Фенкарол. Базовый курс

1.

Фенкарол
Базовый курс
КОНФИДЕНЦИАЛЬНО. ТОЛЬКО ДЛЯ ВНТРЕННЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ.

2.

Что такое аллергия?
Классификация аллергенов:
Аллергия греч. allos — «другой, иной, чужой»
ergon – «действие»
Термин введен в 1906г.
«Состояние повышенной чувствительности
организма по отношению к определенному
веществу или веществам (аллергенам),
развивающееся при повторном воздействии этим
веществ., т .е. это патологически повышенная и
извращенная реакция организма на
определенные субстанции, приводящая к его
самоповреждению.»
Аллергические заболевания : учеб. пособие / В. Л. Мельников, и соавт. – Пенза : Изд-во ПГУ, 2015. – 88 с.
Бытовые (пыль, клещ домашней
пыли)
Пыльцевые (пыльца деревьев,
трав)
Аллергены животных
Грибковые
Аллергены насекомых (яд ос,
пчел, шмелей и др.)
Пищевые
Лекарственные (инсулин,
антибиотики)
Промышленные (скипидар,
смолы, формалин и т.д.)

3.

Клинические проявления аллергии
Аллергический
конъюнтивит
Ангио-невротический отек
(отек Квинке)
Атопический дерматит
Аллергическая
бронхиальная астма
Аллергические заболевания : учеб. пособие / В. Л. Мельников, и соавт. – Пенза : Изд-во ПГУ, 2015. – 88 с.
Крапивница (уртикария) –
острая (до 6 нед) и
хроническая (более 6 нед)
Аллергический ринит

4.

Иммунитет
Лимфоциты – разновидность лейкоцитов, которые обеспечивают иммунитет
Bлимфоциты
Т-лимфоциты
Фагоцитоз
Выработка антител (Ig E, Ig M, Ig
G)
Аллергические заболевания : учеб. пособие / В. Л. Мельников, и соавт. – Пенза : Изд-во ПГУ, 2015. – 88 с.

5.

Типы аллергических реакций (реакции гиперчувствительности)
Гиперчувствительность
немедленного типа (ГНТ)
Развивается через 20-30 минут
Гиперчувствительность
замедленного типа (ГЗТ)
Развивается через 24 часа
Гуморальный иммунитет
(иммуноглобулины)
Клеточный иммунитет
(макрофаги и Т-хелперы)
Анафилактический шок,
лекарственная аллергия, пищевая
аллергия, альвеолиты
Аллергический контактный дерматит,
многоформная эритема
Аллергические заболевания : учеб. пособие / В. Л. Мельников, и соавт. – Пенза : Изд-во ПГУ, 2015. – 88 с.

6.

Гистамин его роль
Выработка гистамина
и других активных
веществ, вызывающих
развитие
аллергической
реакции
В-лимфоцит
Тучная клетка под микроскопом
Аллергические заболевания : учеб. пособие / В. Л. Мельников, и соавт. – Пенза : Изд-во ПГУ, 2015. – 88 с.

7.

Крапивница

8.

Крапивница
Крапивница (от лат.
Urtica – крапива) –
группа заболеваний,
характеризующихся
развитием волдырей,
ангиоотеков или того
и другого вместе1
Распространенность
острой крапивницы
составляет 20%, среди
детского населения - 2,1–
6,7%, при этом острая
крапивница у детей
встречается чаще, чем
у взрослых2
Хроническая
крапивница у взрослых
в общей популяции
составляет 0,7 и 1,4%
соответственно, у детей
до 15 лет – до 1,1%3
Zuberbier T. et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2021 Sep 18. doi: 10.1111/all.15090
Bernstein JA, Lang DM, Khan DA, et al. The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update. J Allergy Clin Immunol. 2014; 133(5): 1270–1277.
Fricke J, Ávila G, Keller T, et al. Prevalence of chronic urticaria in children and adults across the globe: Systematic review with metaanalysis. Allergy. 2020;75(2):423–432.

9.

Крапивница
Волдырь
Ангиоотек

10.

Крапивница может быть классифицирована на
основании длительности, частоты и причины
Известные причины (вкл.
Спонтанная
Хроническая
Ежедневные (или
почти) симптомы в
течение >6 нед.
Крапивница
Острая
Симптомы
длительностью
≤6 недель
!
Без очевидных наружных
специфических триггеров
Индуцируемая
аутоиммунные, хронические
инфекции, псевдо-аллергены)
Неизвестные причины
Хроническая спонтанная
крапивница
Симптомы индуцированы
специфическим триггером
(температурой,
давлением, УФО)
Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) – ежедневное (или почти ежедневно) появление
волдырей и/или ангиоотеков >6 недель, вследствие известных1 или неизвестных причин
Zuberbier T. Maurer M. et al. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2018 Jul;73(7):1393-1414.

11.

Основные положения патогенеза крапивницы
Тучная
клетка
Активные вещества:
Гистамин
Простагландины
Лейкотриены
Нейропептиды и др.
Крапивница : учеб.-метод. пособие / А. П. Музыченко. – Минск : БГМУ, 2014. –16 с.
Расширение
сосудов,
Повышение
сосудистой
проницаемости
Зуд,
Гиперемия,
волдырь

12.

Рассмотреть
направление к
специалисту
Алгоритм лечения крапивницы1
Первая линия
Стандартная доза Н1-АГП 2 поколения
Если потребуется, можно увеличить дозу Н1-АГП до 4-х кратной
Если недостаточный контроль на высоких дозах Н1-АГП через 2-4 недели или раньше, если
симптомы непереносимы
Вторая линия
Добавить к Н1-АГП 2 поколения Омализумаб
Терапия под
контролем
специалиста
Если потребуется, увеличить дозу и/или укоротить интервал*
Если недостаточный контроль в течение 6 месяцев или раньше, если симптомы непереносимы
Третья линия
Добавить к Н1-АГП 2 поколения циклоспорин
Короткий курс сГКС может быть назначен в случае тяжелого обострения ХК
Алгоритм построен на консенсусе экспертов и достиг ≥ 70% согласий в рекомендациях
1.Алгоритм адаптирован из публикации: Zuberbier, Torsten, et al. Allergy. 77.3 (2022): 734-766. https://doi.org/10.1111/all.15090; ХК-хроническая крапивница; АГП2- антигистаминный препарат второго поколения
*На территории РФ, в соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата Ксолар® (ЛП-004376 от 17.07.2017), препарат рекомендован к применению у пациентов с хронической
идиопатической крапивницей резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов 12 лет и старше в дозе 300 мг каждые 4 недели подкожно, По данным https://grls.rosminzdrav.ru/ (Дата
обращения 28.03.2022)

13.

Место Н1-АГ препаратов 1 и 2 поколений
H1-АГП второго поколения – препараты первой линии терапии ХСК1
Седативные H1-АГП больше не рекомендованы для лечения крапивницы из-за:2–4
• Выраженного влияния на ЦНС и антихолинергические эффекты, нарушение REM фазы сна;
• Медикаментозных взаимодействий, особенно влияющих на ЦНС напр. анальгетиков, гипнотиков,
седативных, стимуляторов настроения и алкоголя
H1-АГ второго поколения хорошо переносятся большинством,2 не седативные или с
минимальной седацией и без антихолинергических эффектов:4
• Первые АГП второго поколения астемизол и терфенадин (про-лекарства), становятся активными после
метаболизма в печени, при нарушении этого метаболизма имеют кардиотоксический эффект4
• H1-АГП второго поколения фексофенадин и дезлоратадин с цитохром P450-зависимым метаболизмом4
АГП-антигистаминные препараты; ХСК-хроническая спонтанная крапивница;
1. Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87; 2. Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64:1427–1443; 3. Church M, et al. Allergy 2010;65:459–466; 4. Zuberbier T and Maurer M. Chapter 7 in Histamine in
Inflammation. 2010 Landes Bioscience and Springer Science+Business Media.

14.

Полезно ли увеличение дозы Н1-АГП 2-го поколения в 4 раза при лечении
хронической крапивницы и предпочтительно ли оно в сравнении с
другими препаратами второго ряда?
Допускается увеличивать дозу Н1-антигистаминных препаратов
2-го поколения в 4 раза у пациентов с хронической крапивницей, не
ответивших на терапию стандартными дозами Н1-антигистаминных
препаратов 2-го поколения.
(На основе доказательств и консенсуса > 90 % экспертов)
Алгоритм адаптирован из публикации: Zuberbier, Torsten, et al. Allergy. 77.3 (2022): 734-766. https://doi.org/10.1111/all.15090

15.

Неседативные антигистаминные основа терапии
крапивницы
Рекомендованные препараты применяются
в возрастных дозировках, согласно инструкции
Клинические рекомендации
Крапивница у детей
МКБ 10 L50
Хифенадин имеет более широкую терапевтический
интервал и может быть назначен без нарушений
рекомендаций
ID:
URL:
Профессиональные ассоциации:
Союз педиатров России

16.

Атопический
дерматит

17.

Атопический дерматит
Клинические рекомендации
Атопический дерматит
Кодирование по
L20
Международной
статистической
классификации болезней
и проблем, связанных со
здоровьем:
Возрастная группа Дети / взрослые
Год утверждения:
Разработчик клинической
рекомендации:
• Общероссийская общественная организация
«Российское общество дерматовенерологов и
косметологов»
• Общероссийская общественная организация
«Российская ассоциация аллергологов и
клинических иммунологов»
• Общероссийская общественная организация
«Союз педиатров России»
При участии Союза «Национальный альянс
дерматовенерологов и косметологов»
Федеральные клинические рекомендации атопический дерматит, 2021
Атопический дерматит —
мультифакториальное воспалительное
заболевание кожи, характеризующееся зудом,
хроническим рецидивирующим течением и
возрастными особенностями локализации и
морфологии очагов поражения

18.

Международное веб-исследование: эпидемиология, степень
тяжести заболевания у детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет
EPI-CARE Children with Atopic Dermatitis Reporting on their Experience
EPI-CARE
Длительность: сентябрь 2016-декабрь 2019
Целевая группа: дети с 6 мес до 18 лет
13,9%
подростков
в мире
страдают АД
Тип: кросс-секционное., веб-опрос
!
Опрос проводился в 5 регионах мира: Европа (Франция, Германия, Италия, Испания и Великобритания), Северная
Америка (США и Канада), Латинская Америка (Аргентина, Бразилия, Колумбия и Мексика), Евразия и Ближний
Восток ( Израиль, Саудовская Аравия, Россия, Турция и Объединенные Арабские Эмираты) и Азии (Япония и
Тайвань)
Silverberg JI, Barbarot S, Gadkari A, et al. Atopic dermatitis in the pediatric population: A cross-sectional, international epidemiologic study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2021;126(4):417-428.e2

19.

Этиология атопического дерматита с сенсибилизацией
!
На первом году
1-3 года
Старше 3 лет и далее...
молоко, яйца, пшеница
пища + клещ домашней пыли+
животные
клещ, синдром оральной
аллергии на фрукты и т.д.
АтД может быть связан с пищевой или аэроаллергией и при невозможности исключения аллергена,
прием АГ достоверно снижает уртикароподобные высыпания и обострения
1. Klein P.A., Clark R.A.F. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis // Arch. Dermatol. 1999. Т. 135. № 12. С. 1522–1525.

20.

Патогенез атопического дерматита
FLG ↓ acyiCer ↓
CE precursors ↓ claudin-1 ↓
«Дисфункция
кожного барьера»
Зуд
IL-31 ↑ TSLP ↑ IL-4 ↑
IL-13 ↑ NGF ↑
Иммунные
нарушения
IL-4 ↑ IL-13 ↑ IFN-y ↑
TSLP ↑ IL-33 ↑ GM-CSF ↑ AMPs ↓
Masanori Fujii. Current Understanding of Pathophysiological Mechanisms of Atopic Dermatitis: Interactions among Skin Barrier Dysfunction, Immune Abnormalities and Pruritus. Biol. Pharm. Bull. 43, 12–19
(2020)

21.

Классические критерии Hanfin & Rajka (1980)
Обязательные
признаки
• Зуд – первый и обязательный
признак дерматита
• Типичная морфология и
локализация: у взрослых
лихенизация и расчесы на
сгибательных поверхностях; у детей
поражение на лице и в сгибах
• Хроническое рецидивирующее
течение
• Атопия в анамнезе или
отягощенная по атопии
наследственность
!
Дополнительные признаки
• Ксероз (сухость кожи)
• Вульгарный ихтиоз
• Реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами
• Повышенный уровень сывороточного IgE
• Начало заболевания в раннем детском возрасте
• Частые инфекционные поражения в основном стафилококковой и герпетической
этиологии, связанные с ослаблением клеточного иммунитета
• Локализация кожного процесса на кистях и стопах
• Хейлит
• Экзема сосков
• Конъюнктивит
• Складки Денье-Моргана (суборбитальные складки)
• Кератоконус (коническое выпячивание роговицы)
• Передние субкапсулярные катаракты
• Белый дермографизм
Диагноз атопического дерматита является клиническим, но триггеры необходимо уточнить в результате
обследования. Противоаллергическое лечение и диеты необходимы только при наличии IgE воспаления.

22.

Клинические проявления АтД
1
Дети до 1 года
2
Дошкольники
3
Подростки и взрослые
Langan SM, Irvine AD, Weidinger S. Atopic dermatitis. Lancet. 2020 Aug 1;396(10247):345-360

23.

Триггерные факторы атопического дерматита
Пища
Гормоны
Ингаляционные аллергены
Системная инфекция
Бактериальная колонизация
кожи
Психологический процесс
Раздражающие вещества
Климат
Werfel T, Akdis CA et al. Cellular and molecular immunologic mechanisms in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2016 Aug;138(2):336-49

24.

Роль серотонина и серотониновых рецепторов
в формировании острого и хронического зуда
Серотонин, или 5-гидрокситриптамин
(5-НТ), -компонент “воспалительного супа”
Серотонин-мощный индуктор острого и
хронического зуда и боли
Активация серотониновых рецепторов
HTR7 ассоциирована с особым ионным
каналом, что приводит к зуду
Передача сигналов серотонина
связана с различными зудящими
дерматозами, включая АтД.
Повышенные уровни серотонина
также связаны с астмой
Передача сигналов 5-НТ в коже
связана с зудом при уремии,
холестазе и псориазе
Morita T, McClain SP, Batia LM, Pellegrino M, Wilson SR, Kienzler MA, Lyman K, Olsen AS, Wong JF, Stucky CL, Brem RB, Bautista DM. HTR7 Mediates Serotonergic Acute and Chronic Itch. Neuron.
2015 Jul 1;87(1):124-38.

25.

Пути снижения зуда у пацентов
1. Убрать триггерные факторы
• Купание
• Раздражающая одежда
• Потливость
сухость
аллерген
• Стафилококк и Malassezia
2. Восстановление эпителиального барьера
• Эмоленты
инфекция
3. Альтернативные препараты
• Цитостатики – циклоспорин А
• Биологическая терапия (дупилумаб, анти IL4 )
• Антигистаминные препараты могут быть использованы
коротким курсом в начале терапии
Воспаление кожи и зуд
1. Wollenberg A. и др. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II // J. Eur. Acad. Dermatology Venereol. 2018. Т. 32. № 6. С.
850–878.

26.

Алгоритм лечения АтД
Взрослые
Дети
Тяжелые
Дупилумаб (у детей > 6 лет); Циклоспорин А, Метотрексат,
Азотиаприн, Микофенолат мофетин + базисная терапия
Короткий курс кортикостероидов per os; фототерапия
Средней
тяжести
Базисная терапия+Реактивная терапия + Проактивная терапия с
топическими глюкокортикостероидами или ингибиторами
кальциневрина (подумать о крисабороле у детей > 3 мес)
Легкий
Базисная терапия + Реактивная терапия с топическими
глюкокортикостероидами (подумать о крисабороле)
Базисная
терапия
Образовательные программы, эмолленты, масло для ванн,
устранение триггера
Добавить антибиотик/антисептик в случаи суперинфекции
Salvati,L.;Cosmi,L.; Annunziato, F. From Emollients to Biologicals: Targeting Atopic Dermatitis. Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 10381. https://doi.org/10.3390/ ijms221910381

27.

Роль антигистаминного
препарата с
антисеротониновым действием
и способностью активировать
гистаминазу в тканях

28.

Эволюция антигистаминных препаратов
Хифенадин
Staub
Bovet
1937
Фенобензамин
1942
Терфенадин
Хлорфенирамин
Дифенгидрамин
Гидроксизин
1971
1979
Цетиризин
Лоратодин
Астемизол
Эбастин
Фексофенадин
1988
Антигистаминный эффект
Антихолинергический эффект
Седативный эффект
Препараты 1 поколения
Препараты 2 поколения
Адаптировано с изменениями: Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008. Allergy. 2008; 63 (Suppl. 86): 8-160
1996
Левоцетиризин
Дезлоратодин
Рупатадин
Эпинастин
Биластин
> 2001

29.

Основные требования ARIA и EAACI к Н1 блокаторам
Сильная и селективная блокада
H1- рецепторов
Продолжительность действия
24 часа (1 кратный прием)
Выраженный противоаллергический
эффект
Отсутствие тахифилаксии**
Быстрое наступление клинического
эффекта
Отсутствие клинически значимых
взаимодействий с пищей,
лекарствами, транспортными
белками, системой цитохромов
P4503А (СYP3A)
** Тахифилаксия – снижение клинической эффективности при длительном применении
Bousquet J. et al. GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network) addresses the allergy and asthma “epidemic”. Allergy. 2009; 64: 969–977 Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al. Allergic
rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008. Allergy. 2008; 63 (Suppl. 86): 8-160