Организация сестринской помощи при нарушениях менструального цикла

1.

Лекция №5
Организация сестринской
помощи при нарушениях
менструального цикла
Доцент кафедры, к.м.н. Дуянова О.П.

2.

Маточные кровотечения
пубертатного периода
(МКПП)
- это заболевание репродуктивной системы
девочек-подростков, возникающее с момента
менархе
до
нарушением
вследствие
гомеостаза.
18
лет,
отторжения
изменения
обусловленное
эндометрия
гормонального

3.

Классификация
Код по МКБ-10 N92.2 Обильные менструации в
пубертатном периоде, в том числе:
обильные кровотечения с менархе
пубертатные циклические кровотечения
(меноррагия)
пубертатные ациклические кровотечения
(метроррагия/ менометроррагия)

4.

Классификация
*в зависимости от функциональных и морфологических изменений в
яичниках
МКПП
ановуляторные
овуляторные
атрезия
персистенция персистенция
жёлтого тела
фолликулов
фолликула
относительная
гиперэстрогения
абсолютная
гиперэстрогения
в середине
менструального цикла
(после овуляции)
недостаточность
жёлтого тела
МКПП – это один из вариантов дисфункциональных
маточных кровотечений

5.

Классификация
*в зависимости от уровня концентрации эстрадиола в
плазме крови:
гипоэстрогенные
нормоэстрогенные
гиперэстрогенные

6.

Классификация
*в зависимости от клинических особенностей выделяют варианты
маточных кровотечений:
меноррагия – менструальные кровотечения у больных с
сохраненным ритмом менструаций, при которых объем кровопотери
составляет > 80 мл и/или продолжительность кровяных выделений
превышает 7 дней
менометроррагия – кровотечение в виде обильной
менструации, продолжающееся в межменструальном периоде
метроррагия – ациклические маточные кровотечения, не
связанные с менструальным циклом
полименорея – маточные кровотечения, возникающие на фоне
регулярного укороченного менструального цикла (< 21 дня)

7.

Факторы риска МКПП
острые психогении или длительные психологические напряжения (до 70%)
повышенные тренировочные нагрузки
гиповитаминоз
алиментарная недостаточность или сознательное ограничение приема пищи с
целью снижения массы тела
ожирение или дефицит массы тела (критическая масса тела 40 ±1 кг)
острые и хронические инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина,
ветряная оспа, менингококковый менингит, эпидемический паротит, пневмония
и др.)
перенесенные черепно-мозговые травмы
заболевания гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта;
неблагоприятная экологическая обстановка
патология антенатального и перинатального периодов (внутриутробная
гипоксия плода, внутриутробная инфекция, асфиксия в родах, родовая травма)

8.

Этиология
МКПП – многофакторное заболевание,
возникающее
комплекса
при
взаимодействии
случайных
факторов
и
индивидуальной реактивности организма,
определяемой генотипом и фенотипом

9.

Патогенез МКПП
Стрессорный фактор (инфекция, физические или
химические факторы, социально-психологические проблемы)
Напряженность адаптационных ресурсов организма
Дисбаланс в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси:
↓ЛГ и ФСГ, или ↑ЛГ, или хаотические изменения секреции
гонадотропинов
Нарушение фолликулогенеза в яичниках
Ановуляция

10.

Патогенез МКПП
Ановуляция
Нарушение стероидогенеза:
Относительная или абсолютная гиперэстрогения
Прогестерондефицитное состояние
Пролиферация и гиперплазия эндометрия
Снижение сократительной активности матки
Застойное полнокровие с резким расширением
капилляров в эндометрии → тканевая гипоксия →
дистрофические изменения → стаз крови и тромбозы →
некротические процессы в слизистой матки
Длительное и неравномерное отторжение эндометрия

11.

Диагностические критерии
МКПП
продолжительность кровяных выделений более 7 дней на фоне
укорочения (<21-24 дней) или удлинения (>35 дней) менструального
цикла
кровопотеря > 80 мл или субъективно более выраженная по
сравнению с обычной менструацией
межменструальные кровяные выделения
подтверждение ановуляторного возникновения маточного
кровотечения (уровень прогестерона в венозной крови на 21-25-й д.м.ц.
< 9,5 н/мольл, монофазная базальная температура, отсутствие
преовуляторного фолликула по данным УЗИ, остутствие желтого тела
по данным эхографии

12.

Дифференциальная диагностика
МКПП с:
самопроизвольным прерыванием беременности
(маточной/внематочной)
патологией матки (миома, полипы эндометрия, эндометриты,
артериовенозные анастомозы, эндометриоз, ВМК, атипическая
гиперплазия / рак эндометрия)
патологией влагалища и шейки матки (травма, инородное тело,
неопластические процессы, кондиломы, полипы, вульвовагиниты)
патологией яичников (СПКЯ, опухоли и опухолевидные
образования, преждевременное истощение, мозаичные формы
дисгенезии гонад)
ППС (преждевременное половое созревание)

13.

Дифференциальная диагностика
МКПП с:
заболеваниями крови (болезнь Виллебранда и дефицит др.
плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа –
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбастения
Гланцманна, Бернара-Сулье, Гоше, лейкемия, апластическая
анемия, различные тромбоцитопатии)
эндокринными заболеваниями (гипотиреоз, гипертиреоз,
болезнь Аддисона или Кушинга, гиперпролактинемия,
постпубертатная форма ВГКН, опухоли надпочечников,
мозаичный вариант синдрома Тернера)
системными заболеваниями (болезни печени, хроническая
почечная недостаточность, гиперспленизм)
ятрогенными причинами (ошибки приема гормональных
препаратов, длительное применение высоких доз НПВП,
антиагрегантов и антикоагулянтов, психотропных средств,
антиконвульсантов и варфарина, химиотерапия)

14.

Диагностика МКПП
анамнез (+ семейный анамнез)
физикальное обследование
оценка менструального календаря
оценка психоэмоционального статуса
гинекологическое исследование
лабораторная диагностика (ОАК, гемостазиограмма, ВСК,
бета-ХГЧ, б/х анализ крови, гормональный профиль: ТТГ,
своб. Т4, анти ТПО, эстрадиол, прогестерон, тестостерон,
ДГЭА-С, ЛГ, ФСГ, пролактин, инсулин, С-пептид, 17-ГОП,
кортизол), кариотипирование
инструментальные методы (УЗИ органов малого таза,
щитовидной железы, надпочечников и др. внутренних
органов, Rg-графия черепа, по показаниям – МРТ головы)
диагностическая гистероскопия и выскабливание слизистой
матки
консультация эндокринолога, гематолога, терапевта,
психоневролога, психиатра, фтизиатра

15.

Принципы терапии МКПП
1) Остановка кровотечения
2) Антианемическая терапия
3) Регуляция менструального
цикла
4) Коррекция психического
состояния и сопутствующих
заболеваний

16.

Симптоматическая
гемостатическая терапия
При уровне Hb > 100 г/л, Ht > 30%, отсутствием
по УЗИ гиперплазии эндометрия
Ингибиторы перехода плазминогена в плазмин
(транексамовая или аминокапроновая кислоты)
Транексамовая кислота:
per os в дозе 4-5 г в течение 1-ого часа, затем по 1 г
каждый час до полной остановки кровотечения
per os в дозе 1 г 4 раза/сут. С 1-го по 4-й день
менструации (↓ объём кровопотери на 50% и более)
в/в 4-5 г в течение 1-го часа, затем капельно 1г в час в
течение 8 часов
суточная доза не > 30 г + не сочетать с КОК
Аминокапроновая кислота 5%:
в/в капельно в дозе 100,0 мл

17.

Симптоматическая
гемостатическая терапия
При уровне Hb > 100 г/л, Ht > 30%, отсутствием
по УЗИ гиперплазии эндометрия
Утеротоники
Окситоцин:
в/м в дозе 0,5 мл 2 раза в день
Экстракт водяного перца:
per os в дозе 120 капель 3 раза/сутки
НПВП (↓активность ЦОГ 1 и 2 типа → ↓ простагландинов и
тромбоксанов в эндометрии → ↓ кровопотери на 30-38%)
Ибупрофен 400 мг каждые 4-6 ч (сут. доза 1200-2400 мг)
Диклофенак/ Нимесулид 150-200 мг/сутки
Аскорутин за 3-4 дня до менструации по 2 таб. 3-4
раза/сутки мах 7 дней

18.

Симптоматическая
гемостатическая терапия
При уровне Hb > 100 г/л, Ht > 30%, отсутствием
по УЗИ гиперплазии эндометрия
Физиотерапия
Синусоидальные модулированные токи (гальванизация)
на область шейных симпатических узлов (по 2 в сутки в
течение 3-5 дней)
Иглорефлексотерапия
Электропунктура
Электрофорез хлористым кальцием

19.

Гормональный гемостаз
При неэффективности симптоматической гемостатической
терапии, уровне Hb > 70г/л, рецидивирующих
кровотечениях, наличии гиперплазии эндометрия по
данным УЗИ (М-эхо более 15 мм)
Монофазные низкодозированные комбинированные эстрогенгестагенные препараты (КОК) (30 мкг этинилэстрадиола)
содержащие:
дезогестрел 150 мкг (Регулон, Марвелон, Мерсилон, Новинет)
гестоден 75 мкг (Линдинет-30, Фемоден)
левоноргестрел 150 мкг (Ригевидон): остаточный андрогенный
эффект, но меньше влияет на гемостаз
Антиандрогенный эффект: диеногест (жанин), ципротерон (диане35, хлое), дроспиренон (ясмин), хлормадинона ацетат (ангелетта,
белара)

20.

Гормональный гемостаз
При неэффективности симптоматической
гемостатической терапии, уровне Hb > 70г/л,
рецидивирующих кровотечениях
Схемы применения КОК:
По 1 таблетке каждые 8 часов до остановки кровотечения
(обычно 24-48 часов), далее по 1 таб. каждые 12часов 57 дней, далее по 1 таб. 1 раз в день 21 день.
Дальнейшая противорецидивная терапия КОК (по станд.
схеме): 21-дневные курсы с 7-дневными перерывами
между ними в течение 2-3 месяцев

21.

Гормональный гемостаз
При неэффективности симптоматической
гемостатической терапии, уровне Hb > 70г/л,
рецидивирующих кровотечениях
Прогестагены:
при побочных реакциях или непереносимости КОК
при противопоказаниях к применению эстрогенов
на фоне использования эстрадиола после
остановки кровотечения
НО! малоэффективны в низких дозах при
профузных кровотечениях и во 2-й фазе
менструального цикла при меноррагиях

22.

Гормональный гемостаз
При неэффективности симптоматической
гемостатической терапии, уровне Hb > 70г/л,
рецидивирующих кровотечениях
Схемы применения прогестагенов:
1)
2)
3)
4)
при обильных кровотечениях в высоких дозах:
прогестерон 100 мг или дидрогестерон (Дюфастон) 10 мг
каждые 2 часа или 3 раза/сутки до прекращения
кровотечения
при меноррагиях медроксипрогестерон по 5-10-20
мг/сутки во 2 фазу (при недостаточности лютеиновой
фазы) или по 10 мг/сутки с 5 по 25 день м.ц. (при
овуляторных меноррагиях)
Дидрогестерон (Дюфастон) при меноррагиях по 40
мг/сутки во 2 фазу или по 20 мг/сутки с 5 по 25 день м.ц.
С целью последующей регуляции МЦ гестагены
(Утрожестан 100 мг 3 раза в сутки, Дюфастон 10 мг 2
раза в сутки) во 2 фазу м.ц. в течение 10-14 дней

23.

Хирургический гемостаз
(диагностическое выскабливание слизистой
матки под контролем гистероскопии)
При остром профузном кровотечении, не
останавливающемся на фоне
медикаментозной терапии
уровне Hb < 70г/л и Ht < 20%
Наличии внутриматочной патологии
(полипов, гиперплазии эндометрия)
НЕ ПРОВОДИТСЯ больным с нарушением
свертывающей системы крови!!!

24.

Антианемическая терапия
Препараты железа (per os): мальтофер, фенюльс,
сорбифер, венофер (в/в) не менее 1-3 мес.
Цианкобаламин (вит. В12) с фолиевой кислотой
Пиридоксин (вит. В12)
Аскорбиновая кислота с рутозидом (Аскорутин)

25.

Регуляция менструального цикла
Прием монофазных КОК или гестагенов
Циклическая витаминотерапия (витаминноминеральные комплексы):
Глютаминовая кислота по 0,5-1 г 2-3 раза в сутки
ежедневно, вит. Е по 200-400 мг в сутки ежедневно,
фолиевая кислота по 1 мг 3 раза в сутки 10-15 дней во 2
фазу м.ц., аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в сутки 1015 дней во 2 фазу м.ц., Магне В6 по 1 таб. 2-3 раза в сутки
в течение 4 мес. 2 раза в год
Ноотропы (трентал, пирацетам, дифенин,
карбамазепин, винпоцетин)
Немедикаментозная противорецидивная
терапия: иглорефлексотерапия, электросон,
электропунктура, магнитотерапия, эндоназальный
электрофорез лития, пиридоксина, прокаина
Закаливание, полноценное питание, санация
очагов инфекции

26.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ!