Клинический случай

1.

Клинический случай
Никитин Арсений, 3года.

2.

Анамнез заболевания
Госпитализирован 10.07.17г. для обследования и лечения из очага смерти от туберкулёза.
БЦЖ внутрикожно в роддоме-руб.4.
Реакция Манту с 2 ТЕ: 2015г-р5, 2016г-отр.,17.04.2017г-р11.
Диаскинтест- не ставился.
Тубконтакт с дедом- Решетниковым Ю.Н.-1964г.-умер 31.05.17, диагноз на вскрытии
подтвержден гистологичски.

3.

Анамнез жизни
От 2 беременности, 2 срочных родов. Вес при рождении-2400г.
Рос и развивался по возрасту.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, правосторонний крипторхизм, расщелина мягкого
неба, гемангиома правого предплечья.
Аллергологический анамнез спокоен.
Прививка против полиомиелита-2016г, кори-2015г.

4.

Общий осмотр при поступлении:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Физическое развитие микросоматотип, резкое дисгармоничное развитие( дефицит
массы тела-2степени). Костный скелет сформирован правильно. Кожные покровы
чистые, бледные, на правом предплечье гемангиома(1,5*1см), тени под глазами. В
ротоглотке спокойно, налетов нет, расщелина мягкого неба. Подкожно- жировая
клетчатка развита слабо, тургор тканей низкий.
Периферичские л/у подчелюстные, передне и заднешейные, подмышечные, паховые-23 степени, эластической консистенции, безболезненные. Грудная клетка правильной
формы, симметрично участвует в акте дыхания. Границы относительной сердечной
тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, физиологгическая акцентуация
тонов сохранена, систолический шум малой интенсивности. Перкуторный звук над
легкими ясный, легочный. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет.
ЧДД-24 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул и
мочеиспускание не нарушены.

5.

Обследование
ОАК от 11.07.17г.: Лейк.-10,05*10 в 9/л; Эр.-5, 04*10 в 12/л, Гем.-129г/л, Тр-385*10 в 9/л,
СОЭ-6мм/ч, Э-3%, п/я-2%, с/я-58%, Л-24%, М-13%.
АЛТ-11,7 ЕД/л, АСТ-51,1 ЕД/л.
ОАМ от 11.07.17г.: уд.вес-1014, Лейк.-2-4 в п/зр., эпителий плоский-немного, слизь++,
ураты++.
Соскоб на энтеробиоз от 11.07.17: я/о не обнар.
Анализ ПВЖ методом ЛЮМ от 11.07.17 двухкратно: КУМ не обнар.
Анализ ПВЖ методом ЛЮМ от 13.07.17 : КУМ не обнар.
Мазок из зева и носа от 11.07.17: Staph/aureus из носа-3*10 в 3. Устойчив к пенициллину,
эритромицину.
Staph/aureus из зева-3*10 в 3.

6.

Обследование(продолжение)
ОАК от 01.08.17г.: Лейк.-10,87*10 в 9/л; Эр.-4,80-*10 в 12/л, Гем.-124г/л, Тр-402*10 в 9/л, СОЭ-5мм/ч, Э-1%, п/я-2%, с/я59%, Л-30%, М-8%.
АЛТ от 04.09.17-22,6 ЕД/л, АСТ-50,9 ЕД/л.
ОАМ от 03.08.17г.: уд.вес-1014, Лейк.-0-0-1 в п/зр., эпителий плоский-немного, слизь-, оксалаты-единичные.
Анализ мочи по Нечипоренко от 03.08.17 в норме.
Анализ ПВЖ методом ЛЮМ от 29.08.17 двухкратно: КУМ не обнар.
Анализ мочи методом ЛЮМ от 26.09.17 : КУМ не обнар.
ПВЖ на Бактек от 11.07.17: Методом посева культура МБТ не обнаружена.
(Анализ готов 29.09.17)
Моча на Бактек от 11.07.17 и от 12.07.17: Методом посева культура МБТ не обнаружена.
(Анализ готов 29.09.17)
Соскоб на энтеробиоз от 21.07.17: я/о не обнар.
ОАМ от 05.10.17г.: уд.вес-1020, Лейк.-0-0-1 в п/зр., Эр-3-4 в п/зр., цилиндры зернистые-1-0-1 в п/зр., эпителий плоскийнемного, слизь-, бактерии-единичные.
Определение количества форменных элементов мочи от 05.10.17: Лейк.-0-8*10 в 6/л ., Эр-1,5*10 в 6/л , цилиндры зернистые0,02*10 в 6/л.,

7.

продолжение
ОАК от 04.10.17г.: Лейк.-8,32*10 в 9/л; Эр.-5,19-*10 в 12/л, Гем.-132г/л, Тр-292*10 в 9/л,
СОЭ-4 мм/ч, Э-1%, п/я-2%, с/я-49%, Л-38%, М-10%.
АЛТ от 04.10.17-30,7 ЕД/л, АСТ-61,3 ЕД/л.
ОАМ от 18.10.17г.: уд.вес-1015, Лейк.-1-2 в п/зр., Эр.-4-6 в п/зр., белок- 0,033г/л, эпителий
плоский-немного, слизь-, оксалаты-единичные.
Анализ мочи на флору от 24.10.17: выделено менее 1тыс. бактерий в 1мл мочи.
Анализ ПВЖ методом ЛЮМ от 25.10.17 : КУМ не обнар.
Анализ мочи методом ЛЮМ от 24.09.17 : КУМ не обнар.
Моча на Бактек от 29.09.17: Методом посева культура МБТ не обнаружена.
(Анализ готов 17.11.17)
Мазок из носа на : Staph/aureus от 22.11.17- не обнаруж.
АЛТ от 30.11.17:46,3 Ед/л.

8.

продолжение
ОАК от 30.11.17г.: Лейк.-10,18*10 в 9/л; Эр.-5,39-*10 в 12/л, Гем.-135г/л, Тр-396*10 в
9/л, СОЭ-6 мм/ч, Э-4%, п/я-2%, с/я-56%, Л-35%, М-3%.
АЛТ от 04.10.17-30,7 ЕД/л, АСТ-61,3 ЕД/л.
ОАМ от 11.12.17г.: уд.вес-1021, Лейк.-1-2 в п/зр., эпителий плоский-немного, слизь+.
ОАК от 11.12.17г.: Лейк.-7,35*10 в 9/л; Эр.-5,24-*10 в 12/л, Гем.-138г/л, Тр-323*10 в 9/л,
СОЭ-3 мм/ч, Э-1%, п/я-2%, с/я-25%, Л-622%, М-10%.
ПВЖ на Бактек от 25.09.17: Методом посева культура МБТ не обнаружена.(Анализ готов
15.12.17).
Моча на Бактек от 25.09.17: Методом посева культура МБТ не обнаружена.(Анализ готов
15.12.17).
Анализ мочи двухкратно методом ЛЮМ от 12.12.17 и 13.12.17 : КУМ не обнар.

9.

Инструментальные методы обследования
МСКТ от 24.07.17: КТ-картина при туберкулезе ВГЛУ паратрахеальной группы справа и
бронхопульмольной группы справа и бронхопульмональной группы с обеих сторон, с
бронхолегочным поражением обоих легких. КАС.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и Тг средостения-6-6,5-5,5см от 25.09.17:
Туберкулез ВГЛУ бронхопульмональной группы с обеих сторон с бронхолегочным
поражением нижней доли правого легкого.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и Тг средостения-6-6,5-5,5см от 20.11.17:
Туберкулез ВГЛУ бронхопульмональной группы с обеих сторон с бронхолегочным
поражением нижней доли правого легкого.
Рентгенография придаточных пазух носа от 21.11.17: убедительных данных за синуусит не
выявлено.
УЗИ оранов мочевыводящей системы от 24.11.17:
Локальное утолщение стенки мочвого пузыря( воспалительная инфильтрация? Складка
слизистой?). Косвенные признаки НМП.

10.

Диагноз
Туберкулез внутрирудных лимфоузлов паратрахальной группы справа и
бронхопульмональных групп с обеих сторон, осложнённый бронхолегочным
поражением в S6 правого легкого. IA. МБТ-. Очаг смерти от туберкулеза 05.2017.
ЦВК от 27.07.17г.
Сопутствуюий: Правосторонний крипторхизм. Врождённый порок развития: расщелина
мягкого неба. Гемангиома в области правого предплечья.

11.

Лечение
Вес-10400г
3 режим химиотерапии: Интенсивная фаза- H(0,12) R(0,1) Z(0,25) E(0,25) с 30.07.17-28.08.17.
С 29.08.17- замена этамбутола на амикацин до 07.10.17 (0,16 1р/д в/м, кроме выходных сб, вс). Этамбутол
отменен из- за наличия противопоказаний.
С 24.10.17 до 25.11.17 назначен протионамид-0,125 1р/д.
Ингаляции изониазида№ 10 с 16.08-05.09.17.
Ингаляции изониазида(АСС) № 20 с 21.09.17
Получено 120 доз.
Далее переход на фазу продолжения после ЦВК с 06.12.17
H(0,15) R(0,1) Z(0,25). В перерасчете на массу тела. Протионамид отменен.
Рибоксин-0,05*3р/д- с 28.07.17-15.12.17г.
Метионин-0,125* 1/2т. 3р/д. с 24.07.17-28.07.17.
Экстракт алоэ-1,0 1р/д в/м №10 через день.
Электрофорез хлористого кальция, тиосульфата натрия на грудную клетку №10 с 16.08-05.09.17.

12.

продолжение
Арпефлю-50мг 4р/д.
Амоксицилин-1/4т. 3 р/д.
Амоксиклав- 5мл*3р/д.
Сультасин- 400/200 3р/сут в/м.
Амброксол-1мл*3р/д.
Канефрон-20кап.*3р/д.
Кларисенс- 5мл*1р/д.
Ингаляции с диоксидином №10 с 17.07-01.08.17
Гриппферон-1 кап. 4р/д в нос.
Ринорус 0,05%- 1 кап. 3 р/д в нос.
Протаргол 2%- 1 кап. 3р/д в нос.
Промывание носа фурацилином 1р/д.
Ибупрофен-5мл при повышении Т больше 38,0
Мирамистин- орошать ротоглотку 3р/д.
Ингаляции с эвкалиптом № 5.
УФО носа и зева №3 с 17.08-20.08.17.

13.

Ответьте на контрольные вопросы:
1. Дайте оценку данных лабораторных, инструментальных методов
исследования.
2. Оцените пробу Манту с 2 ТЕ.
3. Выделите основной рентгенологический синдром.
4. Укажите факторы, способствующие развитию заболевания.
5. Определите группу диспансерного наблюдения