Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма

1. Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма

ГБОУ КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Диагностика и
лечение нарушений
сердечного ритма
Кафедра факультетской терапии
г. Краснодар, 2015

2. Аритмии - нарушения ритма сердца (15-25% в практике кардиолога)

изменение электрофизиологических свойств сердца
(автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее
к нарушению координированного сокращения всего
сердца или его отделов и проявляющееся изменением
частоты и регулярности ритма сердца: учащение
(тахикардия) либо урежение (брадикардия);
преждевременные сокращения (экстрасистолия),
дезорганизация ритмической деятельности
(фибрилляция, трепетание) и т.д.

3. Экстракардиальные причины аритмий

Функциональные/органические поражения ЦНС,
Дисфункция вегетативной нервной системы,
Эндокринные заболевания,
Электролитный дисбаланс (К,Na, Mg, Са)
Механическая и электрическая травма,
Гипо- и гипертермия,
Чрезмерная физическая нагрузка,
Интоксикация алкоголем, никотином, кофе, ЛС:
симпатомиметики, СГ, диуретики, антиаритмические,
психотропные средства
Диагностические манипуляции

4. Кардиальные причины аритмий

ИБС
Пороки сердца
Артериальная гипертония
Миокардиты и кардиомиопатии
Операции на сердце и коронарных артериях
Генетически обусловленные аномалии
проводящей системы

5. Основные механизмы аритмий

1.Повторный вход (циркуляция) возбуждения
(reentry)
macroreentry
мicroreentry
2. Триггерная активность
ранние постдеполяризации
поздние постдеполяризации
3. Аномально повышенный автоматизм

6.

7.

8.

9. УПРОЩЕННАЯ К Л А С С И Ф И К А Ц ИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

I. Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма
синусового узла
1.
синусовая тахикардия
2.
синусовая брадикардия
3.
синусовая аритмия
II. Эктопические ритмы
1. предсердная экстрасистолия
2. атриовентрикулярная экстрасистолия
3. желудочковая экстрасистолия

10. УПРОЩЕННАЯ К Л А С С И Ф И К А Ц ИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

III. Пароксизмальная и непароксизмальная
тахикардия
1. предсердная
2. из АВ-соединения
3. Желудочковая
IV. Фибрилляция и трепетание
1. трепетание предсердий
2. фибрилляция предсердий
3. трепетание и фибрилляция желудочков

11. УПРОЩЕННАЯ К Л А С С И Ф И К А Ц ИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

V. Нарушения функции проводимости
1. синоаурикулярная блокада
2. внутрипредсердная блокада
3. атрио-вентрикулярная (I, II, III степени)
4. блокады ноже пучка Гиса
VI. Синдромы преждевременного возбуждения
желудочков

12. ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АРИТМИЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АРИТМИЙ

1. Нарушения центральной гемодинамики ( с
нарушением центрального, коронарного,
почечного кровотока) за счет
укорочения или удлинения диастолы (тахибрадикардия)
отсутствия систолы предсердий
(мерцательная аритмия)
аритмичности в работе желудочков (частая
экстрасистолия, мерцательная аритмия)

13. ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АРИТМИЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АРИТМИЙ

2. Повышение риска внезапной смерти
(жизнеугрожающие желудочковые и
наджелудочковые нарушения ритма,
блокады высоких степеней
3. Повышение риска тромбоэмболий
4. Развитие серьезных психо-вегетативных
нарушений

14. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

1.
2.
3.
4.
5.
I ЭТАП
Субъективные ощущения, жалобы, обстоятельства
возникновения аритмии, провоцирующие факторы
Наследственная отягощенность по аритмиям, случаи
внезапной смерти в семье
Социально-бытовые факторы, включая привычные
интоксикации, условия труда и быта
Наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы
и других органов и систем
Особенности течения аритмии: давность
возникновения, динамика течение, проводившаяся
терапия и ее эффективность

15. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

II ЭТАП
1. Выявление нарушения сердечного ритма и
его особенностей; в случае обследования в
момент приступа аритмии – запись ЭКГ и
попытка купировать рефлекторными
пробами (по показаниям)
2. Исследование сердечно-сосудистой
системы и других органов и систем с целью
выявления возможного генеза аритмии
и/или ее воздействия на их состояние

16. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

III ЭТАП (1)
1. Электрокардиографическая диагностика
стандартная ЭКГ
суточное мониторирование по Холтеру
проба с физической нагрузкой
2. Исследование вариабельности сердечного
ритма
3. Электрофизиологическое исследование
(чреспищеводное, внутрисердечное)

17.

18.

верхний отдел правого предсердия
коронарный синус
электрограмма пучка Гиса,
верхушка правого желудочка

19. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

III ЭТАП (2)
4. Обязательные лабораторноинструментальные исследования:
Определение признаков воспалительного
процесса
Определение липидного спектра
Определение уровня ТТГ, св. Т4
Эхокардиография
Рентгенография органов грудной клетки

20. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

III ЭТАП (3)
5. Дополнительные методы исследования
чреспищеводная эхокардиография
МРТ сердца
радионуклидное исследование сердца
УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы
исследование генетических маркеров
аритмий

21.

22. Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмическими свойствами

холинолитики (атропин, препараты красавки) -
используют для увеличения ЧСС при брадикардиях,
особенно в лечении вегетативных дисфункций
синусового узла.
сердечные гликозиды (дигоксин) - традиционные
средства урежения сердечного ритма.
аденозин (АТФ) - препарат для купирования
реципрокных тахиаритмий.
электролиты (растворы калия, магния, пероральные
препараты калия и магния). Действуя на
патогенетические механизмы, электролиты
способствуют нормализации ритма сердца

23.

24.

Критерии нормального синусового ритма:
1. Зубец Р синусового происхождения перед каждым комплексом QRS
Р в I, II, aVF, V5-V6 – положительный; Р в AVR – отрицательный.
Постоянная форма зубца Р во всех отведениях.
2. Постоянное расстояние R-R (Р-Р) при незначительном колебании
этой величины (наибольшее и наименьшее расстояние R-R должны
отличаться не больше чем на 10%).
3. ЧСС = 60 – 80 в минуту
Ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 минуту

25. Cинусовая тахикардия

ЧСС более 100 ударов в 1 минуту, при этом в
покое ЧСС редко превышает 150 ударов в 1 минуту
На ЭКГ:
уменьшение интервала R-R, главным образом за
счет укорочения интервала Т-Р;
интервал PQ нормальный, но при выраженной
тахикардии отмечается его некоторое укорочение не более 0,18 сек;
интервал QT уменьшается соответственно степени
учащения ритма;
амплитуда и направление зубцов существенно не
изменяется;
при большой тахикардии возможно косое
восходящее смещение вниз от изолинии сегмента ST
до 2мм

26. Cинусовая тахикардия

27. Синусовая тахикардия

28. Синусовая брадикардия

ЧСС менее 60 ударов в 1 минуту.
На ЭКГ:
увеличение интервала R-R, главным образом за счет
интервала Т-Р;
интервал PQ нормальной продолжительности, либо
несколько больше, чем в норме (до 0,21-0,22 сек)
интервал QT увеличивается соответственно
урежению ЧСС
амплитуда и направление зубцов существенно не
меняются

29. Синусовая брадикардия

Ритм синусовый, регулярный, брадикардия ЧСС 46 в 1 минуту

30. Синусовая аритмия

периодическое изменение интервалов R-R
более чем на 0,10 сек. Характерно
постепенное изменение продолжительности
интервала R-R, при этом после самого
короткого интервала редко идет самый
длинный

31. Синусовая аритмия

32. Экстрасистолия

преждевременные сокращения
(комплексы), непосредственно связанные
с предшествующими сокращениями
основного ритма

33. К л а с с и ф и к а ц и я экстрасистолии

Классификация
экстрасистолии
по источнику
возникновения:
суправентрикулярны
е (предсердные, из
АВ-соединения)
желудочковые
по частоте регистрации:
одиночными (единичные) – до
5 в 1 минуту
частые (множественные) более 5 в 1 минуту
парные - две экстрасистолы
подряд
групповые – три и более
экстрасистолы подряд.
Групповые экстрасистолы
иногда называют «залповыми»
или эпизодами («пробежками»)
тахикардии

34. К л а с с и ф и к а ц и я экстрасистолии

Классификация
экстрасистолии
по морфологии:
мономорфные –
одинаковые по
форме в пределах
одного отведения
полиморфные экстрасистолы
различной формы в
пределах одного
отведения
по уровню
возникновения:
монотопные экстрасистолы с
одинаковым интервалом
сцепления
политопные экстрасистолы с разными
интервалами сцепления

35. Классификация желудочковой экстрасистолии (Lown В., Wolf N., 1971, 1983)

Класс I редкие одиночные монотопные (мономорфные)
экстрасистолы – менее 30 в 1 час
Класс II частые одиночные монотопные экстрасистолы –
более 30 в 1 час.
Класс III политопные желудочковые экстрасистолы,
аллоритмии
Класс IV групповые («повторные») формы желудочковых
аритмий.
IVА – парные
IVВ – групповые и короткие пробежки желудочковой
тахикардии
Класс V ранние желудочковые экстрасистолы типа «R на
Т».

36. Одиночные предсердные экстрасистолы на фоне синусовой брадикардии ЧСС 54-56 в 1 минуту, интервал R-R (P-P)= 1,06-1,04 сек,

37. Парные предсердные полифокусные экстрасистолы (зубец Р V1, V2 первой экстрасистолы отрицательный, зубец Р второй экстрасистолы

отсутствует; увеличен
ТV1-V2 первой экстрасистолы, после второй
экстрасистолы компенсаторная пауза

38. Предсердная экстрасистолия (циклы 3 и 6 в отведениях от конечностей и 2-й цикл грудных). В конце ЭКГ ранняя наджелудочковая

экстрасистола с абберантным
желудочковым комплексом

39. Желудочковая экстрасистолия

ЭКГ-признаки:
отсутствие связи с зубцом Р.
уширение и деформация комплекса QRS
(до 0,12 сек и более), по форме
напоминающего блокаду ножки пучка Гиса,
как правило полная компенсаторная пауза
(в случае интерполированной
экстрасистолы компенсаторная пауза
отсутствует)

40. Желудочковая экстрасистолия

Парные желудочковые
экстрасистолы
Групповые желудочковые
экстрасистолы («пробежки»
желудочковой тахикардии
Одиночная желудочковая
экстрасистола

41. Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений

Бигеминия – вид аллоритмии, когда после каждого
нормального сокращения следует экстрасистола.
Тригеминия – вид аллоритмии, когда после каждых
двух нормальных сокращений следует экстрасистола

42.

43.

44.

45.

46.

47. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

внезапно начинающийся приступ
сердцебиения, импульсы для которого
исходят из наджелудочковых отделов
(предсердий или а-в соединения).
Продолжительность пароксизма от
нескольких секунд до нескольких дней

48.

49. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

ЭКГ-признаки:
ЧСС 160-250 в 1 минуту.
наличие зубца Р (положительного или
отрицательного) перед комплексом QRS
комплекс QRS не деформирован
возможно удлинение интервала PQ
зубец Р приближен к зубцу Т или они сливаются
интервалы R-R укорочены

50. Непрерывно-рецидивирующая суправентрикулярная (предсердная) тахикардия. После каждой увеличенной паузы следует цикл, затем

короткий
предсердный пароксизм

51. Пароксизмальная желудочковая тахикардия

внезапно начинающийся приступ
сердцебиения, импульсы для которого
исходят из желудочков.
Продолжительность пароксизма от
нескольких секунд до нескольких дней.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61. МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

разновидность наджелудочковых тахиаритмий,
характеризующихся некоординированной
электрической активностью предсердий с
ухудшением их сократительной функции
1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма
частота распространенности – 0,4% в общей
популяции и с возрастом увеличивается
смертность среди пациентов с ФП – в 2 раза выше,
чем у больных с синусовым ритмом

62. КЛАССИФИКАЦИЯ ФП

Впервые выявленный эпизод
Пароксизмальная форма – приступ длится менее 7 дней
(включительно).
Персистирующая форма – приступ длится более 7 дней.
Постоянная форма – кардиоверсия неэффективна или
не проводилась.
«Идиопатическая» форма – возникновение ФП у людей в
возрасте до 60 лет без клинических или ЭХО-КГ
признаков сердечно-легочного заболевания
Пароксизмальная и персистирующая формы могут быть
рецидивирующими

63. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ФП
Повышение автоматизма в одном или нескольких
фокусах быстрой деполяризации
Re-entry в одной или более петлях возбуждения
АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Экспрессия генов ионных каналов
Нарушения межклеточного проведения
Дилатация предсердий
Дилатация ЛВ
Апоптоз миоцитов предсердий
Интерстициальный фиброз

64. Постоянная форма фибрилляция предсердий

Нормосистолическая форма фибрилляции предсердий
Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий
Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий

65. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ФП

3 фактора могут влиять на гемодинамику при ФП:
Отсутствие систолы предсердий
Беспорядочность ответа желудочков
Чрезмерно высокая ЧЖС
ухудшение сократительной функции предсердий
снижение сердечного выброса
постоянно ускоренная ЧЖС при ФП
может вызвать дилатационную желудочковую
кардиомиопатию (аритмогенная кардиомиопатия)
тромбоэмболии

66.

Трепетание предсердий, нерегулярная форма

67. ОСТРЫЕ ПРИЧИНЫ ФП:

Прием алкоголя («синдром праздничного сердца»)
Хирургическое вмешательство
Удар электротоком
ОИМ
Перикардит
Миокардит
ТЭЛА
Заболевания легких
Гипертиреоз и другие нарушения метаболизма
ФП может быть связана с другой НЖТ, синдромом WPW
ФП служит частым осложнением хирургических операций на
сердце или грудной клетке

68. ХРОНИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ФП

ФП без органической патологии сердца:
может проявляться изолированно или иметь семейный
анамнез
ФП, связанная с органическим заболеванием миокарда:
заболевания клапанов сердца (чаще митрального)
ИБС и АГ, особенно в сочетании с ГЛЖ
ГКМП или ДКМП
врожденные пороки сердца (ДМПП)
амилоидоз, гемохроматоз
эндомиокардиальный фиброз, опухоли сердца,
констриктивный перикардит
хроническое легочное сердце
синдром обструктивного апноэ сна

69. Фибрилляция предсердий

частое (400-700 в 1 минуту) хаотичное
асинхронное сокращение отдельных
групп мышечных волокон предсердий. В
связи с изменчивостью АВ-проведения
желудочки сокращаются аритмично.

70. Фибрилляция предсердий

ЭКГ-признаки:
отсутствие зубца Р
нерегулярные волны f разной формы,
амплитуды и длительности (лучше видны в
отведениях II, III, AVF, V1-V2)
разные интервалы R-R – аритмичные
сокращения желудочков

71. Фибрилляция предсердий

По частоте сокращения желудочков:
брадисистолическая (менее 60 в 1 минуту)
нормосистолическая (60-90 в 1 минуту)
тахисистолическая (более 90 в 1 минуту)
По амплитуде волн f:
крупноволнистая – больше 1мм (более
характерна для пароксизмальной формы, а также
для больных с клапанными пороками)
мелковолнистая - волны f на ЭКГ не видны

72.

73. Фибрилляция предсердий, брадисистолия (дигиталисная интоксикация)

74. Трепетание предсердий

частое (200-400 в 1 минуту) ритмичное
координированное сокращение
предсердий с проведением через АВ-узел
каждого второго, третьего и т.д.
импульса.

75. Трепетание предсердий

ЭКГ-признаки:
отсутствие зубца Р
регулярные пилообразные волны F (200-400 в 1
мин) одинаковой формы,
амплитуды и длительности (лучше видны в
отведениях II, III, AVF, V1-V2)
ритмичные сокращения желудочков (120-150 в 1
минуту) с частотой 2:1; 3:1;4:1 и т.д.(соотношение
предсердных волн к числу желудочковых
комплексов)
возможно нерегулярное трепетание с меняющимся
проведением и разными интервалами R-R

76.

77.

78.

79.

80. Фибрилляция желудочков

полностью дезорганизованная
электрическая и механическая
активность желудочков, частота
сокращений отдельных пучков
мышечных волокон – до 300 и более в 1
минуту.

81. Фибрилляция желудочков

ЭКГ-признаки:
беспорядочные, разной формы, амплитуды и
продолжительности волны с частотой до 300 и более в 1
минуту
отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ (комплекса
QRS, сегмента ST, зубца Т

82. Фибрилляция желудочков

ЭКГ того же больного после дефибрилляции
Признаки острого ИМ, развившегося через 2 часа от возникновения ФЖ

83. Трепетание желудочков частые регулярные, но неэффективные сокращения желудочков (180-250 в 1 минуту).

ЭКГ-признаки:
регулярные частые высокоамплитудные осцилляции до 180-250
в 1 минуту (по типу синусоидной кривой)
отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ (комплекса QRS,
сегмента ST, зубца Т

84.

85.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ
ПРОВОДИМОСТИ

86.

АЦ I порядка
60-80 имп/мин
АЦ II порядка
40-60 имп/мин
АЦ III порядка
15-30 имп/мин
Нормальный синусовый ритм

87. Атриовентрикулярная блокада

замедление или полное прекращение
проведения возбудительного импульса от
предсердий к желудочкам
АВ-блокада I степени – замедление А-В проводимости.
ЭКГ-признаки: удлинение интервала PQ более 0,20 сек.

88. АВ-блокада II степени (неполная АВ-блокада)

часть предсердных (синусовых) импульсов
не проводятся на желудочки

89. АВ-блокада II степени

Неполная АВ-блокада I типа (по Мобитц), с периодикой СамойловаВенкебаха – постепенное замедление проведения по АВ-узлу
вплоть до полной задержки импульса и выпадения
желудочкового комплекса.:
ЭКГ-признаки:
постепенное от цикла к циклу увеличение интервала PQ
параллельное укорочение интервала R-R, с выпадением
на определенном этапе желудочкового комплекса (пауза)
после паузы изменения РQ и R-R повторяются

90. АВ-блокада II степени

Неполная АВ-блокада II типа ( Мобитц II)
ЭКГ-признаки
интервал PQ во всех проведенных на желудочки
циклах одинаковый, может быть нормальной
продолжительности или увеличенным, но
изменения его от цикла к циклу не наблюдается;
желудочковая аритмия наступает только
вследствие выпадения одного из комплексов
QRST

91.

92.

93.

94.

95.

Синдром Фредерика – сочетание полной АВ-блокады
с мерцанием или трепетанием предсердий.
ЭКГ-признаки:
-желудочковый ритм правильный, редкий
-расстояния R-R одинаковые, частота сокращений
желудочков обычно 40-60 в 1 минуту
-волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий
(могут чередоваться).

96. Блокады ножек пучка Гиса

Блокада правой ножки пучка Гиса. ЭКГ-признаки:
* QRS уширен ≥ 0,12 сек, деформирован, расщеплен
* V1-V2 – «М-образный» (многофазный) комплекс типа rSR‘
широкий S в I, aVL, V5-V6, подъем ST, Т (+) в этих же отведениях

97. Блокада левой ножки пучка Гиса

QRS уширен ≥ 0,12 сек, деформирован, зазубрен
В отведениях I, aVL, V5-V6 деформированный к QRS
направлен вверх, регистрируется депрессия ST и
отрицательный з Т
В отведениях III, aVF, V1-V2 комплекс типа «QS» или «rS»,
ST приподнят над изолинией. Т высокий

98. ПРИСТУП МОРГАНЬИ-ЭДЕМСА-СТОКСА

синкопальные состояния при нарушениях ритма и
проводимости
внезапность
отсутствие предобморочных реакций
выраженная бледность в момент потери сознания
реактивная гиперемия после приступа
быстрое восстановление самочувствия после
приступа