Клинический случай сочетанного туберкулеза

1. Клинический случай сочетанного туберкулеза

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ 1-2 СЕГМЕНТА ПРАВОГО ЛЕГКОГО В
СОЧЕТАНИИ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ СРЕДНЕГО УХА

2. Туберкулез уха

Туберкулез уха чаще всего возникает как проявление вторичного
туберкулеза. Однако описаны единичные случаи первичного
туберкулеза среднего уха. Путь проникновения инфекции гематогенно-лимфогенный, но возможен также
интраканаликулярный (тубарный, через евстахиеву трубу) и
контактное распространение туберкулезного процесса.

3. Туберкулез среднего уха

Туберкулез среднего уха чаще наблюдается у детей и подростков в виде
осложнения туберкулеза костной системы, лимфатических узлов, кожи и у
взрослых при активных формах туберкулеза легких.
Туберкулез среднего уха может возникать остро, подостро и хронически. Острые
и подострые формы характеризуются внезапным началом, болью в ухе и обычно
наблюдаются при бессимптомно протекающих формах туберкулеза легких,
костей, лимфатических узлов, кожи. Для хронических форм характерно
прогрессирующее понижение слуха в виде периодического закладывания,
иногда шума в ухе, безболезненное начало гноетечения. Барабанная перепонка
инфильтрирована, нередко перфорирована и усеяна милиарными бугорками.
При прогрессировании процесса постепенно развиваются паралич лицевого
нерва, упорно рецидивирующие грануляции и полипы, несмотря на тщательное
неоднократное их удаление, образование свищей и кариес кости. Туберкулезный
мастоидит - сравнительно редкое осложнение, особенно у взрослых.

4. отоскопия

5. Больная, Ж., 1974 г.р. (42 года)

В ноябре 2015 г. обратилась в поликлинику ГБУЗ СО «ПТД №3» по
направлению из ОЛС для исключения туберкулеза легких.

6. Anamnesis morbi

Больная в течение 1 месяца наблюдалась у ЛОР-врача с 2сторонним средним отитом. Получала лечение: местно – а/б
Ципромед, затем в/м – цефтриаксон №7, без особого эффекта.
Через месяц терапии была назначена обзорная рентгенография
ОГК, на которой были обнаружены изменения в правом легком,
направлена на КТ ОГК, по результатам которого выявлены
очаговые поражения в S2 и S3 правого легкого, после чего
больная была направлена на до обследование в тубдиспансер.

7. Anamnesis vitae

Больная родилась и выросла в г. Нижний Тагил. Росла и
развивалась не отставая от сверстников. Прививалась по возрасту.
На учете у фтизиопедиатров не состояла.
Часто болеет простудными заболеваниями (4-5 раз в год)
Состоит на учете у ЛОР-врача с Ds: Хр. синусит. Искривление
носовой перегородки. Хронический средний отит, последние
обострения в июле, октябре 2015г.
ЯБЖ и ДПК, ВИЧ, гепатиты, сахарный диабет, вен. заболевания у
себя отрицает.

8.

Туберкулезом не болела, туб.контакт отрицает.
Предыдущая ФГ 2-3 года назад (в поликлинике кадра нет)
Вредных привычек не имеет
В МЛС не была
Аллергоанамнез спокоен (со слов)
Гинекологический анамнез: состояла на учете у гинеколога с
бесплодием. В 2009г. первая попытка ЭКО – неудачная, в 2010г.
Вторая попытка ЭКО – беременность двойней. В 2010г. Роды путем
КС, родилось 2 живых мальчика.

9.

Образование высшее, специальность юрист.
Работает в ИФНС России зам. начальника инспекции
На вредном производстве не работала
Живет в благоустроенном 2-этажном коттедже с семьей из 4
человек (муж и двое детей)

10. Первичный осмотр

Жалобы при обращении на снижение слуха, боли в ушах, течение из уха,
общее недомогание.
Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное. Кожные
покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые.
Телосложение нормостеническое. Доступные пальпации периферические
лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы,
симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное,
хрипы не выслушиваются. ЧД 16 в 1мин. Перкуторно – ясный легочной звук
над всей поверхностью легких. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Ps
76 в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех
отделах. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. ССПО
отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме

11. Обследования

ОАК: Лейкоциты 7,4 млн, э-4, п-1, с-59, л-26, м-10, СОЭ-3мм/ч
ОАМ: цвет с/ж, прозрачная, уд.вес м/м, белок отр., лейкоциты 0-1 в п/з,
эпителий плоский 0-1 в п/з
Бактериоскопия мокроты от 10.11.15, 11.11.15, 12.11.15 КУМ(-)
Диаскин-тест отрицательный (уколачная реакция)
Описание рентгенолога: Представлены обзорная рентгенография ОГК
+ правая боковая и КТ ОГК: справа в S2 единичные очаги средней
интенсивности, фиброз к плевре. Слева б/о. Заключение:
дифференцировать очаговую пневмонию S2 правого легкого и
очаговый туберкулез S2 справа в фазе инфильтрации. Контроль после
лечения.

12. История болезни

Решением ВК от 10.11.15г. больная взята на учет в ОА группу с Ds:
Очаговый туберкулез S1-2 правого легкого в фазе неясной активности.
Направить в стационар дневного пребывания с целью уточнения
активности процесса.
С 16.11.15-19.11.15г. больная находилась на лечении в СДП , где получала
лечение по IIIРХТ (Н-0, 6, R-0,45, Z-1,5, E-1,2) , выписана в связи с
бактериовыделением. Бактериоскопией от 13.11.15 КУМ 1+
20.11.15 дано направление в круглосуточный стационар, от лечения в
котором больная категорически отказалась.
20.11.15 самостоятельно обратилась в ОТД, заключение: Очагвый
туберкулез S2-3 правого легкого? ОА гр. ДУ Начать лечение по IРХТ. ПЦР и
Вастек

13.

Решением ВК от 25.11.15 перерегистрирована с IIIРХТ на IРХТ
Больная продолжила лечение амбулаторно по IРХТ + Р-р натрия тиосульфата 30%-10,0
в/в медленно, Полиоксидоний 6 мг в/м по схеме, витамины В1, В6 в/м, гептрал по 1т 3
р/д, фонофорез с гидрокортизоном
В связи с несоответствием рентгенологической картины и клиники с
бактериовыделением, а так же упорных жалоб больной на изменения со стороны
органов слуха, решено выполнить посевы отделяемого из уха на МБТ и направить
больную на консультацию к оториноларингологу в ОТД для исключения специфического
поражения ЛОР-органов
27.11.15 консультация ЛОР-врача в тубдиспансере Нижнего Тагила, заключение: 2сторонний средний отит с перфорацией барабанных перепонок 2 степени.
17.12.15 консультация ЛОР-врача в ОТД. Отоскопия: Барабанные перепонки серые,
втянутые, деформированные. Заключение: Хр. 2-сторониий средний отит. Данных за
туберкулез ЛОР органов нет.

14.

Через 2 месяца в январе 2016г. на контрольной рентгенографии ОГК
(выполнена КТ и обзорная ОГК) в S1-2 верхней доли правого легкого
прежней величены и интенсивности очаги на фоне ограниченного
пневмосклероза, динамика сомнительна.
Мокрота: бактериоскопией от ноября, декабря, января КУМ отр.; ПЦР и
Вастек ДНКк МБТ необнаружены.
4.02.16 приходит посев отделяемого из уха – МБТ 1+ с ЛУ к Н, R, S, E
5.02.16 ЦВКК взята на учет с МЛУ, перерегистрирована на IV РХТ
11.02.16 повторная консультация ЛОР в ОТД. Отоскопия: в ушных проходах
чисто, барабанная перепонка слева – центральная перфорация, слизистая
спокойная. Заключение: Туберкулезный отит в стадии обратного развития

15.

С февраля 2016 года больная начинает лечение по IV РХТ (Z-1,5, E1,2 PAS–9,0, авелокс 0,4, резонизат 0,6) Лечение переносила
плохо: на протионамид –сильная тошнота, бессоница, мелькание
«мушек» перед глазами, на офлоксацин – сыпь, на пиразинамид
сильная тошнота, горечь во рту.
В конце февраля развился лекарственный гепатит с желтухой (б/х
анализ крови: об. белок - 61 г/л, билирубин общ - 52/св. - 22
мкмоль/л, тимоловая проба - 2,0 ед. АЛТ - 100 Ед/л, АСТ – 38,3 Ед/л,
УЗИ ОБП –диффузные изменения в поджелудочной железе,
печень, ЖП не изменены) ПТП временно отменены. Назначено
лечение гепатита.

16.

На контрольной рентгенографии в марте 2016г.: Справа в S1,2
верхней доли происходит фрагментация крупного очага.
Динамика положительная. В июне 2016г. Справа в S1,2
разнокалиберные полиморфные очаги с достаточно четкими
контурами, ограниченный фиброз. Динамика уплотнения.
Посевы мокроты от ноября, декабря, февраля, марта
отрицательные, бактериоскопией многократно КУМ отр.
Бактериоскопия отделяемого из уха от февраля 16г. КУМ отр.,
посев отр.

17. Выводы

При упорных, не поддающихся неспецифической терапии,
воспалительных заболеваниях любой локализации, специалистам
необходимо быть настороженными в отношении туберкулеза.
Врачам противотуберкулезных диспансеров необходимо
регулярно проводить учебу в ОЛС по туберкулезу, контролировать
отбор в группы риска по туберкулезу легких и внелегочных
локализаций , а так же своевременность направления таких
пациентов в противотуберкулезный диспансер.

18. Спасибо за внимание!