.
Пережатие
пуповины
Раздражение
хеморецепторов
аорты и сонной
артерии
08.12.2022
Рождение
ребенка
Судорожное
сокращение диафрагмы
и скелетных мышц
Сурфактант
Расправление
легкого
Всасывание
легочной жидкости
Пропедевтика детских болезней под. ред.
Проф.Р.Р.Кильдияровой, проф. В.И.Макаровой
10

11.

Курносова М.В.
сутки
08.12.2022
ателектазы легких в первые
апноэ на первой минуте после
рождения
тахипноэ в течение всего
периода новорожденности
11

12.

08.12.2022
Курносова М.В.
12

13.

узкие (до 1 мм) и
Курносова М.В.
короткие
носовые раковины толстые
на
третьем
году
носовое
дыхание облегчается за счет
расширения среднего носового
хода
нижний
носовой
ход
формируется к 4 годам
08.12.2022
носовые ходы
13

14.

оболочки
формируется к 8-9 годам
Курносова М.В.
Кавернозная ткань не развита,
08.12.2022
Богатое кровоснабжение слизистой
Мерцательный эпителий недостаточно
дифференцирован
Низкая секреция лизоцима,
секреторного IgA
14

15.

Слабая барьерная и бактерицидная функции
Курносова М.В.
оболочки предрасполагает к отеку и
нарушению носового дыхания
08.12.2022
Обильная васкуляризация слизистой
Носовые кровотечения в раннем возрасте
сравнительно редки
Воздух не успевает согреться и очиститься
15

16.

Курносова М.В.
недоразвиты
Формирование пазух
- этмоидальная пазуха формируется к 7-12 годам
- верхнечелюстные – к 15 годам
- лобная пазуха к моменту рождения отсутствует.
Полностью развивается к 15-20 годам
08.12.2022
Придаточные пазухи у новорожденных
В раннем детском возрасте
редко возникают синуситы
16

17.

продолжением полости носа
свода
Курносова М.В.
oне образует полукруглого
08.12.2022
o служит прямым
oглотка у детей узкая
oимеет более вертикальное
направление, чем у взрослых
oевстахиевы трубы короткие и
широкие, располагаются низко
17

18.

Курносова М.В.
нёбные миндалины не
08.12.2022
развито слабо
выступают из-за нёбных
дужек мягкого нёба
крипты развиты
недостаточно
18

19.

располагается на уровне III-IV шейных
позвонков у взрослых – на уровне VII
позвонка
Курносова М.В.
гортань имеет
воронкообразную форму
08.12.2022
у новорожденных
слизистая оболочка у новорожденных
нежная, богата кровеносными и
лимфатическими сосудами
19

20.

голосовые связки у детей короткие и
тонкие(у мальчиков всегда длиннее, чем у
девочек)
диаметр гортани в области подсвязочного
пространства:
у новорожденного составляет 4 мм
в 5-7 лет — 6-7 мм
к 14 годам — 1 см
Курносова М.В.
эластическая ткань развита слабо
08.12.2022
20

21.

08.12.2022
Курносова М.В.
Мышцы гортани развиты слабо
Гортань быстро растет в течение первых
4-х лет жизни и в период полового
созревания
До 3-х лет форма гортани одинакова у
мальчиков и девочек
После 3 лет угол соединения щитовидных
пластинок у мальчиков заостряется
К 10 годам у мальчиков гортань похожа на
гортань взрослого мужчины
21

22.

ТРАХЕЯ
Форма воронкообразная
взрослых (на уровне С IV)
Слизистая оболочка богата
кровеносными сосудами
Состоит из14-16 мягких
хрящевых полуколец,
соединенных фиброзной
перепонкой
Угол бифуркации меньше,
чем у взрослых
Курносова М.В.
Располагается выше чем у
08.12.2022
К рождению сформирована
22

23.

хрящевая ткань мягкая
эластические волокна
развиты слабо
богатая васкуляризация
преобладание гелевого
слоя секрета
низкий уровень IgA
Курносова М.В.
мышечные и
08.12.2022
узкий просвет бронхов
23

24.

08.12.2022
снижение
Курносова М.В.
моторики бронхов
недостаточная
дренажная
функция
бронхиального дерева
закупорка
просвета
мелких
бронхов
инфицированной
слизью
способствуют
спадению (ателектазу) легочной ткани
у детей раннего возраста явления спазма
бронхов менее выражены
бронхиальная обструкция связана с отёком
слизистой оболочки и продукцией вязкого 24
секрета

25.

хорошая васкуляризация
капилляры и лимфатические щели шире, чем у
взрослых
эластическая ткань, особенно в окружности альвеол,
развита слабо
Курносова М.В.
08.12.2022
в раннем возрасте легкие богаты межуточной тканью
легкие ребенка менее воздушны, более плотны и
полнокровны, менее эластичны
междолевые щели у детей раннего возраста не
выражены
25

26.

Курносова М.В.
бронхиол
увеличивается количество альвеол
увеличивается объем альвеол за счет
альвеолярных ходов
происходит уменьшение межуточной
ткани и образование эластических
волокон
к 6-7 годам структура ацинуса становится
идентичной взрослому
08.12.2022
уменьшается число респираторных
26

27.

08.12.2022
детей раннего возраста к
возникновению ателектазов, развитию
эмфиземы
диффузный
Курносова М.В.
склонность
распространенный характер
патологии
отсутствие междолевых плевритов
27

28.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА
Курносова М.В.
выпуклая
относительно короткая
имеет почти круглое
поперечное сечение
передне-задний размер
почти равен поперечному
ребра расположены
горизонтально и под
прямым углом к
позвоночнику, что
уменьшает амплитуду их
дыхательных движений
08.12.2022
у грудного ребенка
28

29.

08.12.2022
«диафрагмальный" тип дыхания
Курносова М.В.
сохраняется вплоть до 6-7 месяцев
смешанный тип дыхания (грудо-брюшной) до
3-7 лет
с 3-6 лет начинает преобладать грудное
дыхание
к 7 годам преимущественно грудной тип
дыхания
с 8-10 лет устанавливается половое различие
в типе дыхания: у мальчиков
преимущественно диафрагмальный тип
29
у девочек – грудной тип

30.

новорождённый
40–60
1 год
30–35
4- 6 лет
25
10 лет
20
взрослые
16–18
Курносова М.В.
ЧДД в 1 мин
08.12.2022
Возраст
30

31.

восстановительных процессов
Курносова М.В.
o высокая напряженность окислительно-
08.12.2022
o малая глубина дыхания
o потребность
в кислороде у детей первого
года жизни 7,5-8 мл/мин на 1 кг массы
у взрослых всего 4,5 мл/мин на 1 кг массы
31

32.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЁМ
(ПО Н.А.ШАЛКОВУ)
абс. число ( в мл)
на 1 кг массы
Новорождённый
–
–
6 мес.
54
3,7
1 год
70
7,0
6 лет
156
7,9
11 лет
254
7,8
14 лет
300
7,8
Курносова М.В.
тела
08.12.2022
возраст
32

33.

МИНУТНЫЙ ОБЪЁМ ДЫХАНИЯ
У ДЕТЕЙ (МЛ)
новорожденные
600
3 месяца
1100
6 месяцев
1500
1 год
2200
6 лет
3200
11 лет
4200
14 лет
4500-5000
Курносова М.В.
показатель
08.12.2022
возраст
33

34.

ЖИЗНЕННАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ
4 года
1100 мл
6 лет
1200 мл
10 лет
1800 мл
14 лет
2700 мл
взрослые
5000 мл
Курносова М.В.
показатель
08.12.2022
возраст
34

35.

08.12.2022
Курносова М.В.
35

36.

08.12.2022
Курносова М.В.
I. Жалобы общетоксического
характера:
повышение температуры тела
озноб
изменение самочувствия и
поведения ребенка
ухудшение сна
снижение аппетита
головная боль
судороги, потеря сознания
36

37.

ЖАЛОБЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ:
o
o
o
o
o
Курносова М.В.
o
вялость
утомляемость
раздражительность
головные боли
плохой сон
повышенная потливость
замедление темпов физического
развития
08.12.2022
o
37

38.

«СПЕЦИФИЧЕСКИЕ» ЖАЛОБЫ
08.12.2022
Курносова М.В.
Насморк (характер выделений):
o серозные
o слизистые
o слизисто-гнойные
o гнойные
o сукровичные
o с прожилками крови
38

39.

«СПЕЦИФИЧЕСКИЕ» ЖАЛОБЫ
по громкости и тембру (лающий,
Курносова М.В.
хриплый)
по времени появления
(ночью, днем, в течении всех суток)
по продолжительности
(приступообразный, постоянный,
периодический)
по наличию или отсутствию
мокроты и по характеру мокроты
(количество, цвет и запах)
08.12.2022
Кашель :
39

40.

«СПЕЦИФИЧЕСКИЕ» ЖАЛОБЫ
08.12.2022
Курносова М.В.
Одышка
o инспираторная
o экспираторная
o смешанная
40

41.

«СПЕЦИФИЧЕСКИЕ» ЖАЛОБЫ
o субъективные ощущениям больного (ноющие,
колющие и т.д.)
o интенсивность
o продолжительность
o иррадиация
o связь с актом дыхания, кашлем или
положением тела
Курносова М.В.
o локализация
08.12.2022
Боли в грудной клетке:
41

42.

Курносова М.В.
давность заболевания
o возможные причины
o взаимозависимость с поражением
других органов и систем
o динамика заболевания
o эффективность проведённого лечения
o
08.12.2022
II. Анамнез заболевания:
42

43.

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
o
o
профессиональные вредности
акушерский анамнез матери (течение
беременности и родов)
Курносова М.В.
o
наличие у родителей и ближайших
родственников заболеваний бронхо-легочной
системы, в том числе аллергических
08.12.2022
o
материально-бытовые условия жизни
43

44.

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
грудного и раннего
динамики физического развития
o аллергоанамнез
Курносова М.В.
o
08.12.2022
o наличии фоновых заболеваний у детей
o перенесенные легочные заболевания
o болел ли ребенок корью, коклюшем
o контакт с больными туберкулезом
44

45.

вынужденное)
физическое развитие
Курносова М.В.
положение (пассивное или
08.12.2022
сознание
осмотр лица (оценка
носового дыхания, характер
выделений из носа)
цвет кожи лица и губ (бледность,
периоральный цианоз)
45

46.

- эпигастральный угол 90⁰
- умеренно косое расположение ребер в
боковых отделах
- нормальная ширина межреберных
промежутков
Курносова М.В.
Нормостенический тип
08.12.2022
Форма грудной клетки здоровых детей
46

47.

- грудная клетка узкая, длинная
- эпигастральный угол меньше 90⁰
- ребра в боковых отделах размещены
более вертикально
- межреберные промежутки расширены
- лопатки крыловидные
Курносова М.В.
Астенический тип
08.12.2022
Форма грудной клетки здоровых детей
47

48.

- грудная клетка имеет форму цилиндра
- эпигастральный угол больше 90⁰
- ребра в боковых отделах размещены
более горизонтально
- межреберные промежутки сужены
- лопатки плотно прилегают к грудной
клетке
Курносова М.В.
Гиперстенический тип
08.12.2022
Форма грудной клетки здоровых детей
48

49.

08.12.2022
Форма грудной клетки
Курносова М.В.
49

50.

обеих половин грудной клетки
Курносова М.В.
выбухание или втяжение межреберий
08.12.2022
Оценивают симметричность движения
западение или выбухание одной
половины грудной клетки
ритм дыхания
тип дыхания
50

51.

При осмотре
конечностей: деформация
концевых фаланг в виде "барабанных
палочек", а ногти в виде "часовых стекол"
Курносова М.В.
межлопаточном пространстве и на передней
поверхности грудной клетки в виде "жучков" и
"паучков" (симптом Киселя)
08.12.2022
наличие расширенных мелких капилляров в
51

52.

выявление локальной или разлитой
болезненности
Курносова М.В.
грудной клетки
08.12.2022
резистентность
шум трения плевры, шум плеска жидкости в
плевральной полости
симптом Филатова
52

53.

08.12.2022
Курносова М.В.
определение голосового дрожания (с 5-6 лет)
53

54.

Курносова М.В.
опосредованная
перкуссия у детей
старшего возраста
08.12.2022
54

55.

Курносова М.В.
непосредственная
сравнительная
перкуссия по
Ауэнбруггеру
(поколачивание по
грудной клетке
сдвинутыми вместе
тремя или четырьмя
пальцами)
08.12.2022
55

56.

Курносова М.В.
симметрично расположенными участками
правого и левого легкого
08.12.2022
Оценивают характер перкуторного звука над
56

57.

ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК БОЛЕЕ ТИХИЙ И
КОРОТКИЙ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ:
над верхними долями легких по сравнению с
Курносова М.В.
во втором межреберье слева
08.12.2022
над правой верхушкой
нижними долями
в правой
подмышечной и подлопаточной
областях по сравнению с левой
57

58.

08.12.2022
Курносова М.В.
58

59.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЫСОТЫ СТОЯНИЯ
ВЕРХУШЕК ЛЕГКИХ
сзади
08.12.2022
Спереди
Курносова М.В.
59

60.

08.12.2022
Курносова М.В.
Ширина полей Кренига в норме
равна 3-5 см
60

61.

НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕГКИХ
08.12.2022
Анатомические часы
Курносова М.В.
61

62.

08.12.2022
Курносова М.В.
Нижняя граница легких
у детей дошкольного
возраста определяется
на одно ребро выше
62

63.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ
ЭКСКУРСИИ ЛЕГКИХ
08.12.2022
Курносова М.В.
а – перкуссия при спокойном дыхании
б – перкуссия при задержке дыхания на высоте
глубокого вдоха
в - перкуссия при задержке дыхания после
максимального выдоха
63

64.

08.12.2022
Курносова М.В.
64

65.

СИМПТОМ КОРАНЬИ
Курносова М.В.
Проводится непосредственная
перкуссия по остистым
отросткам с ТгVII-VIII снизу вверх
08.12.2022
В норме у детей до 3 лет
притупление перкуторного
звука определяется на уровне
TrII , у детей дошкольного и
школьного возраста - на TrIV
Симптом считается
положительным при появления
притупления ниже уровня
указанных позвонков
(указывает на увеличение
паратрахеальных и
бифуркационных узлов)
65

66.

СИМПТОМ
ЧАШИ ФИЛОСОФОВА
Курносова М.В.
перкуссия в I-II межреберьях
с обеих сторон по
направлениию к грудине,
при этом палец-плессиметр
располагается параллельно
грудине
08.12.2022
Проводится громкая
В норме притупление
отмечается на грудине
При увеличении
лимфатических узлов
переднего средостения притупление на некотором
расстоянии от грудины
66

67.

СИМПТОМ АРКАВИНА
Курносова М.В.
по передней
подмышечной линии
снизу вверх по
направлению к
подмышечной впадине
08.12.2022
Проводится перкуссия
В норме укорочения
не наблюдается
(симптом
отрицательный)
67

68.

СИМПТОМ ФИЛАТОВА
Курносова М.В.
перкуссия по
грудине снизу
вверх
08.12.2022
o непосредственная
o в норме -
укорочение звука
спереди в области
рукоятки грудины
68

69.

Курносова М.В.
дыхательных шумов:
o определение основного
дыхательного шума
08.12.2022
Аускультация – прослушивание
o выслушивание патологических
шумов (хрипы, крепитация, шум трения
плевры)
69

70.

ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ
Выслушивать следует в положении ребенка
стоя и сидя, тяжелобольного – лежа
Курносова М.В.
Желательно снять одежду
08.12.2022
В помещении должна быть полная тишина
Порядок аускультации аналогичен порядку
сравнительной перкуссии
Выслушивание начинают при дыхании
ребенка через нос, а затем через рот
70

71.

o трахеальное (соотношение вдоха и выдоха 3:4)
Курносова М.В.
o пуэрильное (усиленное везикулярное)
08.12.2022
o везикулярное (соотношение вдоха и выдоха 1:3)
71

72.

Курносова М.В.
прослушивается несколько ослабленное
везикулярное дыхание
08.12.2022
у новорождённых и детей до 3-6 мес.
от 6 месяцев до 5-7 лет выслушивается
пуэрильное дыхание
с 7 -летнего возраста выслушивается
везикулярное дыхание
72

73.

узкий просвет бронхов
Курносова М.В.
места выслушивания (влияние гортани)
08.12.2022
короткое расстояние от голосовой щели до
большая эластичность и тонкая грудная
стенка, увеличивающие её вибрацию
значительное развитие интерстициальной
ткани, уменьшающей воздушность лёгочной
ткани
73

74.

Брохофония - это аускультация
o выслушиваются
тоны сердца в области
левого соска
o затем фонендоскоп переносится в правую
аксиллярную область
o в норме тоны сердца здесь практически не
слышны (симптом отрицательный)
Курносова М.В.
Cимптом Домбровской
08.12.2022
звуковой волны с бронхов на грудную
клетку. Пациент шёпотом произносит
слова, содержащие звуки «ш» и «ч» («чашка
чая»)
74

75.

Курносова М.В.
называть шипящие
звуки («чашка чая»,
«кис-кис»)
o Проводится
аускультация над
остистыми отростками,
начиная с ThVII-VIII
снизу вверх
o В норме резкое
усиление
проведения звука
наблюдается в области
ТhII-ThIV
08.12.2022
o ребенка просят
75

76.

08.12.2022
Курносова М.В.
76

77.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И
РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
опухолей бронхов, небольших инфильтратов,
полостей и каверн, располагающихся на
разной глубине легочной ткани)
Курносова М.В.
Компьютерная томография (диагностика
08.12.2022
Рентгенография органов грудной клетки
Бронхография выявляет бронхоэктазы и
другие деформации бронхов
Рентгеногафия околоносовых пазух
77

78.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Курносова М.В.
щели
Бронхоскопия позволяет:
оценить состояние слизистой оболочки трахеи
и бронхов
выявить наличие инородного тела, гноя, крови
диагностировать опухоль, аномалии развития
сделать биопсию
взять содержимое для исследования
ввести лекарственные препараты
08.12.2022
Ларингоскопия - оценка состояния голосовой
78

79.

Микробиологические методы:
o бронхиальный секрет
o исследование мокроты
бактериологические исследования плевральной
жидкости
Курносова М.В.
o
08.12.2022
o исследуют мазки из зева и полости носа
Аллергологические методы:
o кожные (аппликационные, скарификационные)
o внутрикожные
o провокационные пробы с аллергенами
79

80.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Курносова М.В.
Спирография - метод графической
регистрации дыхательных движений,
отражающий изменение легочных объемов
Варианты нарушений вентиляции
рестриктивный
(ограничительный) вариант
обструктивный вариант
смешанный вариант
08.12.2022
ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО
ДЫХАНИЯ
80

81.

08.12.2022
Курносова М.В.
Пикфлоуметрия – способ диагностики степени
обструкции дыхательных путей с помощью
пикфлуометра.
Определяется
пиковая
скорость выдоха
81

82.

Фармакологические тесты для выявления
бронхиальной гиперреактивсти
– пробы с фармакологическими препаратами
(гистамин, обзидан)
– пробы с физическими раздражителями (сухой
или холодный воздух, дозированная
физическая нагрузка)
Курносова М.В.
Провокационные пробы для выявления
08.12.2022
обратимости бронхиальной обструкции –
бронходилатационный тест
82

83.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ
Курносова М.В.
(РО₂)
Парциальное напряжение углекислого
газа (РСО₂)
pH смешанной капиллярной крови
Сатурация (насыщение) крови О₂ 94-98%
08.12.2022
Парциальное напряжение кислорода
83

84.

08.12.2022
Курносова М.В.
84