Аллергический ринит и бронхиальная астма - актуальная проблема

1. Аллергический ринит и бронхиальная астма- актуальная проблема

Аллергический ринит и
бронхиальная астмаактуальная проблема
В.А.Ревякина
Руководитель отделения аллергологии
доктор медицинских наук, профессор
Председатель Союза детских
аллергологов

2.

АЛЛЕРГИЯ – ЭПИДЕМИЯ 21 века
За последние 20 лет заболеваемость
аллергическими болезнями увеличилась в 3-4
раза и охватила до 30%- 40% населения
Одним из наиболее распространенных
аллергических заболеваний является
аллергический ринит и бронхиальная астма,
Гущин И.С., Ильина Н.И.,Польнер С. А. «Аллергический ринит», Пособие для
врачей

3. Современная характеристика АР

• 1.. Высоко распространенное и
дорогостоящее заболевание
• 2. Имеет хроническое течение
• 3. Влияет на когнитивные функции (познание):
память, внимание, речь, мышление
• 4. Нарушает сон, повседневную и
физическую активность
• 5. Предшествует развитию бронхиальной
астмы

4. Аллергический ринит. Клиническая характеристика

• Аллергическое воспаление слизистой
оболочки носа
Характеризуется комплексом и
комбинацией следующих симптомов:
приступы чихания, зуд в полости носа,
ринореея, заложенность носа
У некоторых пациентов могут
наблюдаться изменения со стороны глаз,
евстахиевой трубы, среднего уха,
придаточных пазух, гортани
Дополнительная симптоматика: головная
боль, нарушение обоняния

5.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Темные круги под глазами ( венозный застой из-за отека
слизистой носа и пазух)
«Аллергический салют» - характерный жест у пациентов с
аллергическим ринитом. Больные потирают кончик носа
ладонью снизу вверх.
Поперечная складка между кончиком носа и переносицей;
появляется не ранее, чем через 2 года после начала
заболевания. Врожденная поперечная складка носа в отличие
от приобретенной не исчезает при надавливании.
В ротоглотке – гипертрофия лимфатических фолликул,
стекание отделяемого по задней стенке глотки.

6.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
(продолжение)
Аденоидное лицо – открытый рот, темные круги под
глазами, сонное выражение лица. Нарушается
развитие лицевого отдела черепа: готоческое нёбо,
недораззвитый подбородок, неправильный прикус.
Линии Денни – складки под нижними веками,
которые появляются в раннем детском возрасте при
диффузном нейродермите и (или( при аллергическом
рините.
«Географический язык» часто встречается при
аллергическом рините.
Бруксизм – скрежетание зубами.

7. Клинический осмотр

8. Классификация АР (ARIA,2001 г.)

Интермитирующий
Персистирующий
• Симптомы меньше
четырех дней в неделю
или меньше четырех
недель
Легкий
Нормальный сон
• Нормальная повседневная
активность, занятия
спортом,отдых.
• Нормальная
профессиональная
деятельность или учеба
• Отсутствие мучительных
симптомов
Симптомы больше 4 раз в
неделю или больше 4 недель
Среднетяжелый\тяжелый
(наличие по крайней мере
одного из перечисленных
признаков)
Нарушение сна
Нарушение повседневной
активности, невозможность
занятий спортом, отдыхом.
Нарушение
профессиональной
деятельности или учебы в
школе
Мучительные симптомы

9. Распространенность различных типов АР

29%
71%
Bauchau and Durham. Eur Respir J. 2004;24:758.
персистирующи
й
интеметирующ
ий

10. В зависимости от периодичности воздействия аллергена АР выделяют две основные формы EACIA (2000г):

• Сезонный аллергический ринит
вызывается
пыльцой растений. Периодичность манифестации
симптомов САР зависит от климатических условий
данной географической зоны и сезонности цветения
растений.
• Круглогодичный аллергический ринит чаще
вызывается аллергенами клещей домашней пыли,
бытовыми
аллергенами, спорами
грибов,
аллергенами
тараканов
и
эпидермальными
аллергенами домашних животных

11. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам

12.

13.

14.

15. Сенсибилизация к пищевым аллергенам

16. Симптомы АР

чихание
гистамин
эндотелин
риноррея
гистамин
лейкотриен
эндотелин
медиаторы
Зуд
гистамин
эндотелин
гистамин
лейкотриены B4/C4/D4
простагландины D2/E2/I2
кинины
заложенность

17.

1. Гиподиагностика аллергического
ринита.
Только 0,3% детей находятся на учете у
специалистов
2. Поздняя постановка диагноза АР
(в основном к 6-7 годам, однако первые симптомы
АР могут наблюдаться у 2-3-летних детей и даже
у детей 1 года жизни)

18.

отитвоспаление слухового прохода
и нарушение слуха
Синуситвоспаление пазух носа
Неадекватная терапия
Анитибиотики
Сосудосуживающие препараты
Гомеопатия, фитотерапия
Несвоевременная диагностика
аллергического ринита
Возникновение
бронхиальной астмы
Оперативное вмешательство:
Пункции гайморовых пазух
Аденотомии

19. «МАСКИ» аллергического ринита

1.
Инфекционный ринит (хроническое течение)
2. Пороки развития (искривление носовой
перегородки)
3. Инородные тела
4. Аденоидные вегетации
5. Опухоли носоглотки
6. Полипы носа
7. Гранулематоз Вегенера
8. Туберкулез
9. Первичная дискинезия ресничек
10. Медикаментозный ринит
11. Иммунодефицитное заболевание

20.

Диагностический алгоритм аллергического ринита
Аллергический ринит
2 или > симптомов в течении >1 часа
за большинство дней
-водянистая ринорея
-чихание, особенно пароксизмальное
-заложенность носа
-зуд носа
+ конъюнктивит
Классификация и
оценка тяжести
Неаллергический ринит
-односторонняя симптоматика ++++
-заложенность носа без других
симптомов
-слизисто-гнойное отделяемое
-задняя ринорея
-боль
-носовое кровотечение
-аносмия
Необходимость детального
врачебного обследования
Adopted from ARIA, Allergy 2008: 63 (Suppl.86):8-160

21.

Диагностический алгоритм
при обследовании пациента с симптомами ринита
Заболевание или вариант нормы?
Есть ли анатомические аномалии?
Инфекционный или неинфекционный?
• шипы и гребни на перегородке носа
• патология строения средних носовых раковин
Инфекционный (преобладают нейтрофилы)
Аллергический (CAP, КАР)
Аллергический или неаллергический?
Неаллергический
Неаллергический
эозинофильный
NARES
Нарушение метаболизма
арахидоновой кислоты
• Манифестация симптомов при контакте с
причинными аллергенами
• Бледно-серый цвет слизистой
• Положительный результат кожных проб
• Наличие специфических антител
Неэозинофильный
Какова причина вазомоторных явлений
• Медикаментозный ринит
• Гормональные нарушения
• Вегетососудистая дистония

22.

23.

Наиболее частые причины возникновения
бронхиальной астмы у больных с АР
1. Запоздалая диагностика
2.Длительный контакт с
аллергенами
2. Необоснованное назначение
хирургического лечения
3. Полипрогмазия?
4. Необоснованное назначение
антибиотиков
5. Стресс
6. Курение

24. Аллергический ринит

Бронхиальная
астма
Атопический дерматит,
крапивница, ангиотек
Аденоидные
вегетации
Заболеваниях
околоносовых
пазух
Аллергический
ринит
Аллергический
конъюктивит7

25. Бронхиальная астма и аллергический ринит

Риск возникновения БА у
пациентов с АР в 3 раза
выше, чем у здоровых
людей
80% больных БА
страдают АР (Б.А.Черняк)
60-70% детей с БА имеют
АР (В.А.Ревякина)
У 30-35% детей с САР в
течение 2-х лет
развивается БА

26.

Астма и аллергический ринит
Аллергический ринит является фактором риска
развития бронхиальной астмы (примерно у 50%70% больных аллергический ринит предшествует
развитию бронхиальной астмы)
Оптимальное лечение аллергического ринита
облегчает течение бронхиальной астмы
Считается, что профилактика и раннее лечение
аллергического ринита могут предотвратить
развитие или прогрессирование бронхиальной
астмы

27.

65% детей с
аллергическим ринитом
без бронхиальной астмы
имеют
гиперреактивность
бронхов
У 86% детей с
бронхиальной астмой
выявляется назальная
гиперреактивность

28.

Результаты бронхопровокационного теста с
метахолином у детей с аллергическим ринитом.
В.А. Ревякина, Н.И. Студеникина, 2003 г.

29. НОС ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ

По мере утяжеления
симптомов ринита
увеличивается
заложенность носа
Allergic Rhinitis
Затем грязный воздух,
холодный воздух, сухой
воздух
непосредственно
поступает в бронхи
Images from: www.drgreene.com, www.entusa.com and
www.kayelemetrics.com
MKC University
©
of
Southampton

30. Частота клинических симптомов у больных с аллергическим ринитом

13%
Зуд в носу
18%
Зуд в глазах
20%
Выделение из глаз
21%
чихание
22%
Зуд в области нёба
26%
зуд в глазах
28%
Выделения из носа
40%
Заложенность носа
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%

31. Ретроспективное когортное исследование у детей с бронхиальной астмой 6-15 лет (Великобритания, 1998–2001) Сопутствующий

аллергический ринит увеличивает
использование медицинских ресурсов у детей с
астмой
• Большая частота визитов к врачу в год
p<0.0001
5
4
Среднее число
визитов к врачу 3
(на пациента
2
в год)
1
0
4.4
3.4
Дети с астмой
(n=7643)
Дети с астмой и
аллергическим
ринитом
(n=1879)
Более высокая вероятность госпитализации по поводу астмы
Адаптировано из: Thomas M et al Pediatrics 2005;115:129–134.

32. Сопутствующий аллергический ринит ухудшает краткосрочный контроль астмы

• Повышенная потребность в ß2-агонистах короткого действия
5
4
Среднее число
3
назначений
БАКД на
2
пациента в год
p<0.0001
2.3
1.8
1
0
Дети с астмой
(n=7643)
Дети с астмой и
аллергическим ринитом
(n=1879)
Более частое применение пероральных кортикостероидов
Более высокие затраты на противоастматические препараты
Адаптировано из: Thomas M et al Pediatrics 2005;115:129–134.

33.

Диагностика астмы у пациентов с ринитом
Пациент не имеет диагноза астмы
-Были ли у вас приступы удушья?
-Беспокоил ли вас кашель, особенно
ночной?
-Есть ли удушье или кашель после
физической нагрузки?
-Ощущаете ли стеснение в груди?
Пациент имеет диагноз астмы
-Имеете ли трудности со сном по причине
симптомов астмы?
-Имеете ли обычные симптомы астмы в
течении дня?
-Мешает ли астма выполнять обычную
активность?
-Требуется ли вам ингалятор более раза в день?
Да, хотя бы на один вопрос
Необходимость детального
врачебного обследования
Adopted from ARIA, Allergy 2008: 63 (Suppl.86):8-160

34. АРИА, 2001, 2008 гг “Одни дыхательные пути, одно заболевание”

•Аллергический ринит
и бронхиальная
астма два фенотипа
одного заболевания

35.

Тригерры аллергического
ринита
Тригерры бронхиальной астмы
1. Аллергены
1. Аллергены
2. Респираторная инфекция
2. Вирусная инфекция
3. Ирриганты (табак, краски,
парфюм, аэрозольные продукты)
3. Физическая нагрузка
4. Холодный воздух
4. Ирританты
5. Сырость, влажность, плесень
5. Эмоциональный стресс
6. Лекарственные средства
7. Другие факторы окружающей
среды

36.

образование
элиминационные
мероприятия, терапия
Интраназальные
КС
кромоны
H1 антгистаминики
Системные и местные
Терапия
сегодня
Антилейкотриеновые п-ты
АСИТ

37. Устранение контакта с аллергеном

Снижает выраженность симптомов
аллергического ринита, а иногда полностью
снимает симптомы заболевания
Устранение контакта с аллергеном
обеспечивает профилактику бронхиальной
астмы у пациентов с аллергическим ринитом
Полное устранение контакта с аллергенами
зачастую невозможно (проведение АСИТ)
Мероприятия по устранению контакта с
аллергеном необходимо сочетать с
применением противоаллергических
препаратов

38.

Аква Марис спрей и капли назальные
ПРЕПАРАТ НА ОСНОВЕ ВОДЫ АДРИАТИЧЕСКОГО МОРЯ С
ПРИРОДНЫМИ СОЛЯМИ И МИКРОЭЛЕМЕНТАМИ,
ДОВЕДЕННЫЙ ДО ИЗОТОНИЧЕСКОГО СТЕРИЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ
38

39.

Аква Марис спрей и капли назальные
Действие:
Смывает вирусы, бактерии и аллергены со слизистой
оболочки полости носа
Уменьшает воспалительные явления в полости носа
Повышает местный иммунитет за счет ионов Zn и Se
Нормализует работу мерцательного эпителия полости носа
за счет ионов Mg и Ca
Устраняет побочные эффекты (сухость, кровотечения и
т.д.) при применение с/с препаратов, кортикостероидов и т.д.
Очищает полость носа от слизи и корок перед введением
любых топических препаратов
39

40. Аква Марис плюс Показания

• для восстановления слизистой оболочки носа
при субатрофических ринитах
• после воздействия топических стероидов и
сосудосуживающих препаратов, а также после
операций на полости носа;
• для очищения и увлажнения слизистой оболочки
носа в том числе беременным женщинам и в период
лактации;
• при ОРВИ, гриппе и инфекциях полости носа, в том
числе беременным женщинам и в период лактации;
40

41.

Фармакотерапия аллергического ринита
Терапия острого периода
Терапия контроля (базисная
терапия)

42. Фармакотерапия острого периода

Алл. Ринит
Антигистаминные
препараты
системные и
местные
ИнКС
Деконгестанты
Ипратропиума
бромид
БА
Бронхоспазмолитики
ИКС (пульмикорт
суспензия)
Комбинированные
препараты
(Симбикорт, Фостер
Системные КС

43.

«одно
заболевание – одно лекарство»
обзор исследований
• Контроль симптомов ринита снижает
на 30-50% обострений БА у больных
с сопутствующими БА+АР*
• Контролируемый АР достоверно
снижает риск связанных с астмой
событий (вызов скорой помощи или
госпитализация)**
* - Fuhlbrigge A, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003: 3(1) 29-32
** - Koh Y, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003: 3(3): 159-164

44. Фармакотерапия контроля (базисная терапия)

Алл. Ринит
Антигистаминные
препараты
системные нового
поколения и
метаболиты
ИнКС
Кромоны
Монтелукаст
кетотифен
БА
Кромоны
Монтелукаст
ИКС
кетотифен

45. Антигистаминные препараты

Системные
Антигистаминные
препараты старого
поколения
Антигистаминные
препараты нового
поколения
Местные
Азеластин
(АЛЛЕРГОДИЛ)
Левокабастин
(ГИСТИМЕТ)

46. Системные Н1-Антигистаминные препараты

I. Антигистаминные препараты 1-го поколения
(ФЕНИСТИЛ, супрастин, тавегил,
перитол, фенкарол, диазолин, семпрекс)
II. Антигистаминные препараты 2-го поколения
(лоратадин, цетиризин, эбастин,
терфенадин, астемизол)
III. Метаболиты антигистаминных препаратов
(фексофенадин, дезлоратадин,
левоцетиризин, новоастемизол)

47.

Основные требования EAACI*- ARIA* к Н1
антигистаминным препаратам
Сильная и селективная блокада H1- рецепторов
Выраженный противоаллергический эффект
Быстрое наступление клинического эффекта
Продолжительность действия 24 часа (1 кратный
прием)
Отсутствие тахифилаксии (возможность длительного
применения без снижения клинической
эффективности
Отсутствие клинически значимых взаимодействий с
пищей, лекарствами, транспортными белками,
системой цитохромов P4503А (СYP3A)
Bousquet et al. Allergy. 2004; 59 (suppl 77): 4

48. Требования EAACI-ARIA к безопасности Н1-блокаторов:

• Отсутствие седации и влияния на
познавательные и психомоторные функции
• Отсутствие атропиноподобного действия
• Не должны вызывать увеличения массы тела
• Отсутствие кардиотоксических эффектов
Bousquet et al. Allergy. 2004; 59 (suppl 77): 4, Bousquet. Allergy. 2003;58:192

49. Н1 антигистаминные препараты и седация

• АГП 1 поколения – в терапевтической дозе!
• АГП 2 поколения - дозозависимая седация:
– Цетиризин (>10 мг)
– Левоцетиризин (>5 мг)
– Лоратадин (>20 мг)
– Дезлоратадин (>20 мг)
– Фексофенадин (>540 мг)

50. Эффективность КСИЗАЛА в лечении сезонного аллергического ринита у детей

• 6-недельное двойное-слепое плацебо-контролируемое
мультицентровое рандомизированное исследование
• 41 центр (Франция – Германия)
• 177 детей в возрасте 6 – 12 лет с сезонным
аллергическим ринитом (сенсибилизация к траве и/или
сорным травам) как минимум один год
• Среднее значение шкалы T4SS > 6 (при максимуме 12)
• Лечение: однократная доза вечером
КСИЗАЛ 5мг (n=89) и плацебо (n=88)
de Blic J et al. Pediatr Allergy Immunol 2005; (16)3: 267-75

51. Эффективность КСИЗАЛА в лечении сезонного аллергического ринита у детей

Дизайн исследования
1 неделя
2 недели
2 недели
2 недели
Ксизал 5 мг (n=89) или плацебо (n=88)
Начало
скрининга
Начало
лечения
Контрольный
визит
Контрольный
визит
Adapted from de Blic J et al. Pediatr Allergy Immunol 2005; (16)3: 267-75
Завершающий
визит

52. КСИЗАЛ устраняет симптомы сезонного аллергического ринита у детей (ринорея, чихание, зуд носа и глаз)

Среднее значение улучшенияT4SS
в % от исходного уровня (n=177)
Улучшение показателей шкалы T4SS
P<0.001
4
P<0.001
52.0%
46.4%
P<0.001
3
P<0.001
38.8%
32.9%
31.0%
25.0%
2
15.3%
11.5%
1
0
К концу первой
недели
К концу первых
2-х недель
К кноцу первых
4-х недель
Плацебо
Левоцетиризин 5мг
de Blic J et al. Pediatr Allergy Immunol 2005; (16)3: 267-75
К концу всех
6 недель

53. Ксизал улучшает качество жизни и симптомы у детей с сезонным аллергическим ринитом

Улучшение по шкале PRQLQ неделя 2
1.2
Улучшение по шкале PRQLQ
от исходного уровня (n=177)
30.9%
40.6%
36.1%
33.7%
0.8
33.5%
23.2%
15.7%
18.2%
28.5%
22.5%
19.4%
0.4
0
19.2%
Назальные Глазные
симптомы
симптомы
Плацебо
Практические Другие
проблемы
симптомы
Ограничения Общаяl
в активности шкала
Ксизал 5мг
de Blic J et al. Pediatr Allergy Immunol 2005; (16)3: 267-75

54.

Эффективность КСИЗАЛА в лечении Персистирующего
Аллергического Ринита у детей
• Дети 6-12 лет
Оценка влияния на симптомы и качество
жизни: двойное слепое плацебоконтролируемое рандомизированное
клиническое исследование
• Безопасность( n=306 детей в течении 4
недель):
– Серьезных побочных эффектов
зафиксировано не было
Potter PC. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;
95: 175-80

55.

КСИЗАЛ устраняет симптомы
Персистирующего Аллергического Ринита у детей
(ринорея, чихание, зуд носа и глаз)
Улучшение показателей шкалы T4SS
* p = 0.001
Среднее значение улучшенияT4SS
в % от исходного уровня
(n=306)
2
** p = 0.008
1,94
**
1,47
1,5
*
1,32
1
0,75
0,5
0
Через 2 недели
Плацебо (n=152)
Через 4 недели
Ксизал 5мг (n=154)
Potter PC. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95: 175-80.

56.

Выбор Н1-блокатора для длительной терапии тяжелого и
среднетяжелого ПАР (Персистирующего Аллергического
Ринита)
• Ксизал – единственный антигистаминный
препарат с доказанной эффективностью
при тяжелом и среднетяжелом
Персистирующем Аллергическом Рините
• «Единственное опубликованное двойное-слепое плацебоконтролируемое продолжительное исследование с доказанной
фармако-экономической эффективностью левоцетиризина для
лечения ПАР». Стр.58
• «Ксизал снижает социальные расходы пациента на 43%» стр.42
(стоимость лекарств, количество дней болезни, количество
визитов к врачу и дней госпитализаций)
Adopted from ARIA, Allergy 2008: 63 (Suppl.86):8-160

57.

Выбор антигистаминного препарата при
аллергическом рините и конъюнктивите у детей (стр.89)

58.

XPERT®
Xyzal® persistent rhinitis trial
• В соответствии с новым рекомендациями ARIA
• Первое длительное (6-месячное)
исследование, проведенное у больных
персистирующим аллергическим ринитом с H1
–антигистаминными препаратами
• Исследование качества жизни и фармакоэкономический анализ
• XPERT® - международное многоцентровое
исследование, включившим более 500
больных из стран Европы
Bachert C. Clinical and Experimental Allergy Review 2005; 5: 40-43
Bousquet J et al. for XPERT study group. Allergy 2005; 60(6): 788-794

59. XPERT® Xyzal® persistent rhinitis trial

***
5
***
***
4
***
T5SS
Улучшение среднего значения счета шкалы
Ксизал® эффективно устраняет симптомы ринита
(назальная заложенность, ринорея, чихание, зуд глаз и
носа)
***
3
*** p < 0.001
2
1
0
неделя1
XPERT
неделя 4
ксизал
месяц 3
м е с я ц 4 ,5
месяц 6
плацебо Bachert C. Clinical and Experimental Allergy Review 2005; 5: 40-43
Bousquet J et al. for XPERT study group. Allergy 2005; 60(6): 788-794

60. Ксизал® эффективно устраняет симптомы ринита (назальная заложенность, ринорея, чихание, зуд глаз и носа)

Улучшение счета шкалы назальной заложенности
КСИЗАЛ® устраняет заложенность
носа
ежемесячно ежемесячно ежемесячно ежемесячно ежемесячно
1,2
*
*
*
*
*
* * * * * ** * *
***
*
Ксизал
Плацебо
0,7
* еженедельно p < 0.05
0,2
1 2 3
XPERT
4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
недели
Bachert C. Clinical and Experimental Allergy Review 2005; 5: 40-43
Bousquet J et al. for XPERT study group. Allergy 2005; 60(6): 788-794

61. КСИЗАЛ® устраняет заложенность носа

Ксизал достоверно снижает
число приступов астмы у
пациентов с риноастмой
14%
12%
10%
8%
Ксизал
Плацебо
6%
4%
2%
0%
XPERT
Число приступов астмы
меньше ~в 2 раза
Bachert C. Clinical and Experimental Allergy Review 2005; 5: 40-43
Bousquet J et al. for XPERT study group. Allergy 2005; 60(6): 788-794

62.

КСИЗАЛ режим дозирования
Данные Xyzal SmPC. Перед применением ознакомьтесь с инструкцией.

63. КСИЗАЛ режим дозирования

Классификация
Деконгестанты
средства для уменьшения отека слизистой оболочки
Топические
Системные
По продолжительности действия
4-6 часов
Нафозолин:
Нафтизин
Санорин
Тетризолин:
Тизин и др.
8-10 часов
Фенилэфрин:
Назол
Бэби
Назол
Кидс
Инданазол
ин:
Фариал и
др.
Ксилометазолин:
Ксимелин
Галазолин
ДляНос
Отривин
Эфедрин
Псевдоэфедрин
Фенилэфрин
Фенилпропаноламин
10-12 часов
Оксиметазолин:
Назол
Назол Адванс
Називин и др.

64. средства для уменьшения отека слизистой оболочки

Препарат
Побочные эффекты
Местные:
сухость и чувство жжения носовых оболочек, чихание,
гиперпродукция назального секрета, редко – синдром
отмены
Со стороны ЦНС:
редко беспокойство, бессонница, головная боль,
усталость
Со стороны пищеварительной системы:
тошнота
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
при длительном приеме в высоких дозах, возможны артериальная
гипертензия, тахикардия

65.

Монтелукаст (Сингуляр) также способен одновременно
воздействовать на назальную и
бронхиальную проходимость

66.

Монтелукаст уменьшает симптомы аллергического Ринита у детей
(ринорея, чихание, зуд носа и глаз)
* p = 0.001
Среднее значение улучшенияT4SS
в % от исходного уровня
(n=306)
2
** p = 0.008
1,94
**
1,47
1,5
*
1,32
1
0,75
0,5
0
Через 2 недели
Плацебо (n=152)
Через 4 недели
монтелукаст 5мг (n=154)

67.

Терапия Монтелукастом уменьшает затраты на препараты
для лечения обострений и аллергии
Монтелукаст
Другие препараты
Среднее
число
назначений
на одного
пациента в
год
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
p=0.013
p=NS
7.62
6.92
6.2
5.3
(n=71)
(n=213)
Все дети
(n=33)
(n=99)
Дети с астмой и
аллергическим
ринитом

68. Терапия Монтелукастом уменьшает затраты на препараты для лечения обострений и аллергии

Эндоназальные КС для лечения
аллергического ринита в РФ
Действующее вещество
Торговое название
Бекламетазон
Флутиказона пропиоат
Альдецин
Беконазе
Насобек, Ринокленил
Фликсоназе, Назарел
Флутиказона фуорат
Авамис
Мометазона фуорат
Назонекс
Будесонид
Тафен назаль

69. Эндоназальные КС для лечения аллергического ринита в РФ

Лечение сопутствующих АР и БА
• Некоторые ЛС эффективны в
лечении обоих состояний (ГКС и
блокаторы лейкотриенов)
• Оптимальная терапия Ринита
может улучшать течение
сопутствующей БА
• Безопасность назальных ГКС –
установленный факт

70.

Международные рекомендации
по лечению аллергического ринита (ARIA)
чихание
ринорея
заложенность
носа
зуд в носу
глазные
симптомы
++
++
0
+++
++
++
0
+++
+
+
0
+++
+++
++
0
++
++
0
+++
++
+
0
+
0
+
0
+
0
0
++
0
0
0
0
0
0
++
+
++++
+
0
++
0
0
0
0
0
0
0
++
H1-антигистаминные
пероральные
интраназальные
глазные капли
кортикостероиды
кромоны
интраназальные
глазные капли
сосудосуживающие
интраназальные
пероральные
антихолинергические
блокаторы
лейкотриенов

71.

ARIA 2003,2008
Необходимые условия успешного лечения АР
• Улучшения взаимодействия
между врачами, фармакологами
и другими работниками
здравоохранения
• Постановка диагноза больным
с ранее не диагносцированной
астмой и выявление
неконтролируемого течения
• Выбор оптимальных схем
«стоимость-эффективность» в
лечении АР

72. ARIA 2003,2008 Необходимые условия успешного лечения АР

Схемы лечения АР
• Монотерапия:
1. Н1 антигистаминные препараты
(системные или местные)
2. Антилейкотреновые препараты
(Сингуляр)
3. Сосудосуживающие (не больше 5
дней)
4. Кромоны

73. Схемы лечения АР

• Комбинированная терапия:
1. Н1 антигистаминные препараты (системные
+ местные)
2. Антилейкотриеновые препараты
(Сингуляр)+ Н1 антигистаминные
3. Эндоназальные КС + сосудосуживающие
(не больше 3- 5 дней)
4. Эндоназальные КС+ Н1-антигистаминные
препараты

74. Схемы лечения АР

Аргументы в пользу комбинации
эндоназальные КС + Н1 антигистаминные
препараты при АР
При выраженной заложенности носа (отек!!!)
ЭНКС не достигают среднего носового хода
Максимальный противовоспалительный
эффект при их применении развивается через
1-2 недели
Что лучше для более быстрого облегчения
состояния больного?
ДЕКОНГЕСТАНТЫ?
АГП 2 ПОКОЛЕНИЯ (ЭРИУС)?

75. Аргументы в пользу комбинации эндоназальные КС + Н1 антигистаминные препараты при АР

Аргументы в пользу комбинации
ИНГКС + АГП при АР
Деконгестанты не следует комбинировать с ИНГКС
продолжительно в связи с высоким риском
повышения местных побочных эффектов
(возможен очень короткий курс)
Системный эффект противовоспалительных
антигистаминных препаратов (дезлоратадин)
обеспечит дополнительное уменьшение отека и
аллергического воспаления, что позволит
значительно повысить эффективность лечения
ИНГКС при средне-тяжелом и тяжелом рините
Аллергический ринит. Клинические рекомендации.Практика педиатра. Аллергология. Сентябрь 2008, с. 73-80

76. Аргументы в пользу комбинации ИНГКС + АГП при АР

Симптомы хр.риносинусита
Обструкция носа
Выделения из носа
Отек лица
Боль\давление в области пазух
Потеря обоняния
Утомляемость
Головная боль
Боль\давление в ушах
Кашель
Неприятный запах изо рта
Зубная боль
Лихорадка

77.

1. Терапия аллергического
риносинусита
(Использование ПАРИ-синус)
2. Аденоиды и аллергический ринит
(применение эндоназальных
кортикостероидов)

78.

Моноклональные
антитела
элиминационные
мероприятия+ терапия
Интраназальные
КС
Антицитокиновая
терапия
H3 антгистаминики
Терапия
завтра
Н4антигистаминики
АСИТ

79.

НОВЫЕ МЕТОДЫ АСИТ
«ФАСТАЛЬ» - аллерген пыльцы
деревьев
Содержит экстракт аллергена из смеси пыльцы деревьев (береза,
ольха, граб, орешник

80.

Сочетание АдВ, АР и БА
• Частота аденоидных вегетаций у детей с
аллергическим ринитом и бронхиальной астмой
в 2 – 3 раза выше по сравнению со здоровыми
• У 36 % детей с БА выявляется патология
лимфаденоидного кольца глотки ( в группе
сравнения - у 15 % )
• Сохранение гиперплазии лимфоидного кольца
глотки у больных бронхиальной астмой в
старшем школьном и подростковом возрасте
можно считать своеобразным предиктором
тяжести течения астмы.
• Неэффективность терапии АР за счет
сохранения назальной обструкции ,
обусловленной АдВ

81. Сочетание АдВ, АР и БА

Последствия удаления
лимфоэпителиальных структур
• Дебют БА у детей с АР
• Часто утяжеление течения имеющейся БА,
необходимость усиления базисной терапии
• В случае хирургического удаления участков
лимфоэпителиального симбиоза существенно
сужаются защитные ресурсы соответствующего
участка слизистой оболочки

82.

Ограничение
числа
Аденотомий
и
Тонзиллэктомий у детей до 8
лет
Внедрение
органосохраняющих
селективных
методик
уменьшения
объема
лимфоидной ткани
Строгие
показания к
оперативному
лечению
(синдром
ночного
апное
–

83.

Профилактические мероприятия
1. Добиваться хорошего сотрудничества между пациентом и
врачом.
2. Знание об основных факторах, причинах и тригеррах
аллергического ринита и бронхиальной астмы.
3. Идентификация и контроль за факторами, которые
ухудшают течение АР/БА и факторов, провоцирующих
обострение.
4. Следовать разработанному плану действия по избежанию
обострения.
5. Использовать длительное применение
противовоспалительных препаратов.
6. Проводить мониторинг симптомов при бронхиальной
астме.
7. Оценить эффективность подобранных лечебных средств
по признакам улучшения состояния больного на их
действие.

84.

Успехи отечественной аллергологии
Создана Общественная некоммерческая организация «Союз
детских аллергологов» 20 октября 2009 г. Зарегистрирована в
Министерстве Юстиции (№ гос. регистрации 210040506760).
Основная цель: повышение профессионального уровня врачейаллергологов.
Союз детских аллергологов входит в структуру Российской
ассоциации педиатров России (Президент А.Д.Царегородцев).
Председатель Союза детских аллергологов: В.А.Ревякина,
Зам. Председателя: Н.А.Геппе, Л.А.Горячкина, а также по
Федеральным округам.
2. Издан Приказ МЗ СР РФ «О порядке оказания медицинской
помощи больным аллергическими заболеваниями и
иммунопатологией» № 60 н, от 03.02.2010 года
1.

85.

3. Открыто новое отделение аллергологии в Клинике
НИИ питания РАМН, где осуществляются
фундаментальные и прикладные научные
исследования, проводится высоко точечная
аллергодиагностика и высококвалифицированая мед.
Помощь больным аллергическими болезнями
Отделение аллергологии НИИ питания РАМН
Адрес: Каширское шоссе 21
Телефон регистратуры:
8 499 613 08 38
Ординаторская: 8 499 794 36 12