Электрокардиограмма при нарушениях сердечного ритма

1.

ГУ «Луганский государственный
медицинский университет»
кафедра факультетской терапии
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
ПРИ НАРУШЕНИЯХ
СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Лекция
Подготовила доцент Белая И.Е.

2.

НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА -
смена нормальной частоты,
регулярности и источника
возбуждения сердца, а также
нарушение связи и
последовательности между
активацией предсердий и
желудочков

3.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ АРИТМИЙ СЕРДЦА:
- сердечные (ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии, сердечная
недостаточность, гипертонический криз);
- электролитные нарушения (изменения концентрации в крови ионов
калия, кальция, магния);
- лекарственные (сердечные гликозиды, антиаритмические средства,
антидепрессанты, диуретики, симпатомиметики);
- курение;
- алкоголь;
- гипоксия;
- ТЭЛА;
- тиреотоксикоз;
- синдром каротидного синуса;
- ваготония;
- идиопатические аритмии;
- врожденные аномалии.

4.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ВКЛЮЧАЮТ:
1. Нарушение образования импульса:
- повышение нормального автоматизма;
- патологический автоматизм (эктопическая активность);
- триггерная активность (обуславливает возникновение
эктопических импульсов), в том числе
- ранние последеполяризации (эктопические ритмы
появляются в фазу ранней реполяризации на фоне
медленного ритма);
- поздние последеполяризации (эктопические импульсы
возникают на фоне ускоренного ритма).

5.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ВКЛЮЧАЮТ:
2. Нарушение проведения импульса:
- замедление проведения и блокады;
- однонаправленная блокада и повторный
вход волны возбуждения (re-entry).
3. Сочетанные нарушения образования и
проведения импульса – парасистолия.

6.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
Симптомы неспецифичны и часто отсутствуют.
При наличии жалоб их можно разделить на
две группы:
1. Ощущение сердцебиения и перебоев в
виде толчков, «замирания», «переборачивая»
(обусловленные собственно нарушением
сердечного ритма).

7.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ВКЛЮЧАЮТ:
2. Головокружение, потеря сознания, одышка,
стенокардия (обусловленные малым
минутным объемом сердца).
Также – внезапная остановка
кровообращения вследствие
пароксизмальной желудочковой тахикардии
или фибрилляции желудочков.

8.

ДИАГНОСТИКА
- тщательный расспрос больного;
- клиническое обследование;
- запись ЭКГ;
- холтеровское мониторирование в течение 24-48
часов;
- нагрузочное тестирование с регистрацией ЭКГ;
- клиническое электрофизиологическое
исследование:
- регистрация внутрисердечной ЭКГ;
- программируемая электрокардиостимуляция.

9.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- вагусные пробы (натуживание на вдохе,
массаж каротидных синусов, глазных яблок):
- при синусовой и АВ-узловой
пароксизмальной тахикардии;
- при реципрокных пароксизмальных
тахикардиях с участием дополнительных
путей проведения;

10.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- кардиоверсия, наступающая при ударе
кулаком в прекардиальную область:
- при ургентном курировании
желудочковой пароксизмальной тахикардии.

11.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
I (блокаторы натриевых каналов): Хинидин, новокаинамид, дизопирамид
IА (умеренное замедление проведения, умеренное удлинение потенциала
действия):
- предсердная экстрасистолия +++;
- желудочковая тахикардия и фибрилляция – +;
- фибрилляция предсердий +++;
- реципрокные наджелудочковые тахиаритмии +++;
- дополнительные пути проведения +++
IВ (минимальное замедление проведения, минимальное удлинение
потенциала действия): Лидокаин, мексилетин
- желудочковые экстрасистолы +++;
- желудочковая тахикардия и фибрилляция +++
IС (выраженное замедление проведения, минимальное удлинение
потенциала действия): Пропафенон, морацизин
- желудочковые экстрасистолы +++

12.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ
II (ß-адреноблокаторы): Пропранолол,
атенолол, метапролол, надолол, ацебуталол
- желудочковые экстрасистолы
катехоламинового генеза +++;
- фибрилляция предсердий +;
- наджелудочковые тахиаритмии +;
- желудочковая тахикардия и фибрилляция ++;
- дополнительные пути проведения ++

13.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ
III (лекарственные средства, удлиняющие потенциал
действия (реполяризацию) за счет блокады
калиевых каналов: Амиодарон, бретилия, соталол
- предсердная экстрасистолия +++;
- желудочковая экстрасистолия +++;
- наджелудочковые тахиаритмии +++;
- фибрилляция предсердий +++;
- желудочковая тахикардия и фибрилляция +++;
- дополнительные пути проведения +++.

14.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ
IV (блокаторы кальциевых каналов L-типа):
Верапамил
- наджелудочковые нарушения ритма++

15.

МЕТОДЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА
МИОКАРД:
- электрическая кардиоверсия
(электрический шок, синхронизированный с
внутренней активностью сердца, как
правило, соответственно с зубцом R ЭКГ:
-для нормализации всех патологических
сердечных ритмов, кроме фибрилляции
желудочков

16.

МЕТОДЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА
МИОКАРД:
- кардиостимуляция:
- при расстройствах образования и
проведения импульса (СССУ, поперечные
синоаурикулярные и АВ-блокады)
- временная (чрезпищеводная
стимуляция) и постоянная (имплантация
кардиовертеров дефибрилляторов).
- дефибрилляция – асинхронный разряд для
коррекции фибрилляции желудочков

17.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ это
нарушение
сердечного
ритма,
вызываемое
преждевременным возбуждением миокарда всего сердца или
его отделов, исходящим из различных участков проводящей
системы. В зависимости от этого различают:
- суправентрикулярную экстрасистолию (предсердную и
из атрио-вентрикулярного соединения);
- желудочковую экстрасистолию.
Возникновение суправентрикулярной экстрасистолии
может быть обусловлено:
- re-entry в предсердиях и предсердно-желудочковом узле;
- повышением автоматизма;
- триггерной активностью.

18.

ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ПРЕДСЕРДНОЙ
ЭКСТРАСИСТОЛИИ:
- появление преждевременного зубца Р, который
может быть деформирован, с последующим
неизмененным комплексом QRSТ. После
предсердной экстрасистолы возникает чаще
неполная компенсаторная пауза.
Илл. Предсердная экстрасистола

19.

- верхнепредсердные ЭС (зубец Р' (+) –
импульс для преждевременного возбуждения
возникает в верхних отделах предсердий
(путь возбуждения мало отличается от
обычного);
- при возникновении экстрасистолы в
средних отделах предсердий возбуждение
распространяется одновременно на верхние
и нижние отделы предсердий (зубец Р'
двухфазный или сглаженный);

20.

при нижнепредсердных экстрасистолах
возбуждение распространяется по предсердиям
ретроградно (зубец Р' (-) – во II, III, avF; в avR зубец
Р' (+)).
Илл. Нижнепредсердные экстрасистолы

21.

Ранние
экстрасистолы
(наслоение
зубца
Р'
экстрасистолы на зубец Т или даже изредка на сегмент
ST предшествующего комплекса), а также частые
суправентрикулярные
экстрасистолы
могут
провоцировать наджелудочковые тахикардии и
фибрилляцию предсердий.
Илл. Ранние экстрасистолы

22.

БЛОКИРОВАННАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ ЭКСТРАСИСТОЛА
Преждевременный импульс, возникающий в предсердии, может быть
блокирован в атриовентрикулярном узле (после эктопического зубца Р' не
возникает комплекс QRS – блокированная предсердная экстрасистола):
- чаще – при ранних экстрасистолах с очень коротким интервалом
сцепления (т.к. экстрасистолы застают атриовентрикулярный узел в
рефрактерной фазе);
- возможно – при большом интервале сцепления (в связи с нарушением
атриовентрикулярной проводимости даже при нормальном интервале
PQ).
Илл. Блокированная предсердная экстрасистола
II отведение ЭКГ

23.

ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ЭКСТРАСИСТОЛ
ИЗ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ
Экстрасистолы из АВ-соединения –
внеочередные комплексы с отрицательными
зубцами Р' в отведениях II, III, avF (по
предсердиям возбуждение распространяется
ретроградно снизу вверх),
(в avR зубец Р' (+)),
которые могут регистрироваться после
комплекса QRS или наслаиваться на него.

24.

Илл. Экстрасистолы из атриоветрикулярного
соединения с одновременным возбуждением
предсердий и желудочков.
Экстрасистола представлена только неуширенным
комплексом QRS и зубцом Т.

25.

Илл. Экстрасистолы из атриовентрикулярного
соединения с возбуждением желудочков,
предшествующим возбуждению предсердий
(ретроградная проводимость значительно замедлена).
Зубец Р' экстрасистолы регистрируется после комплекса QRS.

26.

Илл. Стволовые экстрасистолы, исходящие из общего
ствола пучка Гиса, при которых импульс не может быть
проведен ретроградно на предсердия.
Зубец Р' экстрасистолы отсутствует, комплексом QRS и
зубцом Т не изменены. Однако в синусовом узле в
обычное время возникает импульс и регистрируется
зубец Р (+), который сливается с комплексом QRS
экстрасистолы или наслаивается на сегмент ST или на
зубец Т. После стволовых экстрасистол наблюдается
полная компенсаторная пауза.

27.

Наджелудочковая
экстрасистолия
может
сопровождаться абберацией (деформацией)
желудочкового комплекса (когда возбуждение
при экстрасистолии достигает ножек пучка Гиса
в тот момент, когда проводимость полностью
восстановилась только в одной из них).
Абберантные комплексы QRS необходимо
дифференцировать
с
желудочковыми
экстрасистолами.

28.

ДЛЯ АББЕРАНТНЫХ QRS-КОМПЛЕКСОВ
ХАРАКТЕРНО:
- уширение комплекса QRS до 0,12 с;
- перед абберантным комплексом QRS обычно регистрируется
деформированный Р' экстрасистолы;
- начальная часть абберантных комплексов QRS обычно
направлена в ту же сторону, что и обычные комплексы;
- чаще регистрируются при коротком предшествующем
интервале R-R;
- чаще – по типу блокады ПНПГ.
Илл. Абберантные комплексы

29.

ЛЕЧЕНИЕ:
При симптоматичном течении –
успокоить больного, исключить курение,
употребление алкоголя, крепкого чая;
- при неэффективности –
ß-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых
каналов верапамил и дилтиазем, а также
антиаритмические препараты IA, IC и III
классов.

30.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
В механизме возникновения ЖЭ
имеют значение появление волн
re-entry в миокарде желудочков, а
также анормальный автоматизм и
триггерная активность.

31.

ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ
ЭКСТРАСИСТОЛИИ:
(ЭКТОПИЧЕСКИЙ ОЧАГ АВТОМАТИЗМА ВОЗНИКАЕТ В ТКАНИ
ЖЕЛУДОЧКОВ)
- преждевременные желудочковые комплексы без
предшествующих зубцов Р;
- уширение желудочковых комплексов (0,12 с и
более);
- изменение формы желудочкового комплекса
(деформация) c дискордантным смещением
зубца Т;
- после желудочковой экстрасистолы – полная
компенсаторная пауза.

32.

ИНТЕРПОЛИРОВАННЫЕ
(ВСТАВОЧНЫЕ) ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ
ЭКСТРАСИСТОЛЫ
возникают во время паузы между двумя
нормальными комплексами (чаще
появляются во время длительной паузы
при редком ритме) без компенсаторной
паузы (т.к. разрядка синусового узла не
происходит).

33.

Если ЭКГ экстрасистола похожа по форме на
блокаду ПНПГ, то такая экстрасистола – из левого
желудочка.
Илл. Вставочная экстрасистола из левого желудочка

34.

Если экстрасистола похожа по форме на блокаду ЛНПГ,
то такая экстрасистола – из правого желудочка.
Илл. Правожелудочковая экстрасистола

35.

КОНКОРДАНТНЫЕ БАЗАЛЬНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ –
из базальных отделов правого желудочка
QRS-комплекс в грудных отведениях представлен
преимущественно зубцом R.
Илл. Базальные экстрасистолы

36.

ПРИ КОНКОРДАНТНЫХ ВЕРХУШЕЧНЫХ
ЭКСТРАСИСТОЛАХ
комплекс QRS в грудных отведениях представлен
зубцом S (из нижних отделов левого желудочка,
из верхушки сердца).
Илл. Верхушечные экстрасистолы

37.

ГРАДАЦИЯ ЭКСТРАСИСТОЛ ПО ЛАУНУ:
Класс
Желудочковые экстрасистолы
0
отсутствие
I
менее 30 в час
II
более 30 в час
IIIA
полифокусные
IIIB
бигеминия
IVA
парные
IVB
«пробежки» (залпы) желудочковой
тахикардии
V
Ранние R на Т

38.

ЛЕЧЕНИЕ:
При высоком классе
желудочковых экстрасистол –
ß-адреноблокаторы,
антиаритмические препараты
III и I классов.

39.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
В основе фибрилляции лежит
неправильная, дезорганизованная
электрическая активность предсердий,
которая приводит к асинхронному
возбуждению и сокращению их отдельных
участков в частотой более 350 в 1 минуту
и сопровождается неправильным ритмом
желудочков.

40.

ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧАЮТ:
- пароксизмальную форму (ритм
восстанавливается самостоятельно на
протяжении 48 часов);
- персистирующую форму (для восстановления
ритма требуется вмешательство);
- постоянную форму (синусовый ритм
восстановить невозможно или
нецелесообразно).
Фибрилляция предсердий возникает вследствие
множественных волн re-entry в ткани предсердий.

41.

ЭКГ-ПРИЗНАКИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ:
1) отсутствие зубцов Р, вместо которых
определяются беспорядочные волны
фибрилляции f с частотой 350-600 в 1 минуту.
Волны f могут иметь различную амплитуду и
длительность.
2) неправильный ритм желудочков. При этом
все интервалы R-R разные.
3) электрическая альтернация (небольшие
колебания амплитуды зубцов комплекса QRS,
форма которого в большинстве случаев не
изменена).

42.

Илл. Фибрилляция предсердий.

43.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ СОПРОВОЖДАЕТСЯ
ПРАВИЛЬНЫМ РИТМОМ ЖЕЛУДОЧКОВ ТОЛЬКО В
СОЧЕТАНИИ С ПОЛНОЙ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОЙ
БЛОКАДОЙ.
(СИНДРОМ ФРЕДЕРИКА)
Илл. Синдром Фредерика
(зубцов Р нет, частота идиовентрикулярного ритма
36-39 в минуту)

44.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ –
это обусловленная re-entry предсердная
тахиаритмия с частым (240-350 в 1 минуту)
правильным ритмом предсердий.
- пароксизмальная форма (переходит в синусовый
ритм или фибрилляцию предсердий);
- постоянная форма.
- правильная форма (при фиксированной степени
предсердно-желудочковой блокады);
- неправильная форма (при изменении степени
предсердно-желудочковой блокады – скачкообразное
увеличение или уменьшение ЧСС).

45.

ЭКГ-ПРИЗНАКИ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ:
- наличие вместо зубцов Р волн трепетания F,
одинаковых по форме и амплитуде, с
правильным ритмом в пределах 240-350 в 1
минуту;
- предсердно-желудочковая блокада с
различным коэффициентом проведения (чаще
2:1, 4:1);
- комплекс QRS обычно не изменен.

46.

Илл Трепетание предсердий, правильная форма
(атриовентрикулярная блокада
с коэффициентом проводимости 4:1)

47.

Илл. Трепетание предсердий,
неправильна форма
(Изменение степени атриовентрикулярной блокады с 2:1 до 4:1)

48.

Илл. Псевдобигеминия при
трепетании предсердий

49.

ПЕРЕЧЕНЬ И ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО АССОРТИМЕНТА:
1. Аспирин
2. Непрямые антикоагулянты
3. Антиаритмичные препараты
4. β-адреноблокаторы
5. Дигоксин
6. Электроимпульсная терапия

50.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ –
три и более эктопических желудочковых импульсов,
следующих подряд с частотой 100 и более в 1 минуту
(чаще 150-200).
Патофизиологические механизмы включают reentry, повышение автоматизма эктопического очага и
триггерную активность.
- нестойкая желудочковая тахикардия (заканчивается
спонтанно спустя 30 с и менее);
- стойкая желудочковая тахикардия
(продолжительностью 30 с и более в сочетании с
тяжелыми расстройствами гемодинамики, требует
срочного вмешательства – обычно трансторакальной
деполяризации или электрокардиостимуляции).

51.

ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ
ТАХИКАРДИИ:
1) частый (от 100 до 220 в 1 минуту) и в
основной правильный ритм желудочков;
2) уширение и деформация комплекса
QRS, напоминающие по форме блокаду
ножки пучка Гиса;
3) диссоциация в деятельности предсердий
и желудочков.

52.

Илл. Нестойкая желудочковая тахикардия

53.

Илл. Стабильная левожелудочковая тахикардия
(Пациент с повторным инфарктом миокарда,
с частотой ритма 200 ударов в минуту, QRS – 0,14 с)

54.

55.

56.

57.

ЛЕЧЕНИЕ
Электрическая кардиоверсия.
При относительной стабильности
гемодинамики – лидокаин,
новокаинамид, амиодарон, ßадреноблокаторы.

58.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
В основе возникновения
фибрилляции желудочков –
множественные очаги re-entry в
миокарде с постоянно
меняющимися путями, а также
повышение автоматизма в одном
или нескольких участках миокарда.

59.

НА ЭКГ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ–
РАЗЛИЧНЫЕ ПО АМПЛИТУДЕ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
ХАОТИЧЕСКИЕ ВОЛНЫ МЕРЦАНИЯ С
НЕДИФФЕРЕНЦИРУЮЩИМИСЯ ЗУБЦАМИ И ЧАСТОТОЙ БОЛЕЕ
300 В 1 МИНУТУ.
Илл. Острый инфаркт миокарда, редкая активность
эктопических центров с переходом в фибрилляцию
желудочков
(после импульсов из АВ-соединения следуют желудочковые
экстрасистолы R на Т, последняя экстрасистола вызвала
мелковолновую фибрилляцию желудочков, в конце кривой
– остановка сердца (видны волны массажа)

60.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ
РЕАНИМАЦИИ:
Прекардиальный удар.
Дефибрилляция последовательно 200 Дж, 300 Дж,
360 Дж.
Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Частота сердечных компрессий – 100 компрессий
в минуту в соотношении с дыханием 15:2.
Центральный доступ к вене.
Адреналин по 1 мг каждые 2-3 минуты
соответственно каждому новому этапу
реанимации.

61.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ
РЕАНИМАЦИИ:
Атропин при брадикардии в дозе 3 мг в/в.
Антиаритмики (лидокаин) позитивно влияет на порог
дефибрилляции (однако доказательств недостаточно).
Использование буферных растворов для коррекции
рН (эффективность не доказана); применяются
преимущество при остановке сердца, связанной с
гиперкалиемией.
Коррекция патологических состояний, таких как
гипоксия, гиповолемия, гипотермия, пневмоторакс,
тампонада, тромбоэмболия, механическая
обструкция.

62.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ
ОСТАНОВКИ СЕРДЦА:
Имплантация дефибриллятора
(одно-, двух- или трехкамерного).
Фармакологическая профилактика:
- ß-адреноблокаторы;
- соталол;
- мексилетин;
- амиодарон.