Эталоны ответов на задачи

1.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ.
ЗАДАЧА I.
I. Абсцедирующий аппендикулярный инфильтрат.
II.
II.
Правильно.
III. Учитывая возраст больного, пластические свойства брюшины и
барьерная функция сальника у рысенка не достаточны. К этому следует
добавить длительность заболевания, когда ребенок в течение 4-х дней не
получал адекватного лечения.
IV. Ребенку показана операция. Операционный доступ выбирается с
учетом локализации инфильтрата, внебрюшинный. В данном случае - по
Пирогову. Операция направлена на вскрытие и дренирование абсцесса
"сигарным" дренажом с введением микроирригатора для антибиотиков, без
удаления отростка.
V. Назначается 2 антибиотка, дезинтоксикационная инфузионная
терапия, посиндромная интенсивная терапия, ежедневные перевязки с
антисептиками, УВЧ - 5-6 дней, затем - электрофорез с антибиотиками 10-12
дней, затем - электрофорез с йодистым калием, лидазой - 10-12 дней. Дренаж
удаляется. "подтягиваясь". на 6-8 сутки. По заживлению раны и ликвидации
инфильтрата - на 2-3 мес. ребенок выписывается домой. Аппендэктомия в
плановом порядке.
VI. Общее обезболивание с сохранением спонтанного дыхания.
Ингаляционная анестезия. Внутривенная анестезия. Комбинированная
анестезия, сочетанная с проводниковой, местной, перидуральной
ЗАДАЧА 2.
I. Острый деструктивный аппендицит.
II. Общий анализ мочи. копрограмма, лейкоформула,
пальцевое
ректальное исследование.
III.
Тазовой локализацией отростка. DDS проводится с острым
циститом,
кишечной инфекией.
IV. Лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, аппендэктомия.
ЗАДАЧА 3.
I. Острый гематогенный мето-эпифизарный остеомиелит верхней трети
правой плечевой кости, двухсторонняя септическая пневмония, возможно
правосторонний плеврит.

2.

II. Обзорная рентгенография легких в двух проекциях. Наличие очагов
уплотнения легочной ткани, гомогенного затемнения нижних отделов
плевральной полости справа, не контурирующийся реберно-диафрагмальный
синус будут свидетельствовать в пользу предполагаемого диагноза.
Сравнительная рентгенография обоих плечевых суставов в прямой проекции.
Наличие расширения суставной щели справа подтвердит диагноз
остеомиелита.
IV.
Необходимо выполнить, в первую очередь, плевральную
пункцию справа. При наличии гнойного выпита - дренирование плевральной
полости с активной аспирацией. После чего необходимо произвести пункцию
правого плечевого сустава, при наличии гнойного содержимого - эвакуация
последнего с отмыванием сустава антисептиками, ферментами и введение
антибиотиков в полость сустава, иммобилизация конечности повязкой типа
Дезо или Вельпо.
IV. Антибактериальная терапия (2 антибиотика под контролем
чувствительности). Иммуностимуляция (иммуноглобулин,
антистафилококковый гамма-глобулин, гиепериммунная плазма,
метилурацил, пентоксил и т.д.). Инфузионная терапия в объеме: V в/в = Физ.
потр. + Прод. пат. пот. Скорость инфузии под контролем ЦВД. Качественный
состав под контролем биохимических показателей крови. Посиндромная
интенсивная и симптоматическая терапия.
ЗАДАЧА 4.
I. Острый гематогенный остеомиелит правой большеберцовой кости,
остеомиелитическая флегмона мягких тканей правой голени.
II. Обзорная рентгенография правой голени в двух проекциях с целью
исключения травматологической патологии костей голени. Ожидать
достоверных рентгенологических данных, подтверждающих остеомиелит в
эти сроки рано. Учитывая наличие клинических данных за наличие
флегмоны мягких тканей голени измерение внутрикостного давления
методом остеотонометрии не показано .
III. Дифференцировать необходимо с флегмоной мягких тканей,
нагноившейся гематомой мягких тканей голени.
1V. Под наркозом выполняется вскрытие и ревизия флегмоны мягких
тканей.осматривается надкостница, при наличии ее гиперемии, утолщения и
отслойки от кости подтверждается остеомиелитическое происхождение
флегмоны. После чего выполняется остеоперфорация в пределах пораженных
участков кости в верхней и нижней трети с наложением внутрикостного
диализа, дренирование флегмоны. Иммобилизация конечности.
V. Этио-патогенетическое лечение. Центральные антипиретики:
анальгин 50 процентный 1,0, цефекон 1 свеча рег. гесkt. Усилить действие
можно десенсибилизирующими средствами. Если эффекта не будет комплексное лечение: медикаменты + физические методы охлаждения.

3.

ЗАДАЧА 5.
I. Атрезия пищевода. Нижний трахеопищеводный свищ.
Двухсторонняя аcпирационная пневмония.
II. а. зондирование пищевода - катетер заворачивается в слепом верхнем
сегменте пищевода и возвращается в рото-глотку или упирается в нём.
б. проба Элефанта с введением воздуха - выходит с шумом через рот и
нос.
в. рентгенография пищевода с водорастворимым контрастным
веществом - контрастируется слепой верхний сегмент пищевода.
г. рентгенография органов грудной клетки.
III. Врождённая диафрагмальная грыжа. Врождённая лобарная
эмфизема.
Черепно-мозговая травма.
IV. Отмена кормления через рот, аспирация слизи из рото-глотки
каждые 10-15 минут, положение с возвышенным головным концом,
согревание, дыхание увлажнённым кислородом, введение викасола и
антибиотиков, интубация трахеи. Транспортировка в сопровождении
детского реаниматолога.
V. Экстренная операция. При диастазе между сегментами пищевода до
1,5 см. - наложение анастомоза конец в конец, при диастазе более 1,5 см. наложение верхней эзофагостомы, ликвидация трахеопищеводного свища и
гастростомия для питания.
ЗАДАЧА 6.
I. Острая спаечная непроходимость кишечника.
II. Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном
положении, при которой выявляются чаши Клойбера, "арки". Контрастное исследование кишечника позволит определить уровень непроходимости .
а). Ассиметричное вздутие живота на ограниченном участке – симптом
Валя.
б). Видимая на глаз перистальтика – симптом Шланге.
в). Передача сердечных тонов на переднюю брюшную стенку-симптом
Бейли.
г). Пустая ампула прямой кишки, снижение тонуса анального сфинктера
- симптом Обуховской больницы.
Дополнительно :возможно выявить аускультативно "шум падающей
капли" - симптом Склярова.
При быстрой перкуссии пупочной области можно выявить "шум плеска"
или симптом Матье.
IV. Экстренная операция (срединная лапаротомия с оценкой состояния

4.

кишечника т.к. возможен ее некроз).
V. В предоперационную подготовку должна войти инфузионная
терапия, т.к. имеют место явные признаки обезвоживания (клиника, низкое
ЦВД).
Инфузионная терапия будет проводится под контролем ЦВД, около
20 мл/кг. час .
Критерии адекватности:
а) улучшение общего состояния,
б) нормализация ЦВД (норма 40-80 мм вод. ст.)
в) восстановление почасового диуреза I мл/кг/час,
г) снижение температуры если она есть.
д) улучшение периферического кровотока (цвет кожных покровов).
ЗАДАЧА 7.
I. Активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева.
II. Комплекс обследования, включающий: цистоскопию,
радиоизотопные исследования, экскреторная урография, микционная
цистоуретрография.
III. Цистоскопия позволяет определить:
а) расположение устьев мочеточников, их размеры, форму зияющие (в норме - полулунные);
б) наличие остаточной мочи;
в) ассиметрия устьев с дислокацией одного из них (или обоих) или
эктопией в область шейки мочевого пузыря;
г) наличие уретероцеле или другого образования. Радиоизотопные
методы: отмечается снижение интенсивности канальцевой секреции,
скорости выделения из почки и скорости клубочковой фильтрации.
Экскреторная урография: позволяет оценить состояние верхних моче
вых путей, может быть различная степень эктопии мочеточника (от
гипотонии до мегауретера).
Микционная цистоуретрографня: позволяет определить заброс мочи
(контрастного вещества) при тугом наполнении мочевого пузыря или в
момент» мочеиспускания, а следовательно и степень ПМР и
выраженность деформации мочевых путей.
V.
Консервативная терапия:
а) при выявлении нормального анатомического расположения устья
мочеточника, его формы и размеров;
б) ПМР без дилатации ЧЛС (1-Зст.);
в) наличие хронического цистита (т.к. он может явиться причиной
ПМР).
Оперативное лечение показано:
а) при наличии постоянных обострении пиелонефрита, несмотря на

5.

медикаментозную терапию, проводимую не менее б мес.;
6) отсутствие положительной динамики при рентгенологическом
обследовании;
в) при наличии пороков развития устьев мочеточников;
г) выраженная гидроуретеронефротическая трансформация (ПМР 3-4
ст.).
ЗАДАЧА 8.
I. Острая форма болезни Гиршпрунга.
II а) обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном
положении ребенка (раздутые петли тонкого кишечника, уровни жидкости);
б) ирригография с йодолиполом (тотальное или субтотальное
сужение толстой кишки – зона аганглиоза).
III Низкая частичная кишечная непроходимость (мембранозная форма),
энтерокистома, динамическая кишечная непроходимость.
IV Первый этап – паллиативная операция: лапаротомия, ревизия
кишечника, наложение терминальной коло- или илеостомы в зависимости
от операционной находки.
Второй этап – радикальная операция: в 1-1,5 года резекция
аганглионарной зоны с супрастенотическим расширением с созданием
прямого толстокишечного анастомоза по одной из распространенных
методик (Свенсон, Дюамель, Соаве).
V.
Объем инфузионной терапии = (физ. потр. + деф. + тек. пат.
пот.) – энтеральная жидкость.
ЗАДАЧА 9.
I. Илеоцекальная инвагинация.
II. а) пальпация во время медикаментозного сна с
применением 3-х
процентного хлоралгидрата в клизме-до 30мл;
б) ректальное исследование для определения крови в каловых масс

6.

сах;
в) пневмоирригогроафия для определения рентгенографических сим
птомов инвагинации: "симптом клешни".
III.
Кишечная инфекция.
IV
Лечебные мероприятия начинаются с пневмоирригографии (так
как с момента начала заболевания прошло не более 12 часов,
диагностическую пневмоирригографию необходимо продолжить, повысив
давление в аппарате Ричардсона до 100 мм. вд. ст. При безуспешности
этой процедуры показана лапаротомия с расправлением инвагината
методом "выдавливания".
V а) улучшение общего состояния;
б) снижение Т тела;
в) нормализация ЦВД (норма – 40-80 мм. вод. ст.);
г) восстановление почасового диуреза (норма 1 мл/кг/час);
д) улучшение периферического кровообращения (цвет кожных по кро
вов).
ЗАДАЧА 10.
I. Врожденная ложная диафрагмальная грыжа слева.
II. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: резкое смещение
тени средостения вправо, коллабирование правого лёгкого. В левой половине
грудной клетки ячеистые просветления, характерные для петель кишок. Для
уточнения диагноза возможна рентгенография МКТ с контрастным
веществом - оно расположится в смещенном в плевральную полость
кишечнике.
III. Врожденная лобарная эмфизема, напряжённый пневмоторакс,
врождённые пороки сердца, врождённые кисты лёгких, истинная
декстракардия.
IV. Транспортировка в сопровождении детского реаниматолога.
Интубация трахеи, но ИВЛ - только на операционном столе. Положение
ребёнка с возвышенным головным концом, дыхание увлажнённым
кислородом, согревание. Введение викасола, антибиотиков. Лечение:
экстренная операция. Лапаротомия, низведение и ревизия органов брюшной
полости, пластика диафрагмы, дренирование левой плевральной полости.
ЗАДАЧА 11.
I. Врождённый пилоростеноэ. Гипотрофия 2-й степени. Двухсторонняя пневмония.
II. Выявление при пальпации увеличенного привратника и симптома
"песочных часов" . При рентгенографии желудка с бариевой взвесью через 30

7.

мин., 2 и 6 часов после дачи контрастyого вещества., выявляется его
задержка в растянутом желудке более 2-х
часов, контрастирование суженого пилорического канала и
порционное поступление взвеси бария в кишечник. Обзорная рентгенография
грудной клетки.
III. Лечение - пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту после
предоперационной подготовки, направленной на коррекцию эксикоза,
гипокалиемии, гипохлоремии. Объём инфузионной терапии на сутки V =
(физиологическая потребность + дефицит жидкости + текущие потери) энтерально принятая жидкость. При дегидратации 2-3 степени готовить 1-2
суток. Критерии адекватности предоперационной подготовки: нормализация
общего состояния, ЦВД, почасового диуреза.
ЗАДАЧА 12
I. «Холодный» аппендикулярный инфильрат.
II. Общий анализ крови, пальцевое ректальное исследование.
III. Госпитализация в хирургический стационар. В первые сутки
назначается: холод, голод. покой, динамическое наблюдение, контрольные
анализы крови, измеряется температура и фиксируется пульс через каждые 2
часа, 2 антибиотика широкого спектра действия внутривенно и
внутримышечно, дезинтоксикационная инфузионная терапия. При
отсутствии признаков абсцедирования - со 2-х суток добавляется УВЧ на
брюшную полость N 5-6, затем - ЭФ с антибиотиками 10-12 дней, затем ЭФ с
лидазой, КJ 10-12 дней. затем - парафин до полного исчезновения
инфильтрата. По выздоровлению ребенок выписывается домой на 3-4 месяца,
после чего - госпитализация на плановую аппендэктомию.
ЗАДАЧА 13
I. Первичный перитонит. Нельзя исключить энтеровирусную
инфекцию, кишечную инфекцию, острый аппендицит.
II. Пальцевое ректальное исследование.
III.
Госпитализация в изолятор, или приемно-диагностическое
отделениедо полного установления диагноза.
IV.
Голод, холод на живот на 2 часа, покой. Назначается
инфузионная терапия с целью регидратации и дезинтоксикации, антибиотики
(лучше всего пенициллин внутривенно, капельно в суточной дозировке I млн.
ед. на кг. веса тела), жаропонижающие препараты, динамическое
наблюдение, контрольный анализ крови, мочи, копрограмма. Показана
консультация педиатра, инфекциониста. Через 6-8 часов с момента
госпитализации после провидения консервативной терапии, в случае
улучшения состояния, купирования симптомов интоксикации, снижения
температуры, купирования перитонеальной симптоматики - продолжить
начатую интенсивную консервативную терапию. При отсутствии эффекта от

8.

проводимой терапии показана диагностическая лапароскопия. При
невозможности ее выполнения - лапаротомия по Волковичу-Дьяконову.
ЗАДАЧА 14
I. Острый деструктивный аппендицит. Перитонит.
II. Применяется методика медикаментозного сна: хлоралгидрат 3-х
процентный 10-15 мл. после очистительной клизмы.
III. Лейкоформула, повторное ректальное исследование во сне.
IV. Лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, аппендэктомия. При
наличии гангренозно-перфоративного аппендицита с явлениями местного
перитонита - эвакуировать гной, дренирование брюшной полости "сигарным"
дренажем с микроирригатором для введения антибиотиков.
V. Необходимо начать с введения центральных антипиретиков:
анальгин 50 процентный 0,2 в/м или в/в, цефикон 1/2 свечи per. rectum,
парацетамол в свечах per. rektum, усилить действие десенсибилизирующими
средствами.
Вероятно это лечение не поможет, т.к. имеет место гипертермический
синдром (высокая температура, бледность кожи, нарушения
гемодинамики), поэтому лечение должно быть комплексным и включать, как
медикаментозные средства, так и физические методы охлаждения.
Медикаментозные средства:
1.
Выше перечисленные плюс спазмолитики.
2.
Нейролептики, которые обладают способностью подавлять
центральную теплопродукцию и улучшать периферическое кровообращение
(дроперидол 0,25 мг/кг. диазепам 0,5 мг/кг).
Физические методы охлаждения:
1. Растирание кожи 20% спиртом.
2. Холод на магистральные сосуды и голову.
3. Обдувание вентилятором.
4. Промывание желудка холодной водой.
5. Холодные обертывания.
ЗАДАЧА 15
I. Острый деструктивный аппендицит, разлитой перитонит 2-3 ст.,
Парез кишечника 2-3 ст., гиповолемия.
II. Развернутое биохимическое исследование крови, коагулограмма.
III. Предоперационная подготовка обязательна. Необходима
катетеризация центральной вены, измерение ЦВД. Интубаж кишечника постоянный назогастральный зонд с промыванием желудка, очистительная
или гипертоническая клизма, холод на кивот. Назначаются 2 антибиотика

9.

широкого спектра действия (в/в и в/м). Инфузионная дезинтоксикационная и
регидратационная терапия (U = Физ. потр. + дефицит на момент поступления
+ продолжающиеся патологические потери), посиндромная интенсивная
терапия (стимуляция перистальтики – прозерин, церукал, борьба с
гипертермией. Продолжительность предоперационной подготовки около 4-6
часов. Критериямиэффективности предоперационной подготовки будут
являтся -:улучшение общего состояния, снижение температуры тела,
нормализация ЦВД ( N 40 – 80 мм.водн.ст.), восстановление нормального
почасового диуреза (1 мл/кг/час) улучшение периферического
кровообращения.
IV. Широкая средне-срединная лапаротомия. ревизия органов брюшной
полости, аппендэктомия. при необходимости - резекция измененного
сальника, санация брюшной полости растворами антисептиков,
антибиотиникив до чистого раствора. Операцию предпочтительней
закончить наложением лапаростомы.
ЗАДАЧА 16
I.
Некротическая флегмона
новорожденного. Токсикосептическая форма. Период некроза и абсцедирования подкожной
клетчатки.
II.
Рожистое воспаление, склерема новорождённых, подкожный
адипонекроз.
III. Воздействие на микроорганизм, макроорганизм и местное лечение.
IV. Разрезы в "шахматном" порядке на всю толщу подкожной
клетчатки с
переходом на здоровую кожу. Дренирование ран резиновыми
выпускниками.
ЗАДАЧА 17
I. Врождённая лобарная эмфизема верхней доли левого лёгкого.
Острое течение.
II. а. обзорная рентгенография грудной клетки - резкое
вздутие поражённой доли, повышение прозрачности и
обеднение легочного рисунка, смещение тени средостения в
противоположную сторону, коллабирование правого лёгкого.
б. Бронхоскопия и бронхография: верхнедолевой бронх слева непроходим,
бронхи нижней доли смещены и сближены.
III. Напряжённая киста лёгкого, диафрагмальная грыжа,
пневмоторакс слева.
IV. Транспортировка в сопровождении детского реаниматолога.
Интубация трахеи, но ИВЛ только на операционном столе.
Согревание, дыхание увлажнённым кислородом, положение с возвышенным
головным концом. Введение викассола и антибиотиков.

10.

V. Экстренная операция. Торакотомия, верхнедолсвая лобэктомия
слева.
ЗАДАЧА 18
I.У ребенка развился синдром внутригрудного напряжения слева в
результате возникновения напряженного пневматоракса.
II.
Необходимо для подтверждения диагноза выполнить обзорную
рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях. На
рентгенограмме в прямой проекции в грудной полости слева будет
определятся коллабирование легкого с поджатием его к корню, левая
половина плевральной полость будет "свободна" от легочного рисунка и
повышенно прозрачна, возможно развитие медиастинальной грыжи. Органы
средостения сместятся вправо. Ход ребер слева будет более горизонтальным,
чем справа, а межреберные промежутки слева будут расширены.
III.
Необходимо: вызвать "на себя" хирурга, учитывая наличие
синдрома дыхательных расстройств, необходимо придать ребенку положение
с возвышенным головным концом, наладить возможность проведения
оксигенотерапии. В случае прогрессирующего ухудшения состояния в
результате нарастания синдрома внутригрудного напряжения и развития
экстремальной ситуации, грозящей гибелью больного, до прибытия хирурга
педиатр обязан выполнить пункцию плевральной полости одноразовой иглой
во втором-третьем межреберье по средне-ключичной линии с целью
купирования этого синдрома, оставив иглу в плевральной полости до
прибытия хирурга.
IV.
Хирург, после интерпретации рентгенограмм, в случае, если до
него не была выполнена плевральная пункция педиатром - производит ее,
затем необходимо выполнить дренирование плевральной полости слева во
втором-третьем межреберье по средне ключичной линии в положении
ребенка лежа на спине, с наложением пассивной аспирации по Бюлау для
транспортировки больного. Во время транспортировки необходимо
продолжать оксигенотерапию, наблюдать за состоянием больного.
Необходимо иметь при себе набор для интубации трахеи и проведения ИВЛ.
В хирургическом стационаре ребенка следует перевести на активную
аспирацию.

11.

ЗАДАЧА 19
I. Пилороспазм.
II. Механический характер непроходимости (пилоростеноз)
позволяет исключить невропатический анамнез, наличие
клинической картины постгипоксической энцефалопатии.
Появление срыгиваний и рвоты после рождения, без чёткой связи с
кормлениями, объёмом меньше съеденного молока, с примесью желчи.
Динамика набора массы тела положительная, симптомы эксикоза не
выражены. При пальпации кивота не выявляется увеличенный привратник и
симптом "песочных часов".
III. В сомнительных случаях показана рентгенография желудка с
бариевой взвесью. Желудок не увеличен, эвакуация контрастного вещества
не замедлена, привратник не стенозирован.
При назначении пробного курса антиспастической терапии достигается
положительный эффект. При ЭЭГ усилении эхопульсации.
При УЗИ головного мозга признаки отёка мозга. При РЭГ признаки
повышения сосудистого тонуса.
IV. Назначение препаратов, улучшающих метаболизм и
микроциркуляцию в головном мозге, стимуляторов обменных процессов,
спазмолитиков и седативных средств.
ЗАДАЧА 20.
I. Острая форма болезни Гиршпрунга.
II. а) рентгенография органов грудной полости,
б) ректальное исследование,
в) ирригография с барием,
г) УЗИ черепа.
III. Болезнь Гиршпрунга, острая форма, стадия декомпенсации.
Сопутств: Гипотрофия 2 ст; гипертензионный синдром.
IV. а) срочная операция - левосторонняя колостомия,
б ) дезинтоксикационная и укрепляющая терапия,
в) радикальная операция - резекция аганглионарной зоны и
супрастенотического расширения с созданием внутрибрюшного анастомоза
по одной из принятых методик (Дюамель. Свенсон, Соаве).
V.
Коррекция метаболических нарушений: гипопротеинемии,
гипокалиемии, гипонатриемии.
ЗАДАЧА 21
I. Атрезия ДПК ниже Фатерова сосочка.
II. а) ректальное исследование - диагноз подтверждается при наличии
стула без признаков наличия в нем стеркобилина.

12.

б) обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном
положении больного .Наличие 2-х уровней жидкости в верхнем
отделе брюшной полости на фоне гомогенного затемнения остальных ее
участков подтверждает диагноз.
III. ЧМТ, внутриутробная гипоксия плода.
IV. а) Согревание до 37,5 градусов, постоянный увлажненный кислород,
назогастральный зонд,
б) операция: под эндотрахеальным наркозом - срединная лапаротомия, в
зависимости от найденной причины возможны варианты: полная атрезия
ДПК, Циркулярная поджелудочная железа, аберрантный сосуд – обходной
дуодено-еюноанастомоз.
Мембранозная фирма непроходимости – иссечение мембраны.
в) U инф. терапии = (Ф. пот.+Деф. + Пр. Пат. Пот.) – энтеральная жидкость.
ЗАДАЧА 22
I. Мегадолихоколон, долихосигма, ст. декомпенсации.
II. Рентгенография толстой кишки с барием (ирригография).
III. Удлиненная, расширенная сигмовидная кишка, расположенная в
виде восьмерки. Отмечается сглаженность гаустр, резкое замедление
опорожнения толстой кишки от контраста.
IV. Консервативное лечение: предусматривает комплекс мероприятий,
которые назначаются повторными курсами - соблюдение режима питания,
назначение вазелинового масла через рот, очистительные клизмы,
перорально: прозерин или дибазол (курс 10-15 дней) с перерывами на 2-3
месяца, витамины группы B, электростимуляция толстого кишечника 10-15
дней, санаторно-курортное лечение. Хирургическое лечение: имеет строго
ограниченные показания – не поддающиеся консервативной терапии запоры,
прогрессирующее (рентгенологически) расширение дистальных отделов
сигмовидной кишки, длительно рецидивирующие боли в животе.
V. Медикаментозная премедикация предусматривает воздействие в
следующем направлении:
1. Достигнуть психического спокойствия.
а) Диазепам в таб. по1/2 накануне на ночь,
б) За 30-40 мин. 5 мг. (1мл.).
2. Уменьшать саливацию и предупредить возможные вагусные реакции -

13.

атропин или метацин 0,1%-0,3 в/м за 3О-40 мин.
3. Обезболивание {для снятия боли, если она есть до операции если
нет, то как компонент анестезин).
Наркотические анальгетики: промедол 1%-0,3 или фентанил за 30-40
мин.
ЗАДАЧА 23
I. Кишечное кровотечение.
II. а) ректальное исследование - варикозно расширенные вины
глубокого геморроидального сплетения;
б)эзофагоскопия - варикозно расширенные вены н/3 пищевода;
в ) эзофагография с контрастным веществом - дефекты
наполннения н/3 пищевода:
г) спленопортография - для определения давления в портальной
системе (N=80-120 мм. вод. ст.) и уровня сосудистого блока.
III. Портальная гипертензия, внепеченочная, форма как наиболее часто
встречающаяся у детей).
IV. Б-нь Верльгоффа, Шенлейн-Геноха, Тромбоцитопеническая
пурпура.
V. Гемостатическая терапия. Зонд Блекмора в желудок.
Кровезамещающая терапия.
При безуспешности консервативной терапии оперативное лечение:
а) гастротомия с пересечением желудочных сосудов.
б) эндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии,
в) создание дренирующего сосудистого анастомоза (спленоренального.
портокавального).
VI. У данного больного имеются абсолютные показания для
переливания крови.
Осложнения:
1. Пирогенная реакция.
2. Аллергическая реакция.
3. Гемотрансфузионный шок.
4. Синдром массивных гемотрансфузий.
Профилактика:
1. Срок хранения ампулы крови не должен превышать 5 суток.
2. Визуальный осмотр флакона.
3. Проба на индивидуальную совместимость.
4. Проба на Rh-совместимость.
5. Биологическая проба.

14.

ЗАДАЧА 24
I. У ребенка развился синдром внутригрудного напряжения справа в
результате возникновения правостороннего напряженного пиоторакса.
II. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух
проекциях. На рентгенограмме в прямой проекции будет определятся:
горизонтальный ход ребер справа, расширение межреберных промежутков,
гомогенное затемнение всей правой половины грудной клетки, ребернодиафрагмальный синус не контурируется, средостение смещено влево.
III. Вызвать "на себя" хирурга, придать ребенку положение с
возвышенным головным концом, проводить оксигенотерапию.
IV. После интерпретации рентгенограмм выполняются: плевральная
пункция в пятом-шестом межрберье по средне- или заднеподмышечной
линии в положении ребенка сидя с эвакуацией небольшого количества гноя,
после чего наложить дренаж с пассивной аспирацией по Бюлау для
транспортировки больного, при транспортировке продолжается
оксигенотерапия, наблюдение за состоянием больного, иметь при себе набор
для интубации трахеи и проведения ИВЛ. В хирургическом стационаре
необходимо наладить активную аспирацию из плевральной полости.
ЗАДАЧА 25
1. Утопление в пресной воде. Состояние после реанимации.
Гипоксический отек мозга. Отек легких. Судорожный синдром.
2, 3, 4. Ребенок нуждается в госпитализации в реанимационное
отделение. Перед транспортировкой реанимационная бригада скорой
помощи должна: а) ввести в/в противосудорожные препараты: диазепам 0,5
мг/кг или ГОМК 80-120 мг/кг; б) выполнить интубацию трахеи, перейти на
ИВЛ с помощью дыхательной приставки с подачей кислорода; в) ввести в/в
мочегонные препараты – лазикс 1 мг/кг; глюкокортикоидные гормоны 1-2
мг/кг (преднизолон); г) по возможности, начать краниоцеребральную
гипотермию.
5.
При утоплении в пресной воде отек легких развивается за счет
быстро го
поступления воды в сосудистое русло и развития сердечной
недостаточности.
6.
Отек и набухание мозга наступает за счет перенесенной гипоксии
и гиперволемии.
7. Сердечная недостаточность на фоне гиперволемии.
8. Ведущее значение в состоянии ребенка имеет нарушение функции
ЦНС и ССС.
9. Период клинической смерти был коротким (3 мин), поэтому,
вероятен благоприятный прогноз.
10.
При утоплении в морской воде отек легких развивается сразу за

15.

счет гиперосмолярности морской воды. При утоплении в пресной воде – отек
легких развивается позже.
11.
Мочегонные не будут давать эффекта при АД менее 60 мм.рт.ст.
12.
Нуждается.
ЗАДАЧА 26
1. Инородное тело верхних дыхательных путей.
2. а) вызов бригады СП; б) попытаться повысить внутригрудное
давление (перекинуть ребенка через колено с одновременным перкуторным
массажем грудной клетки); в) если не помогает – начать ИВЛ изо рта в рот,
попытаться продвинуть инородное тело; г) при ухудшении состояния –
крикоконикотомия.
3. 4. При приезде СП, если дыхание восстановилось – транспортировка
с подачей кислорода, если нет – интубация трахеи с ИВЛ во время
транспорта.
5. 6. Это состояние может привести к смерти в течение нескольких
минут, если не оказать помощи. В последующем – может развиться
пневмония.
7. Крикотиреоидная связка расположена между щитовидным и перстневидным хрящами гортани. Она относительно легко определяется, близка к
поверхности кожи, в ее проекции нет крупных сосудов.
8. 9. Неэффективность или невозможность применения других видов
помощи.
10. Обструктивный тип ОДН.
11. 4-5 мм.
12. Атропин – холинолитик. Уменьшает саливацию, снимает
патологические рефлексы с гортани.
ЗАДАЧА 27
1. Отравление или передозировка амфетаминами. Синдром
артериальной гипертензии.
2. а) удаление яда не всосавшегося в кровь (промывание желудка); б)
введение в/в медленно 0,1 мг/кг ил дача анапрелина под язык 0,5 мг/кг.
3. 4. Транспортировка в лечебное учреждение.
5. 6. Амфетамины – психостимуляторы, подобные по действию
катехоламинам и их предшественникам.
7. Нарушение сознания, артериальная гипертензия, тахикардия.
8. Возможны кровоизлияния в мозг и другие органы, не исключается на
рушение коронарного кровотока.
9. Показаны бета-адреноблокаторы
10.11. 12. Наблюдение у психоневролога и нарколога.

16.

ЗАДАЧА 28
1. Общее переохлаждение 1 ст. (температура 32 градуса). Обморожение
нижних конечностей. Перелом костей правой голени.
2. 3. 4. а) дать горячее питье; б) провести транспортную
иммобилизацию; в) положить теплоизолирующие чехлы на конечности,
тепло одеть ребенка; г) трансполртировать в центр термических поражений
ил отделение реанимации в положении – лежа; е) если есть возможность начать инфузионную терапию теплыми растворами, в/в ввести преднизолон
2-3 мг/кг; спазмолитики под контролем АД.
5. Нарушение кровообращения на уровне капилляров с развиьтием
ДВС-синдрома.
6. Низкая температура воздуха, ветер и влажность.
7. Возможно развитие ОПН, острой недостаточности кровообращения,
острой почечной недостаточности.
8. Глюкокортикоиды, теплые растворы, спазмолитики.
9. Не показано прямое согревание, нужно стремиться к согреванию за
счет постепенного улучшения кровообращения.
10.
11. Прогноз серьезный. Критерии эффективности: а) не
возникновение органной или полиорганной недостаточности; б) сохранение
иконечностей.
12. а) укутать ребенка, транспортировка лежа на носилках без
изменения положения частей тела; б) инфузионная терапия теплыми (37-38
градусов) растворами; в) введение спазмолитиков; г) нейро-вегетативная
блокада; д) посиндромная терапия. Если есть нарушения со стороны ССС, то
– кардиотоники в/в, дефибрилляция; со стороны дыхания –
кислородотерапия, ИВЛ.