Схема и методы исследования при заболеваниях органов дыхания

1. СХЕМА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

к.м.н. максименкова в.в.

2.

. Субъективное исследование (расспрос больного):
Жалобы.
Anamnesis morbi.
Anamnesis vitae.
2 этап. Объективное исследование:
Общий осмотр.
Осмотр грудной клетки.
Пальпация грудной клетки.
Перкуссия грудной клетки.
Аускультация легких.
Исследование других органов и систем.
Лабораторные методы исследования.
Инструментальные методы исследования.
1 этап

3.

К основным жалобам при заболевании
органов дыхания относят:
- боль в грудной клетке;
- кашель;
- кровохарканье;
- одышка;
- удушье.

4.

I этап. Субъективное исследование (расспрос
больного):
1. Жалобы
Одышка по происхождению может быть:
- за счет нарушения функции дыхательного
аппарата;
- за счет патологии ССС;
- за счет нарушения транспортной функции
крови;
- ЧМТ.

5.

Одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания,
сопровождающееся чувством «нехватки воздуха».
Виды: субъективная, объективная, смешанная.
Критерии:
- Изменение ЧДД ( в норме во сне 12-14, во время бодрствования 16-17 в минуту).
- Изменение глубины дыхания, ритма, продолжительности
взаимоотношения вдоха и выдоха
( вдох в норме составляет одну третью от выдоха).
- Участие вспомогательных мышц в акте дыхания.
В зависимости от затруднения той или иной фазы дыхания
различают:
- Инспираторная.
- Экспираторная.
- Смешанная.

6.

Субъективная одышка это субъективное ощущение
больным затруднения дыхания.
Объективная одышка определяется объективными
методами исследования и характеризуется
изменением частоты, глубины или ритма дыхания,
продолжительности вдоха или выдоха.
При заболеваниях органов дыхания одышка чаще
носит:
сочетанный характер — при воспалении легких,
бронхогенном раке легкого, туберкулезе;
субъективной — при неврозе, истерии, грудном
радикулите, метеоризме или только
объективной — при эмфиземе легких.

7.

Одышка при нарушении функции дыхательного аппарата
может быть в результате следующих причин:
со стороны дыхательных путей - препятствие для
прохождения воздуха;
со стороны легочной ткани - уменьшение площади
дыхательной поверхности легких, снижение
эластичности легочной ткани;
со стороны плевры - скопление жидкости в плевральной
полости, спайки между париетальным и висцеральным
листками плевры;
со стороны дыхательных мышц - слабость, парез или спазм;
со стороны грудной клетки - окостенение хрящей,
уменьшение ее подвижности, перелом ребер.
↓ ЖЕЛ, объем альвеолярной вентиляции → к гипоксии →
ацидозу → рефлекторное учащение дыхания.

8.

Причины возникновения одышки разнообразны:
- появлением в дыхательных путях препятствия,
- уменьшением дыхательной поверхности легких в
результате сдавления одного легкого при скоплении
жидкости или воздуха в плевральной полости,
- за счет уменьшения воздушности части легкого при
воспалении, ателектазе, инфаркте легкого или
снижения эластичности легочной ткани в случае
эмфиземы.
- При этих патологических состояниях уменьшаются
ЖЕЛ, дыхательная вентиляция и дыхательный объем
легких, что приводит к повышению концентрации
оксида углерода (II) (углекислота) в крови и
развитию ацидоза тканей за счет накопления в них
недоокисленных продуктов обмена (молочная
кислота и др.).

9.

При некоторых заболеваниях могут меняться глубина
дыхания и продолжительность фаз— вдоха и выдоха.
При воспалении плевры дыхание становится
поверхностным и болезненным;
при ТЭЛА внезапно наступает резкая смешанная,
нередко болезненная одышка с глубоким вдохом и
выдохом. Больной занимать вынужденное
положение.
Наиболее тяжелая форма такой одышки
называется удушьем, или асфиксией. При остром
отеке легких.

10.

Одышку различают и по ее
происхождению: физиологическая и
патологическая.
Физиологическая одышка при
повышенной физической нагрузке или
чрезмерном психическом возбуждении.
Патологическая одышка при различных
заболеваниях органов дыхания, ССС,
кроветворной системы, центральной
нервной системы и при отравлении
различными ядами.

11.

По характеру легочная одышка может быть:
Инспираторная – затруднен вдох;
Причина -механическое препятствие в верхних
дыхательных путях. Дыхание при этом замедлено, и
при выраженном сужении дыхательных путей вдох
становится громким;
экспираторная – затруднен выдох. Характерно для БА и
ХОБЛ;
смешанная - затруднены обе фазы дыхания. Характерно
для пневмонии, абсцессов, туберкулеза, для ХСН.
Причина - уменьшение площади дыхательной
поверхности.

12.

Удушье – резко выраженная отдышка.
Астма – удушье, возникающее приступами.
Кровохарканье – выделение крови с мокротой во время
кашля.
Проявляется в виде:
- Прожилок крови в мокроте.
- Кровь может диффузно окрашивать мокроту.
Кровь может быть измененной по цвету (ржавая мокрота) и
неизмененной.
Если количество крови в мокроте превышает 50 мл. – легочное
кровотечение.
Боли в грудной клетке при заболевания органов дыхания чаще
обусловлены поражением плевры.
Плевральные боли характеризуются:
- Появлением или усилением их во время глубокого вдоха.
- Кашле.
- При перемене положения тела.
- При поражении мышц, участвующих в дыхании.

13.

Субъективная одышка – это ощущение пациентом
затруднения дыхания без объективных признаков
изменения частоты и глубины дыхания (при
неврозах, истерии и др.)
Объективная одышка определяется объективными
методами исследования: изменение частоты, ритма и
глубины дыхания, участие в акте дыхания
вспомогательной мускулатуры верхнего плечевого
пояса.
Смешанная одышка при заболеваниях органов
дыхания.
Одышка:
физиологическая и патологическая.

14.

Кашель представляет собой сложнорефлекторный акт,
возникающий как защитная реакция при скоплении в
гортани, трахее, бронхах секрета - мокроты, крови, либо
при попадании в них инородных тел.
Кашель различают:
По ритму, тембру, характеру, по времени его появления.
Ритм:
- кашель в виде отдельных кашлевых толчков, иначе
покашливание. Наблюдается трахеобронхитах, часто у
курильщиков.
- кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых
толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками
(легочно-бронхиальный кашель).
- приступообразный кашель - при попадании в дыхательные
пути инородного тела, БА, при легочных кавернах, при
поражении бронхиальных л/узлов.

15.

По тембру:
- короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся
болезненной гримасой (сухой плеврит, начало крупозной
пневмонии).
- лающий кашель (сдавление трахеи опухолью или зобом,
поражение гортани, истерия).
- сиплый кашель (воспаление голосовых связок).
- беззвучный кашель (изъязвление голосовых связок, отек
голосовых связок).
По характеру:
- сухой кашель (без выделения мокроты).
влажный кашель (с мокротой).
По времени появления:
- утренний кашель (хр. воспаление верхних дыхательных путей) кашель «при умывании».
- вечерний кашель (бронхиты, пневмония).
- ночной кашель связан с ночным повышением тонуса
блуждающего нерва (туберкулез легких, ЗНО).

16.

Мокрота
- это выделения из дыхательных путей,
выбрасываемые наружу при кашле.
Механизм выделения мокроты включает
в себя три момента:
1. действие мерцательного эпителия
слизистой бронхов.
2. сокращение бронхиальных мышц.
3. кашлевой толчок.

17.

Для оценки мокроты как признака
(симптома) заболеваний органов дыхания
при расспросе и при осмотре мокроты
необходимо учитывать:
1. количество,
2. консистенцию,
3. характер,
4. цвет,
5. запах,
6. примеси.

18.

1. Количество - от незначительного (следы) до 1-2 л
в сутки. При расспросе больного ориентируются на
объем граненого стакана. Большое количество
мокроты указывает на наличие полости в легком.
2. Консистенция — чем больше слизи, тем мокрота
более вязкая и наоборот.
3. Характер мокроты:
- слизистая - вязкая, бесцветная и прозрачная (начало
острой пневмонии, бронхита);
- серозная - жидкая, прозрачная или опалесцирующая
(напоминает мыльный раствор) – при отеке легких;
- гнойная – зеленоватая - при прорыве абсцесса в
бронх;

19.

3. Характер мокроты:
- слизисто-гнойная - наиболее частый вид типична для большинства воспалительных
процессов бронхов и легких.
- серозно-гнойная - при стоянии разделяется на 3
слоя: верхний (пенистый), средний (жидкий) и
нижний (комковато-илистый гнойный). Такая
3-слойная мокрота может наблюдаться при
гангрене легкого.
- кровянистая - содержит примесь крови. Кровь
может происходить из различных отделов
воздухоносных путей или примешиваться к
мокроте в полости рта.

20.

Различают:
- мокрота с кровью в виде прожилок или
кровянистых сгустков (туберкулез,
бронхоэктазы, опухоли),
- розовая мокрота (отек легких),
- ржавая мокрота (крупозная пневмония),
- мокрота малинового цвета (опухоль
легких),
- черного цвета (инфаркт легкого).

21.

4. Цвет мокроты от зеленоватой при
гнойной мокроте, до красной с
примесью крови.
5. Запах мокроты чаще отсутствует, но
при гангрене легкого со зловонным
гнилостным запахом.
6. Примеси пищи могут быть при
наличии свища между трахеей и
пищеводом, частицы опухоли при
опухоли легкого, крови при
кровохарканье.

22.

Кровохарканье.
- При туберкулезе легких, опухоли легких, абсцессе и
гангрене легких. При патологии ССС встречается в
случае застоя крови в м.к.к.(митральный стеноз),
тромбозе или эмболии сосудов легочной артерии
(ТЭЛА) и развитии инфаркта легкого.
Кровохарканье может быть в виде прожилок крови в
мокроте или кровь может диффузно окрашивать
мокроту. Кровь, выделяемая при кашле, может быть
свежей (алой) или измененной.
Алая кровь в мокроте встречается при туберкулезе
легких, бронхогенном раке легких.

23.

Кровохарканье.
При крупозной пневмонии выделяется мокрота ржавого
цвета за счет распада эритроцитов и образования
пигмента гемосидерина. Когда количество крови,
выделяемой с мокротой, превышает 50 мл, говорят о
легочном кровотечении. Легочное кровотечение - при
туберкулезе легких, раке легкого, абсцессе легких.
Легочное кровотечение необходимо отличать от
желудочно-кишечного кровотечения:
при ЖКТ кровотечении кровь темного цвета с
примесями пищи, реакция кислая,
при легочном - кровь алого цвета, пенистая, с
пузырьками воздуха, сопровождается сильным
кашлем.

24.

Боль - возникает если в патологический процесс вовлекается
плевра (крупозная пневмония, инфаркт легкого,
туберкулез легкого).
Боли в грудной клетке плеврального происхождения
необходимо отличать от болей другого генеза:
- при поражении межреберных мышц (миозит);
- при поражении ребер (переломы);
- при поражении межреберных нервов;
- ССС происхождения;
- при поражении печени и желчевыводящих путей
(отраженные боли).

25.

Боль.
Боли, связанные с заболеванием дыхательной
системы, обусловлены поражением плевры.
Локализуется в грудной клетке, особенно в
боковых ее частях («боль в боку»).
Характерным признаком плевральных болей
является их усиление при вдохе, при глубоком
дыхании, при кашле. Чаще всего плевральные
боли наблюдаются при сухом плеврите.

26.

Боль.
Если плеврит выпотной (экссудативный), то
боли будут беспокоить только в начальном
периоде болезни, пока при небольшом
количестве экссудата плевральные листки еще
соприкасаются друг с другом. Для
уменьшения болей пациенты стараются
дышать поверхностно, задерживают кашлевые
толчки, лежат на стороне поражения плевры
(для уменьшения экскурсии грудной клетки).
Плевральные боли усиливаются при наклоне
тела в здоровую сторону.

27.

Кроме 5 основных жалоб, у больных с
заболеваниями органов дыхания могут быть
общие жалобы:
- головная боль,
- повышение температуры,
- озноб,
- потливость,
- слабость,
- недомогание,
- снижение аппетита и др.

28.

2. Anamnesis morbi (анамнез заболевания)
Анамнез заболевания при поражении органов
дыхания помогает распознать заболевание.
Так, внезапное начало с ознобом и подъемом
температуры до высоких цифр, боль в боку и
кашель со ржавой мокротой можно
заподозрить пневмонию.
Постепенное начало заболевания, периоды
обострения (весной и осенью) и ремиссии,
нарастающая одышка, кашель с мокротой
характерны для прогрессирующего хр.
бронхита.

29.

3. Anamnesis vitae (анамнез жизни)
- проживание в экологически неблагоприятных
районах с запыленностью и загрязненностью
атмосферы,
- профессиональные вредности, курение (в т. ч.
пассивное),
- употребление алкоголя,
- социально-экономические факторы,
- контакт с больным туберкулезом,
- наследственная предрасположенность,
- аллергологический отягощенный анамнез.

30.

II этап. Объективное исследование:
1. Status praesens (общий осмотр)
Оценка состояния сознания, кожных покровов,
положение в постели, тип телосложения,
выражение лица, отеки, осмотр грудной
клетки, л/у.
У части больных можно отметить синюшное
окрашивание губ, кожных покровов рук, лица
(цианоз) - встречается при воспалении легких,
ХОБЛ, туберкулезе легких.

31.

II этап. Объективное исследование:
1. Status praesens (общий осмотр)
При крупозной пневмонии можно выявить
гиперемию (румянец) лица с одной стороны,
соответствующей пораженному легкому.
У части больных можно обнаружить симптом
«барабанных палочек» (утолщение концевых фаланг
пальцев рук) и симптом «часовых стекол»
(выпуклость ногтевых пластинок). Характерны при
(легочных нагноениях, бронхоэктатической болезнь).
Исследование шеи - увеличенные шейные л/узлы у
больных туберкулезом легких.

32.

2. Осмотр грудной клетки
Определяем:
1. Форму грудной клетки, и ее деформации.
2. Симметричность участия обеих половин грудной
клетки в акте дыхания.
3. Определение типа дыхания, частоты глубины в
минуту.
4. Участи вспомогательной мускулатуры.
Форму грудной клетки различают: физиологическую,
патологическую.
Различают:
- нормостеническую,
- астеническую,
- гиперстеническую .

33.

Осмотр грудной клетки.
физиологическая
нормостеническая – пропорциональны
вертикальные и горизонтальные размеры,
над и подключичные ямки умеренно
выражены, угол Людовика – угол между
рукояткой и грудиной тоже умерен, ход
ребер умеренно косой, эпигастральный
угол 90 градусов, лопатки умеренно
прилежат к грудной клетке;

34.

Осмотр грудной клетки.
Физиологическая
астеническая – над и подключичные ямки
значительно выражены, угол Людовика
сглажен, ход ребер ближе к вертикали,
межреберные промежутки широкие,
эпигастральный угол острый, лопатки
крыловидные;

35.

Осмотр грудной клетки.
Физиологическая
гиперстеническая – поперечные размеры
преобладают над вертикальными, грудная
клетка плоская и широкая, хорошо выражен
мышечный каркас, над и подключичные ямки
сглажены, угол Людовика хорошо выражен,
ход ребер ближе к горизонтальному,
межреберные промежутки узкие,
эпигастральный угол тупой, лопатки плотно
прилежат к грудной клетке, их контур не
просматривается.

36.

Варианты патологической грудной клетки:
эмфизематозная - укороченная, резко расширенная,
бочковидная, в положении макси. вдоха с
горизонтально расположенными ребрами, высоко
поднятыми плечами, короткой шеей, - это
инспираторная форма грудной клетки с наиболее
резко выраженными чертами грудной клетки
гиперстеника. При БА, при эмфиземе легких.
-
- паралитическая - резко удлинена, уплощена, опущена
и в положении макси. выдоха. Ребра сильно
наклонены книзу, ключицы резко выступают, над- и
подключичные ямки западают, лопатки отстают от
грудной клетки - это экспираторная форма грудной
клетки. У резко исхудавших лиц астенического
телосложения при туберкулезе, раке легкого.

37.

Варианты патологической грудной клетки:
воронкообразная - грудь сапожника - имеет аномалию
в виде углубления соответственно нижней части
грудины.
-
-
ладьевидная - углубление, по форме схожее с
углублением лодки, располагается в верхней и
средней части грудины.
- рахитическая - имеет два характерных признака:
- резко выдающаяся вперед грудная кость в виде
вертикального («куриная грудь») или
горизонтального выступа.

38.

- при искривлении позвоночника:
- вбок (сколиоз),
- назад (кифоз)
- с образованием горба вперед (лордоз),
сочетанные искривления позвоночника в сторону и
кзади (кифосколиоз).
-
Определяем деформацию грудной клетки:
выбухание частей грудной клетки,
западение частей грудной клетки,
расположение ключиц,
расположение лопаток,
изменение позвоночника.

39.

Определяем деформацию грудной клетки:
увеличение в размерах одной из половин грудной
клетки:
- скопление жидкости в плевральной полости
(гидроторакс), скопление воздуха в плевральной
полости (пневмоторакс), одновременно и жидкость,
и воздух в плевральной полости
(гидропневмоторакс).
уменьшение в размерах одной половины или части
грудной клетки:
- удаление части или всего легкого при туберкулезе,
раке легкого;
- спадание части легкого (ателектаз);
- развитие плевральных спаек.
-
-

40.

Определение типа дыхания, ритма и
частоты дыхания в минуту.
Тип дыхания.
Физиологические варианты:
1. Грудной или реберный (у женщин)
2. Брюшной или диафрагмальный (у
мужчин)
3. Смешанный (у пожилых людей и при
патологии)

41.

Тип дыхания.
Физиологические варианты:
При грудном типе дыхания дыхательные
движения осуществляются за счет сокращения
межреберных мышц (присущ женщинам).
При брюшном типе дыхания дыхательные
движения осуществляются за счет сокращения
диафрагмы (чаще у мужчин).
При смешанном типе дыхания дыхательные
движения происходят за счет сокращения
межреберных мышц и диафрагмы (встречается
у лиц пожилого возраста).

42.

Тип дыхания.
- В условиях патологии тип дыхания, обычный
для данного человека, может извращаться.
- Брюшной тип дыхания превращается в грудной
при асците, аппендиците.
- Грудной тип дыхания превращается в брюшной
при патологии легких (туберкулез, пневмония)
или плевры (плевриты), а также при болях в
грудной клетке (межреберная невралгия, сухой
плеврит).
- Брюшной или грудной тип дыхания
превращается в смешанный при приступе БА.

43.

Тип дыхания.
Патологические виды дыхания
- Дыхание Чейн-Стокса – характерно
постепенным нарастанием дыхания, затем
апноэ, и потом опять дыхание.
- Дыхание Биота – глубокое и шумное, но с
периодами апноэ.
- Дыхание Грокко – постепенное дыхание
усиливается и ослабевает, апноэ нет.
- Дыхание Куссмауля – глубокое и шумное, без
периодов апноэ.

44.

Частота дыхания.
Норма для взрослого человека в покое 14-20 в мин. С
возрастом ЧДД урежается, физиологическое
наблюдается во сне (12-14 в мин.).
Учащение ЧДД в норме наблюдается при физическом и
стрессовых условиях урежение ЧДД наблюдается
при сужении гортани или трахеи (замедление вдоха)
и нередко при сужении мелких бронхов во время
приступа БА (замедление выдоха), а также при ↑↑
ВЧД и при угнетении ДЦ.
Учащение ЧДД в патологических условиях наблюдается
при лихорадке, при большинстве заболеваний
органов дыхания, (пневмония, эмфизема, гидро- и
пневмоторакс и т. п.), при высоком стоянии
диафрагмы, при заб-ях органов кровообращения.

45.

Ритм дыхания
в физиологических условиях - правильное.
Нарушение ритма дыхания повторяющееся в определенной
последовательности - называется периодическим.
Варианты периодического дыхания: дыхание ЧейнСтокса, дыхание Биота.
-Дыхание Чейн-Стокса: периоды апноэ (остановки
дыхания) чередуются с периодами глубокого дыхания. У
пожилых людей такое дыхание может наблюдаться в
норме во время сна. Может быть при СН, угнетении ДЦ
фармакологическими препаратами и др.
- Дыхание Биота: характеризуется отсутствием какой-либо
ритмичности. Оно может быть поверхностным или
глубоким и сопровождаться короткими паузами. При
поражение мозга или угнетение ДЦ фармакологическими
препаратами.

46.

Пальпация грудной клетки.
- Уточнение данных осмотра грудной клетки;
- Определение болезненности грудной клетки
(место прикрепления реберных хрящей к
грудине, м/реберье по среднеключичной
линии, и сзади по околопозвоночной линии);
- Определение эластичности грудной клетки;
- Определение голосового дрожания в
симметричных точках;
- Экскурсия грудной клетки в акте дыхания;

47.

Пальпация грудной клетки.
Определение голосового дрожания в симметричных
точках
– это проведение звуковой волны голосовых связок на
поверхность грудной клетки, в норме одинаково в
симметричных точках, по всей поверхности легких. Для
определения голосового дрожания просим пациента
произносить звонкие рычащие звуки, и путем наложения
рук на поверхность грудной клетки, оцениваем голосовое
дрожание.
Точки определения голосового дрожания –
- над ключицами, под ключицами,
- во 2 м/реберье по срединоключичным линиям,
- в 4 м/реберье наружной срединоключичной линии,
- 6 м/реберье по средней подмышечной линии,
сзади над лопатками,
- в межлопаточной области на уровне верхних и нижних
углов лопаток;

48.

Голосовое дрожание
Определяется путем наложения ладоней или концевых
фаланг пальцев рук на симметричные места грудной
клетки. У здорового человека в верхних участках
несколько громче, в нижних - слабее.
При патологии: усиленно, ослаблено или не
определяется.
Усиление г.д.- когда большой участок легочной ткани или
целая доля легкого становится плотной, безвоздушной
при этом проходимость бронха сохранена (крупозная
пневмония, туберкулез).
Ослабление г.д.- при скоплении в плевральной полости
жидкости или воздуха, при закупорке крупного бронха
инородным телом или опухолью (эмфизема легких).
В физиологических условиях ослабление голосового
дрожания при ожирении.
Отсутствие г.д. при большом экссудате в плевральной
полости.

49.

3. Пальпация грудной клетки
Определение эластичности (резистентности) грудной
клетки.
У здорового человека грудная клетка эластичная
(эластичность определяется путем надавливания на
грудную клетку в передне-заднем направлении
(грудина - позвоночник) и в боковых отделах).
Снижается при эмфиземе легких (повышение
воздухонаполненности легких), при гидротораксе
(жидкость в плевральной полости), ателектазе
(спадение легких), обширном воспалении легкого,
при опухоли плевры и легких, а также в старческом
возрасте.

50.

Перкуссия
Перкуссия - (лат. дословно «через кожу»), метод исследования, основанный на
выстукивании по поверхности тела с
одновременной оценкой получаемых звуков.
При постукивании по телу человека
возникают колебательные движения органов и
тканей, расположенных вглубь от места
перкуссии. Характер этих колебаний
(амплитуда, частота, продолжительность)
определяется строением подлежащих органов,
состоянием и свойством тканей, а также силой
перкуторного удара.

51.

Перкуссия
Перкуссия грудной клетки дает все три основные
разновидности перкуторного тона: ясный (легочный), тупой,
тимпанический.
- Ясный легочный звук получается при перкуссии тех мест где
непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная
легочная ткань. Легочный звук продолжительный, низкий,
громкий.
Тупой (или притуплённый) звук получается на грудной клетке
всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы
— сердце, печень. В патологических условиях притуплённый
звук наблюдается при уменьшении воздушности легочной
ткани или заполнении плевральной полости жидкостью. Звук
высокий, тихий, короткий.
-
- Тимпанический звук - получается при перкуссии грудной клетки
всюду, где к грудной клетке прилежат полости, содержащие
воздух. Звук громкий, длительный, низкий или высокий. В
норме тимпанический звук встречается при перкуссии живота
над кишечником, желудком.

52.

Перкуссия
Цели перкуссии:
Определение патологических процессов в легких и
плевральных полостях
Определение границ легких, экскурсии верхнего и нижнего
легочного края, границ и размеров патологического очага
– топографическая перкуссия.
Сравнительная перкуссия .
Условия проведения:
- проводят в положении больного стоя или сидя, обнажение
больного до пояса, дыхание больного спокойное и
ровное.
Правила перкуссии – перкутируют в строго симметричных точках, сила
перкуторного удара – средняя, одинаковая во всех точках,
перкуссию начинают со здоровой стороны на больную,
справа налево, сверху вниз, спереди назад.

53.

Сравнительная перкуссия
Перкутируют в следующих симметричных точках:
- Над ключицами
- По ключицам
- Под ключицами
- 2 меж/р по средино-ключичным линиям
- 4 меж/р на 1см латеральнее средне-ключичной линии
- 6 меж/р по среднеподмышечной линии
- Сзади над лопатками
- В межлопаточной области на уровне верхних и нижних
углов лопаток (палец – плессиметр распологается
вертикально)
- Под лопатками в 7,8,9 меж/р

54.

Топографическая перкуссия.
Проводится для определения границ органов и образований.
Правила:
Сила перкуторного удара тихая
Палец-плессиметр располагается параллельно определяемой
границе
Передвижение пальца-плессиметра на ширину не более 1 пальца.
Отметка границы по краю пальца плессиметра, со стороны звука
от которого удаляемся.
Соблюдение последовательности.
Последовательность топографической перкуссии.
Определение высоты расположения верхушек легких спереди;
Сзади;
Определение нижних границ легких по вертикальным линиям;
Определение экскурсии нижнего легочного края по
вертикальным линиям;
Определение границ и размеров патологического очага;

55.

Топографическая перкуссия:
Включает определение верхних границ (высоты стояния
верхушек легких), ширины полей Кренинга, нижних
границ и подвижности нижних краев легких.
Верхние границы легких спереди располагаются в
физиологических условиях на 3,5-4 см выше ключиц.
Правая верхушка может быть ниже левой на 0,5-1 см.
Сзади – палец-плессиметр помещают в надостную ямку и
перкутируют от ее середины к точке, расположенной на
3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного
позвонка до появления тупости. В норме верхушки сзади
находятся на уровне остистого отростка VII шейного
позвонка.
Поля Кренинга представляют собой зону ясного
легочного звука над верхушками легких. В норме ширина
полей Кренинга составляет 5-6 см.

56.

Нижнюю границу легких определяют по условно
проведенным топографическим линиям.
Нижнюю границу правого легкого спереди определяют
по окологрудинной и среднеключичной линиям,
начиная перкуссию со 2-ого меж/р.
Перкуссию в боковых отделах проводят– по передней,
средней и задней подмышечным линиям. При этом
больного просят заложить руку за голову.
Перкутируют сзади – по лопаточной и
околопозвоночной линиям, начиная перкуссию от
угла лопатки.
Нижнюю границу левого легкого по передней
поверхности грудной клетки не определяют. По
окологрудинной линии перкуссии мешает сердечная
тупость, а по среднеключичной – тимпанит
прилежащего к диафрагме пространства Траубе.

57.

Аускультация
Аускультация – метод основанный на выслушивании естественных
звуковых явлений, возникающих в организме и не слышимых на
расстоянии.
Аускультацию по способу разделяют
- На непосредственную (проводится выслушивание ухом)
- На посредственную ( стетофонендоскопа).
Условия, соблюдаемые при аускультации:
-Тишина.
-Температура (18-24).
-Обнажение больного до пояса.
-Волосяной покров грудной клетки у мужчин смочить
-Удобное положение врача и пациента вертикальное, поддерживая
больного левой рукой.
-Проводят аускультацию при спокойном дыхании (с закрытым ртом).
Соблюдение последовательности (со здоровой стороны на больную,
или справа налево, спереди назад).

58.

Аускультация
Места аускультации легких:
- Над ключицами (верхушка легких).
- Под ключицами.
- 2-е меж/р по срединно-ключичной линии.
- 4-е меж/р на 1 см кнаружи от срединно-ключичной
линии.
- В глубине подмышечной ямки (выслушивают верхние
доли справа и слева).
- 4-е меж/р по средней подмышечной линии (справа средняя доля, слева - верхняя доля).
- В 6-7-м меж/р по средней подмышечной линии нижние доли справа и слева.
- Сзади - те же точки, что и при перкуссии.

59.

Основные и побочные дыхательные
шумы
Основные:
- Везикулярное или (альвеолярное)
дыхание
- Бронхиальное или (ларинготрахеальное)
Побочные:
- Хрипы
- Крепитация
- Шум трения плевры

60.

Основные дыхательные шумы
- выслушиваются при спокойном дыхании. У
здорового человека – везикулярное дыхание на
всей поверехности легких. Оно образуется в
альвеолах, в результате быстрого
расправления их стенок. Слышно на
протяжении всего вдоха и начальной трети на
выдохе.
Напоминает по звуку мягкий дующий шум,
напоминает произношение буквы «ф» на
вдохе.
Эталон выслушивания – 2 меж/р по срединоключичной линии и ниже углов лопаток.

61.

Разновидности везикулярного дыхания: - ослабленное,
- усиленное (пуэрильное),
- жесткое ,
- прерывистое (саккадированное) дыхание.
Ослабление везикулярного дыхания в норме:
при утолщении подкожно-жирового слоя, и
хорошо развитом мышечном слое.
У больных, без патологии легких:
у ослабленных лиц, при болезненности грудной
клетки, при поднятии диафрагмы (асцит,
метеоризм).

62.

Разновидности везикулярного дыхания:
При патологии органов дыхания:
При уменьшении поступления воздуха в
альвеолы (отек гортани, голосовых связок,
сужение трахеи и главного бронха);
При утрате легкими эластичности – эмфизема
легких;
При воспалении альвеолярных перегородок
(очаговая пневмония, начальная стадия
крупозной пневмонии);
При скоплении жидкости и воздуха в
плевральной полости;

63.

Усиление везикулярного дыхания
В норме:
- При физической и мышечной работе
- У астеников, со слабым развитием подкожно-жирового
слоя, мышечного слоя
При патологии:
- При экссудативном плеврите, крупозной пневмонии.
Жесткое дыхание:
- Более грубое, жесткое дыхание, усилен вдох и выдох
(бронхит, бронхопневмония)
Прерывистое (саккадированное) дыхание:
- Вдох неравномерный, прерывистый, выдох единый.

64.

Бронхиальное дыхание
- Образуется в гортани и трахее при прохождении
воздуха через голосовую щель.
- Бронхиальное дыхание распространяется по
бронхиальному дереву, но в норме не проводится на
грудную клетку. Слышно на протяжении всей фазы
вдоха и выдоха.
- Напоминает произношение буквы «х» на выдохе.
В норме можно выслушать над гортанью и трахеей,
т.е в местах их проекции:
- яремная ямка спереди, на уровне остистого отростка 7
шейного позвонка, и 3-4 грудного позвонка сзади.

65.

Патологическое бронхиальное дыхание
Условия возникновения:
- выслушивается в местах везикулярного
дыхания (ниже углов лопаток) - при уплотнении легочной ткани, при
воспалении доли легкого (крупозная
пневмония, туберкулез легких, инфаркт
легких, опухоль);
В зависимости от расположения очага
дыхание может быть громкое или
ослабленное

66.

Бронхиальное дыхание имеет разновидности:
1. Амфорическое дыхание. Напоминает звук, который
можно получить при вдувании воздуха в пустой
сосуд. Возникает при наличии в легком полости
диаметром не менее 5-6 см, сообщающейся с
крупным бронхом, расположенной близко к
поверхности грудной клетки. Выдох
продолжительнее вдоха.
2. Металлическое бронхиальное дыхание
характеризуется громким звуком и очень
высоким тембром, напоминает звук при ударе по
металлу. (При открытом пневмотораксе, когда
воздух в плевральной полости сообщается с
внешней средой).

67.

Побочные дыхательные шумы
Хрипы: - Сухие. - Влажные.
Крепитация.
Шум трения плевры.
Сухие хрипы образуются в результате скопления в просвете
трахеобронхиального дерева вязкой мокроты. Они
выслушиваются на вдохе и на выдохе.
Сухие хрипы делятся на высокие, дискантовые и низкие,
басовые. В зависимости от распространенности и
выраженности бронховоспалительного процесса они
могут быть локальными, распространенными,
обильными, скудными.
Влажные хрипы возникают в результате скопления в
просвете бронхов жидкого содержимого любого
происхождения (мокрота, кровь). Выслушиваются
также на вдохе и на выдохе;
В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают,
они делятся на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

68.

Побочные дыхательные шумы
Крепитация (треск) возникает в альвеолах и
выслушивается только на вдохе. Физическим
условием ее образования является появление в
просвете альвеол небольшого количества жидкого
содержимого (в начальной фазе и в периоде
рассасывания пневмонии, при начинающемся отеке
легких).
Шум трения плевры.
Основными условиями его возникновения являются:
появление шероховатостей, неровностей на
поверхности плевральных листков (воспаление,
рубцы, спайки и т. д.)

69.

Отличительные признаки крепитации от
мелкопузырчатых влажных хрипах.
Крепитация выслушивается только на вдохе, а хрипы на
обоих фазах.
Влажные хрипы усиливаются или исчезают после
покашливания, а крепитация не изменится.
Крепитация всегда однородна, хрипы разнородны.
Отличие шума трения от мелкопузырчатых хрипах.
При покашливании хрипы могут исчезать или изменять свой
характер, а шум трения плевры не исчезает и не
меняется.
При сильном надавливании стетоскопом, шум трения
плевры усиливается, а хрипы – нет.
Проба на мнимое дыхание: закрыть рот и нос, попросить
больного сделать вдох, а затем выдох, шум трения
плевры остается, а остальные шумы исчезают.
Чаще шум трения плевры сопровождается болевыми
ощущениями.

70.

Синдромы, связанные с уплотнением
легочной ткани.
Синдром воспалительной
инфильтрации – проявляется на фоне
крупозной пневмонии, протекает в 3
стадии:
1. Прилива (экссудации);
2. Опеченения (серо-красного);
3. Разрешения.

71.

Стадия прилива
Жалобы: на кашель сухой или выделения в небольшом
количестве фибринозной мокроты, ↑ температуру, боли в
грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся
при глубоком дыхании и кашле.
При общем осмотре герпетические высыпания на губах и
крыльях носа, лихорадящий румянец на стороне
поражения.
Осмотр грудной клетки: тахипное, отставание пораженной
стороны в акте дыхания, голосовое дрожание на стороне
поражения усиленно, экскурсия грудной клетки
ограничена.
Сравнительная перкуссия: притупленный тимпанический
звук в зоне поражения.
Топографическая перкуссия: ограничение подвижности
нижнего края легкого на стороне поражения.
Аускультативно: ослаблено везикулярное дыхание и
незвучная крепитация в зоне поражения, бронхофония
усилена.

72.

Стадия опеченения.
Жалобы: на кашель сухой или с фибринозной мокротой
ржавого цвета, боли в грудной клетке, одышка
смешанного характера.
Осмотр грудной клетки: тахипное, пораженная сторона
отстает в акте дыхания.
Пальпация: голосовое дрожание усилено, эластичность
на стороне поражения снижена, экскурсия грудной
клетки резко ограничена.
Сравнительная перкуссия: звук тупой или
притупленный тимпанический в зоне поражения.
Топографическая перкуссия: ограничение подвижности
нижнего края легкого.
Аускультация: выслушивается бронхиальное дыхание,
возможен шум трения плевры, бронхофония усилена.

73.

Стадия разрешения.
Температура нормализуется, кашель сухой с небольшим
количеством слизисто-гнойной мокроты.
Осмотр грудной клетки: пальпаторно подтверждаем
отставание , голосовое дрожание на стороне
поражения усиленно, экскурсия грудной клетки
ограничена.
Сравнительная перкуссия: притупленный
тимпанический звук в зоне поражения.
Топографическая перкуссия: ограничение подвижности
нижнего края легкого на стороне поражения.
Аускультация: выслушивается ослабленное
везикулярное дыхание, крепитация, влажные
мелкопузырчатые хрипы.
Бронхофония усилена.

74.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани.
Характерен для бронхопневмонии, туберкулеза легких, инфаркта
легких.
Жалобы: на кашель, чаще слизисто-гнойного характера, одышка
смешанного характера.
При общем осмотре возможен цианоз кожных покровов.
Осмотр грудной клетки: тахипноэ, отставание пораженной
стороны в акте дыхания.
Пальпация: снижение эластичности на стороне поражения,
голосовое дрожание в зоне поражения усилено.
Перкуторно звук притуплено-тимпанический.
Топографическая перкуссия – ограничение подвижности на
стороне поражения.
Аускультативно – в зоне поражения ослабленное везикулярное
дыхание, жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы, реже
локально сухие хрипы.
Бронхофония в зоне поражения может быть как усилена, так и
ослаблена.

75.

Синдром обтурационного ателектаза.
Ателектаз – уплотнение легочной ткани, в результате снижения
воздушности.
Жалобы: на одышку инспираторного или смешанного характера,
кашель сухой, возможно кровохарканье.
Общий осмотр: диффузный цианоз.
Осмотр грудной клетки – пораженная сторона уменьшена в
размере, надключичные ямки, меж/р, на стороне поражения
более выражены, тахипное, экскурсия грудной клетки
ограничена, эластичность на стороне поражения снижена.
Сравнительная прекуссия притупленный тимпанический звук в
зоне поражения.
Топографическая перкуссия – верхняя граница опущена на
стороне поражения, нижняя приподнята, экскурсия нижнего
края легкого ограничена.
Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленное. На
здоровой стороне усиление везикулярного дыхания.
Бронхофония в зоне поражения отсутствует, также как и
голосовое дрожание.

76.

Лабораторные методы исследования
ОАК; БАК; ОАМ.
Исследование мокроты
1. Характер мокроты:
- слизистая (катаральный бронхит, БА).
- слизисто-гнойная (хр. бронхит, пневмония).
- гнойно-слизистая - (хр. гнойный бронхит).
- гнойная.
- слизисто-кровянистая - (массивная пневмония, рак бронха).
- слизисто-гнойно-кровянистая - при (туберкулез, рак бронха).
- кровавое отделяемое (легочное кровотечение).
- серозная мокрота – (отек легких).
Консистенция:
- вязкая; - густая; - жидкая.

77.

Количество мокроты (может варьировать в
широких пределах):
- Скудное количество мокроты выделяется при
воспалении дыхательных путей (ОРЗ, бронхит).
- Обильное количество мокроты (от 0,5 до 2 л)
выделяется обычно из полостей в легочной ткани
(абсцесс), при отеке легких.
- При отстаивании большой порции гнойной мокроты
она разделяется на 2 слоя - гнойный и серозный
(абсцесс легкого)
или 3 - гнойный, серозный и слизистый
(бронхоэктазы, туб. каверна).
Запах. Запах может появляться при гнойных
заболеваниях легких, распадающейся опухоли;
гнилостный запах (гангрена легкого).

78.

Патологические включения:
- спирали Куршмана - слепки мелких бронхов
встречаются при БА.
- кристаллы Шарко-Лейдена образуются при
распаде эозинофилов (экзогенные формы БА).
- гнойные пробки (пробки Дитриха) встречаются
при бронхоэктатической болезни.
-некротизированные кусочки легкого (абсцесс,
гангрена), кусочки распадающейся опухоли,
инородные тела.

79.

Микроскопическое исследование мокроты
позволяет обнаружить:
- опухолевые (атипические) клетки.
- лейкоциты - встречаются в любой мокроте;
- эритроциты ед. могут встречаться в любой мокроте;
в большом количестве обнаруживаются при
кровохарканье и легочном кровотечении (инфаркт
легкого, бронхоэктатическая болезнь, отек легких).
- эозинофилы - обнаружение в мокроте более 20%
эозинофилов позволяет предположить экзогенную
форму БА.
Микробиологическое обследование (бактериоскопия
окрашенных мазков, посевы мокроты на
специальные питательные среды) позволяет
выявить возбудителей легочной инфекции, а также
определить их чувствительность к АБ.

80.

Исследование плевральной жидкости
Увеличение объема плевральной жидкости (выпот)
может быть следствием воспаления плевральных
листков (экссудат) или повышения давления в
кровеносных и лимфатических сосудах легких и
«пропотевания» жидкой части их содержимого в
плевральную полость (транссудат). При
исследовании плевральной жидкости оценивают ее
цвет и прозрачность (прозрачная, мутная,
геморрагическая), запах.
Характер экссудата:
- серозный, серозно-фибринозный (туберкулез),
- гнойный, гнилостный (эмпиема плевры),
- геморрагический (рак, инфаркт легкого),
- хилезный.

81.

Инструментальные методы исследования
Рентгенологические методы
1. Флюорография для профилактического обследования
населения.
2. Обзорная рентгенография легких в различных
проекциях является самым распространенным
рентгенологическим методом диагностики болезней
легких, а также контроля за эффективностью
проводимых лечебных мероприятий.
3. Томография- послойное рентгенологическое
исследование легких. Для более точной диагностики
патологических тенеобразований в легких.
4. Рентгеноскопия органов грудной клетки
используется относительно редко.

82.

Инструментальные методы исследования
5. Бронхография- рентгенконтрастный метод исследования
бронхов и полостных образований в легких; при этом в
дыхательные пути предварительно вводится
рентгенконтрастное вещество (йодолипол). Позволяет
обнаружить бронхоэктазы, абсцессы.
6. Ангиография легких- исследование состояния легочных
сосудов с помощью контрастного вещества (кардиотраст),
которое вводят через катетер непосредственно в
легочную артерию. Применяется при подозрении на
ТЭЛА, при пороках развития легких.
7. Компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная (ЯМР)
томография - наиболее совершенные, позволяющие
дифференцировать очень незначительно различающиеся
ткани и изменения в них, что позволяет выявлять
различные патологические изменения в легких с высокой
степенью точности.

83.

Эндоскопические методы
Трахеобронхоскопия - бронхофиброскопом.
Важный методом диагностики гнойных и
опухолевых заболеваний органов дыхания, а в
ряде случаев и ценным лечебным методом (
удаление инородных тел и т. д.); позволяет с
помощью специальных приспособлений
производить биопсию пораженных участков
бронхов с последующим
патоморфологическим исследованием,
особенно при подозрении на опухолевый
процесс.
ФВД

84.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ