Ботулизм

1.

БОТУЛИЗМ
Лектор: Любимцева Оксана Анатольевна
к.м.н., доцент кафедры инфекционные болезней,
аллергологии и иммунологии Тюменского ГМУ

2.

План лекции:
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
ЭТИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ПАТОГЕНЕЗ
КЛИНИКА
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИКА

3.

Из истории…
… известно, что ботулизмом люди болеют на протяжении всего
периода существования человечества.
* IX-X вв., Византия: известны заболевания, связанные с
употреблением кровяной колбасы
* но, документально заболевание было зафиксировано только в
1793 году, когда в Германии после употребления в пищу копченой
кровяной колбасы заболели 13 человек, 6 из которых скончались.
Отсюда болезнь и получила своё название – ботулизм или
колбасное отравление (от латинского «botulus» –колбаса).

4.

• Emile Van-Ermengem:
(бельгийский микробиолог, ученик Р.Коха)
в 1895 г впервые выделил м/о из остатков колбасы и кишечника
погибшего человека, и описал возбудителя
и дал название - Bacillus botulinum
Justinus Kerner изучал ботулинический токсин, проводя
испытания на животных и на самом себе, он пытался выделить
из колбасы неизвестный токсин («колбасный яд», или «жирный
яд»).
В 1822 году опубликовал монографию, где сделал вывод о том,
что действие токсина заключается в нарушении передачи
импульса в волокнах периферической и автономной нервных
системах, предположил сходство действия токсина с действием
атропина и змеиного яда

5.

Ботулизм, еще известен под названиями
аллантиазис (от гр. allantiаsa - колбаса), ихтиизм
(от гр. ichtis - рыба).
В XVIII веке, ботулизм регистрировался как случаи
отравления рыбой.
Так и в России, в 1818 г. оно описано как нервнопаралитическое заболевание, связанное с
употреблением в пищу копчёной рыбы.

6.

Мировую известность болезнь под названием
«ботулизм» получила только в начале XX века
после того как в Америке случились массовые
отравления фабричными консервами.
Болезнь не поддавалась лечению и, по данным
того времени, в 70% случаев заканчивалась
смертью.

7.

БОТУЛИЗМ
Острое инфекционное заболевание, возникающее в
результате употребления в пищу продуктов, содержащих
нейротоксин Cl. botulinum, и самих возбудителей,
характеризующееся
поражением ЦНС (преимущественно продолговатого и спинного
мозга) и ВНС,
парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой
мускулатуры,
иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном
периоде

8.

Морфология возбудителя
Clostridium botulinum – Гр (+) м/о

9.

Морфология С. botulinum
* анаэробная палочка с закругленными концами
* имеет жгутики (3-20), хотя считается слабоподвижным
микроорганизмом
* капсул не образует
Строгие анаэробы.

10.

ФАКТОР ПАТОГЕННОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ –
БОТУЛОТОКСИН (BoNT ) - экзотоксин
Продуцируется вегетативной формой

11.

Морфология С. botulinum
Вегетативная форма:
- мало устойчива во внешней среде
- погибает при кипячении через 2-5 мин.
При неблагоприятных условиях образует
высокоустойчивые к физическим и химическим
факторам споры, которые придают
бактериальной клетке вид теннисной ракетки.

12.

Споры С. botulinum:
- в высушенном состоянии сохраняют
жизнеспособность десятки лет
- - устойчивы к замораживанию и высушиванию, к
прямому УФО
- - выдерживают кипячение до 6 часов,
при 120°С – погибают через 3 - 20 мин.
В больших кусках мяса и банках большой емкости могут
оставаться живыми даже после их автоклавирования при 120°С в
течение 15 мин.

13.

Ботулотоксин (BoNT)
Известны 7 серотипов BoNT - А, В, С, D, Е, F и G.
■ Схожи
■
по первичной и третичной структуре
■
по функции
■
связываются с одним и тем же рецептором
!!! Отличаются
❑
поражают разные транспортные белки в пределах одного
синапса

14.

По АГ свойствам продуцируемых
токсинов различают
7 серологических типов Cl. Botulinum.
Патогенными для человека являются
серовары А, В, Е и F . Каждый серовар
характеризуется специфической
иммуногенностью.

15.

БОТУЛОТОКСИН
Токсин вырабатывается вегетативными формами, в
безкислородных (анаэробных P=0,40 - 1,33 кПа, Т= 28 —
35°C), или близких к ним условиях, возбудители
ботулизма продуцируют летальный нейротоксин БОТУЛОТОКСИН, являющийся сильным летальным и
полиаппликационным ядом

16.

Свойства Ботулотоксина
1. имеет белковую природу
2. во внешней среде сохраняется до 1 года
3. в консервированных продуктах - годы
4. устойчив в кислой среде
5. не инактивируется ферментами ЖКТ
6. выдерживает высокие концентрации поваренной
соли (до 18%)
7. не разрушаются в продуктах, содержащих
различные специи

17.

Ботулотоксин
8. при кипячении полностью теряет свои токсические
свойства через несколько минут
9. сравнительно быстро инактивируются под
влиянием щелочей
10. под воздействием небольших концентраций
калия перманганата, хлора или йода
обезвреживается в течение 15-20 мин

18.

Присутствие ботулотоксина в пищевых
продуктах не изменяет их органолептических
свойств.
Крайне редко, продукт может иметь вкус и запах
«прогорклого масла».

19.

Эпидемиология ботулизма
1. Клостридии широко распространены в природе.
2. NB! Сам возбудитель не вызывает заболевание
человека.
3. Место обитания клостридии - почва.
4. Основной резервуар возбудителя –
- теплокровные животные
- холоднокровные животные (рыбы)
Из кишечника животных клотридия попадает во
внешнюю среду, и переходит в споровое состояние.

20.

Эпидемиология
4. Заболевание развивается при употреблении:
- грибов домашнего консервирования (54%)
- мясные продукты (сало, колбаса, тушеное мясо кустарного
производства – 27,7%)
- вяленая (соленая, копченая) рыба (7,7%)
- овощные консервы (4,6%)
-
продукт установить не удается (6%)

21.

Эпидемиология (продолжение)
5. Если инфицированный продукт твердофазный
(колбаса, копченое мясо, рыба), то в нем возможна
«гнездная» инфицированность возбудителями
ботулизма и образование токсинов.
6. Больной ботулизмом человек- не опасен для
окружающих.

22.

Эпидемиология
Механизмы передачи:
фекально-оральный;
контактный (при раневом ботулизме).
Основной путь заражения - пищевой.
А также м.б. воздушно-пылевой
(при ботулизме новорожденных в результате
заражения лишь спорами возбудителей Cl. Botulinum).

23.

Патогенез Ботулизма
Ключевая роль принадлежит токсину
При обычном заражении он попадает
в организм вместе с пищей
происходит всасывание ботулотоксина
ч/з слизистую ЖКТ, начиная с ротовой полости
токсин поступает в кровь, достигает
ЦНС и прочно связывается с нервными
клетками

24.

блокируется высвобождение
ацетилхолина из
ацетилхолинсодержащих пузырьков
нарушается передача нервного
импульса на мышцы

25.

и как следствие, вызывает
возникновение парезов и
параличей гладкой и
поперечнополасатой
мускулатуры
Главным образом поражаются мотонейроны
передних рогов шейного и верхнегрудного
отделов спинного мозга

26.

Вместе с пищей в организм больного
попадают возбудители ботулизма.
Вследствие пареза ЖКТ образуются
условия близкие к анаэробным, и
клостридии могут продуцировать токсин,
который поступая в кровь вызывает
потенцированный токсический эффект.

27.

Патогенез раневого ботулизма
заражение происходит спорами, которые в
анаэробных условиях раны прорастают в
вегетативные формы
продуцируют токсин
токсин поступает в кровь
достигает ЦНС и прочно связывается с
нервными клетками
блок АХ
нарушает передачу нервного
импульса на мышцы
парезы, параличи

28.

Патогенез ботулизма новорожденных
заражение происходит спорами, которые
вследствие особенностей флоры и
ферментативной деятельности кишечника
грудных детей прорастают в вегетативные
формы продуцирующие токсин
он поступает в кровь
достигает ЦНС и
прочно связывается с нервными клетками
блок АХ
нарушает передачу
нервного импульса на мышцы
парезы,
параличи

29.

Иммунитет при ботулизме
Иммунитет антитоксический, после
перенесенного заболевания не
вырабатывается, т.к. доза токсина,
вызывающая болезнь, настолько мала, что не
вызывает реакции иммунной системы.
Повторные случаи ботулизма возможны.

30.

Классификация ботулизма
установить
какую-либо связь
возникшего
заболевания с
пищевым продуктом
не удаётся
Ботулизм
неуточнённой
природы
возникает у детей
преимущественно
до 6 месяцев, при
инфицировании
их спорами
Clostridium botulinum
Пищевой
ботулизм
Ботулизм
Ботулизм
грудных
детей
заболевание возникает
после употребления
в пищу продуктов,
содержащих
накопившийся
ботулинический токсин
Раневой
ботулизм
развивается при
загрязнении почвой раны, в
которой создаются условия,
необходимые для
прорастания попавших из
почвы Clostridium
botulinum и последующего
токсинообразования .

31.

Клиническая картина ботулизма
Инкубационный период – от нескольких
часов до 2 – 5 дней, чаще 12-24 ч.
Имеется зависимость: чем короче
инкубация, тем тяжелее заболевание,
и наоборот
чем длиннее инкубация, тем легче
заболевание.

32.

Начальный период
* острое начало
* диспепсический синдром (тошнота,
рвота-редко, сухость во рту, диарея до
3-5 раз, схваткообразные боли в животе)
– длится не более 1 сут, диарея
сменяется запорами.
* Так же больные жалуются на чувство
усталости, общую мышечную слабость,
головокружение, головную боль,
нарушение глотания и речи,
кратковременное повышение АД.

33.

*ОФТАЛЬМОПЛЕГИЧЕСКИЙ синдром
(«глазной») – расстройства зрения «затемнение зрения», «туман», «мушки»,
появление «сетки» перед глазами, вследствие
пареза ресничной мышцы и пареза
аккомодации – предметы воспринимаются
неотчетливо, расплывчато, особенно вблизи.
*Далее развивается птоз, анизокория,
мидриаз, нарушение конвергенции, диплопия.

34.

*ФАГОНАЗОГЛОССОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ
синдром – сухость слизистых оболочек носа,
рта, глотки.
* далее появляются затруднение и боли при
глотании, провисание мягкого неба, снижается
глоточный рефлекс, поперхивание (поражение
ядер блуждающего и языкоглоточного нервов).
*У тяжелых больных паралич мышц глотки
может дисфагию перевести в афагию.

35.

*ФОНОЛАРИНГОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ синдром –
поражается голосовой аппарат: осиплость и
охриплость голоса, «смазанность»,
«растянутость», гнусавость и неразборчивость
речи.
*У тяжелых больных голос становится слабым,
беззвучным - дисфония может перейти в
афонию.

36.

*СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
ощущение сдавления в груди и небольшая
одышка, с течением болезни одышка
усиливается, затрудняется вдох и выдох
(поражаются дыхательные мышцы и мышцы
диафрагмы).
*У тяжелых больных появляется тахипное, диспное,
резкая одышка, приступы удушья, цианоз, асфиксия.

37.

*СИНДРОМ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ бледность кожных покровов, брадикардия,
сменяющаяся тахикардией, тоны сердца приглушены,
появляется цианоз.
ЭКГ: диффузное поражение миокарда.
В развитии синдрома лежит поражение диафрагмы,
дыхательных мышц + общая миоплегия способствующие
снижению присасывающей силы грудной полости, венозному
застою и уменьшению притока крови к правому сердцу.

38.

*СИНДРОМ ОБЩЕЙ МИОНЕВРОПЛЕГИИ
как следствие генерализованного поражения
мышц.
+ поражаются мышцы ОДА (мускулатура шеи,
туловища и конечностей).
* Больные не могут удерживать голову в
вертикальном положении. Движение усиливает
чувство утомления и резкой слабости. В
тяжелых случаях, наступает тотальная
адинамия.

39.

!!! Особености у больных с ботулизмом:
сознание сохранено.
*Температура нормальная или субфебрильная.
*Жалобы на головную боль, головокружение.
Продолжительность болезни составляет 2-3 недели
*Период реконвалесценции/ исцеления может
длиться (до 6 мес).

40.

Характеристика раневого ботулизма
Клиника мало отличается от классической,
Но…
Характерна выраженная лихорадка
и нет гастроинтестинального синдрома
Диагноз и лечение аналогично таковому при
классическом течении ботулизма

41.

Характеристика ботулизма грудных детей
Регистрируется в Австралии, Канаде, Чехии, США.
Спорадическая заболеваемость
Запоры с парезами и параличами с развитием ДН.
Летальность составляет 15-20% и может быть
причиной «внезапной смерти» грудных детей.
Диагноз и лечение аналогично таковому при
классическом течении ботулизма

42.

Осложнения ботулизма
острая вентиляционная дыхательная
недостаточность
аспирационная пневмония
ателектазы
гнойные трахеобронхиты
токсические миокардиты
невриты
присоединение вторичной инфекции
сывороточная болезнь

43.

Постановка диагноза
данные эпиданамнеза
клинические проявления
лабораторные исследования

44.

Лабораторная диагностика
Бактериологическое исследование
остатки пищевых продуктов
рвотные массы,
промывные воды желудка
испражнения
Поскольку бактериологический метод требует длительного
времени, то в практике - наличие ботулотоксина в
исследуемом материале определяют с помощью
биологического метода.
Выделение возбудителя из материала имеет лишь ретроспективное
значение

45.

Лабораторная диагностика
2. Биологический метод - биопроба на мышах с РН.
Для опытов используют цитратную кровь больного (и
др.материалы). Подбирают партию из 5 мышей.
1-ю мышь заражают только исследуемым материалом,
2-ю - исследуемым материалом + введение 200 МЕ
антитоксической сыворотки типа А;
3-ю- исследуемым материалом + 200 МЕ типа B,
4-ю- исследуемым материалом + 200 МЕ типа C,
5-ю- исследуемым материалом + 200 МЕ типа E.
При наличии токсина в материале, выживает животное,
получившее антитоксическую сыворотку, нейтрализовавшую
токсин соответствующего типа.

46.

Лабораторная диагностика
Для идентификации токсинов также
используют РПГА с антительным
диагностикумом (эритроциты,
сенсибилизированные антитоксинами соответствующих
типов).
Серологических исследований крови больного не
проводят, так как заболевание не сопровождается
выработкой выраженных титров антител, что связано с min
дозой токсина, вызвавшей поражение.

47.

Дифференциальная диагностика
ботулизма
1.Пищевые токсикоинфекции
2. Отравление грибами (бледной поганкой)
3. Отравление метиловым спиртом
4. Отравление беленой
5. Клещевой энцефалит
6. Бешенство (бульбарная форма)
7. Вирусные энцефалиты
8. ОНМК
9. Опухоли ЦНС
10. Рассеянный склероз
11. Дифтерия с осложнениями

48.

Лечение ботулизма
1. Больные и лица с подозрением на ботулизм подлежат
обязательной госпитализации.
2.Всем больным показано промывание желудка - начинают
кипяченой водой и продолжают 2-5% раствором натрия
гидрокарбоната. После промывания можно дать энтеросорбенты.
3.Очищение кишечника - высокие очистительные клизмы с 5%
раствором натрия гидрокарбоната помогает вывести еще не
всосавшийся токсин.
При отсутствии пареза кишечника целесообразно назначение
солевых слабительных.

49.

Лечение ботулизма (продолжение)
Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть
неотложной, а наблюдение за больными постоянным,
обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к
немедленной дыхательной реанимации.
4. Серотерапия - введение антитоксических сывороток
является обязательным компонентом неотложной терапии
больных, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза.

50.

Лечение ботулизма
NB! Перед введением сывороток проводят
внутрикожную пробу к гетерогенному
(лошадинному) белку, дробно.
Вначале в/кожно вводят 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной
сыворотки.
При отсутствии аллергии, «-» пробе (d папулы не более 0,9 см,
а краснота ограничена), через 20 мин п/кожно вводят 0,1 мл
неразведенной противоботулинической сыворотки.
При отсутствии реакции через 30 мин вводят всю лечебную
дозу.

51.

Лечение ботулизма
При « + » внутрикожной пробе антитоксическую
сыворотку вводят по жизненным показаниям (тяжелое
течение болезни, формы средней тяжести и даже легкие,
но с нарастанием неврологической симптоматики) после
десенсибилизации путем подкожного введения
разведенной лошадиной сыворотки с интервалами в 20
мин в дозах 0,5-2,0-5,0 мл и под прикрытием
десенсибилизирующих средств (глюкокортикоиды,
антигистаминные препараты).

52.

Серотерапия при ботулизме
Антитоксическая сыворотка является
гетерологичной (лошадиной) моновалентной сывороткой.
Сыворотка подогревается до 36-37ºС.
До установления типа токсина больному вводят
С М Е С Ь сывороток: одна лечебная доза равна
25 тыс МЕ и составляет по 10 000 ME типов А и Е,
5 000 ME - типа В. В редких случаях добавляют сыворотку
типа С 10 000 МЕ и 3 000 ME - типа F.
Сыворотку вводят в/в или в/м.
Если тип токсина известен,
назначают моновалентную
антитоксическую сыворотку.
Сыворотка вводится однократно!

53.

Лечение ботулизма
При легком течении ботулизма сыворотку вводят в течение
1-2 суток по 1 разу/сут.
При среднетяжелом – в течение 3-4 дней.
Тяжелом течении заболевания – не более 6 дней,
интервалом вначале лечения через 12-24 ч.

54.

5. Симптоматическая терапия:
- энтеросорбенты (полифепан, энтеродез,
микрокристаллическая целлюлоза и др.),
- инфузионно-дезинтоксикационную терапию:
внутривенно вводят по 400 мл гемодеза (не более 4
сут), лактасол, растворы глюкозы с одновременной
стимуляцией диуреза (фуросемид, лазикс по 20—40 мг,
- витамины, особенно B1 и С,
- сердечно-сосудистые средства - при необходимости.

55.

6. Специальные методы - ГБО.
7. В случае появления признаков ОДН —
перевод больных на ИВЛ.
8. АБП:
- левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки - 5 дней;
- ампициллин по 0,75—1,0 г/сут – 5 дней
(необходимо для подавления
жизнедеятельности возбудителей ботулизма в
ЖКТ и профилактики возможного образования
токсина).

56.

9. В случаях раневого ботулизма проводят
соответствующую хирургическую обработку
раны, применяют повышенные дозы (до 12—
16 млн ЕД в сутки) пенициллина или других
антибиотиков.
Противопоказаны (!) стрептомицин,
аминогликозиды, тетрациклины,
способствующие нарушениям проведения
нервных возбуждений.

57.

Профилактика ботулизма
строгое соблюдение правил приготовления и
хранения рыбных и мясных полуфабрикатов,
консервированных продуктов, копченостей:
в домашних условиях, консервы
заготавливать с добавлением достаточного
количества соли и обязательно в открытой
для доступа кислорода таре.

58.

Профилактика ботулизма
по показаниям, лицам употреблявшим в пищу
контаминированные продукты в/мышечно,
однократно вводят смесь сывороток по 2 000 МЕ
каждого типа – А, В, Е и С, а при установлении
типа возбудителя –антитоксическую сыворотку
только соответствующего типа.