Современные методы диагностики и лечения травм почек у детей

1.

Литературный обзор
Современные методы диагностики и лечения травм почек у
детей

2.

Введение
Травмы почек занимают 1–2-е место в структуре повреждений органов мочеполовой системы,
составляя 30–42 % от их общего числа. С развитием транспорта, механизацией и автоматизацией
производственных процессов количество их увеличивается, одновременно растет число
сочетанных повреждений с другими органами брюшной полости и центральной нервной системы
(ЦНС) (40–70 %). С появлением военных конфликтов наблюдается увеличение числа больных с
открытыми повреждениями почек.
Нет критериев, однозначно определяющих тактику лечения, целесообразность и
своевременность выполнения органосохраняющих операций Клинические проявления травмы
почек не характеризуют вид повреждения и не всегда коррелируют с тяжестью повреждения, что
определяет необходимость использования разнообразных специальных методов исследования,
арсенал которых постоянно расширяется.
Поэтому вопросы разработки диагностических критериев повреждений почек у детей на
основании комплексного использования урологических методов обследования и современных
высокоразрешающих технологий являются актуальными до настоящего времени

3.

Особенности строения почек у детей
У н/р капсула очень тонкая.
• До 2-3 лет дольчатое строение почек, затем почка - единый орган.
• Физиологическая подвижность почек в раннем возрасте из-за недостаточного развития фиксирующих
связок.
• Размеры почек у н/р относительно большие и более низкое расположение (до 2 лет жизни почки могут
пальпироваться).
• Правая почка расположена на 1-1,5 см ниже левой.
Морфологическая незрелость:
- С рождения не все клубочки сформированы, часть в зачаточном состоянии ^ легко повреждаются у детей
до 2 лет.
• Мочеточники широкие, извитые, мышечный слой развит слабо, слизистая хорошо кровоснабжается ^ часты
инфекции МВС.
• Короткий внутрипузырный сегмент мочеточника у детей р/в (около 5 мм) ^ м.б. заброс мочи вверх из МП
(пузырно мочеточниковый рефлюкс).

4.

Строение почки

5.

Закрытые и открытые повреждения почек
В подавляющем большинстве случаев у детей наблюдаются закрытые
повреждения почек; открытые встречаются крайне редко.
Причиной закрытых повреждений почек могут послужить удары в живот и
поясницу, падение с высоты, транспортная травма.
Частота тупой травмы почек объясняется анатомическими особенностями
ребенка:
почка ребенка пропорционально больше почек взрослого;
слабо выражена паранефральная клетчатка, мышцы живота и спины;
почки ребенка расположены ниже относительно ребер, недостаточная
оссификация ребер не позволяет защитить почку от удара.
Кроме того, травмирующие силы, смещая и придавливая почку к
неподатливым отделам поясничной области (поперечным отросткам позвонков и
ребер), вызывают его повреждение.

6.

Проникающие и непроникающие травмы почек
Проникающие повреждения характеризуются нарушением
целостности чашечно-лоханочной системы, разрывом
паренхимы, кровотечением и затеком мочи в околопочечное
пространство.
При непроникающих повреждениях капсула сохранна и
моча не проникает в окружающие почку ткани. Наиболее
тяжелы, но редко встречаются полное размозжение почки и
отрыв почечной ножки.

7.

Клиническая диагностика
При осмотре ребенка с травмой почки редко удается выявить какие-либо внешние признаки
повреждения.
Клиническая картина выражается триадой симптомов: болью, гематурией, припухлостью в
поясничной области.
Боль – наиболее постоянный признак. Обычно она тупая, ноющая, реже приступообразная в
виде почечной колики. Резкое усиление боли, как правило, связано с закупоркой мочеточника
кровяным сгустком.
Гематурия – второй по частоте симптом повреждения почки. Она может быть различной по
интенсивности: от микрогематурии до профузного почечного кровотечения. Длительность ее
существования – от нескольких часов до 1,5 нед. Возможна повторная гематурия, связанная с
эрозией сосуда, отрывом тромба, инфарктом почки.
При отрыве почечной ножки гематурия отсутствует, состояние больного резко ухудшается
вследствие массивного кровотечения в забрюшинное пространство и развития шока.
Припухлость в поясничной области обусловлена наличием урогематомы и отеком тканей в
результате травматического воздействия. Обычно она отмечается при тяжелых разрывах почки и
выявляется на 2-3 день. Большие гематомы могут распространяться по ретроперитонеальной
клетчатке от диафрагмы до таза вдоль восходящего и нисходящего отделов толстой кишки.
Характерен симптом Пастернацкого. Иногда наблюдаются вздутие живота, отсутствие

8.

Большие гематомы могут распространяться по ретроперитонеальной клетчатке
от диафрагмы до таза вдоль восходящего и нисходящего отделов толстой кишки.
Характерен симптом Пастернацкого.
Иногда наблюдаются вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника.
При инфицировании урогематомы появляется лихорадка, нарастает припухлость в
области поясницы, определяются локальная гиперемия и повышение температуры
кожи.
Лейкоцитоз, отмечаемый в первые часы после травмы, в случае присоединения
инфекции значительно возрастает.

9.

Тяжелые повреждения почек
Тяжелые повреждения почек сопровождаются существенными изменениями общего
состояния больного. Больные находятся в состоянии травматического шока. Кожные покровы
бледные. Пульс частый слабый, артериальное давление понижено или вообще не определяется.
Сознание спутанное или больной находится без сознания. В этой ситуации выяснить
обстоятельства травмы и определить симптомы раздражения брюшины затруднительно.
Пальпаторно определяется забрюшинная гематома, нижняя часть которой нередко уходит в
малый таз. Иногда уже при визуальном осмотре определяется выпячивание (асимметрия живота)
со стороны повреждения. При общеклиническом исследовании крови может выявлятьсяанемия,
снижение значений гематокрита, а в моче определяется эритроцитурия.

10.

ОАК и ОАМ
Общий анализ крови — позволяет определить
признаки кровотечения (снижение уровня эритроцитов
(красные клетки крови, переносящие кислород),
гемоглобина (железосодержащий белок, находящийся в
эритроцитах, который участвует в траснпортировке
кислорода и углекислого газа)).
Общий анализ мочи — позволяет определить
наличие эритроцитов (красные кровяные тельца) и
выявить степень кровотечения.

11.

УЗИ
Ультразвуковое обследование при подозрении на травмы почек, в отличие от других методов,
позволяет сразу поставить диагноз, определить местонахождение гематом и выбрать оптимальную
тактику лечения.
Ушибы вызывают отек почек, которые резко увеличиваются в размерах. В их ткани
обнаруживаются очаги темной окраски. Это скопившаяся кровь (гематома) или смесь крови и
мочи (урогематома). В процесс могут быть вовлечены и лоханки. В этом случае больные замечают
появление крови в моче.
Повреждение капсулы выглядит на УЗИ, как прерывание контура. В паранефральной
клетчатке – ткани, окружающей почки, определяется скопление крови, вытекшей из органа. При
выраженном кровотечении гематома имеет большой размер.
Разрыв почечной ткани (паренхимы), не доходящий до чашечно-лоханочной системы почки
также сопровождается сильным отеком органа. В месте разрыва обнаруживается скопление крови,
имеющее на УЗИ более темную окраску по сравнению с окружающими тканями. Вокруг почки в
окружающей ее паранефральной клетчатке обнаруживаются очаги скопления крови.

12.

При разрыве паренхимы, проникающем в почечно-лоханочную систему, видно темное
образование, имеющее пирамидальную форму. «Основание пирамиды» находится в месте разрыва,
а вершина — в чашечно-лоханочной системе. Видно прерывание контура органа. Почки увеличены
в размерах и отечны, в их лоханках определяются скопления крови.
Множественные разрывы почечной ткани выглядят, как темные образования на более светлом
фоне. Находящиеся вокруг них участки свернувшейся крови на УЗИ смотрятся темнее
окружающих тканей. Ультразвуковое обследование показывает количество разрывов, их размеры и
интенсивность кровотечения.
Компрессионные повреждения почек вызваны их сдавлением ребрами и отростками
позвонков. Сразу после травмы почка имеет нормальные размеры, но почечной ткани (паренхиме)
к лоханкам проходят тонкие змеящиеся множественные разрывы. Постепенно возникает отек и
нарушение функции поврежденного органа, а внутри почки становятся видны скопления крови,
вытекшей из повреждённой ткани.

13.

Экскреторная урография
Экскреторная урография основывается на изучении выделительных функций почек, поэтому
практически все снимки производятся в момент выделения органами контрастного вещества.
При проведении рентген-обследования в вену вводят специальное контрастное вещество
урографин, которое на снимке отображается четче сосудов и окружающих тканей. Суть процедуры
под названием «экскреторная урография» состоит в ведении данного вещества внутривенно и
наблюдении за его проникновением в почки. В то время как оно поступает в сосуды и органы
мочевыделительной системы, аппарат фиксирует каждый момент. В итоге получается целая серия
снимков области нижней части живота, которые были сделаны через равные промежутки времени.
Для получения максимально точной картины органов мочевыделительной системы следует
дать ребенку вечером накануне 2 г натрия фосфата, разбавленного в 40 мл 5% глюкозы. Важно
учитывать правильный выбор контрастного вещества (уротраст, триомбрин, верографин или
трийодтраст). Для правильного расчета дозировки следует учитывать возраст, массу тела, а также
функциональное состояние почек и печени ребенка. Во время проведения процедуры следует
обеспечить неподвижность ребенка, что, к сожалению, удается не всегда. Только правильно
выполненная урография позволяет точно поставить диагноз, а соответственно, и назначить
эффективное лечение.

14.

КТ с контрастом
«Золотым стандартом» определения травмы почки зарубежом считают компьютерную
томографию с введением контрастного вещества. Исследование позволяет оценить целостность
органа на всем протяжении, выявить наличие паранефральных гематом и мочевых затеков.
Существует классификация повреждений почек по данным КТ:
1 степень – небольшое паренхиматозное повреждение без признаков субкапсулярного или
околопочечного скопления жидкости, либо выявлена почка с аномалиями (но неповрежденная);
2 степень – частичное ранение почки или небольшое количество жидкости в субкапсулярном
или околопочечном пространстве;
3 степень – выраженное повреждение, разрыв почки или значительное периренальное
скопление жидкости;
4 степень – «вдребезги разбитая почка» (размозжение);
5 степень – повреждение (любое) сосудов.

15.

В детской практике наибольшее распространение получила классификация повреждений
почки Moore et al, 1989:
1 степень – ушиб почки и не распространяющаяся подкапсульная гематома без значительного
разрыва (деформации) почечной ткани;
2 степень – нет нарастающей паранефральной гематомы. Разрыв паренхимы не превышает
глубины 1 см. Нет мочевого затека;
3 степень – повреждение паренхимы глубже 1 см. Нет мочевого затека;
4 степень – разрыв почки через кортикомедулярный слой с повреждением чашечно-лоханочной
системы, либо повреждение сегментарных почечных сосудов со значительной гематомой
(сегментарный инфаркт паренхимы), либо повреждение ствола почечных артерии или вены с
большой гематомой;
5 степень – множественные разрывы (фрагментация, размозжение) почки, отрыв или тромбоз
ствола почечной артерии.

16.

МРТ при травме почек
МРТ обычно не играет ключевую роль в оценке острой травмы почки, хотя данный способ
исследования более точен и его возможно использовать при аллегии у пациента на йод или при
отсутствии возможности сделать КТ.
МРТ может быть информативно для обнаружения осложнений.
Гематома: варьирует в зависимости от возраста продуктов крови: о Острая: повышение ИС на
Т1-ВИ; снижение ИС на Т2-ВИ о Подострая: повышение ИС на Т1 -ВИ и Т2-ВИ о Хроническая:
снижение ИС на Т1 -ВИ и Т2-ВИ
Уринома: снижение ИС на Т1-ВИ; повышение ИС на Т2-ВИ
Псевдоаневризма: ограниченная деформация контура с гладкими краями, контрастируемая в
артериальную фазу

17.

Нефросцинтиграфия
Сцинтиграфия представляет собой диагностическую процедуру, в основе которой лежит
регистрация излучения радиоактивных изотопов, введённых больному внутривенно в составе
специального препарата. Исследование проводится на приборе, называемом гамма-томографом.
Эта методика совершенно безболезненна и безвредна для пациента — для нефросцинтиграфии
используются настолько малые количества радиоактивного вещества, что такую процедуру можно
проводить даже младенцам начиная с двухнедельного возраста. Подбираемая индивидуально доза
фармацевтического препарата не оказывает негативного воздействия на человеческий организм,
однако его излучение свободно улавливается аппаратурой.
Статическая нефросцинтиграфия может показать только морфологию и топографию почек, но
ничего не расскажет о функциональных нарушениях в них. Благодаря различной скорости
поглощения радиофармацевтического препарата патологической и нормальной почечной тканью
врач получает сведения об изменениях в структуре паренхимы.
Нефросцинтиграфия не получила широкого распространения по причине высокой стоимости
препаратов и оборудования.

18.

Ангиография
Почечная ангиография, широко известная под названием транслюмбальной или
трансфеморальной аортографии, была предложена Dos Santos в 1929 г. С 1942 г. этот метод
исследования стал постепенно внедряться в урологическую практику. Особенно широко почечная
ангиография стала применяться за последние 15 лет.
Этому благоприятствуют высокое развитие техники, усовершенствование рентгеновской
аппаратуры и специальных приспособлений, облегчающих исследование, а также наличие
малотоксичных контрастных веществ, пригодных для ангиографии. Наряду с этим большая
диагностическая ценность данного метода расширяет показания к его применению и увеличивает
количество сторонников почечной ангиографии.
В зависимости от способа введения в аорт контрастного вещества различают
транслюмбальную аортографию, когда заполнение рентгеноконтрастным веществом аорты и ее
ветвей осуществляется путем пункции аорты со стороны поясницы, иретроградную
(трансфеморальную) аортографию.

19.

При выполнении ангиографии почек у пациентов с травмой почки можно выявить
внутрипочечные гематомы, разрывы паренхимы органа, фрагментацию и инфаркт почки. Кроме
того, ангиография облегчает дифференциальную диагностику псевдоопухолей, опухолей и кист
почек, позволяет оценить объем функционирующей части паренхимы при гидронефрозе, а также
состояние почечного кровотока до и после пересадки почки (у донора и реципиента).
Факторы, влияющие на результат исследования
Изменение положения пациента во время проведения исследования.
Недавнее рентгеноконтрастное исследование ЖКТ (плохое качество снимков).
Наличие каловых масс и газа в кишечнике (плохое качество снимков).

20.

Лечение детей с травмами почек

21.

Основные принципы лечения травм почек
Цель лечения травмы почки — максимальное
сохранение функционирующей паренхимы. Около
85% случаев повреждений почек составляют ушибы и ушибленные
раны, которые можно (и нужно)
лечить консервативно.
а) строгий постельный режим (2-3 недели)
б) холод на область почки
в) гемостатики
г) анальгетики
д) антибиотики

22.

Показания к оператиному лечению
Показаниями к операции при повреждениях почки должны являться лишь
следующие ситуации:
а) интенсивное продолжающееся кровотечение в
околопочечное пространство,
б) инфицирование паранефральной клетчатки,
в) обструкция мочевых путей.
г) сочетанное повреждение почек и внутренних
органов.
При травме сосудов почки операция может быть эффективной лишь в том
случае, когда онатпроизводится в период "теплой ишемии", т. е. не позже, чем 2 ч
после травмы.

23.

ВАЖНО!
Выбор метода лечения и объема оперативного пособия при травме
почки зависит от степени ее повреждения, выраженности
продолжающегося кровотечения и функциональных расстройств
органа, что определялось при помощи клинических и лучевых методов
обследования
Все дети, перенесшие травму почки, должны наблюдаться в течение
года, с регулярным измерением артериального давления, взятием
анализов мочи и проведением лучевых и ультразвуковых методов
обследования (через 3,6,12 мес.)

24.

Заключение
Подводя итоги проделанной работы можно сделать вывод о том, что в настоящее время
существует большое количество методов исследования почек при их травмах. При этом
вариантами выбора при диагностике являются такие методы, как УЗИ и КТ.
Не следует принижать значимость клинической картины заболевания и результатов таких
анализов, как ОАК и ОАМ.
В последние годы достаточно широко для диагностики повреждения почек используется
компьютерная томография. Она позволяет получить четкое представление о характере
повреждения почки, размерах и распространении гематомы, состоянии контралатеральной почки,
а также печени и селезенки.
Таким образом, установить наличие повреждения почки с помощьюсовременных методов
обследования не представляется сложной задачей. Важно заподозрить повреждение почки, чтобы
своевременно применить эти методы обследования.

25.

Список литературы
1. Аллазов С.А., Хуррамов Б.М., Гафаров Р.Р. Традиционные и миниинвазивные методы
диагностики и лечения повреждений мочеполовой системы. Вопросы науки и образования 2020;
12(96):58-72.
2. Морозова О.Л., В.В. Ростовская, Л.Д. Мальцева, Н.С. Морозова, А.В. Бадаева, В.Д.
Макарова, Н.Г. Сейланова. Диагностика острого повреждения почек с позиций молекулярной
медицины. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2019; 98 (5): 128-135.
3. Смирнов А.В., В. А. Добронравов, А. Ш. Румянцев, И. Г. Каюков. Острое повреждение
почек / – Москва : Медицинское информационное агентство, 2019. – 484 с.
4. Смоляр А.Н. Закрытая травма живота. Повреждения почек. Часть 3. Хирургия.Журнал им.
Н.И. Пирогова, 2019; (6):4-13.
5. Сорока И.В. Особенности диагностики и лечения травм почек у пострадавших с
сочетанными повреждениями в различные периоды травматической болезни. Дис.канд. мед. наук.
СПб., 2020. 135 с.
6. Трухан, Д. И. Болезни почек и мочевых путей : учебное пособие / Д. И. Трухан, И. А
Викторова. – Москва : Практическая медицина, 2020. – 159 с.
7. Шаплыгин Л.В. Ранения и травмы почек: клиника, диагностика и лечение. Дис. дра мед.
наук. М., 2019. 232 с.
8. Patel B.N. et al. Imaging of iatrogenic complications of the urinary tract: kidneys, ureters, and
bladder. Radiol Clin North Am, 2018. 52: 1101