Хирургические проблемы перитонита

1. Хирургические проблемы перитонита

ПЕРИТОНИТ- воспаление брюшины,
возникающее как осложнение острых
воспалительных заболеваний органов
брюшной полости, травм и несостоятельности
швов анастомозов, в последующем
приобретает черты самостоятельного
тяжелого заболевания, характеризующегося
выраженной интоксикацией,
морфологическими и функциональными
нарушениями внутренних органов и т.д.

2. Разделение перитонитов в зависимости от характера выпота (экссудата) в брюшной полости.

– Серозно-фибринозный перитонит,
– Гнойно-фибринозный,
– Каловый,
– желчный,
– геморрагический,
– химический

3. Классификация по распространенности

Местный:
– Ограниченный – воспалительный инфильтрат,
абсцесс;
– Неограниченный – ограниченных сращений нет,
процесс локализуется в одном из анатомических
карманов брюшной полости.
Распространенный:
– Диффузный – брюшина поражена на значительном
протяжении, но процесс охватывает менее чем два
этажа брюшной полости;
– Разлитой – поражена брюшина более чем двух этажей
брюшной полости;
– Общий – тотальное поражение всего серозного
покрова органов и стенок брюшной полости.

4. Классификация по тяжести клинических проявлений

РЕАКТИВНАЯ (нейрорефлекторная) (первые 24
часа) - стадия максимального выражения
местных симптомов
ТОКСИЧЕСКАЯ (фаза моноорганной
недостаточности) (24-72 часа) - стадия
стихания местных симптомов и превалирования
общих реакций,
ТЕРМИНАЛЬНАЯ (фаза полиорганной
недостаточности) (свыше 72 часов) - стадия
глубокой интоксикации на грани обратимости.

5. В. К. Гостищев с соавт. (1992 г.) 4 стадии перитонита:

В. К. Гостищев с соавт. (1992 г.)
4 стадии перитонита:
1 стадия (первые 6-8часов) – отличается возможностью
относительно безопасного наложения анастомозов;
(если этого требует операционная ситуация)
2 стадия (8-24 часа) – стадия мнимого благополучия,
стихания болевого синдрома, нарастания признаков
интоксикации;
3 стадия (24-48 часов) – стадия эндотоксического шока
и развития полиорганной недостаточности;
4 стадия – прогрессирующей полиорганной
недостаточности:
4а стадия (48-72 часа) – компенсация полиорганной
недостаточности;
4б стадия (72-96 часов) – декомпенсации полиорганной
недостаточности.

6. Критерии диагностики сепсиса и септического шока

Патология, определения
Клинико-лабораторные признаки
Синдром системного
воспалительного ответа (ССВО) –
реакция на воздействие различных
сильных раздражителей (травма,
операция, инфект)
Характеризуется двумя или более из
следующих признаков
1.темп. тела> 380С или <360С
2.ЧСС >90/мин
3.ЧД >20/мин или РаСО2 <32 мм рт. ст.
4.лейк. крови > 12·10 9 или <4·10 9 , или
незрелых форм >10%
Сепсис системно воспалительный
ответ на инвазию микроорганизмов
Наличие очага инфекта и 2-х или более
признаков СВО
Тяжелый сепсис
Сепсис, ассоциирующийся с органной
дисфункцией, нарушением тканевой
перфузии, артериальной гипотонией
Сепсис-индуциированная гипотония
Снижение систолического АД менее 90 мм
рт. ст. у «нормотоников» или на 40 мм
рт.ст. и более от «рабочего» АД у лиц с
артериальной гипертензией при условии
отсутствия других причин. Гипотония

7. Градация по фазам:

Перитонит с отсутствием признаков
сепсиса,
Перитонеальный сепсис,
Тяжелый перитонеальный сепсис
Инфекционно-токсический шок
(ИТШ).

8. По этиологическому принципу

ПЕРВИЧНЫЙ
Распространенный
бактериальный перитонит при
сохранении целостности
брюшной полости
А. спонтанный перитонит у
детей
В. спонтанный перитонит у
взрослых
С. туберкулезный перитонит
ВТОРИЧНЫЙ
Местный или разлитой
бактериальный, связанный с
нарушением целостности
органов брюшной полости
А. Перфоративный
В. Послеоперационный
С. Посттравматический
D. Панкреатогенный
ТРЕТИЧНЫЙ
поздний "перитонитоподобный"
синдром, наблюдающийся на
фоне нарушений иммунной
системы организма
А. Перитонит без очевидных
патогенов
В. Перитонит, вызванный
грибами
С. Перитонит при наличии
низкопатогенных бактерий

9. Разновидности вторичного перитонита

Перитонит, вызванный
перфорацией,
Воспалительной деструкцией
органов брюшной полости,
Послеоперационный перитонит,
Посттравматический перитонит.

10. Осложнения

внебрюшинные осложнения:
нагноение операционной раны,
флегмоной забрюшинной
клетчатки, эвентрацией раны
деструктивные формы пневмонии
или бактериальный эндокардит при
перитонеальном сепсисе

11.

ИСТОЧНИК ПЕРИТОНИТА
ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИИ
Желудок
Грамположительные бактерии,
Candida spp.
Желчный пузырь Emerococcus spp ,
грамотрицательные бактерии,
анаэробы
Тонкий кишечник Enterobacteriaceae
Аппендикс
Е. coli, другие
грамотрицательные бактерии,
анаэробы
Толстая кишка
Анаэробы,
Enterobacteriaceae

12. Диагностический алгоритм распространенного перитонита

клинические данные
физикальные признаки
пареза кишечника,
обезвоживание тканей
(дегидратация)
эндотоксикоза.

13. Классическая клиническая картина развившегося перитонита

Сильная боль в животе
Тошнота и рвота
Напряжение мышц передней брюшной
стенки
Резкая болезненность при пальпации,
симптомы раздражения брюшины
Повышение температуры тела
Воспалительная реакция крови

14. Признаки эндотоксикоза

Признаки нарастающей сердечнососудистой и дыхательной
недостаточности;
Нарушение функции печени и
почек;
Появление токсической
энцефалопатии.

15. Принципы предоперационной подготовки

Зондирование желудка
Катетеризация мочевого пузыря
(контроль почасового диуреза)
Инфузионная терапия
Антибактериальной терапия
Профилактики дыхательной
недостаточности
Профилактики сердечно-сосудистой
недостаточности
Противопаралитической терапии

16. Для оценки тяжести состояния и определения прогноза используется индекс Mannheimera.

Индекс Mannheimera:
менее 21 – летальность 011% (средняя 2,3)
21 –29 – летальность 10,650% (средняя 22,5)
более 29 – летальность 4187% (средняя 59,1)

17. Основные задачи предоперационной подготовки при распространенном перитоните включает выполнение трех основных задач:

1. Устранение тканевой дегидратации,
гиповолемии и электролитных
нарушений
2. Медикаментозная коррекция
расстройств, обусловленных
эндогенной интоксикацией
3. Раннего (дооперационного) начала
адекватной антибактериальной
терапии.

18.

"Решающее значение при
перитоните имеет радикальное
устранение источника перитонита и
санация брюшной полости на
операционном столе. Если эти два
мероприятия проведены
неполноценно, то ни инфузионная
терапия, ни самые новейшие
антибиотики, ни гипербарическая
оксигенация, ни лимфосорбция …
не в силах спасти больного".
Н.Н. Каншин 1980 г.

19. Главными задачами оперативного вмешательства при распространенном перитоните являются:

Устранение источника
Интраоперационная санация
Рациональное дренирование брюшной
полости
Создание условий для пролонгированной
санации полости брюшины в
послеоперационном периоде
Дренирование кишечника находящегося в
состоянии пареза

20. Методы продленной санации брюшной полости.

Традиционное дренирование
брюшной полости с глухим швом
лапоратомной раны
Проточный или фракционный
перитонеальный лаваж.
Пролонгированная
(программированная) лапаротомия.
Лапаростомия.

21. Схема дренирования брюшной полости при перитоните

22. Швы Donati, проведенные через все слои с подкладкой из резиновых трубок.

23.

24. Показания для применения метода многократных ревизий и санаций брюшной полости при разлитом перитоните:

при анаэробном перитоните
Наличие большого количества не удаляемых
фибринозных наложений.
– Источник перитонита - толстая кишка.
– Любой другой источник перитонита при наличии
паралитической кишечной непроходимости.
при несостоятельности швов полых органов и их
анастомозов в условиях разлитого гнойного перитонита
наличие множественных межкишечных абсцессов
при оставленном источнике перитонита
(панкреонекроз и др.)
в терминальной стадии перитонита

25. ПЕРСПЕКТИВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА