Хвороби жовчовивідних шляхів

1.

Хвороби жовчовивідних
шляхів

2.

Анатомія

3.

4.

5.

Ферменти
Цитоплазматичні
Цитоплазматичні і мітохондріальні
Мембранні

6.

Цитоплазматичні
ферменти
АЛТ – аланінамінотрансфераза – на
ураження паренхіми - Т1/2 варіабельний,
від декількох год до декількох діб
ЛДГ - лактатдегідрогеназа – розташований
в багатьох ткан.
СДГ - сорбітолдегідрогеназа – у коней

7.

Цитоплазматичні і мітохондріальні
ферменти
АСТ – аспартатамінотрасфераза -2 фракції:
80% цитоплазматична, 20%
мітохондріальна. Т ½ від деклькох год до
декількох діб у соб., до 1,5 год у кішок.
Може бути і в нормі при глибоких
ураженнях.
Аргіназа – Т ½ дуже короткий, показує
важкий некроз, є в мітохондріях

8.

Мембранні
ферменти
ЛФ –лужна фосфатаза – Ізоформи:
печінкова, кісткова, кишкова, плацентарна,
глюкокортикоїдна
пЛФ – мембрани жовчовивідних шляхів,
гЛФ – мембрани синусоїдних гепатоцитів
кЛФ – молоді тварини, гіпертериозні кішки,
запалення і неоплазія кісток
ГГТ – гамма-глутамілтрансфераза –
найбільша концентрація на мембранах
біліарного тракту

9.

Метаболізм білірубіна

10.

Види жовтяниць
Передпечінкова (гемолітична)
Печінкова (паренхіматозна)
Постпечінкова (обструктивна)

11.

Передпечінкова
Гострий гемоліз
і клін ознаки
анемії
Hct менше 15%
(20-25%
скоріше не
гемоліз)
Слабість
Бліді слизові
Тахікардія

12.

Передпечінкова
Імуноопесердкована гемолітична анемія
(ІМНА)
Інтоксикація цинком
Отруєння цибулею
Кровопаразити (гемобартенельоз, бабезіоз)
Реакція на переливання крові
Вірус-асоцийовані лейкемії кішок і тд

13.

Печінкова
Ушкодження гепатоцитів або
внутрішньопечінкових проток
Порушення зв*язування і
виведення білірубіну
Гострий/хрон
гепатит/холангіогепатит
Н/у печінки
ФІП
Гепатит від ліків (ацитомінофен)
Токсоплазмоз
Ліпідоз печінки кішок

14.

Печінкова
Втрата ваги, анорексія, асцит, блювота,
діарея, полідипсія/поліурія, коагулопатія,
гепатоенцефалопатія

15.

Постпечінкова
Розрив/обструкція жовчовивідних шляхів
Важка жовтяниця при нормальній
печінковій функції
При розриві жовчовивідних шляхів – асцит
При інфікуванні – симптоми перитоніту:
анорексія, лихорадка, біль в животі

16.

Анатомія жовчовивідних
шляхів

17.

Хвороби жовчовивідних
шляхів
Запалення: септичне, асептичне
Обструкуція: слиз, запалення, камені,
пухлини

18.

Запалення
Холецистит: з некрозом, без
Холангит, холангіогепатит (опісторхоз,
токсоплазмоз): лімфоцитарний,
нейтрофільний

19.

Холецистит
Інфекція: Escherichia coli, Enterococcus spp,
Bacteroides spp, Streptococcus spp,
Clostridium spp.
Висхідна (з 12п кишки), транслокація
мікробів з кишечника (кішки з
хрон.колітом)
Бактерії в жовчі або на стінці жовчного
міхура (вірулентність): Escherichia coli,
Enterobacter spp, Enterococcus spp,
Staphylococcus spp, Micrococcus spp,
Streptococcus spp, Clostridium spp.

20.

Холецистит симптоми
Біль в животі (може бути тільки після
прийому їжі)
Лихорадка, блювота, ілеус, помірна
жовтяниця
Лейкоцитоз (токсичні нейтрофіли) або
лівий зсув
ЛФ і ГГТ підвищені помірно або значно
Якщо некроз – то буде підвищене і АЛТ

21.

Холецистит наслідки
Холелітіаз наслідок мікробного або хронічного
холециститу. В людей навпаки, у вет медицині
виникають на фоні інфекції.
Часте ускладнення нейтрофільного холециститу
Більшість холелітів містять карбонат кальція і
кальцію білірубінат – пігментні камені
Чорні камені – полімери білірубіну – наслідок
гіпербілірубінемії
Бурі камені – кальцій білірубінат – наслідок інфекції і
холестазу
У кішок з нейтрофільним холангіогепатитом какмені
в дрібних протоках – знайти інф. та полікувати

22.

Холелітіаз клініка
Дискомфорт після їжі
Блювота, анорексія
Біль в животі
Жовтяниця тільки при обструкції
Часто протікає безсимптомно (нагадує
ВЗК, панкреатит)

23.

Холецистит діагностика
УЗД печінки і ЖВШ
Жовч – цитологія, фарбування по Граму, посів!!!
Стінка жовчного міхура і тканини печінки –
посів!!!, гістологія
Холеліти – фізіко-хімічний аналіз
УЗД – нерівність, гіперехогенність, потовщення,
осад шару жовчного міхура
У кішок не завжди буде виражатись
потовщення стінки (мало слизу, ніж в собак).
Частіше підвищення ехогенності
Якщо камені – холецистоцинтез повний (Шприц
5 мл, систему, голка)

24.

Терапія чи хірургія
холециститу
Лікування терапевтичне (перший епізод,
або не перший з відбором посіву): 1)АБ до
посіву Марбофлоксацин/енрофлоксацин +
метронідазол
2)Урсодезоксихолієва кислота (15-25 мг/кг
п/о 1р/дз їжею на ніч)
3) SAMe якщо є ураження паренхіми
(еседеніл метіонін на вироблення
глутатіону - 20 мг/кг/добу, п/о після нічного
голодування; не годувати протягом 2 год
після) гептрал
4) Віт Е – антиоксидант - 10 од/кг/добу

25.

Якщо є запалення з запаленням, але з
чистим посівом і цитологією –
дегенеративні зміни в стінці - видалення
жовчного.
Емпірична антибіотикотерапія – гнійний
гепатит, абсцеси в печінці, різні інфекції в
паренхімі та жовчному.

26.

Лікування хірургічне - перед хірургією
каогулограмма
Якщо є питання – конакіон, плазма під час
хірургічного втручання.
Перевірити ходи на прохідність чи немає
дебрісу, стент
Зовнішній вигляд серозної не завжди
відповідає клінічній ситуації.

27.

Мукоцеле жовчного міхура
Скупчення слизу, який вростає зі слизовою
Причини: запалення, порушення відтоку
жовчі, підвищення тригліцеридів в жовчі,
гістозна гіперплазія
Наслідки: скупчення густого слизу

28.

Мукоцеле жовчного міхура
Вік (собаки старшого і середнього віку)
Ендокринопатії (типовий/атиповий гіперкортицизм,
гіпотиреоз, цукровий діабет)
Гіперліпідемія/гіперхолестеринемія (ідіопатична,
нефрологічний синдром, раціон з високим вмістом
жирів, панкреатит)
Порушення моторики жовчного (кістозна
гіперплазія слизової жовчного міхура)
Часто хворіють собаки, рідко кішки (2 випадки)
Немає статевої схильності
Мілкі і дрібні породи хворіють частіше
Коллі схильні до різних захворювань жовного міхура
(наявність мутації гену ABCB4, який кодує
фосфоліпідний транслокатор гепатоцитів, що є на
мембранах канальців)

29.

Анамнез і огляд
Безсимптомно 30%
Блювота 70%
Анорексія 65%
Летаргія 65%
Поліурія\полідипсія 30%
Діарея 12,5%
Біль в животі 20% (некроз стінки)
Іктеричність 16%
Лихорадка (частіше при розриві ЖШ і жовчному
перитоніті
Важкий випадок – ШОК!!

30.

Лаб діагностика
Запальна лейкограмма 50%
Негенеративна анемія
Висока ЛФ, ГГТ, АЛТ/АСТіноді, білірубін,
гіпоальб при розриві і перитоніті

31.

32.

Мукоцеле терапія
Без ознак обстуркції і утєчки
1)Урсодезоксихолієва кислота (15-25 мг/кг
п/о 1р/дз їжею на ніч)
2) SAMe - 20 -40 мг/кг/добу, п/о після
нічного голодування; не годувати протягом
2 год після) гептрал
3) Аб
На 6 тижнів
4) Контроль !! (б/х, УЗД кожні 6 тиж)

33.

Мукоцеле хірургія
Холецистектомія
Постопер період: АБ по результатам посіву
жовчі і стінки жовчного
Курс Аб не менше 6-ти тижнів
Жовчогінні (іноді пожиттєво)
Найти причину гіперліпідемії – якщо вона є
Низькожирова дієта!! (лоу фет)

34.

Мукоцеле профілактика
Не бути шелті
Не бути товстим

35.

Фіброполікістозний синдром
Є 6 типів цього синдрому
I вроджений фіброз печінки
II хвороба Каролі – кістозна мальформація
внутрішньопечінкових протоків
III комплекс фон Майенбурга –
мікроскопічна мальформація
IV одиничні кісти
V кісти холедоха/дивертикули
VI цистаденоми, розташовані поруч з
жовчним міхуром і пузирними протоками

36.

Холангіогепатит кішок
Часто протікає як тріадит + нефрит
Запальний інфільтрат: 1)нейтрофільний
(гнійний)
2)лімфоцитарний/лімфоплазмоцитарний
(негнійний)
Паразитарний холангіогепатит
(опісторхоз)
Колір слизових – ближче до оранжевого
(апельсин/мандарин)

37.

Причини
Бактеріальна інфекція (гостра/хронічна)
Сепсис
Холецистит, жовчокам*яна хвороба
Трематодоз, токсоплазмоз
ВЗК
Неоплазія
Кісти протоків

38.

Протозойні захворювання
Токсоплазмоз: миша з токсоплазмою
починає полюбляти запах котячої сечі
Миша – кішка (гостра діарея, виділення
ооцист 2-3 тижні) – можуть виробитись Ig,
лімінувати токсоплазму – якщо
залишається брадизоіт – хрон
токсоплазмоз
Варіант №2 – токсоплазма в жовчні
протоки – склерозуючий холангіт

39.

Токсоплазмоз
Частіше в кішок позитивних на FLV, FIV;
імуносупресивна терапія
Жовтяниця, випіт в животі, лихорадка,
в*ялість, ураження ЦНС, очей, легень
Діагностика: зразок жовчі/печінки; тест
непрямої гемаглютинації; ІФА; IgM, IgG (на
4-ому тижні); спинномозкову і
внутрішньоочну рідину можна
досліджувати на антитіла або наявність
тахізоїтів/брадизоїтів

40.

Терапія токсоплазмозу
Препарат
Доза,
мг/кг
Введення
Інтервал
Триваліст
ь
Кліндаміци
н
10-12
п/о
12 год
4 тижні
Триметопр
им-сульфа
15
п/о
12 год
4 тижні
Поназуріл
20
п/о
24 год
4 тижні
Азитроміци
н
10
п/о
24 год
4 тижні

41.

Холангіогепатит гнійний
Різкий початок
Вік від 3-ох міс
Лихорадка, в*ялість, обезводнення,
анорексія, блювота, жовтяниця,
гепатомегалія
Помірне/значне підвищення
трансаміназ (АЛТ/АСТ), незначне
підвищення ЛФ і ГГТ
Здвиг вліво/токсична лейкограмма

42.

Холангіогепатит гнійний
діагностика
ТИБ печінки та жовчі
Цитологія, фарбування по Граму
Зазвичай Escherichia coli, Bacteroides spp,
Streptococcus spp, Clostridium spp

43.

Холангіогепатит негнійний
Кішки середнього/старшого віку, з супутніми вірусними
інф, з стероїд-залежним ВЗК
Тривалість хвороби від 2-ох до декількох років
Епізодично: блювота, діарея, анорексія/гіпорексія
Зникаюча жовтяниця, гепатомегалія
Якщо біопсія – Т-клітинне або змішане Т- і В-клітинне
запалення
Часта причина – фіброполікістоз жовчовивідних шляхів
Зазвичай немає здвигу вліво або токсичних нейтрофілів
Гіперглобулінемія розвивається з хронічним
протіканням
Помірне збільшення трансаміназ
ЛФ, білірубін, ГГТ підвищені в залежності від циклічної
активності процесу

44.

Холангіогепатит лікування
АБ широкого спектру дії
Урсодезоксихолієва кислота
Преднізолон по 2 мг/кг ідеальної маси тіла,
п/о (титрують щоденно)
Метронідазол (на Т-клітини) 7,5 мг/кг п/о
2р/д – іммуномодуляція
Хлорамбуцил 2 мг/кішку/день кожні 48 год
або 72
Якщо не їсть - езофагостома