Лучевая диагностика рака легких

1.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА
ЛЕГКИХ

2.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Рак легкого занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у
мужчин в России;
От рака легкого ежегодно умирает больше больных, чем от рака простаты,
молочной железы и толстой кишки вместе взятых;
Удельный вес больных с запущенным опухолевым процессом (IV стадия) от
числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования в России составлял 1/3 от общего числа
диагностированных случаев.

3.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Рак лёгких — понятие собирательное, объединяющее различные по
происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и
результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. .
Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов,
бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол (син.
бронхогенный рак).

4.

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Центральный рак
развивается из бронхов 1-4
порядка
(главного,
долевого, сегментарного,
субсегментарного)
• Эндобронхиальный
• Перибронхиальный
узловой
• Перибронхиальный
разветвленный
Периферический рак
развивается из мелких
бронхов, бронхиол.
Атипичные формы
• Округлый (узловой)
• Пневмониеподобный
• Рак верхушки легкого
(Панкоста)
• Медиастинальная
• Диссеминированная
(первичный
карциноматоз)

5.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЛ
Эндобронхиальный - центральный рак с ростом опухоли в
просвет бронха, частично или полностью обтурируя его.
Перибронхиальный узловой – центральный рак с ростом опухоли
в толщу легочной ткани. Длительное время сохраняется
проходимость бронха.
Перибронхиальный разветвленный – центральный рак с
муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха,
равномерно суживая его просвет.

6.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЛ
Рентгенологическая
картина
центрального
рака
легкого
обусловлена:
1. собственно опухолью;
2. возникающим нарушением проходимости бронха;
3. осложнениями, развивающимися в связи с прогрессирующим
ростом опухоли и метастазами (лимфогенно – в регионарные
лимфоузлы, гематогенно - в головной мозг, надпочечники,
почки, кости).

7.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЛ
При эндобронхиальном росте опухоли: рентгенологическая диагностика
основывается только на выявлении осложнения – нарушения бронхиальной
проходимости, которое вызывает растущая в просвет бронха опухоль.
Гиповентиляция - уменьшение прозрачности вентилируемого сегмента,
доли, незначительное уменьшение их в объеме, сгущение легочного
рисунка;
Ателектаз сегмента или доли – граница спавшегося легкого всегда
вогнутая, корень расширен, средостение смещено в сторону поражения.
Саму опухоль с большей уверенностью можно установить при КТ.

8.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЛ
При эндобронхиальном росте опухоли: рентгенологическая диагностика
основывается только на выявлении осложнения – нарушения бронхиальной
проходимости, которое вызывает растущая в просвет бронха опухоль.
Гиповентиляция - уменьшение прозрачности вентилируемого сегмента,
доли, незначительное уменьшение их в объеме, сгущение легочного
рисунка;
Ателектаз сегмента или доли – граница спавшегося легкого всегда
вогнутая, корень расширен, средостение смещено в сторону поражения.
Саму опухоль с большей уверенностью можно установить при КТ.

9.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЛ
При
перибронхиальном
(экзобронхиальном)
росте
опухоли:
доминирующим рентгенологическим симптомом является тень опухолевого
узла.
- Имеет неровные, лучистые контуры;
- Сливается с корнем легкого, образуя неоднородный конгломерат
Также определяется участок легкого с пониженной вентиляцией, в
запущенных случаях ателектаз.

10.

ВОЗРАСТ: 60 лет
ПОЛ: Жен
Жалобы на боли в груди слева, одышку,
снижение массы тела.
Образование левого корня легкого, с
распространением в верхнюю долю.
Высокое стояние купола диафрагмы слева.
Центральный рак левого легкого с
прорастанием в левый диафрагмальный
нерв.

11.

ВОЗРАСТ: 75 лет
ПОЛ: Жен
Жалобы на постоянный кашель.
Правое легочное поле уменьшено в объеме – ателектаз средней и нижней доли
правого легкого. Справа корень бесструктурный. Средостение смещено вправо.
Центральный рак правого легкого, осложненный ателектазом средней и
нижней долей.
Сейчас
13 лет назад

12.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ
Рентгеносемиотика обусловлена наличием опухолевого узла. При
этом проводится оценка его:
Формы;
Увеличение в размерах (скорость роста);
Контуров;
Структуры;
Наличия дорожки к корню, к плевре.
Практически все признаки имеют вероятностное значение. т.е. более
характерны для злокачественного процесса и в меньшей степени для
доброкачественного.

13.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ
Форма:
Шаровидная форма узла бывает при больших его размерах
(больше 3-4 см).
Узлы размером 1-1,5 см чаще дают картину полигональной тени
с неодинаковыми по протяженности сторонами. По мере роста
узел становится шаровидным.

14.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ
Увеличение в размерах (оценка скорости роста):
Отсутствие увеличения узла в течение 2-х и более лет является
одним из надежных признаков доброкачественной его природы.
Злокачественные опухоли увеличиваются в размерах с большей
или меньшей скоростью, что получает отображение на снимках.
Время удвоения опухолей колеблется в широких пределах, от 40
до 720 дней.

15.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ
Контуры:
Бугристые
(неровные):
являются
отображением
бугристости
поверхности опухолевого узла. Определенное значение имеет "вырезка"
(Риглера), она соответствует месту вхождения бронха (сосуда) и/ или
связана с неравномерным ростом отдельных участков опухоли.
Лучистые («corona maligna», «corona radiata»): обусловлены
распространением опухоли вдоль стенки бронха, лимфатических и
кровеносных сосудов.

16.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ
Структура:
Неоднородность
тени
может
быть
обусловлена
конгломерированием нескольких отдельных узлов, известковыми
включениями, распадом.
В целом, частота обызвествлений в периферических раковых
опухолях по данным КТ достигает 10%.

17.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ
«Дорожка к корню»:
Обусловлена лимфангитом, либо перибронхиальным и
периваскулярным ростом опухоли.
"Дорожку" к плевре при расположении опухолевого узла в
плащевом слое можно увидеть за счет лимфостаза в
блокированных опухолью лимфатических сосудах.

18.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РЛ
Полостная форма периферического РЛ:
- составляет 2,5 % всех форм периферического рака. Распад в
опухолевом узле объясняют несоответствием медленного
образования сосудов интенсивному росту опухоли, в результате чего
наступает некроз опухолевой ткани. Распад опухоли, начавшись с
мелкофокусного, переходит в крупнофокусный и заканчивается
образованием крупной солитарной, центрально расположенной
полости, стенки которой имеют различную толщину.

19.

ВОЗРАСТ: 35 лет
ПОЛ: Муж
This patient presented with a cerebral abscess.
The brain lesion was biopsied: "Brain tissue:
Metastatic undifferentiated non-small cell
carcinoma with features most consistent with
an origin from lung."
Периферический
рак
(полостная форма)
левого
легкого

20.

ВОЗРАСТ: 70 лет
ПОЛ: Жен
Жалобы на длительный кашель.
Периферический рак правого легкого (аденокарцинома)
Обзорная R-графия ОГК
КТ
ПЭТ-КТ

21.

ВОЗРАСТ: 55 лет
ПОЛ: Муж
Жалобы на длительный
курения: 30 пачка/лет
кашель.
Стаж
Approximately 3cm left retrocardiac mass.
Minor left costophrenic angle pleural thickening.
Периферический рак левого легкого.

22.

ОПУХОЛЬ ПАНКОСТА
- периферический рак верхушки легкого, или опухоль верхней борозды лёгкого.
Растущая опухоль может сдавливать или прорастать плечеголовную вену,
подключичную артерию, диафрагмальный нерв, возвратный гортанный нерв,
блуждающий нерв; типично сдавление или прорастание звездчатого ганглия.
Рентгенологическая картина:
- затенение в области верхушки легкого;
- утолщение апикальной плевры;
- часто обнаруживается деструкция I-III ребер, нижних шейных и верхних
грудных позвонков.
С помощью КТ или МРТ легких определяется степень инвазии опухоли в
сосуды, лимфоузлы, ребра, позвонки, ткани грудной стенки.

23.

ВОЗРАСТ: 45 лет
ПОЛ: Жен
Жалобы на кашель и боли в левой лопатке.
Инфильтративная тень в области верхней
борозды левого легкого.
Дообследование:
КТ
с
контрастным
усилением, биопсия с гистологической
верификацией
Ds: опухоль Панкоста

24.

ВОЗРАСТ: 55 лет
ПОЛ: Муж
Жалобы на боли в груди справа и в правом
плече. Отмечает значительное ухудшение в
последние 4 нед. Жена заметила опущение
правого века.
Инфильтративная тень в области верхушки
правого легкого. Правый корень легкого
подтянут кверху. Деструкция
I ребра
справа.
Ds: опухоль Панкоста

25.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ РЛ
Медиастинальная форма - развивается при метастазировании
небольшого бронхогенного рака в лимфоузлы средостения, либо при
распространении центрального рака в сторону средостения. Опухоль
вместе с метастазами образует конгломерат, который прорастает в
крупные сосуды и пищевод, сдавливая их.
Клиническая картина: синдром верхней полой вены (отек и
одутловатость лица, усиленная пульсация сосудов на шее и др.),
осиплость голоса, боли в груди.
Рентгенологическая
картина:
одностороннее
расширение
средостения, увеличение трахеобронхиальных лимфоузлов с
достаточно четкими полициклическими контурами.

26.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ РЛ
Первичный карциноматоз легких - одна из форм метастазирования рака
в легкие. Поражение легких может быть следствием метастазирования
из первичного очага, находящегося как в самих легких, так и в других
органах и тканях.
Рентгенологическая картина: обширной очаговой диссеминации.
Интерпретация
дисссминированных
изменений
в
легких
затруднительна при отсутствии признаков первичной опухоли или в тех
случаях, когда локализацией первичного очага являются легкие (по
своим размерам первичный очаг может не отличаться в этих случаях от
метастатических).

27.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ РЛ
Общие неспецифические симптомы:
Интоксикация;
Слабость;
Потеря более чем 10% массы тела в течение полугода;
Повышение температуры тела

28.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ РЛ
Основные симптомы, характерные для РЛ:
Кашель – сухой, надсадный, при нарастании обтурации бронха появляется
мокрота, слизистого или слизисто-гнойного характера;
Кровохарканье – вследствие деструктивных изменений (изъязвление,
распад) в опухоли или окружающих тканях;
Одышка - выраженность зависит от калибра пораженного бронха, реже — от
сдавления анатомических структур средостения, от плеврального выпота;
Боль в груди - может быть обусловлена локализацией новообразования в
плащевой зоне лёгкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки,
а также наличием плеврального выпота или ателектаза лёгкого с признаками
обтурационного пневмонита.
При периферическом раке легкого клинические проявления более скудные, чем
при центральной форме заболевания.

29.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ РЛ
Специфические симптомы:
Паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов
(адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов,
эстрогенов, серотонина);
Тромбофлебит;
Нейропатии, миопатии;
Дерматозы;

30.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ РЛ
Специфические симптомы:
Синдром Мари-Бамбергера - утолщение и склероз длинных трубчатых
костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп,
припухлость суставов, колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев
кистей - «барабанные палочки». Представляет собой реакцию костной
системы на хроническую гипоксию и нарушение кислотно-щелочного
равновесия крови.

31.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ РЛ
Специфические симптомы:
Cиндрома Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм – на стороне поражения)
+ боли в плечевом суставе и плече, прогрессирующая атрофией мышц
дистальных отделов предплечья. Наблюдается при периферическом раке
верхушки
легкого
(опухоль
Панкоста).
Возникает
вследствие
распространения опухоли через купол плевры на плечевое сплетение,
поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также
симпатические нервы (звездчатый ганглий).

32.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РЛ
1. Цифровая рентгенография и крупнокадровая флюорография: как
основные методики для скрининга туберкулеза органов дыхания в
России, позволяют обнаружить рак лёгкого, в том числе и на ранних
стадиях его развития.
2. КТ (+контрастное усиление):
обладает большей разрешающей
способностью - позволяет выявить в 2–4 раза больше очагов в легочной
ткани, чем рентгенография, при этом средний размер выявляемых очагов
в два раз меньше.

33.

Стадирование
Верификация
диагноза
Диагностика
Источники
пациентов
А ЛГО Р И ТМ Д И А Г Н О СТ ИКИ
R-исследование на
предмет выявления
неопухолевых
заболеваний
R-исследование
пациента с
симптомами рака
легкого
Профилактическое
рентгенологическое
исследование
У пациента выявлены патологические изменения в легких
КТ органов грудной клетки
Консультация фтизиатра/онколога/других специалистов
Определение этиологии
заболевания
лабораторными
методами
Морфологическая
верификация изменений
(биопсия)
Оценка динамики, в т.ч.
на фоне лечения
Установленный Ds
рака легкого
КТ с в/венным контрастированием и/или МРТ,
ОФЭКТ или ПЭТ/КТ
Рекомендации по ранней диагностике РЛ. Финальная версия от 11 ноября 2014 г

34.

СКРИНИНГ РЛ
С целью повышения выявляемости рака легких на ранних стадиях проводятся
программы скрининга среди людей из группы риска.
Кто входит в группу риска?
Возраст >55 лет;
Отсутствие симптомов заболевания;
Стаж курения более 30 пачка/лет (выкуривающие 1 пачку в день на протяжении
30 лет или по 2 пачки в день за 15 лет).
Постоянный контакт с асбестом, бериллием, винилхлоридом, дизельными
выхлопами, кадмием, кремнием и др.;
Работа в условиях постоянной высокой концентрации пыли;
Семейный анамнез рака легкого;
ХОБЛ 3-4 ст.
Основным методом исследования
компьютерная томография.
является
низкодозовая
(~1,0
мЗв)