Острые желудочнокишечные кровотечения у детей

1.

Острые желудочнокишечные
кровотечения у детей

2.

Желудочно - кишечные кровотечения
(ЖКК) у детей наблюдаются при 70
патологических состояниях, 29 из них –
хирургические, что составляет 41,8% (W.
Tunssen, 1983; Н.И. Григович, 1996).
В многопрофильные детские больницы
поступает 4,5% детей с ЖКК. На долю
хирургической патологии приходится 1 –
1,8%% больных, оставшиеся 3,5 до 2,7%% соматической.

3.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ среди детей с ЖКК
составляет 4,5%, у взрослых больных – 10%.
НЕОТЛОЖНОСТЬ,
ТРУДНОСТЬ
ДИАГНОСТИКИ,
СЛОЖНОСТЬ В ВЫБОРЕ
ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЖКК
ПОРОЙ СОЗДАЕТ ДЛЯ ВРАЧА
СТРЕССОВЫЕ СИТУАЦИИ !!!

4.

СТРУКТУРА И ЧАСТОТА ПРИЧИН ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ
Полипы толстой кишки - 54,8 %

5.

Дивертикул Меккеля – 14,9 %

6.

Геморрагический диатез (гастрит)–13,1 %

7.

Портальная гипертензия – 8,6 %
варикозное расширение вен пищевода

8.

Острые и хронические язвы желудка и
12-перстной кишки

9.

Гемобилия при травмах печени – 0,6 %
Причина кровотечения неизвестна – 1,2 %
Локализованные источники кровотечения
в желудочно – кишечный тракт
составляют 40%, диффузные – 60%.

10.

УМЕНИЕ ВРАЧА ЛЮБОЙ
СПЕЦИАЛЬНОСТИ СПРАВИТЬСЯ С
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ
КРОВОТЕЛЕНИЕМ У РЕБЕНКА
СЛЕДУЕТ РАССМАТРИВАТЬ КАК
ПОКАЗАТЕЛЬ ЕГО
ПРОФЕССИОНАЛИЗМА, ЧТО
ЯВЛЯЕТСЯ ВАШЕЙ МОТИВАЦИЕЙ К
ИЗУЧЕНИЮ ДАННОЙ ТЕМЫ
ЛЕКЦИИ И ПРАКТИЧЕСКОГО
ЗАНЯТИЯ !!!

11.

ВОПРОСЫ, ТРЕБУЮЩИЕ БЕЗОТЛАГАТЕЛЬНОГО
РЕШЕНИЯ У ДЕТЕЙ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ В ЖКТ
Какова причина возникшего кровотечения?
Какие необходимо выполнить
наиболее
информативные клинические, лабораторные,
инструментальные методы исследования для
определения локализации источника ЖКК , его
интенсивности и надежности полученного
гемостаза?
Если кровотечение остановилось, то какова
реальная угроза его рецидива?
Где тот критерий, который точно определит
сроки перехода от неэффективных методов
консервативного лечения к оперативным ?

12.

ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ
ОСЛОЖНЯЮТСЯ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНЫМ
КРОВОТЕЧЕНИЕМ У ДЕТЕЙ
П е р в у ю составили соматические и
инфекционные заболевания с небольшим объемом
потерянной крови (1 ст.). Это – гастрит, лейкозы,
лимфогранулематоз кишечника, обменный
ретикулёз, мелена новорождённого, дизентерия.
В т о р у ю составили соматические
заболевания, когда консервативные мероприятия
по остановке кровотечения эффекта не имели и
возникала необходимость прибегать к
эндоскопическим или оперативным
вмешательствам. Это так называема пограничная
патология: острая и хроническая язвы желудка и
12-перстной кишки, болезни Шёнлейн-Геноха и
Верльгофа, некротическо-язвенный энтероколит.

13.

ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ
ОСЛОЖНЯЮТСЯ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНЫМ
КРОВОТЕЧЕНИЕМ У ДЕТЕЙ
Т р е т ь ю составили заболевания хирургического
профиля, где требуются плановые или экстренные
оперативные вмешательства. Среди них следует
отметить: полипы толстой кишки, трещины
заднего прохода, кишечную инвагинацию,
портальную гипертензию, грыжи пищеводного
отдела диафрагмы, язвы дивертикула Меккеля,
врождённый пилоростеноз, удвоение кишечника,
его опухоли, странгуляционную непроходимость
кишечника, и кровотечения, возникшие в
ближайшие сроки после хирургических
вмешательств на органах пищеварительного
тракта.

14.

ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ
НОВОРОЖДЕННЫЕ
Мелена новорожденных.
Язвенно-некротической энтероколит.
Врожденная кишечная непроходимость со
странгуляционным механизмом.
Врожденный гипертрофический пилоростеноз.
Удвоение желудочно-кишечного тракта.
Сепсис с синдромом ДВС.
Язвенно - некротический энтероколит в
3 стадии.

15.

ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ
1 месяц – 1 год
Инвагинация кишечника.
Врожденный гипертрофический пилоростеноз.
Странгуляционная приобретенная кишечная
непроходимость.
Острая симптоматическая язва желудка и 12перстной кишки.
Синдром Меллори – Вейсса.
Инфекционно-язвенный энтероколит

16.

ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ
От года до 3 лет
Странгуляционная кишечная непроходимость.
Язва дивертикула Меккеля.
Острая язва желудка и 12-перстной кишки.
Внепеченочная портальная гипертензия.
Удвоение желудочно-кишечного тракта
Синдром Маллори - -Вейсаэ
Полип прямой кишки.
Трещины заднего прохода.
Инфекционно-язвенный энтероколит.

17.

От 3 до 7 лет
Язва дивертикула Меккеля
Портальная гипертензия
Полип прямой кишки
Странгуляционная кишечная непроходимость
Удвоение желудочно-кишечного тракта
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Синдром Меллори – Вейса
Трещина заднего прохода
Геморрагические диатезы
Носовые кровотечения

18.

ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ
От 7 до 10 лет
Острая язва желудка и 12-перстной кишки.
Странгуляционная кишечная непроходимость.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Портальная гипертензия.
Геморрагические диатезы.
от 10 до 14 лет
Острые и хронические язвы желудка и 12-перстной кишки.
Портальная гипертензия.
Странгуляционная кишечная непроходимость.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Опухоли желудочно-кишечного тракта.

19.

ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Скорость (интенсивность) кровопотери.
Объемом кровопотери.
Компенсаторными возможностями организма
больного.
Несоответствие между уменьшенной массой
циркулирующей крови и объемом сосудистого русла –
снижение ударного и минутного объема сердца –
гиповолемии – нарушается микроциркуляция на фоне
падения А/Д, падает скорость кровообращения –
повышается вязкость крови – наступает агрегация
эритроцитов с явлением депонирования крови в
капиллярном русле (ДВС синдром) – развивается
полиорганная недостаточность.

20.

ПОД ОСТРОЙ
КРОВОПОТЕРЕЙ
ПОНИМАЮТ КОМПЛЕКС
КОМПЕНСАТОРНОПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ
ОРГАНИЗМА, РАЗВИВАЮЩИХСЯ В
ОТВЕТ НА УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА
ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ И
ПРОЯВЛЯЮЩИЙСЯ ХАРАКТЕРНЫМИ
КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ.

21.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ЖКТ
Hemotemesis – рвота неизмененной жидкой алой
кровью.
Melaenemeis – рвота жидкой коричневого, или черного
цвета кровью по типу «кофейной гущи».
Haematochezia – выделение из прямой кишки алой
крови.
Melaena - выделение из прямой кишки черного цвета
крови виде липкой дегтеобразной массы

22.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В
ЖКТ У ДЕТЕЙ
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ источника кровотечения:
Высокие (пищеводные, желудочные, дуоденальные)
Средние (тощая и подвздошная кишка)
Низкие (толстый кишечник)
Сочетанные (источник в нескольких отделах ЖКТ)
ПО ИНТЕНСИВНОСТИ кровотечения:
Профузные (массивные)
Торпидные (умеренные)
Легкие
Продолжающиеся
Остановившиеся.

23.

ПО СТЕПЕНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ПЕРВАЯ - легкая, адаптационно – приспособительная с
гиперкинетическим типом нарушения кровообращения.
Тахикардия на 10 – 15 %% превышает возрастные нормы,
при нормальных показателях артериального давления. Эр до
3х10/12, Нt – 0,3, ОЦК до 20% к должному.
ВТОРАЯ - компенсаторной централизации крови.
Тахикардия на 20 – 30 %% к возрастной норме, А/Д
снижается на 10 – 15 %%, Эр. падают до 2,5 х 10 /12, Нt
снижается до 0,25, ОЦК до 30% от нормы. При беспокойстве
выявляется одышка. Имеется олигурия, КОС –
метаболический ацидоз с компенсаторным дыхательным
алкалозом.

24.

ПО СТЕПЕНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ТРЕТЬЯ – патологической централизации с
гипокинетическим типом кровообращения. Тахикардия
возрастает на 50%, А/д падает на 35%, ОЦК снижается на
35%. Эр. снижаются до 1,5 х 10/12, Нt до 0,2.
ЧЕТВЕРТАЯ – декомпенсированная фаза геморрагического
шока. Ps на периферических сосудах не определяется,
систолическое давление ниже 60 мм. рт. ст., ОЦК снижается
более чем на 50%. Эр менее 1,5 х 10/12, Нt меньше 0,2.
ШОКОВЫЙ ИНДЕКС АЛГОВЕРА – частное от деления
частоты сердечных сокращений на систолическое давление.
Норма до 0,6. Выше до 1,2 ОЦК падает до 20% (1 степень); 1,3
– 1,6 соответствует падению ОЦК до 30% ( 2 ст.), 1,6 – 2,0
ОЦК снижается до 35% (3 ст.) и 2 и выше ОЦК теряет более
35% (3, 4 степени).

25.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ
В ЖКТ
Физикальное исследование больного
Лабораторные исследования: количество
эритроцитов, Нв, Нt, ОЦК.
Дополнительные методы исследования:
фиброгастродуоденоскопия при высоких
кровотечениях и колоно-ректоскопия при
низких)
рентгенологические методы по показаниям

26.

Врачебная тактика лечения острого
кровотечения в просвет ЖКТ определяется его
продолжительностью, интенсивностью,
состоянием больного, характером основного и
сопутствующего заболевания. Организация
лечебного процесса у больных желудочнокишечным кровотечением складывается из
безотлагательного и одновременного решения
трёх задач:
остановки кровотечения,
ликвидации последствий острой кровопотери,
воздействие на патогенетические механизмы
основного заболевания, как причины
кровотечения.

27.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЖКТ У
ДЕТЕЙ на ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (участок,
поликлиника, педиатрический стационар).
Строгий постельный режим с повернутой головой на бок.
Транспортировка больного должна осуществляться на
носилках, медицинским транспортом в положении лёжа с
опущенным головным концом.
На переднюю брюшную стенку в области локализации
источника кровотечения кладется пузырь со льдом;
Питание ребёнка через рот прекращается, а в стационаре
кормление осуществляется холодной пищей по принципам
диеты Мейленграхта. В последние годы с этой целью
используется зондовое питание сбалансированными
смесями (оволакт, энпит), которые быстро и эффективно
коррегируют гиповолемические нарушения, подавляет
секреторную активность желудочно-кишечного тракта;

28.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЖКТ У
ДЕТЕЙ на ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (отделение
гастроэнтерологии, детской хирургии).
Эндоскопические:
-
орошение источника кровотечения охлаждённым раствором
5% ЭАКК, 10% кальция хлорида, 3% перекиси водорода, 0,5%
нитрата серебра;
- обкалывание источника кровотечения норадреналином,
мезатоном, диатермокоагуляция или фотокоагуляция
лазерным излучением;
клеивая апликация источника кровотечения медицинским
клеем МК-6, лифузолем, гастрозолем;
-
Эндоваскулярные:
введение в артерию 0,2-0,3 мл питуитрина. 1 мл 12,5%
этамзилата, 2-10 мл 5% ЭАКК,
- эмболизация артерий желатиновой губкой, полистеролом,
2% тромбоваром, склерозантом в смеси с 70% этиловым
спиртом;
- клипирование сосудов на их протяжении в кровоточащей
язве.

29.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОБЩИЙ
ГЕМОСТАЗ.
Введение под контролем агрегатного состояния крови
внутривено блокатара рецепторов гистамина (зантак),
ЭАКК, кальция хлорида, фибриногена, соматостатина и
внутримышечно - викасола, этамзилата.
Для блокирования фибринолизом образовавшегося сгустка
крови дают через рот гемостатический коктель из ЭАКК и
тромбина.
Подавление секреторной деятельности желудка приемом рег
оs антоцидов (алмогель, маолокс рамитидин, цемитидин,
фамотидин).
Препаратом выбора для эффективного снижения
портального давления является раствор питуитрина
обладающий выраженным гипотензивным действием на
давление в портальной системе, хорошей управляемостью,
отсутствием последствия и минимально воздействующим
фактором на параметры центральной гемодинамики.

30.

ИНФУЗИОННО-ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
восполнение ОЦК и нормализация центральной
гемодинамики,
нормализация реологических свойств крови с целью
улучшения микроциркуляции и транскапиллярного обмена,
восполнение дефицита кислородной емкости, сниженного в
результате потери массы крови и её патологического
депонирования . Эритромассу переливают всем детям: со 2
степенью из расчёта 15-25 мг/кг, с 3 ст. – 25-35 мг/кг,
предупреждение патологического фибринолиза
(аминокапроновая кислота, свежезамороженная и нативная
плазма, тромбоцитарная масса, криопрецепитат).
основным правилом реализации этой части консервативной
терапии должен быть принцип проведения её в режиме
гиперволемической гемодилюции с превышением
потерянного объёма на 30-50%%, при гемотокрите 25-35%.

31.

АЛГОРИТМ ВРАЧА ПРИ ПРОФУЗНЫХ И
ТОРПИДНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В ЖКТ У ДЕТЕЙ.
При поступлении у больного измеряют АД, частоту
пульса, дыхания катетеризируют мочевой пузырь и
определяют почасовой диурез. Все заносится в
медицинскую документацию. Одновременно берут кровь
и мочу для клинических и биохимических исследований,
определяя при этом уровень гемоглобина, гематокрита,
эритроциты, группу крови и её резус-фактор
коагулогамму, содержание глюкозы, калия, натрия,
хлоридов и КЩР крови.
Проводится катетеризации одной из центральных вен и,
измерив ЦВД, начинают инфузионную терапию
растворами кристаллоидов. При низком уровне ЦВД и АД
пунктируют дополнительно периферическую вену и
начинают вливание полиглюкина.
Струйным вливанием в 2 вены добиваются стабилизации
АД и диуреза, дополняя инфузию реополиглюкином и
реоглюманом.

32.

Установив величину кровопотери сразу готовят нужное
количество ампул крови и кровезаменителей и
начинают инфузии.
Повторно измеряют ЦВД, коррегируют скорость
инфузий. Определяют степень компенсации
кровопотери по данным лабораторных исследований.
Корригируют терапию, согласно диагностируемым
отклонениям.
Все проводимые мероприятия и измерения фиксируют
в графике наблюдений и обязательно отмечают время
и фамилию исполнителя (при неустойчивом состоянии
больного – каждые 5-15 мин, при стабильном – каждые
30-60 мин в первые сутки, каждые 3 часа в
последующие).

33.

КРИТЕРИИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ
КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В
ЖКТ У ДЕТЕЙ.
продолжающееся кровотечение в виде рвоты или
выделения крови из прямой кишки на фоне
переливания крови в течении 90 минут в объёме 85
мл/кг;
возникновение второй волны кровотечения (рвота с
кровью, стул с кровью, нарушение гемодинамики)
после или на фоне проводимой консервативной
терапии;
при потере крови ребёнком в возрасте до года в объёме
одного возрастного ОЦК, или ребёнком старше года в
объёме больше ½ возрастного ОЦК;

34.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ
ВМЕШАТЕЛЬСТВУ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В ЖКТ У
ДЕТЕЙ.
Абсолютные, когда кровотечение является одним из
симптомов наличия у больного острого
хирургического заболевания органов брюшной
полости. Если оно возникло в раннем
послеоперационном периоде при оперативном
вмешательстве на органах желудочно-кишечного
тракта.
Относительные, когда лечение начатыми
вышеуказанными консервативными мероприятиями
компенсируют нарушенный гомеостаз, а
сохраняются показания к оперативному лечению
основного заболевания то его делают в «холодном
периоде» и в плановом порядке.

35.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НАИБОЛЕЕ
ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ОСТАНОВКИ
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ЖКТ У ДЕТЕЙ.
При портальной гипертензии кровотечение из варикозно
расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка
оперативным путем устраняется прошиванием и перевязкой
вен на открытом желудке. Селезёнку желательно не удалять,
так как в дальнейшем при плановой коррекции портальной
гипертензии будет использоваться селезёночная вена.
Операция заканчивается наложением гастростомы. В
последние годы появляются предложения о проведении
таким больным сразу радикальных оперативных
вмешательств на высоте кровотечения с наложением
портосистемного шунтирования в минимально короткие
сроки. Это метод требует специальной подготовки
хирургических, анестезиологических бригад,
соответствующего оснащения и он доступен немногим
специализирующимся на лечение таких больных клиникам.

36.

37.

38.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
является показанием у детей к лигированию
эррозиванных сосудов в язве, или иссечению её с
селективной проксимальной ваготомией и
пилоропластикой.
Синдром Мэллори-Вейса хирургически лечится
высокой гастротомией с ушиванием повреждённой
стенки желудка и гастростомией.
Удвоение кишечника устраняется резекцией сегмента
кишки несущей её с наложением
энтероэнтероанастомоза конец в конец.
Дивертикул Меккеля устраняется его клиновидной
резекцией.
Инвагинация на операции разрешается
дезинвагинацией методом выдавливания, а при некрозе
инвагината его резекцией.
При опухалях кишечника применяется её резекция с
несущей кишкой.

39.

При полипах толстого кишечника выполняют его
резекциею через просвет прямой кишки при
выполнении ректороманоскопиии
Все дети с желудочно-кишечным кровотечением, тем
более перенесшими операцию, подлежат дальнейшему
лечению и диспансерному наблюдению врачомгастроэнтерологом и детским хирургом.
Санаторно-курортное лечение этой группы больных
показано в местных санаториях не ранее чем через 6-12
месяцев после кровотечения.