Клиническая патологическая анатомия. Лекция 1

1.

Клиническая патологическая
анатомия
Лекция 1

2.

Диагноз
• - клинический патологоанатомический,
судебно-медицинский
–
является
обязательной
составной
частью
медицинской
документации:
карт
амбулаторного и стационарного больного,
протокола
патологоанатомического
вскрытия,
акта
судебно-медицинского
исследования трупа.

3.

Диагноз – это краткое врачебное заключение
о патологическом состоянии здоровья
обследуемого, об имеющихся у него
заболеваниях (травмах) илил о причине
смерти, оформленное в соответствии с
действующими стандартами и выраженное в
терминах, предусмотренных действующими
классификациями и номенклатурой болезней;
содержанием диагноза могут быть также
особые физиологические состояниия
организма (беременность, климакс, состояние
после разрешенного патологического
процесса и др.), заключение об
эпидемическом очаге.

4.

5.

Требования к формулировке
диагноза:
- фактическая и логическая обоснованность
- структурное оформление в виде унифицированных рубрик
- соответствие требованиям международных классификаций (МКБ-10) и номенклатуры
болезней (в том числе с учетом особенностей отечественных классификаций) (т.е. диагноз
должен быть нозологическим)
- наличие дополнительных интранозологических характеристик патологических процессов
(т.е. должен быть развернутым и патогенетическим), кроме ситуаций с кратковременным
пребыванием и отсутствием необходимого диагностического оборудования).
- своевременность (согласно нормативным требованиям клинический диагноз должен быть
выставлен не позднее чем через 3 суток с момента поступления больного в стационар.
Однако для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии,
в том числе случаев ургентной хирургии этот срок может быть индивидуальным и может быть
равен нескольким часам. Заключительный клинический диагноз также должен быть
сформулирован в случае смерти больного в стационаре в любые сроки после госпитализации
независимо от характера заболевания.
Стандарт по формулировке диагноза Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения для неукоснительного выполнения врачами всех специальностей во всех
медицинских учреждениях. Исключение только для диагноза на этапе оказания скорой или
экстренной медицинской помощи, когда объективные обстоятельства препятствуют
соблюдению требований (к развернутому характеру диагноза, но не к фактической и
логической обоснованности), это касается также приемного отделения скоропомощных
больниц (кроме заключительного диагноза при летальном исходе).

6.

• Диагноз любого заболевания всегда
должен начинаться с ключевого слова –
названия нозологической единицы
(синдрома, травмы, патологического
состояния, особого физиологического
состояния), имеющегося в номенклатуре и
доступного для кодировки.

7.

Нозологическая единица
• Определяется как совокупность клинических,
лабораторных и инструментальных
диагностических признаков, позволяющих
идентифицировать заболевание (отравление,
травму, физиологическое состояние) и отнести его к
группе состояний с общей этиологией и
патогенезом, клиническими проявлениями,
едиными подходами к лечению и коррекции
состояния. (Отраслевой стандарт от 22.01.2001г.)
• Недопустимы диагнозы основного заболевания без
уточнения формы, конкретных проявлений и других
важных особенностей патологического процесса в
соответствии с современными классификациями.

8.

Синдром
• Состояние развивающееся как следствие
заболевания и определяющееся
совокупностью клинических, лабораторных,
инструментальных диагностических
признаков, позволяющих идентифицировать
его и отнести к группе состояний с различной
этиологией но с общим патогенезом,
клиническими проявлениями, общими
подходами к лечению, которые зависят и от
заболеваний лежащих в основе синдрома.

9.

• Заключительный клинический
патологоанатомиический диагнозы всегда
развернутые, комплексные, включающие
все известные в данном конкретном случае
клинико-лабораторные и другие данные.

10.

Рубрики диагноза
• Основное заболевание (также может быть
в варианте «комбинированное основное
заболевание» и «полипатия»
• Осложнение основного заболевания
• Сопутствующие заболевания

11.

Основное заболевание
(первоначальная причина смерти)
• - состояние по поводу которого проводилось
лечение или обследование, диагностированное в
конце эпизода обращения за медицинской
помощью. В случае летального исхода основное
заболевание (в заключительном клиническом и
патологоанатомическом диагнозе) это одна или
несколько нозологических единиц, которые сами
по себе или через обусловленные ими осложнения
привели к смерти больного.

12.

Основным заболеванием на разных этапах может быть
заболевание (травма, синдром, патологический процесс), которое:
• - явилось причиной обращения к врачу
• - явилось причиной госпитализации и
проведения лечебно-диагностических
мероприятий
• - при неблагоприятном исходе явилось
причиной инвалидизации и смерти больного
• В связи с этим в процессе лечения больного
диагноз основного заболевания может
меняться причем неоднократно

13.

• Не допускается указание в качестве основного
заболевания тех нозологических единиц,
которые были диагностированы на более
ранних этапах оказания медицинской помощи,
но которые не оказали влияния на текущий
эпизод лечебно-диагностического процесса
или при летальном исходе не стали причиной
смерти. Также не допускается подмена
основного заболевания осложнением или
одним из его проявлений.

14.

Комбинированное основное
заболевание
• Два конкурирующих заболевания, не
поддающихся разделению из-за тесноты
клинико-морфологических проявлений,
каждое из которых могло бы привести к
смерти
• Основное и фоновое заболевание
• Два сочетанных заболевания, каждое из
которых в данных условиях не могло привести
к смерти, но в совокупности они явиились
причиной смерти

15.

• К фоновым заболеваниям относят те,
которые имели важное значение в
патогенезе основного заболевания или
обусловили его тяжесть и сыграли роль в
возникновении и неблагоприятном течении
осложнений

16.

• Осложнения – это те нозологические
единицы, синдромы и патологические
процессы, которые патогенетически
связаны с основным заболеванием

17.

Сопутствующие заболевания
• Это нозологические единицы, которые по
данным вскрытия и клиники не были
непосредственно связаны с основным
заболеванием и не ускоряли летального
исхода

18.

Категории расхождения диагнозов
• I категория
В данном медучреждении правильный
диагноз был невозможен, и диагностическая
ошибка (нередко допущенная во время
предыдущих обращений за мед помощью)
уже не повлияла на исход заболевания.
Причины расхождения 1 категории всегда
объективные

19.

• II категория
В данном мед учреждении правильный
диагноз был возможен, однако
диагностическая ошибка, возникшая по
субъективным причинам, существенно не
повлияла на исход заболевания.
Причины расхождения чаще всего
субъективные

20.

• III категория
В данном мед учреждении правильный
диагноз был возможен, и диагностическая
ошибка повлекла за собой ошибочную
врачебную тактику, т.е. привела к
неполноценному или неверному лечению,
что сыграло решающую роль в смертельном
исходе заболевания.
Причины расхождения всегда субъективные