Методы исследования суставов

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Ярославский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации».
Кафедра терапии педиатрического факультета.
Лекция
Методы исследования
суставов
Ассистент кафедры, к.м.н. Румянцев М.И.

2.

The Rheumatologist. Tombstone of the "Necropoli del
Porto" of Rome. (II-IV centuryA.D.)
Cervini C, Grassi W. Department of Rheumatology,
University of Ancona, Italy

3.

4.

Расспрос (Жалобы)
1. Боли в суставах или позвоночнике (тщательно выяснить
особенности болей – локализацию, интенсивность, длительность, влияние
нагрузки, другие факторы, которые могут провоцировать боли)
Ревматоидный артрит: преимущественно симметричное поражение мелких
суставов кистей и стоп с их болезненностью при активных и пассивных
движениях, а также при ощупывании суставов, усиление болей ночью, при
холодной и сырой погоде, скованность движений в суставах по утрам.
Деформирующий артроз (в современной литературе – остеоартрит): боль
возникает при нагрузке (механические боли), усиливается к вечеру, после
дневной нагрузки, характерны «стартовые» боли.
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева): боли в
позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях, появляются при
длительном неподвижном пребывании в одном положении, чаще ночью;
позднее боли становятся постоянными, усиливаются при физической
нагрузке, перемене погоды.
Ревматический полиартрит: преимущественно крупные суставы,
“летучесть” боли, бесследное исчезновение изменений в суставах и
околосуставных тканях.
Подагра: острые приступы болей, преимущественно в плюснефаланговых
суставах больших пальцев стопы, возникающие часто ночью, чаще у мужчин.

5.

Расспрос (Жалобы)
2. Боли в мышцах (установить локализацию, интенсивность, характер,
продолжительность)
• диссеминированные (вовлечение в патологический процесс всей мышечной
ткани)
• острые, продолжающиеся несколько дней в одной мышце или группе мышц,
часто после переохлаждения (миозит)
• усиливающиеся или возникающие при ходьбе, сочетающиеся с синдромом
“перемежающейся хромоты”, повышенной зябкостью ног (облитерирующий
атеросклероз или эндартериит сосудов ног)
3. Мышечная слабость (мышечная гипотония)
• наблюдается не только при длительном неподвижном пребывании больного в
постели по поводу какого-либо тяжелого заболевания, но и при некоторых
неврологических заболеваниях (миатония, миастения, прогрессирующая
мышечная дистрофия)
• ослабление активных мышечных движений – парез, полная невозможность
производить движения – паралич. Следствие поражения периферических
нервов, спинного и головного мозга (травма, опухоль, тромбозы, эмболии,
кровоизлияния)
•очень типична для ревматической полимиалгии, ревматоидного артрита,
дерматомиозита

6.

Расспрос (Жалобы)
4. Утренняя скованность (имеет диагностическую значимость, если
длится более получаса; выраженная утренняя скованность – признак
ревматоидного артрита)
5. Повышение температуры
6. Кожные высыпания (петехии, эритема, крапивница и др.) чаще при
болезнях соединительной ткани
7. Локальный отёк кожи и подкожной клетчатки (может
сопровождаться зудом, ощущением жжения кожи)
8. Приступы похолодания и побледнения пальцев рук, уха,
носа
• возникает под действием внешнего холода, травмы, стресса
• сопутствует боль, снижение кожной, болевой и температурной
чувствительности
• после приступа наблюдается гиперестезия
Характерен для синдрома Рейно, нередко является первым признаком
системной склеродермии

7.

Расспрос (Анамнез)
1. Как начиналось и в дальнейшем протекало заболевание?
• многие заболевания костно-мышечной системы возникают незаметно и
медленно прогрессируют, постепенно выявляются и становятся явными их
симптомы
• острое начало заболевания наблюдается при ревматизме (через 2-2,5 недели
после ангины, скарлатины), некоторых формах ревматоидного артрита,
бруцеллезном, дизентерийном, гонорейном и др. инфекционных артритах
2. Что послужило развитию заболеваний
системных поражений соединительной ткани?
суставов
и
• инфекционное заболевание, переохлаждение, применение некоторых
лекарственных средств (сульфаниламиды, противотуберкулезные средства,
антибиотики, вакцины, сыворотки и др.), стресс (ревматоидный артрит)
3. Имеется ли наследственная предрасположенность к
заболеваниям
костно-мышечной
системы,
болезням
соединительной ткани?
• у больных ревматоидным артритом отмечается повышение частоты HLA
DR4 и Dw4, что может быть признаком врожденного нарушения
иммунорегуляции, у больных анкилозирующим спондилоартритом – HLAB27

8.

Физикальные методы исследования
(Осмотр)
1. Особенности осанки больного
Начинать осмотр больного следует стоя. В таком положении лучше
выявляются дефигурация или деформация грудиноключичных сочленений,
изменения позвоночника – кифозы, сколиозы, излишняя выпрямленность
позвоночника.
• выраженный грудной кифоз в сочетании со сглаживанием поясничного
лордоза и ограниченной подвижностью позвоночника (туловище больного
фиксируется в положении вперед, что создает своеобразную осанку – “позу
просителя” при болезни Бехтерева)
2. Особенности походки больного
• щажение ноги при ходьбе, хромота при
туберкулезном
коксите,
гонорейном
гоните,
отставании роста больной конечности при мышечной
атрофии
• при поражении плюснефаланговых суставов
больные могут ходить с преимущественной опорой
на пятки
• симптом аутоиммобилизации – больные из-за болей
в коленных суставах идут на прямых ногах

9.

Физикальные методы исследования
(Осмотр) подвижности суставов
3. Изменение контуров и ограничение
Исследование начинается с детального осмотра пораженного сустава или
группы суставов. Каждый сустав имеет присущую ему форму с некоторыми
вариациями, зависящими от пола, возраста, конституциональных
особенностей.
• сглаженность контуров сустава – наиболее легкая степень изменений (при
отеке синовиальной оболочки и капсулы исчезает определяемое в норме
западение мягких тканей по бокам коленного сустава)
• припухлость сустава – более выраженное изменение внешнего вида
сустава с полной потерей его нормальных очертаний за счет воспалительного
отека тканей и выпота в сустав
Хронические воспалительные процессы обусловливают развитие стойких
дефигураций и деформаций суставов.
• дефигурация сустава в результате накопления экссудата в полости сустава,
отека и пролиферации воспаленной синовиальной оболочки, при растяжении
тех отделов капсулы и связок, которые уменьшены в размерах или
фиксированы вследствие капсулярного или перикапсулярного фиброза
• деформация сустава вследствие образования подвывихов, развития
контрактур, нестабильности суставов, обусловленной растяжением суставной
капсулы и связок

10.

Физикальные методы исследования
(Осмотр)
- ульнарная девиация пальцев кистей,
деформация в виде шеи лебедя, типа
пуговичной петли, сгибательные контрактуры коленных, тазобедренных и
локтевых суставов, подвывих в подтаранном суставе со смещением пяточной
кости наружу, вальгусная или варусная деформация коленных суставов при
ревматоидном артрите
- шаровидная деформация коленных суставов при ювенильном ревматоидном
артрите, веретенообразная – при туберкулезе, булановидная – при сифилисе
- деформация межфаланговых суставов кистей за счет костных разрастаний
при деформирующем артрозе
(остеоартрите)
(остеоартите)

11.

Узелки Гебердена и Бушара при
деформирующем артрозе (остеоартрите)

12.

Физикальные методы исследования
4. Изменения кожи
(Осмотр)
• эритема кожи лица в виде бабочки у
женщин молодого возраста с системной
красной волчанкой, наличие своеобразных
стягивающих складок кожи в области рта
(“симптом кисета”) у больных с системной
склеродермией, псориатические бляшки
• васкулит в виде небольших участков
некроза в области ногтевого ложа, язвы
голеней,
изъязвления
в
области
ревматоидных
узлов,
периферическая
гангрена
• подкожные узлы чаще при ревматоидном
артрите
(безболезненные
образования
диаметром от 2-3 мм до 2-3 см и
локализуются
обычно
в
местах,
подвергающихся механическому давлению
– разгибательная поверхность локтевой
кости вблизи локтевого сустава, ахиллово
сухожилие, седалищные бугры

13.

Физикальные методы исследования
1. Исследование кожных(Пальпация)
покровов и мышц
При исследовании суставов следует обращать внимание на состояние
симметричного сустава, по которому можно иногда провести сравнение, если
он не вовлечен в патологический процесс.
• повышенная сухость, индуративный (“деревянистый”) отек, атрофия кожи,
очаговый кальциноз мягких тканей пальцев рук и вокруг крупных суставов,
уплотнение мышц при системной склеродермии
• понижение температуры кожи конечностей, особенно концевых фаланг
пальцев, при синдроме Рейно
• повышение температуры и отек кожи вокруг суставов свидетельствует о
воспалительном процессе
Для измерения кожной температуры нужно приложить тыл кисти
исследователя на область сустава не более чем на секунду. Более длительное
прикосновение может уравнять кожную температуру больного и
исследователя. Сравнивают кожную температуру пораженного и здорового
симметричного сустава. Если и симметричный сустав вовлечен в процесс, то
сравнивают температуру бедра, голени и коленного сустава или предплечья,
локтевого сустава и плеча. В норме коленный и локтевой суставы имеют
более низкую кожную температуру, чем бедро и голень, соответственно плечо
и предплечье.

14.

Физикальные методы исследования
(Пальпация)
2. Глубокая пальпация суставов
• двупальцевое исследование (производят двумя пальцами, охватывающими
сустав) позволяет определить болезненность суставной капсулы. Выявление
ограниченных болезненных участков позволяет установить топическую
диагностику конкретного поражения (болезненность по ходу суставной щели
коленного сустава с медиальной или латеральной стороны отмечается у
больных с остеоартрозом). Рука исследователя двумя пальцами – I и II или I и
III – сжимает стопу больного в поперечном направлении на уровне головок IV плюсневых костей. Боль может возникать как в зоне одной, так и
нескольких (всех) головок плюсневых костей.

15.

Физикальные методы исследования
(Пальпация)
2. Глубокая пальпация суставов
• бимануальное исследование позволяет определить свободную жидкость в
суставе (чаще коленном – симптом баллотирования надколенника).
Исследователь ладонями обеих рук сжимает боковые стенки коленного
сустава, при этом большие пальцы рук врача лежат на надколеннике
исследуемого сустава. Затем коротким энергичным движением врач
большими пальцами толкает надколенник к передней поверхности суставного
конца бедра. Если в полости сустава имеется жидкость, то пальцы
исследователя ощущают слабый толчок от удара надколенника о бедро.

16.

Физикальные методы исследования
(Пальпация)
3. Изучение двигательной
функции суставов
• исследование объёма движений в суставах производят с помощью
различных конструкций гониометров. Простейшая модель гониометра
представляет собой градуированный с точностью до 1 градуса полукруг, к
основанию которого прикреплены подвижная и неподвижная бранши.
Изучают активные и пассивные движения в суставах. Активные движения
совершает сам больной произвольно. Пассивные движения в исследуемом
суставе делает исследователь при полном мышечном расслаблении больного.
С помощью обоих видов движений можно наиболее полно выявить все
резервы
двигательной
функции сустава.

17.

Физикальные методы исследования
(Пальпация)
3. Изучение двигательной
функции суставов
Для оценки функции кисти в целом исследуют способность больного активно
сжимать пальцы в кулак, выражая это в процентах. Полное сжатие пальцев в
кулак – 100%, невозможность сжатия – 0%. Между этими крайними
границами устанавливают промежуточные степени. 75% сжатия пальцев в
кулак – кончики пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на 2
см. 50% сжатия – расстояние между кончиками пальцев и поверхностью
тенара и гипотенара 5-6 см, 25% - указанное расстояние равно 10-12 см.

18.

Физикальные методы исследования
(Пальпация)
4. Изучение двигательной функции позвоночника
• для определения функции поясничного отдела позвоночника проверяют
симптом Шобера. Для этого нащупывают остистый отросток V поясничного
позвонка и отмеряют расстояние на 10 см кверху, помечают его точкой на
коже исследуемого. Затем пациенту предлагают максимально согнуть спину в
поясничном отделе и в таком положении вновь измеряют расстояние от
остистого отростка V поясничного позвонка до метки на спине исследуемого.
В норме за счет изменения кривизны поясничного отдела позвоночника это
расстояние увеличивается на 4 см. Меньшее увеличение свидетельствует об
ограничении подвижности данного отдела позвоночника.
• с помощью симптома Форестье определяют степень выраженности
шейного кифоза. Больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней
затылок, лопатки, ягодицы и пятки. В норме это возможно, но при
патологических состояниях (болезнь Бехтерева) затылок отходит от стены на
какое-то расстояние, которое можно измерить в сантиметрах с помощью
линейки.

19.

Физикальные методы исследования
(Пальпация)
5. Изучение состояния мышц и мышечной силы
• Обращают внимание на атрофию мышц. Определяют легкую, среднюю и
тяжелую степени амиотрофии, которые могут являться признаками
активности заболевания. При быстро прогрессирующем течении
ревматоидного артрита бурно развивается амиотрофия. Выявление
амиотрофии мышц-антагонистов дает возможность обосновать различные
методы лечения и прогнозирования заболеваний.
• Способы определения мышечной силы: больной активно сопротивляется
усилиям врача согнуть или разогнуть его конечность (“статическая сила”);
больной совершает попытку сделать какое-либо движение и преодолевает
сопротивление руки исследующего (“динамическая сила”);
исследуют силу мышц
с помощью динамометров
и динамографов, миоманометрами
определяют мышечный тонус.

20.

Дополнительные методы
исследования
лабораторные
инструментальные

21.

Лабораторная диагностика
Многие из применяемых при заболеваниях суставов методов исследования
крови, мочи, синовиальной и других (плевральной, спинномозговой)
жидкостей имеют диагностическое и дифференциально-диагностическое
значение и широко используются для определения активности
патологического процесса. Среди многочисленных лабораторных методов
исследования широко распространены иммунологические и биохимические,
при этом иммунологические тесты способствуют решению диагностических
задач, биохимические – распознаванию степени воспалительной активности.
Общеклинические
Иммунологические
Биохимические
Синовиальная
жидкость
Hb
Лейкоциты
(кровь,
синовиальная
жидкость)
LE-клетки
Тромбоциты
СОЭ
Общий анализ
мочи
АСЛ-О, АСК, АСГ
RW
(ложноположительная)
С-реактивный белок,
IgA, РФ (JgM, G )
АЦЦП,
Антинуклеарные
антитела
Антитела к ДНК
Криоглобулины
ЦИК, HLA
Общий белок и
глобулины в сыворотке
крови и синовиальной
жидкости.
Фибриноген,
серомукоид, КФК,
трансаминазы,
креатинин в сыворотке
крови.
Креатинин и мочевая
кислота в сыворотке
крови и моче.
Цвет
Прозрачность
Вязкость
Муциновый сгусток
Нейтрофилы
Рагоциты
Кристаллы уратов,
пирофосфатов
кальция

22.

Лабораторная диагностика (общеклинические)
• железодефицитная анемия (100 г/л) косвенно свидетельствует об активности
процесса при ревматоидном артрите, системной красной волчанке (СКВ)
• аутоиммунная гемолитическая анемия может наблюдаться при СКВ
• постгеморрагическая железодефицитная анемия, обусловленная желудочнокишечным кровотечением, наблюдается при длительном приеме
противовоспалительных и кортикостероидных препаратов
• лейкоцитоз (более 10×109 /л) у больных с системными проявлениями
ревматоидного артрита, при инфекционных артритах
• лейкопения (менее 4×109 /л) в сочетании с анемией и тромбоцитопенией у
больных СКВ
• LE-клетки (патогномоничный морфологический признак СКВ) – зрелые
нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные
гомогенные
крупные
включения
(гематоксилиновые
тельца),
окрашивающиеся в пурпурный цвет. Единичные LE-клетки обнаруживаются
при хроническом активном гепатите, системном ревматоидном артрите. В
настоящее время представляют исторический интерес.
•СОЭ – показатель активности воспалительного процесса при заболеваниях
суставов, динамическое изучение которого облегчает контроль за течением
болезни и лечением. В то же время следует иметь в виду возможность
увеличения
СОЭ
при
выраженной
анемии,
беременности,
гипергаммаглобулинемии.

23.

Лабораторная диагностика
(иммунологические)
• определение циркулирующих антител к экзоферментам стрептококка (АСЛ-О
(антистрептолизин
О),
АСГ
(антистрептогиалуронидаза),
АСК
(антистрептокиназа),
антиДНКаза),
высокие
титры
которых
имеют
диагностическое значение при ревматизме. Обращает внимание стойкость
увеличения ферментов при ревматизме в отличие от банальной стрептококковой
ангины или фарингита.
• С-реактивный белок – уровень повышается при ревматизме, ревматоидном
артрите, серонегативных артритах и значительно снижается при СКВ
• повышение содержания сывороточного IgA наблюдается при псориатической
артропатии, болезни Шегрена
• ревматоидные факторы – антитела, реагирующие с Fc-фрагментом IgG (в
реакциях латекс-агглютинации и Ваалера-Розе). В высоких тирах выявляются при
ревматоидном артрите, имеет диагностическое и прогностическое значение,
поскольку свидетельствует о быстром развитии эрозивно-деструктивного
процесса (ревматоидный фактор может обнаруживаться в низких тирах у
здоровых людей)
•АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду) – являются
высокоспецифичным признаком ревматоидного артрита.

24.

Лабораторная диагностика (иммунологические)
• антинуклеарные антитела (АНА) – группа антител преимущественно класса
IgG, реагирующих с ядрами, ядрышками (нуклеолами) и цитоплазматическими
антигенами. Выявляются при ревматоидном артрите, системной склеродермии,
системной красной волчанке, дерматомиозите, болезни Шегрена.
• антитела к ДНК – при системной красной волчанке
•криоглобулины – могут обнаруживаться при системных заболеваниях
соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит,
болезнь Шегрена, системная склеродермия)
•антигены системы гистосовместимости HLA (HLA DR4 и Dw4 при
ревматоидном артрите, HLA- B27 при анкилозирующем спондилоартрите)

25.

Лабораторная диагностика (биохимические)
• изменение содержания общего белка сыворотки крови в сторону его
увеличения за счет гаммаглобулиновых фракций является признаком
воспаления
• увеличение трансаминаз и креатинфосфокиназы при дерматополимиозите
• повышение содержания креатинина в сыворотке крови при осложнениях
ревматических заболеваний (гломерулонефрит, амилоидоз)
• гиперурикемия и гиперурикурия при подагре
Лабораторная диагностика
(синовиальная жидкость)
• при ревматоидном артрите в синовиальной жидкости выявляются особые
клетки – рагоциты, представляющие собой нейтрофилы, в цитоплазме
которых содержатся включения, состоящие из различных иммуноглобулинов
• при СКВ обнаруживают LE-клетки и гематоксилиновые тельца
• при подагре – ураты
• при хондрокальцинозе – пирофосфаты кальция
•при инфекционных артритах – высокий цитоз, представленный
преимущественно нейтрофилами

26.

Инструментальная диагностика
(рентгенологические методы)
• при остеоартрозе (остеоартрите) – сужение ширины суставной щели,
подхрящевой остеосклероз, остеофитоз, деформация суставных концов
• при воспалительных заболеваниях суставов – остеопороз (диффузный,
очаговый, пятнистый, околосуставной), сужение суставной щели, узурация,
кистовидная перестройка субхондрального отдела кости, подвывихи, вывихи,
анкилозирование

27.

Инструментальная диагностика
•МРТ (магнитно-резонансная томография) – позволяет выявлять
ревматологические заболевания на ранних стадиях, когда обычная
рентгенография не даёт изменений (ревматоидный артрит, анкилозирующий
спондилоартрит)
•КТ (компьютерная томография) – представляет собой послойное
рентгеновское исследование суставов, незаменима для диагностики
асептических некрозов (головки бедра, мыщелков большеберцовой кости)
•DXA
(двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) – это
средство измерения минеральной плотности костей, используется в
диагностике остеопороза
•Ультразвуковое исследование суставов – позволяет выявлять синовит,
патологию хряща и субхондральной кости на ранних этапах, патологию
сухожильно-связочного аппарата.
•Пункция суставов и исследование синовиальной жидкости – при подагре
выявление кристаллов моноурата натрия, при ревматоидном артрите
обнаружение особых клеток – рагоцитов, увеличение содержания
нейтрофилов при инфекционных артритах.

28.

Инструментальная диагностика
•Артроскопия – метод визуального исследования внутренней полости
сустава с помощью артроскопа, представляющего собой оптическую систему
с автономной подсветкой. Позволяет оценивать поражения связочного
аппарата, менисков, хряща, состояние синовиальной оболочки, брать
прицельно участки патологически измененной ткани для последующего
морфологического анализа.
•Радиоизотопное исследование с помощью меченого пирофосфата или
технеция основано на свойствах этих веществ интенсивно поглощаться
тканями, находящимися в состоянии активного воспаления. Используется для
ранней диагностики артритов и выявления субклинических фаз поражений
суставов, которые трудно исследовать традиционными методами
(подвздошно-крестцовое сочленение),
а также для выявления метастазов
опухолей в кости.

29.

Ранняя диагностика заболеваний суставов позволяет
начать своевременное лечение и избежать развития
деформаций суставов и
нарушения их функций.
Нарушение
процессов
самообслуживания
и
передвижения в пространстве для данных пациентов
являются первостепенными, оттесняя на второй план
жалобы со стороны других систем органов.

30.

Благодарю за
внимание!