Физические и лабораторные методы исследования (лекция 2)

1.

2.

Л. 2.
9.09.08
Сентябрь
Пн
1
8
15
22
29
Вт
2
9
16
23
14.40
30
14.40
Четная неделя
вторник
14 ч 40 –
16 ч 10 мин
Ср
3
10
17
24
Чт
4
13.00
11
18
13.00
25
Пт
5
12
19
26
Сб
6
13
20
27
Вс
7
14
21
28

3.

«Хорошим врачом является тот, кто
ошибается редко», – говорил
Гиппократ, – «но превосходным – тот,
кто признается в ошибках».

4.

СЛАЙДОВ
50

5.

ЛЕКЦИЯ 2
Тема: Физические и лабораторные методы
исследования
ПЛАН:
1. Расспрос, осмотр, пальпация больного с
патологией органов дыхания.
2. Голосовое дрожание.

6.

Литература
Обязательная
1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. -М.: Медицина,
2001-С.163-174.
2. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. -М.: Медицина,
1995.- С. 163-174.
3. Пропедевтика внутренних болезней: /Учебник/ В.Х Василенко, А.Л.
Гребенев, В.С. Голочевская и др. Под ред. В.Х. Василенко , А.Л.
Гребенева.- 3-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1989.-С.155-165.
4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики
внутренних болезней (пропедевтика). – М.: Медицина, 1997-С. 132-140.
5. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание. Семиотика.
Диагностика. -С.-П., 2000 – С. 105-110.
6. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: / Атлас/
Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. – М.:
Медицина, 1997.-С. 91-118.

7.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
РАССПРОС
Жалобы
больных с заболеваниями органов дыхания
Одышка (dyspnoe):
1. субъективная,
2. объективная или
3. смешанная

8.

- субъективная одышка - ощущение больным затруднения
дыхания.
- объективная - определяется объективными методами
исследования и характеризуется изменением частоты,
глубины или ритма дыхания, продолжительностью вдоха
или выдоха.
Одышка с увеличением частоты - (tachipnое),
с урежением его - (bradipnoe).

9.

Три вида одышки:
- затруднение вдоха— инспираторная одышка,
- Затруднение выдоха — экспираторная одышка,
- одновременное затруднение вдоха и выдоха — смешанная одышка.
По происхождению на - физиологическую и
- патологическую.
Физиологическая - при повышенной физической нагрузке или
чрезмерном психическом возбуждении.
Патологическая одышка бывает при различных заболеваниях органов
дыхания, ССС, кроветворной системы, ЦНС и при отравлении ядами.

10.

Удушье, возникающее в виде внезапного
приступа, называется астмой.
Различают:
- бронхиальную астму - приступ удушья в результате спазма
мелких бронхов с затрудненным, продолжительным и шумным выдохом,
и
- сердечную астму - ослабление работы левых отделов сердца,
часто переходящую в отек легких с резким затруднением вдоха.

11.

Кашель
а) короткий и тихий, "лающий" и громкий, сиплый.
б) сухой кашель и влажный с выделением (отхаркиванием)
мокроты (продуктивный); мокрота может быть слизистой,
гнойной или гнилостной;
в) по продолжительности кашель бывает
периодический, приступообразный, постоянный.
г) по времени появления – "утренний», "вечерний»,
"ночной», "нервный»

12.

Кровохарканье - выделение крови при кашле из
органов бронхолегочной системы.
Боли в грудной клетке:
а) боли, усиливающиеся при кашле; уменьшающиеся в положении
на больном боку.
б) поверхностные боли.
в) боли в левой половине грудной клетки, проходящие после приема
нитроглицерина, валидола и других сердечных средств;
г) боли в брюшной полости.

13.

Анамнез заболевания легких
Анамнез жизни
Физические методы исследования

14. осмотр форма грудной клетки (правильная или неправильная, тип грудной клетки (астенический, нормостенический, гиперстенический,

эмфизематозный, паралитический, рахитический,
воронкообразный, ладьевидный);

15.

Определяют:
а) симметричность обеих половин грудной клетки;
б) симметричность дыхательных экскурсий обеих половин
грудной клетки;
в) искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз,
кифосколиоз);
г) дыхательную экскурсию грудной клетки на уровне IV ребра.

16.

Симметричность дыхательных
экскурсий грудной клетки.
Обратите внимание на движение углов лопатки во
время глубокого вдоха и выдоха.
При осмотре обращается внимание на
симметричность дыхательных движений грудной
клетки.

17.

Дыхательная экскурсия грудной клетки
определяется путем измерения окружности
грудной клетки на высоте вдоха и выдоха.
Деформация грудной клетки - западение или
выпячивание в каком-либо участке.
Западение в результате сморщивания
(фиброза) или спадения (ателектаза) легкого.

18.

Одностороннее выпячивание или расширение
грудной клетки при гидротораксе или пневмотораксе.
Ритм дыхания у здорового человека равномерный.
Глубина дыхания: поверхностное при межреберной
невралгии, легочных заболеваниях с вовлечением в
процесс плевры.

19.

Измерение частоты дыхания проводится путем
подсчета числа дыхательных движений в 1 мин незаметно
для больного, для чего располагают руку на поверхности
грудной клетки. У здорового человека число дыхательных
движений в 1 мин составляет 12-20.
Урежение числа дыхательных движений до 12 и
меньше (брадипноэ) наблюдается при отеке мозга и
коматозных состояниях. Учащение дыхания (свыше 20)
наблюдается при нарушении функции внешнего дыхания, а
также при наличии препятствий нормальному дыханию
(асците, метеоризме, переломе ребер, заболеваниях
диафрагмы).

20.

Тип дыхания:
- грудной (реберный) – свойствен женщинам и
- брюшной (диафрагмальный) характерен для мужчин ,
- смешанный тип для детей, подростков и пожилых людей.
Глубина дыхания. Здоровый человек в покое с каждым разом
вдыхает и выдыхает от 300 до 500 мл воздуха.
Физиологическое глубокое дыхание при эмоциональной и
физической нагрузке.
Патологическое при токсическом воздействием на ЦНС.

21. Дыхание Чейн-Стокса - прерывистое дыхание. После 10-12 дыхательных циклов наступает пауза длительностью 10-60 с (апноэ). После

паузы вначале
появляется редкое, поверхностное, бесшумное дыхание, которое с каждым
дыхательным циклом становится глубже и чаще, но через 5-7 дыханий оно
вновь урежается, становится поверхностным, а вскоре и прекращается
(апноэ).
Наблюдается у больных с
тяжелыми расстройствами
мозгового кровообращения
(атеросклероз, опухоль мозга,
кровоизлияние мозга).

22.

Дыхание Биота - периодическое дыхание, как и дыхание
Чейн-Стокса, но равномерное. Наблюдается у больных с
менингитом и в бессознательном состоянии при агóнии.
Прогностически оно неблагоприятное.

23.

Дыхание Грокка называют волнообразным. Оно
напоминает дыхание Чейн-Стокса, однако
периодов полного апноэ не наступает.

24.

Дыхание Куссмауля возникает в глубокой коме.
Примером такого «большого дыхания» может быть
дыхание при диабетической коме.

25.

Пальпация
Целью пальпаторного исследования является
определение болезненности грудной клетки,
резистентности грудной клетки и голосового
дрожания.
Определение болезненности грудной клетки
проводится в положении больного сидя или стоя.
Чаще пальпацию проводят двумя руками
одновременно, накладывая кончики пальцев обеих
рук на симметричные участки грудной клетки.

26.

Пальпация органов дыхания проводится по
следующей схеме:
пальпация гортани и трахеи;
пальпация грудной стенки: кожа, подкожная
клетчатка, мышцы, позвоночник, грудина, ребра,
межреберья, лимфатические узлы;
определение эластичности грудной клетки;
определение голосового дрожания;

27.

Гортань и трахея.
Ощупывается кожа, перстне-щитовидная и щитовидная
мышцы, хрящи — щитовидный, перстневидный, кольца
трахеи, межкольцевые промежутки, а также поверхностные
мышцы шеи и лимфатические узлы. Правой рукой (II и III
пальцы) ощупывает все элементы гортани, кольца трахеи.

28.

При выявлении участка болезненности, его ощупывают
более тщательно, при необходимости - двумя руками (для
выявления хруста отломков ребер, крепитации), при этом
отмечают изменение боли на высоте вдоха и выдоха, при
наклонах туловища в больную и здоровую стороны.
Для дифференцирования боли, обусловленной
поражением мышц грудной клетки, мышцы захватывают в
складку между большим и указательным пальцем.
Определение болезненности остистых отростков и
паравертебральных областей лучше проводить большим
пальцем правой руки.

29.

Измерение сагитального и фронтального размеров
грудной клетки.
Их соотношение определяется типом конституции, а
также патологическими процессами позвоночника,
легких, сердца.
Соотношение 1:1 — признак эмфизематозной грудной
клетки, соотношение 1 : > 0,65 — признак паралитической
грудной клетки.

30.

31.

Наиболее объективным методом оценки симметричности грудной
плетки является измерение ее полуокружностей от срединной линии на
грудине до остистых отростков позвоночника на одних уровнях:
уровень основания мечевидного отростка, IV, II ребер.
Исследование проводится в трех позициях: на полувыдохе, на
высоте вдоха и выдоха.
Степень участия в акте дыхания.
Сравнивается амплитуда движения слева и справа во время
спокойного вдоха, а затем при спокойном глубоком вдохе, накладывая
рук на симметричные участки грудной клетки.

32.

33.

Пальпация грудной клетки.
Исследование проводится последовательно - кожа, подкожная
клетчатка, мышцы, позвоночник, ребра и межреберья, то есть,
оценивается состояние грудной стенки.
Определяют эластичность грудной клетки и голосовое
дрожание.
Применяется поверхностная и глубокая пальпация.
Пальпация проводится одной или двумя руками одновременно на
симметричных участках сначала спереди, затем сзади и с боков по
принципу «сверху вниз».

34.

Кожа и подкожная клетчатка исследуются обычным
методом (температура, влажность, тургор). Исследуется толщина
кожно-жировой складки слева и справа. У здоровых складки с обеих
сторон одинаковые, вмятины от давления пальцев не образуется,
болезненности нет.
Мышцы грудной стенки и плечевого пояса исследуются
поверхностной, затем глубокой пальпацией.
Пальпация межреберных мышц в межреберных промежутках
проводится кончиками II - III пальцев от позвоночника до грудины.

35.

36.

Резистентность (эластичность).
Резистентность грудной клетки — это ее способность оказывать
сопротивление при сдавлении в сагитальном и фронтальном
направлении.
Определяется общая резистентность грудной клетки и
сравнительная резистентность каждой половины грудной клетки.
Методика: одну руку кладут на грудину так, чтобы основание
ладони приходилось на основание мечевидного отростка, другую
на позвоночник на том же уровне.

37.

По сопротивлению грудной клетки на сдавливание
врач оценивает ее резистентность.
При патологических процессах в плевре и легком
резистентность грудной клетки на стороне поражения
значительно возрастает.

38.

Голосовое дрожание — это восприятие руками
врача вибрации грудной стенки при произношении слов,
содержащих букву «Р»: тридцать три, сорок четыре, Арарат.
Исследование проводится на симметричных
участках грудной клетки: над ключицами, под ключицами
на передней поверхности грудной клетки, по боковым
поверхностям, сзади — над верхушками легких, между
лопатками, под лопатками.

39.

40.

Проведение голосового дрожания зависит:
- от пола и возраста;
- от тембра голоса;
- от места исследования грудной клетки;
- от толщины грудной стенки;
- от проходимости бронхов;
- от состояния плевральной полости;
- от состояния легочной ткани;
- от общего состояния пациента.
Несмотря на небольшие различия, принято считать, что
голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки
одинаковое с обеих сторон.

41.

Ослабление голосового дыхания с обеих сторон у
ослабленных больных, у лиц со слабым голосом, а также при ожирении,
эмфиземе легких, при распространенной подкожной эмфиземе.
Ослабление голосового дрожания при утолщении грудной
стенки (воспалительный инфильтрат, гематома, липома, ограниченная
подкожная эмфизема);
- утолщении плевры (фиброз, опухоль плевры);
- наполнении жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат,
кровь, лимфа);
- наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс);
- обтурационном ателектазе (инородное тело бронха, опухоль
сдавливание бронха извне);
- резекции одного легкого или его части.

42.

Усиление голосового дрожания
Это происходит по двум причинам:
- первая - в результате уплотнения легочной ткани, потери ее воздушности,
создания лучших условий для проведения звуков (вибрационных волн) по
плотным тканям;
К уплотнению легочной ткани приводят крупозная пневмония, туберкулезный
инфильтрат, невскрывшийся абсцесс, инфаркт, рак легкого, компрессионный
ателектаз, выраженный локальный пневмосклероз.
- вторая — образование в легком крупной полости, способной резонировать и
улучшать проведение звука.
Полость в легком формирует: вскрывшийся абсцесс, туберкулезная
каверна, крупный бронхоэктаз, кистозное образование.

43.

Варианты проведения голосового
дрожания при наличии в легком
участков (очагов) уплотнения легочной
ткани разной величины и глубины
расположения.
1— Очаги уплотнения легочной ткани небольшой величины ,
расположены поверхностно, проходимость бронхов
сохранена; голосовое дрожание будет несколько усилено.
2 - Очаги уплотнения легочной ткани небольшой величины
расположены глубоко; голосовое дрожание не изменено.

44.

3 - Участок уплотнения легочной ткани достигает нескольких
сантиметров, расположен поверхностно, проходимость бронхов не
нарушена; голосовое дрожание локально усилено.
4 - Участок уплотнения легочной ткани диаметром в несколько
сантиметров, но расположен глубоко; голосовое дрожание либо не
изменено, либо несколько усилено.

45.

5 — Уплотнение легочной ткани охватывает несколько сегментов, бронхи
хорошо проходимы; голосовое дрожание резко усилено.
6 — Значительный участок легочной ткани уплотнен из-за
пропитывания ее кровью (инфаркт легкого), бронхи проходимы;
голосовое дрожание усилено.

46.

Изменение голосового дрожания при некоторых видах патологии
легких и плевры.
1- При выраженной эмфиземе легких голосовое дрожание значительно
ослаблено с обеих сторон.
2 - Экссудативный плеврит справа, легкое поджато, плохо
вентилируется; голосовое дрожание над жидкостью не проводится,
слева проводится хорошо.

47.

3 — Правосторонний полный закрытый пневмоторакс, легкое в
состоянии коллапса, не вентилируется; голосовое дрожание справа не
проводится, слева проводится хорошо.
4 — Правосторонний полный открытый гидропневмоторакс;

48.

Рис. Варианты изменения голосового
дрожания при наличии в легких
полостных образований разной
величины и глубины расположения.
1-
Полости небольших размеров расположены поверхностно, вокруг
полостей имеется уплотнение легочной ткани; голосовое
дрожание локально несколько усилено.
2— Полость сред ней величины (до 5 — 6 см), имеет валик уплотнения,
дренируется проходимым бронхом, расположена не глубоко;
голосовое дрожание усилено.
3 - Полость средней величины, расположена глубоко, валика
уплотнения нет, дренирующий бронх проходим; голосовое
дрожание не изменено.

49.

4 — Крупная полость с воспалительным валиком,
но приводящий бронх непроходим, полость не
вентилируется; голосовое дрожание не
проводится или резко ослаблено.
5 — Крупная полость расположена поверхностно, имеется
валик уплотнения и уровень жидкости в полости, бронх
проходим; голосовое дрожание резко усилено.
6 - Полость средней величины, приводящий бронх
проходим, расположение глубокое: голосовое дрожание либо
ослаблено, либо не изменено.

50. Таблица. Интерпретация результатов определения голосового дрожания

Голосовое дрожание
Синдромы
Не изменено
1. Норма
2. Сужение бронхов
Ослабление на стороне поражения
1. Гидроторакс
2. Обтурационный ателектаз
3. Фиброторакс или шварты
4. Пневмоторакс
Усиление на стороне поражения
1. Полость в легком, сообщающаяся с
бронхом
2. Долевое уплотнение
3. Очаговое уплотнение
4. Компрессионный ателектаз
Симметричное двустороннее
ослабление
Эмфизема легких